Auditoria médica

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Auditoria médica é uma especialidade em Medicina que compreende a avaliação da adequação e do custo dos serviços médicos prestados por entidades públicas ou privadas. Assim, existem a auditoria de médicos e hospitais privados e a auditoria médica do SUS, que pode se estender a hospitais conveniados. O auditor médico tanto pode servir a planos de saúde, analisando os serviços prestados pelos médicos credenciados, como pode servir ao SUS, avaliando os serviços públicos de saúde. [1]

O auditor médico possui como atribuição examinar os procedimentos realizados no paciente, verificando se estão adequados aos respectivos diagnósticos e se os pagamentos foram efetuados conforme os custos reais, que estão definidos em tabelas oficiais e legalmente reconhecidas (exemplo: tabelas de honorários médicos e de preços de medicamentos). Entretanto, o auditor nunca interfere no trabalho do médico assistente, seu dever é apenas emitir um relatório sobre a adequação dos procedimentos e, se for o caso, denunciar condutas erradas ou antiéticas.

Uma vez constatado um pagamento inadequado, o médico deve sugerir a glosa deste, isto é, a retificação a maior ou a menor; geralmente a menor, pagando menos do que foi cobrado. O SUS possui um complexo sistema de auditoria, composto por médicos e outros profissionais (enfermeiros, contabilistas), que se encarrega de verificar constantemente os procedimentos realizados. Essa verificação pode se restringir à análise de documentos recebidos dos hospitais e ambulatórios ou se estender a verificações minuciosas nos locais dos fatos. [2] [3]

Dessa forma, existem a auditoria analítica, que é o exame de documentos, e a auditoria operacional, que é a avaliação do serviço médico in loco. Deve ficar claro que o médico auditor não apenas analisa os fatos somente depois que eles aconteceram. Na verdade, deve analisá-los à medida que acontecem e até mesmo antes disso. Em uma internação hospitalar, o médico autoriza a hospitalização, verifica o diagnóstico e a sua relação com os procedimentos planejados, autoriza os procedimentos de alta complexidade (como um cateterismo cardíaco), avalia o tempo de permanência do paciente no hospital, aprova as quantidades de materiais e profissionais requeridos por uma cirurgia e emite um parecer sobre o processo médico-hospitalar de forma geral.

O sucesso do auditor, especialmente se for de um plano de saúde, se mede pela sua habilidade em negociar custos e prevenir glosas, muito mais do que por glosas feitas após os eventos. Além das retificações de pagamento, o trabalho do auditor pode ter outras consequências, tanto para médicos e hospitais como para autoridades. O gestor de saúde, se incorreu em irregularidades, fica sujeito a punições, porém existem desvios de menor monta que podem ser sanados com medidas corretivas ou com o chamado Termo de Ajuste Sanitário. Este só cabe quando não há infrações de leis ou danos aos cofres públicos. Nos sistemas privados, os serviços que perderam a confiança dos planos de saúde são descredenciados. Em casos de quebra de ética médica, pode haver sanções penais. [4]

Referências

  1. Manual de Auditoria Médica. Hospital Geral de Juiz de Fora, página acessada em 12 de janeiro de 2014.
  2. Manual de Glosas no SUS. SNA, página acessada em 12 de janeiro de 2014.
  3. Resolução do Conselho Federal de Medicina. Conselho Federal de Medicina, página acessada em 12 de janeiro de 2014.
  4. Termo de Ajuste Sanitário. SNA, página acessada em 12 de janeiro de 2014.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]