Aneurisma cerebral

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Aneurisma cerebral
Classificação e recursos externos
CID-10 I67.1
CID-9 437.3
DiseasesDB 1358
MedlinePlus 001414
eMedicine neuro/503 med/3468 radio/92
MeSH D002532
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Um aneurisma cerebral é doença na qual um segmento de vaso sanguíneo, quase sempre de uma artéria do Polígono de Willis, encontra-se anormalmente dilatado no encéfalo. A dilatação é causada em geral por uma falha muscular da parede de uma artéria ou muito mais raramente de uma veia do cérebro. O tamanho de uma aneurisma cerebral é variável. Pode ser pequeno de poucos milímetros até 1 cm, tamanho médio de até 2 cm e maiores (grandes ou gigantes) atingindo vários centímetros no seu maior diâmetro. Há diversos formatos, geralmente saculares, mas podem ser irregulares ou fusiformes.

O aneurisma cerebral é considerado muito perigoso pois, ao romper-se dentro da cabeça, no interior do crânio, pela estrutura inelástica, produz lesão ao encéfalo e um aumento da pressão intracraniana, o que faz com que as estruturas do cérebro responsáveis pela vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte por parada respiratória.

Causas[editar | editar código-fonte]

Os aneurismas cerebrais podem resultar de um ou mais defeitos musculares segmentares congênitos de determinado segmento arterial em uma de suas bifurcações, condições pré-existentes relativas facilitadoras como pressão sanguínea alta, diabetes hipertensas (quem toma insulinas injetáveis, obesidade, hiper tensao, mulheres obesas que estão em estado de gestação , idosos e aterosclerose (o desenvolvimento de depósitos gordurosos nas artérias) ou trauma físico na cabeça. Os aneurismas cerebrais ocorrem muito mais comumente em adultos do que em crianças (muito raro), mas podem ocorrer em qualquer idade, sendo seu pico de maior incidência entre os 40 e 50 anos de idade. São um pouco mais comuns em mulheres do que em homens.

Diversas pesquisas tentam buscar mecanismos genéticos que causam os aneurismas. Essa busca identificou diversas localizações cromossômicas relacionadas: 1p34-36, 2p14-15, 7q11, 11q25, e 19q13.1-13.3.

Localizações[editar | editar código-fonte]

A localização mais comum dos aneurismas cerebrais é nas artérias da base do cérebro, conhecidas como Polígono de Willis. Aproximadamente 85% dos aneurismas cerebrais se desenvolvem na porção anterior do círculo de Willis, envolvendo as artérias carótidas internas e seus ramos maiores que vascularizam as porções anterior e média do cérebro. Os locais mais comuns incluem a artéria comunicante anterior (30-35%, geralmente em homens; a bifurcação da carótida interna e artéria comunicante posterior (30-35%)geralmente em mulheres; a bifurcação da artéria cerebral média (20%), a bifurcação da artéria basilar e as outras artérias que fazem a circulação posterior (5%).

Em 20% dos casos o paciente apresenta mais de um aneurisma.

Sintomas[editar | editar código-fonte]

Um aneurisma não roto não produz sintomas em geral. Ao aumentar, raramente o indivíduo pode ter sintomas como dor de cabeça.

A ruptura do aneurisma em geral provoca desmaio, a "maior dor de cabeça da vida" e vômitos pelo sangramento em torno do cérebro, podendo causar morte. Esta situação é um dos tipos de derrame cerebral hemorrágico, conhecido como hemorragia meníngea ou subaracnoidea. Causa rigidez de nuca em mais da metade dos casos, semelhante à meningite infecciosa.

A morte pode ocorrer se houver o comprometimento de áreas vitais como as de controle da respiração ou da pressão arterial.

Tratamento de urgência[editar | editar código-fonte]

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O tratamento deve ser rápido e é cirúrgico, sendo complicada devido às dificuldades no acesso ao local sem lesar mais o cérebro, e como manter íntegra a circulação sanguínea da parte antes irrigada por esta artéria. Dependendo do local deste aneurisma no cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada. É tratada pelo neurocirurgião.

Existem duas formas básicas de tratamento: por microcirurgia e por via endovascular.

Quando o aneurisma é descoberto, antes de ocorrer rupturas, uma cirurgia chamada microcoil thrombosis pode ser realizada .

O processo do balão de embolização só é recomendado em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada.

Escala[editar | editar código-fonte]

Durante um quadro de ruptura de aneurisma, os sintomas permitem alguma previsibilidade de evolução.

1º Grau: Dor de cabeça leve e leve sensibilidade à luz. Chance de Sobrevivência 80%

2º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade a luz, pequena preguiça. Chance de Sobrevivência 60%

3º Grau: Forte dor de cabeça, forte sensibilidade à luz, preguiça forte. Chance de Sobrevivência 50%

4º Grau: Começo de estado vegetal. Chance de Sobrevivência 20%

5º Grau: Coma Profundo, moribundo. Chance de Sobrevivência 10%

Tratamento Microcirúrgico[editar | editar código-fonte]

É realizada uma craniotomia tradicional para acesso ao Polígono Arterial de Willis, em geral na região antero-lateral da cabeça, chamada craniotomia pterional, a depender da localização do aneurisma. No aneurisma são usados clipes para a oclusão do aneurisma cerebral, que proporcionam a sua cura isolando permanentemente a luz do aneurisma do seu vaso nascente, com o fim de evitar que o aneurisma rompa ou que surja um resangramento.

Após a abertura do crânio que foi estabelecida a partir da década de 1970, é iniciada a fase da microcirurgia onde o médico consegue uma ampliação visual surpreendente das estruturas neurais e vasculares.

Através da dissecção microcirúrgica das cisternas da base do crânio, a parte da circulação afetada onde se situa o aneurisma fica à mão do cirurgião que tem a possibilidade de manipular o vaso "mãe" do aneurisma com versatilidade. No caso eventual da necessidade da manipulação das estruturas circunvizinhas do aneurisma o cirurgião tem a possibilidade de ocluir o colo do aneurisma com segurança maior no caso de complicações, como a eventual rotura durante a cirurgia.

Para tanto são usados clipes metálicos para a oclusão.

São clipes fabricados em titânio e cobalto que servem para ocluir os aneurismas cerebrais.

Para a abertura e colocação dos mesmos são necessários aplicadores/pinças. Os clipes permanentes permanecem toda a vida implantados no paciente, enquanto os temporários (transitórios) visam auxiliar evitar rotura do aneurisma no procedimento microcirúrgico, devendo ser retirados após alguns minutos.

Existem diversos modelos e tamanhos, todos em acordo com posicionamento e localização do aneurisma no paciente.

Os clipes de titânio apresentam uma maior compatibilidade magnética, até 11 Teslas; enquanto os de cobalto podem ser submetidos com segurança a exames em até 2 Teslas. Os clipes de titânio propiciam ainda um melhor estudo de imagem, devido a baixa presença de ferro em sua composição.

É vedada a reutilização dos mesmos, visto sofrerem perda da força de fechamento após a primeira abertura, preceito este encontrado na Norma ISO 9713:2002.

Outro fator importante é que cada modelo de clipe deve ser utilizado com o aplicador apropriado, respeitando as dimensões de ambos.

Prevenção[editar | editar código-fonte]

Sendo uma doença com falta de sintomas anteriores ao rebentamento, a única maneira de prevenir o seu aparecimento é diminuindo os fatores de risco. Assim, torna-se fundamental uma alimentação saudável e equilibrada, exercício físico regular, e ainda, análises e exames periódicos definidos pelo seu médico.

Tratamento Intra-arterial[editar | editar código-fonte]

É colocada uma mola de platina numa artéria da virilha; levada até o cérebro, essa mola tende a ocupar a luz do aneurisma com intenção de distorcer o fluxo de sangue na mesma. Mais nova e menos desconfortável para o paciente, essa técnica é usada em cerca de 40% das intervenções para oclusão de aneurismas atualmente. E por ser método mais recente, não existem estudos científicos controlados de seguimento de longo prazo em grandes contigentes de pacientes. Na França, onde há menor tradição cirúrgica do que nos grandes centros médicos em neurocirurgia vascular intracraniana clássica, o número de pacientes tratados por este método chega em alguns centros médicos locais em até 90% dos casos. Na Alemanha, nos Estados Unidos, no Japão e mesmo no Brasil, que onde a neurocirurgia nos grandes centros médicos tem expressivo histórico de atuação e larga experiência, o método intraarterial divide o palco com o tratamento cirúrgico tradicional. Assim, o método cirúrgico tradicional nunca será abandonado por completo. O médico neurocirurgião, que é o especialista em doenças vasculares cerebrais cirúrgicas, é quem deve sempre avaliar qual o melhor tratamento dependendo da situação do paciente, condições clínicas, estrutura de atendimento hospitalar disponível, tipo e localização do aneurisma. Vários fatores influenciam esta delicada decisão terapêutica, inclusive a experiência profissional do médico assistente do caso.

A embolização é um procedimento que acessa a área de tratamento naturalmente, por dentro dos vasos sanguíneos. Entretanto é um procedimento tão arriscado quanto a cirurgia tradicional. Deve estar disponível imediatamente UTI e centro cirúrgico prontos com equipe de neurocirurgia disponível por segurança para o caso de rutura do aneurisma durante a embolização. Em contraste com a cirurgia, a embolização não necessita de cirurgia aberta caso não ocorra complicações desta natureza.

Em vez disso, os médicos, preferencialmente neurorradiologistas experientes em intervenções por angiografia encefálica, usam a tecnologia de raios-X em tempo real, chamada visualização fluoroscópica (radioscopia), para visualizar o interior dos vasos sanguíneos. As características externas do aneurisma apenas podem ser visibilizadas pela cirurgia aberta.

O tratamento por embolização dos aneurismas cerebrais começa com a inserção de um cateter (pequeno tubo plástico) na raiz da coxa, na artéria femoral na perna do paciente e navegação dele pelos vasos arteriais, passando pela pelva, abdômen, tórax, pescoço e base do crânio até o aneurisma. Através desta viagem pelo corpo, retificadas pelo cateter, pequenas molas ou espirais de platina são inseridas aos poucos dentro do aneurisma. Ao serem destacadas do cateter são desdobradas dentro da luz no aneurisma, ocupando aos poucos o interior, interferindo no fluxo de sangue para o interior do aneurisma, causando coagulação da luz, redução da pressão interna provocada pela pressão sanguínea e prevenindo sua ruptura. As molas são feitas de platina para que eles possam ser visíveis pelo raio x e bastante flexíveis para conformar-se com a forma de aneurisma e tentar evitar que ele se rompa. Mais de 450.000 pacientes no mundo inteiro já foram tratados com molas de platina destacáveis.

Entretanto este método não é livre de riscos, inclusive com risco de óbito por nova hemorragia desencadeada durante a intervenção pelo próprio método enquanto são inseridas as molas metálicas dentro da lesão aneurismática. Pacientes que sobrevivem às complicações podem ter lesões neurológicas permanentes. Há também o risco de recanalização (reformação do aneurisma) ao longo dos anos seguintes, pois a abertura natural da base do aneurisma, por onde são inseridas as molas, permanece aberta apesar da formação do coágulo misturada às molas destacadas dentro da luz aneurismática e a sua não visibilização do aneurisma nas angiografias posteriores de controle.

Aneurismas de contornos irregulares, muito grandes, muito pequenos, com o colo largo (sua base de abertura) são mais difícies de embolizar e tem taxas de insucesso maiores, sobretudo em fumantes. Também pode ocorrer a oclusão incompleta do aneurisma ou a não oclusão da abertura da colo (na sua base) resultando na reformação do segmento aneurismático e necessidade de cirurgia posteriormente.

Comparativamente, os trabalhos científicos mais recentes mostram que nos países desenvolvidos há alguma equivalência de resultados sendo o palco de acaloradas discussões. Nos países em desenvolvimento pela qualidade em geral dos serviços e suportes há ainda forte predominância pela opção cirúrgica tradicional, sendo que a maioria dos neurocirurgiões vasculares se sentem mais seguros a curto e longo prazo com o método microcirúrgico tradiconal.

Prognóstico[editar | editar código-fonte]

O prognóstico para um paciente de aneurisma cerebral depende do tamanho, se o formato é irregular e da posição do aneurisma, da idade da pessoa, se a pessoa é fumante, se houve ruptura do aneurisma, época do rompimento, se há complicações e ruptura ocorrida ( complicações diversas, principalmente, vasoespasmo , hidrocefalia, isquemia cerebral secundários, hipertensão intracraniana, etc.), da saúde geral, reserva funcional de demais orgãos e sistemas (pulmões, rins, fígado, coração, endocrinológico), da sua condição neurológica prévia/atual.

Metade dos indivíduos com um aneurisma cerebral rotos morrem do sangramento inicial antes de chegar ao hospital (por exemplo: em casa, no trabalho, na academia) antes que lhes possam ser prestados qualquer socorro. É uma das causa mais frequentes de morte súbita e inesperada em adultos entre os 25 e 55 anos de idade. Dos que chegam vivos ao hospital 50% terá evolução fatal (principalmente aqueles que chegam em coma moderado a profundo). A maioria dos indivíduos que chegam conscientes e orientados ao hospital, que não apresentam complicações graves adicionais na internação, nem novo sangramento, em geral se recuperam com quase nenhum déficit neurológico. Dos 30.000 novos casos de aneurisma cerebral existentes nos Estados Unidos por ano, apenas 20% ficam vivos e bem de saúde após um ano, 20% ficam vivos incapacitados, e 60% morrem.

Fatores de risco[editar | editar código-fonte]

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