Ébola

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Ébola
Microfotografia de um virião do vírus de ébola.
Classificação e recursos externos
CID-10 A98
CID-9 065.8
DiseasesDB 18043
MedlinePlus 001339
MeSH D019142
Star of life caution.svg Aviso médico

A febre hemorrágica ébola (português europeu) ou ebola (português brasileiro) (FHE) é a doença humana provocada pelos vírus ébola. Os sintomas têm início duas a três semanas após a infeção, e manifestam-se por febre, dores musculares, dores de garganta e dores de cabeça. A estes sintomas sucedem-se náuseas, vómitos e diarreia, a par de insuficiência hepática e renal. Durante esta fase, algumas pessoas começam a ter problemas hemorrágicos.[1]

A propagação da doença em determinada população tem início quando uma pessoa entra em contacto com o sangue ou fluidos corporais de um animal infetado, como os macacos ou morcegos-da-fruta. Pensa-se que os morcegos-da-fruta sejam capazes de transportar a doença sem ser afetados. Após a infeção, a doença é transmissível de pessoa para pessoa, inclusive através do contacto com pessoas mortas em decorrência do vírus. Os homens que sobrevivem à doença continuam a ser capazes de a transmitir por via sexual durante cerca de dois meses. O diagnóstico tem geralmente início com a exclusão de outras doenças com sintomas semelhantes, como a malária, cólera ou outras febres hemorrágicas virais. Para a confirmação do diagnóstico inicial, o sangue é posteriormente analisado para detetar a presença de anticorpos do vírus, de ARN viral ou do próprio vírus.[1]

A prevenção é feita através de medidas que diminuem o risco de propagação da doença entre macacos ou porcos infetados e os seres humanos. Isto pode ser conseguido através do rastreio destes animais e, no caso de ser detectada a doença, matando e eliminando de forma apropriada os corpos. Deve-se também cozinhar a carne de forma adequada e é recomendado usar vestuário de proteção quando se manuseia carne. Na proximidade de uma pessoa infetada é recomendado que se lavem as mãos e que seja também usado vestuário de proteção.[1]

Não existe tratamento específico para o vírus. O tratamento envolve a administração de terapia de reidratação oral ou intravenosa. A doença tem uma taxa de mortalidade extremamente elevada – até cerca de 90%. Geralmente ocorre durante surtos em regiões tropicais da África subsariana.[1] Entre 1976, o ano em que foi pela primeira vez identificada, e 2014, o número de casos registados em cada ano foi sempre inferior a 1000.[1] [2] O maior surto registado até 2014 foi o surto de ébola na África Ocidental de 2014.[2] A doença foi identificada pela primeira vez no Sudão e na República Democrática do Congo. Tem havido esforços no sentido de desenvolver uma vacina, embora, à data de 2014, não esteja ainda disponível.[1]

Sinais e sintomas

Sintomas do ébola.[3]

Os sinais e sintomas do ébola geralmente têm início de forma súbita ao longo de um estágio inicial semelhante à gripe e caracterizado por fadiga, febre, dor de cabeça e dores nas articulações, musculares e abdominais.[4] [5] Vómitos, diarreia e anorexia são também sintomas comuns. Entre os sintomas menos comuns estão a inflamação da garganta, dores no peito, soluços, falta de ar e dificuldade em engolir.[5] Em cerca de metade dos casos os pacientes apresentam exantema maculopapular.[6]

O tempo médio entre o momento em que se contrai a infeção e a primeira manifestação de sintomas é de entre 8 a 10 dias, mas pode ocorrer entre 2 e 21 dias.[5] Os primeiros sintomas de FHE podem ser semelhantes aos de malária, dengue ou outras doenças tropicais, antes da doença progredir para a fase hemorrágica.[4]

Fase hemorrágica

Todas as pessoas infetadas mostram sintomas do envolvimento do sistema circulatório, como coagulopatia.[6] Durante a fase hemorrágica, as primeiras hemorragias internas ou subcutâneas podem-se manifestar através de olhos avermelhados ou pela presença de sangue no vómito.[4] Em cerca de 40-50% dos casos verificam-se relatos de hemorragias nas pregas da pele e das mucosas; por exemplo, no sistema digestivo, nariz, vagina e gengivas.[7] Entre os tipos de hemorragias associados à doença estão a presença de sangue no vómito, na tosse e nas fezes. As hemorragias intensas são raras e geralmente restritas ao sistema digestivo.[6] [8] Geralmente, a evolução para sintomas hemorrágicos é um indicador do agravamento do prognóstico e a perda de sangue pode provocar a morte.[9]

Causas

Ciclo de vida do vírus do ébola

A febre hemorrágica ébola é provocada por quatro das cinco espécies de vírus classificadas no género Ebolavirus, família Filoviridae, ordem Mononegavirales. Estas quatro espécies são o ébola-Zaire, ébola-Sudão, ébola-Bundibugyo e o ébola-Costa do Marfim. O quinto vírus, a espécie Reston, não aparenta provocar a doença em seres humanos. Durante um surto, as pessoas em maior risco são os profissionais de saúde e aqueles em contacto com os infetados.[10]

Transmissão

A forma de transmissão do vírus ainda não é completamente compreendida.[11] Pensa-se que a FHE ocorra após o portador inicial humano ter contraído o vírus mediante contacto com os fluídos corporais de um animal infetado. A transmissão entre humanos pode ocorrer através de contacto direto com o sangue ou fluídos corporais de uma pessoa ou animal infetados, incluindo o embalsamamento de cadáveres, ou por contacto com equipamento médico contaminado, particularmente agulhas e seringas.[12] É provável que também ocorra transmissão através de exposição oral ou conjuntiva,[13] tendo sido confirmada em outros primatas para além do ser humano.[14] O potencial de infeções em grande escala por FHE é considerado baixo, uma vez que a doença só é transmitida por contacto direto com as secreções de indivíduos que mostrem sinais de infeção.[12] A rápida manifestação dos sintomas faz com que seja relativamente fácil identificar indivíduos doentes e limita a capacidade de uma pessoa em transmitir a doença durante viagens. Uma vez que os mortos continuam a ser infeciosos, as autoridades de saúde removem-nos de forma segura, apesar dos rituais fúnebres tradicionais.[15]

Os profissionais de saúde que não usem vestuário de proteção apropriado apresentam um risco acrescido de contrair a doença.[16] Verificou-se que no passado as as transmissões em meio hospitalar em África se deveram à reutilização de agulhas e inexistência de medidas de precaução universais.[17]

A doença não é transmitida por via aérea de forma natural.[18] No entanto, pode ser transmitida através de gotículas inaláveis de 0,8–1,2 micrómetros produzidas em laboratório.[19] Devido a esta potencial via de transmissão, estes vírus são classificados como armas biológicas de categoria A.[20] Recentemente, observou-se que o vírus é capaz de ser transmitido sem contacto entre porcos e primatas não humanos.[21]

Os morcegos descartam fruta parcialmente ingerida, a qual é depois recolhida e comida por mamíferos terrestres como os gorilas. Esta cadeia de eventos constitui um possível meio de transmissão indireta entre o hospedeiro natural e as populações animais, pelo que a investigação se tem focado na saliva dos morcegos. Entre outros fatores, a produção de fruta e o comportamento animal variam consoante o local e a época, o que pode desencadear surtos ocasionais entre as populações animais quando se reúnem as condições propícias.[22]

Reservatórios naturais

Cozinhado de carne de animais selvagens no Gana. A prática de consumo de animais selvagens em África tem sido associado à transmissão de doenças para o ser humano, entre as quais o ébola.[23]

Considera-se que sejam os morcegos o reservatório natural mais provável, tendo também sido consideradas as plantas, os artrópodes e as aves.[24] Sabe-se que a fábrica de algodão onde tiveram início os primeiros casos dos surtos de 1976 e 1979 era o habitat de vários morcegos, os quais também estão implicados nas infeções por vírus de Marburg em 1975 e 1980.[25] De 24 espécies de plantas e 19 espécies de vertebrados inoculadas de forma experimental com o vírus ébola, só os morcegos é que foram infetados.[26] A ausência de sinais clínicos nestes morcegos é característica das espécies reservatório.[27] À data de 2005, tinham sido identificados três espécies de morcegos-da-fruta em contacto com o vírus — Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti e Myonycteris torquata. Estas espécies são agora suspeitas de serem o hospedeiro reservatório do vírus do ébola.[28] [29] Foram encontrados anticorpos contra o ébola-Zaire e os vírus Reston em morcegos no Bangladeche, identificando-se assim potenciais hospedeiros na Ásia.[30]

Entre 1976 e 1998, entre as amostras de 30 000 mamíferos, aves, répteis, anfíbios e artrópodes recolhidas nas regiões dos surtos, não foi detectado qualquer ébolavírus para além de alguns vestígios genéticos em seis roedores (Mus setulosus e Praomys) e um musaranho (Sylvisorex ollula) recolhidos na República Centro-Africana.[25] [31] Durante os surtos de 2001 e 2003 foram detectados vestígios de vírus de ébola nas carcaças de gorilas e chimpanzés, que mais tarde se tornaram a fonte de infeções em seres humanos. No entanto, a elevada mortalidade da infeção presente nestas espécies faz com que seja improvável que sejam o reservatório natural.[25]

Geralmente, a transmissão entre o reservatório natural e os seres humanos é rara, e em cada surto é possível identificar o caso de origem, no qual alguém manuseou carcaças de gorilas, chimpanzés ou Cephalophinae.[32] Os morcegos-da-fruta são também uma fonte alimentar em algumas regiões da África ocidental, onde são fumados, grelhados ou usados na preparação de sopa.[29] [33]

Virologia

Como ler uma caixa taxonómicaVírus Ébola
Ebola virus em.png

Classificação científica
Grupo: V ((-)ssARN)
Ordem: Mononegavirales
Família: Filoviridae
Género: Ebolavirus
Distribuição geográfica
Distribuição da ébola nos mapas C e D.
Distribuição da ébola nos mapas C e D.
Espécies
  • ebolavirus-Zaire (EBO-Z)
  • ebolavirus-Sudão (EBO-S)
  • ebolavirus-Reston (EBO-R)

O ebolavirus é um filovírus (o outro membro desta família é o vírus Marburg), com forma filamentosa, com 14 micrômetros de comprimento e 80 nanômetros de diâmetro. O seu genoma é de RNA fita simples de sentido negativo (é complementar à fita codificante). O genoma é protegido por capsídeo, é envelopado e codifica sete proteínas.[34]

Há três tipos: ébola–Zaire (EBO–Z), ébola–Sudão (EBO–S) com mortalidades de 83% e 54% respectivamente. A estirpe ébola–Reston foi descoberta em 1989 em macacos Macaca fascicularis importados das Filipinas para os Estados Unidos tendo infetado alguns tratadores por via respiratória.[35] O período de incubação do vírus ébola dura de 5 a 7 dias se a transmissão for parenteral e de 6 a 12 dias se a transmissão foi de pessoa a pessoa. O início dos sintomas é súbito com febre alta, calafrios, dor de cabeça, anorexia, náusea, dor abdominal, dor de garganta e prostração profunda. Em alguns casos, entre o quinto e o sétimo dia de doença, aparece exantema de tronco, anunciando manifestações hemorrágicas: conjuntivite hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematemese (vômito com presença de sangue) e melena (hemorragia intestinal, em que as fezes apresentam sangue). Nas epidemias observadas, todos os casos com forma hemorrágica evoluíram para morte. Nos períodos epidêmicos e de surtos, a taxa de letalidade variou de 50 a 90%.[36] Seu contágio pode ser por via respiratória, ou contato com fluidos corporais de uma pessoa infectada.


Paciente infectado com Ebola e duas enfermeiras em Kinshasa,1976

Fisiopatologia

Esquema fisiopatológico

Os principais alvos da infeção são as células endoteliais, os fagócitos mononucleares e os hepatócitos. Após a infeção, é sintetizada uma glicoproteína segregada (sGP) denominada glicoproteína do vírus do ébola (GP). A replicação do vírus do ébola ultrapassa a própria síntese proteica das células infetadas e das defesas imunitárias do hospedeiro. A GP forma um complexo trimérico, o qual liga o vírus às células endoteliais que revestem a superfície interior dos vasos sanguíneos. A sGP forma um dímero proteico que interfere com a sinalização dos neutrófilos (um tipo de glóbulos brancos) o que permite ao vírus esquivar-se do sistema imunitário inibindo os primeiros passos da ativação dos neutrófilos. Estes glóbulos brancos também atuam como contentores para o transporte do vírus pelo corpo do hospedeiro, depositando-o nos gânglios linfáticos, fígado, pulmões e baço.[37]

A presença de partículas virais e de danos nas células resultantes da gemulação provocam a libertação de citocinas, as quais sçai as moléculas de sinalização para a febre e inflamação. O efeito citopático da infeção nas células endoteliais provoca a perda da integridade vascular. Esta perda é posteriormente agravada devido à síntese de GP, o que reduz as integrinas específicas responsáveis pela coesão celular na estrutura intercelular, e devido às lesões no fígado, que provocam coagulopatia.[38]

Diagnóstico

O historial médico da pessoa, em particular o historial recente de viagens, trabalho e exposição à vida selvagem, são critérios importantes para se suspeitar de um diagnóstico de febre hemorrágica ébola. O diagnóstico é confirmado através do isolamento do vírus, detectando o seu ARN ou proteínas, ou detectando no sangue da pessoa os anticorpos do vírus. Isolar o vírus é mais eficaz durante a fase inicial e após a morte, enquanto que a detecção dos anticorpos é eficaz em estágios avançados e nas pessoas em recuperação. O isolamento do vírus é realizado em cultura celular; o ARN viral é detetado através de reação em cadeia da polimerase (PCR) e as proteínas são detectadas através do teste ELISA.[39]

Durante um surto, geralmente não é praticável isolar o vírus. Assim, os métodos de diagnóstico mais comuns são a deteção de proteínas em tempo real (PCR e ELISA), os quais podem ser realizados no terreno ou em hospitais de campanha.[40] É possível observar e identificar os filoviriões em culturas celulares através do microscópio eletrónico devido à sua forma filamentosa característica, embora a microscopia electrónica não seja capaz de distinguir entre os vários filovírus.[41]

Prevenção

Análise de um vírus de ébola com proteção de vestuário pressurizado de modo a evitar eventuais infeções.

Alterações comportamentais

Os vírus ébola são contagiosos, pelo que a prevenção envolve fundamentalmente precauções comportamentais, equipamento de proteção individual e desinfeção. As técnicas para evitar a infeção englobam evitar o contacto com sangue ou secreções corporais infetadas, incluindo as dos mortos.[11] Isto implica detectar e diagnosticar a doença durante a fase inicial e usar medidas de precaução universais para todos os pacientes.[42] Entre as medidas recomendadas durante o tratamento de pessoas suspeitas de estarem infetadas estão o uso de vestuário de proteção adequado, como máscaras, luvas, batas, óculos, esterilização e isolamento do equipamento.[11] A lavagem das mãos é igualmente importante, mas pode ser difícil em regiões onde a disponibilidade de água é escassa.[9]

Devido à inexistência de equipamento adequado e práticas de higiene, as epidemias em larga escala têm ocorrido principalmente em regiões isoladas e pobres, sem hospitais modernos ou equipas médicas com formação adequada. As autoridades têm também desencorajado alguns rituais fúnebres tradicionais, em particular os que envolvem o embalsamamento do corpo.[42] As tripulações de companhias aéreas que voam para estas regiões são geralmente treinadas para identificar o ébola e isolar pessoas que apresentem os sintomas da doença.[43]

Quarentena

A quarentena é geralmente eficaz na diminuição da velocidade de propagação.[44] [45] As autoridades geralmente colocam de quarentena as áreas onde a doença ocorre ou as pessoas que possam estar infetadas.[46] O número reduzido de estradas ou meios de transporte pode ajudar a diminuir a velocidade de propagação em África. Durante o surto de 2014, a Libéria encerrou todas as escolas.[47]

Vacina

Não está atualmente disponível qualquer vacina para os seres humanos.[1] [48] [49] Os candidatos mais proeminentes são vacinas ADN[50] ou vacinas derivadas de adenovírus,[51] vírus da estomatite vesicular (VSIV)[52] [53] [54] ou de partículas semelhantes a vírus (VLP).[55] As vacinas ADN, de adenovírus e VSIV passaram à fase de ensaio clínico.[56] [57] [58] [59] As vacinas têm-se mostrado eficazes na proteção de primatas não humanos. A imunização demora seis meses, o que não permite que as vacinas sejam usadas como medida de controlo de epidemias.[51]

Tratamento

Não existe tratamento específico para o ébolavírus.[49] Os cuidados paliativos consistem geralmente na gestão dos líquidos corporais e eletrólitos para prevenir a desidratação, a administração de anticoagulantes na fase inicial da infeção para prevenir ou controlar a coagulação intravascular disseminada, a administração de anticoagulantes nas fases posteriores para controlar as hemorragias, a manutenção dos níveis de oxigénio, a gestão da dor, e administração de antibióticos ou antimicóticos para o tratamento de infeções secundárias.[60] [61] [62]

Prognóstico

A doença apresenta uma taxa de mortalidade elevada, frequentemente entre 50 e 90%.[1] [63] No caso de uma pessoa infetada sobreviver, a recuperação é geralmente rápida e completa. No entanto, nos casos de maior duração ocorrem muitas vezes complicações com problemas a longo prazo, como inflamação dos testículos, dores nas articulações, dores musculares, esfoliação da pele ou perda de cabelo. Têm também sido observados sintomas oculares, como sensibilidade à luz, epífora, uveíte, corioretinite ou cegueira. Os vírus de ébola são capazes de persistir no sémen de alguns sobreviventes até sete semanas, o que possibilita o contágio através de relações sexuais.[1]

Epidemiologia

O vírus é denominado pelo nome de um rio na República Democrática do Congo (antigo Zaire), o Rio Ebola, onde tem havido vários casos. Nunca houve casos humanos fora de África, mas já apareceram casos em macacos importados nos Estados Unidos e Itália. Os casos identificados desde 1976[35] são apenas 1500, dos quais cerca de mil resultaram em morte. Não foi ainda identificado o reservatório animal do vírus.

O ébola, como os outros vírus, adere à célula do hospedeiro, onde entra ou apenas injeta seu material genético, o genoma. Este usa a estrutura da célula para se reproduzir e cada nova cópia do genoma obriga a célula a fazer o invólucro de proteína. Os novos vírus deixam a célula do hospedeiro com capacidade de infectar outras células.

O vírus pode ser contraído de humanos e de animais, transmitido principalmente por meio de contato com o sangue, secreções e outros fluídos corporais.[64]

Animais que carregam a doença incluem chimpanzés, gorilas, morcegos frutívoros, macacos, antílopes selvagens e porcos-espinhos, encontrados mortos ou doentes na floresta tropical.[64]

Em algumas culturas das aldeias africanas, onde é usual a família lavar o corpo dos mortos manualmente antes do enterro, as populações afetadas são infectadas em alto número devido à possibilidade de infecção ao se entrar em contato com o falecido.

A transmissão entre humanos por meio de sêmen infectado também pode ocorrer até sete semanas após a recuperação clínica.[64] Já há pesquisas feitas de que o ébola pode ser transmitido pelo ar de entre porcos ou destes para o ser humano (uma nova variação do vírus). A equipe médica é aconselhada a usar luvas de látex e filtro respiratório.[36] . Ainda não há tratamento ou vacina para a doença.


História

O ebola foi descoberto em 1976[35] por uma equipe comandada por Guido van Der Groen, chefe do laboratório de Microbiologia do Instituto de Medicina Tropical de Antuérpia, na Bélgica.[34]

Desde a sua descoberta, diferentes estirpes do Ebola causaram epidemias com 50 a 90% de mortalidade na República Democrática do Congo, Gabão, Uganda e Sudão.[36] A segunda epidemia ocorreu em 1979, quando 80% das vítimas morreram. Em maio de 1995, a cidade de Mesengo, a cento e cinquenta quilômetros de Kikwit, no Zaire, foi atingida pelo vírus, que matou mais de cem pessoas. Há suspeitas de casos no Congo e no Sudão. O primeiro desse tipo de vírus apareceu em 1967, foi o Marburg, a partir de células dos rins de macacos verdes de Uganda. Foi registrado um novo surto em julho de 2014 na África Ocidental nos países como Serra Leoa, Guiné e Guiné Equatorial. É a primeira vez que um surto aparece na África Ocidental - que esteve sempre na África Central.

Investigação

Medicamentos

O favipiravir aparenta ter alguma utilidade em modelos de ratos.[9] Os fármacos antiestrogénios usados no tratamento de infertilidade e cancro da mama (como o clomifeno ou o toremifeno) inibem a progressão do vírus de ébola em ratos infetados.[65] 90% dos ratos tratados com clomifeno e 50% dos ratos tratados com toremifeno sobreviveram aos ensaios.[65]

Anticorpos

Durante um surto na República Democrática do Congo em 1999, sete de oito pessoas que receberam transfusões de sangue de sobreviventes de ébola foram capazes de sobreviver à doença.[66] No entanto, este potencial tratamento é considerado controverso.[67] Os anticorpos administrados por via intravenosa aparentam oferecer alguma proteção em primatas não humanos que tenham estado expostos a doses elevadas de ébola.[68] Dois missionários voluntários americanos (Dr. Kent Brantly e Nancy Writebol), infectados em agosto de 2014, apresentaram melhoras significativas do quadro clínico após tratamento com ZMapp — um fármaco experimental à base de três anticorpos monoclonais.[69]

Outros tratamentos

Existem outros possíveis tratamentos com base na tecnologia antissenso. Tanto os SiRNA como o o morfolino demonstraram ser capazes de oferecer imunidade contra a doença em primatas não humanos.[70] [71] O TKM-Ebola é um composto SiRNA que atualmente está na fase de ensaios clínicos em seres humanos.[72]


Ver também

Referências

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