Doença de Chagas

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Doença de Chagas
Imagem microscópica do Trypanosoma cruzi, o agente infeccioso da Doença de Chagas
Classificação e recursos externos
CID-10 B57
CID-9 086
MedlinePlus 001372
MeSH D014355
Star of life caution.svg Aviso médico

A doença de Chagas ou Mal de Chagas, também chamada tripanossomíase americana, é uma infecção causada pelo protozoário cinetoplástida flagelado Trypanosoma cruzi[1] , e transmitida por insetos, conhecidos no Brasil como barbeiros, ou ainda, chupança, fincão, bicudo, chupão, procotó (da família dos Reduvídeos - Reduviidae), pertencentes aos gêneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. Trypanosoma cruzi é um membro do mesmo gênero do agente infeccioso africano da doença do sono e da mesma ordem que o agente infeccioso da leishmaniose, mas as suas manifestações clínicas, distribuição geográfica, ciclo de vida e de insetos vetores são bastante diferentes.

Os sintomas da doença de Chagas podem variar durante o curso da infecção. A fase aguda, que dura em torno de 4 a 16 semanas,geralmente é assintomática. Porém, quando surgem sintomas, estes podem variar de leves (febre baixa, adinamia,anorexia), moderados (linfoadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia) até graves ( meningite e miocardite). Após a total reversão do quadro clínico agudo, inicia-se uma fase totalmente assintomática. Na metade dos casos o indivíduo infectado com T. cruzi pode manter-se sem sintomas ao longo de toda a sua vida. Esta forma clínica é chamada de 'Indeterminada". A outra metade pode desenvolver cardiopatia, em vários graus, megaesôfago e ou megacólon. O aparecimento destas manifestações ocorrem após décadas da infecção aguda (10 a 40 anos). Esta forma clínica é denominada de forma crônica, e diferente da forma indeterminada, é responsável pela morbimortalidade da doença de Chagas. O tratamento etiológico, trypanossomicida, é indicado na fase aguda, quando a sua eficácia é inquestionável e pode-se obter cura definitiva. Já na fase crônica não há consenso quanto ao tratamento etiológico. O tratamento é focado no órgão acometido e pode ser clínico medicamentoso ou cirúrgico. Nesta fase o tratamento não visa a cura da doença de Chagas, mas sim a qualidade de vida, minimizando intercorrências e aumentando a sobrevida, em especial, dos portadores de cardiopatia chagásica crônica.

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Criança com chagoma característico no olho direito e edema da pálpebra: o sinal de Romaña

A doença tem uma fase aguda, de curta duração, que em alguns doentes progride para uma fase crônica. Dentre os sintomas possíveis na fase aguda estão[2] :

Porém a fase aguda é frequentemente pouco sintomática, geralmente passando despercebida, motivo pelo qual é tão difícil fazer a prevenção adequada de Chagas. A incubação dura de uma semana a um mês após a picada. No local da picada pode-se desenvolver uma lesão volumosa, o chagoma, local eritematosa (vermelha), inflamação e dor nos gânglios e edematosa (inchada). Se a picada for perto do olho é frequente a conjuntivite com edema da pálpebra, também conhecido por sinal de Romaña. Raramente ocorre também infecção da meninge. Entre 20 a 60% dos casos agudos se transformam, em 2 a 3 meses, em portadores com parasitas sanguíneos continuamente, curando-se os restantes. No entanto, em todos os casos param os sintomas após cerca de dois meses. Muitos, mas não todos, os portadores do parasita desenvolvem sintomas devido à doença crônica.

O caso crônico permanece assintomático durante cinco a trinta anos. No entanto neste período de bem-estar geral, o parasita está a reproduzir-se continuamente em baixos números, causando danos sérios a órgãos como baço, intestino, sistema nervoso, coração, e causa também pequenos danos no pulmão. O fígado também é afetado mas como é capaz de regeneração, os problemas são raros. O resultado é apenas aparente após uma ou duas décadas de progressão, com aparecimento gradual de demência (3% dos casos iniciais), cardiomiopatia (em 30% dos casos), ou dilatação do trato digestivo, conhecidas como megaesófago ou megacólon (6% dos casos iniciais), devido à destruição da inervação e das células musculares destes órgãos, responsável pelo seu tónus muscular. No cérebro há frequentemente formação de granulomas. Neste estágio a doença é frequentemente fatal, mesmo com tratamento, geralmente devido à cardiomiopatia (insuficiência cardíaca). No entanto o tratamento pode aumentar a esperança e qualidade de vida (ver mais abaixo secção sobre tratamento).

Há ainda infrequentemente casos de morte súbita, quer em doentes agudos quer em crónicos, devido à destruição pelo parasita do sistema condutor dos batimentos no coração ou danos cerebrais em áreas críticas.

Ciclo de Vida do Agente Causador[editar | editar código-fonte]

Ciclo do Trypanossoma cruzi
Triatoma infestans, um dos insetos barbeiros transmissores da doença de Chagas

Percevejos[editar | editar código-fonte]

Os principais percevejos hematófagos (que se alimentam de sangue) da subfamília Triatominae (família Reduviidae) das espécies pertencentes aos gêneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus, sendo os principais vetores o:

O barbeiro é o principal vetor da doença, responsável por mais de 50% dos casos, e habitando 11 estados brasileiros. Se infecta ao sugar o sangue de um organismo infectado. No intestino do vetor, o tripomastigoto se transforma em epimastigoto que então se reproduz. O tripomastigoto não se reproduz. O homem por sua vez, é infectado pelas fezes ou urina contaminadas do Triatomíneo (barbeiro no Brasil) que, enquanto suga o sangue, defeca nesse mesmo local. O DDT ainda é usado no controle dos percevejos apesar de sua toxicidade. Os insetos ainda não apresentaram resistência aos inseticidas o que é importante para o combate ao vetor da doença de chagas.

Em florestas densas esses percevejos são controlados por seus predadores naturais (como sapos e lagartos), porém em áreas recém devastadas e rurais eles se reproduzem rapidamente sem a ameaça dos predadores.[3]

Transfusão de sangue[editar | editar código-fonte]

A infecção também pode se dar por transfusão de sangue ou transplante de órgãos, ou por via placentária. Diversos programas de saúde em países latino-americanos estão tentando controlar a incidência, dentre eles o Brasil. Desde então as de taxas de infecção natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4% (1983) a 2,9% (em 1997).[4] Segundo o Sinan, o número de casos e mortes segue caindo rapidamente, chegando a apenas 187 notificações de casos agudos no país inteiro e apenas 3 mortes em 2008. [5]

Notícia de março de 2005 relatava uma forma alternativa, oral, de infecção, abre um campo de pesquisa ainda não explorado sobre novas formas de infestação. No entanto esta forma de transmissão é, quase certamente, rara. Embora exista uma descrição de megaesôfago por T. cruzi em Santa Catarina em 2003[6] , não há evidência de infestação oral. Em SC, o T. cruzi, apesar de encontrado na proporção de 21 a 45% em um de seus reservatórios naturais, o gambá (Didelphis marsupialis), existe nesta espécie sob uma forma menos infectante que a encontrada em Minas Gerais, onde a doença de Chagas é endêmica.

Transmissão vertical[editar | editar código-fonte]

O parasita pode ser transmitido tanto por via placentária quanto pelo leite materno.[7] A transmissão representa cerca de 13% das mortes durante o parto em algumas partes do Brasil.[8] Em Minas Gerais cerca de 1% das grávidas tem chagas. [9] Em alguns municípios do Brasil o número de grávidas contaminadas chega a 33%, enquanto em outros os casos são raros. A pasteurização do leite materno pode prevenir a transmissão da doença.[10]

Não existem ainda medidas que evitem a transmissão vertical do parasita, logo a estratégia de controle da infecção congênita é centrada no diagnóstico precoce da infecção em recém-nascidos de mães infectadas e em tratamento específico imediato das crianças ao nascimento. Não se trata o Chagas durante a gravidez pois é difícil acompanhar eficazmente as reações do feto no útero. Felizmente, crianças tratadas ao nascer tem altos índices de cura.[11]

Açaí e cana de açucar[editar | editar código-fonte]

Há ainda casos recentes no Pará que podem estar ligados ao consumo de açaí, estão sendo pesquisados para comprovar essa ligação, pois a fruta pode ser tirada junto com o inseto transmissor e o preparo do alimento talvez não seja seguro[12] . Para impedir a transmissão a cana e o açaí devem ser pasteurizados, como normalmente é feito nos produtos industrializados, porém não pelos vendedores de sucos artesanais. Em 2007 estimam que 37 contaminações por mal de Chagas ocorreram no Pará dessa forma.[13]

Relações sexuais[editar | editar código-fonte]

A relação sexual é uma forma de transmissão nunca comprovada na espécie humana, porém já foram encontrados tripomastigotas em menstruação de mulheres com chagas e no esperma de cobaias infectadas.[14]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

'Trypanosoma cruzi' visto no plasma sanguíneo usando um microscópio.

O diagnóstico pode ser:

  1. Usando microscópio para buscar o parasita no sangue do paciente, o que é possível apenas na fase aguda após cerca de 2 semanas depois da picada. Detecta mais de 60% dos casos nesta fase.
  2. Xenodiagnóstico, onde o paciente é intencionalmente picado por barbeiros não contaminados e, quatro semanas depois, seu intestino é examinado em busca de parasitas; ou pela inoculação de sangue do doente em animais de laboratório e verificação se desenvolvem a doença aguda.
  3. Detecção do DNA do parasita por PCR (reação em cadeia da polimerase).
  4. Detecção de anticorpos específicos contra o parasita no sangue. É útil nos casos crónicos mas a distinção entre estes e as curas é difícil. Os testes sorológicos sendo os mais utilizados a imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação (HAI) e 'enzyme-linked immunosorbent assay' (ELISA).[15]

Testes de maiores complexidades como o teste molecular, utilizando 'Polymerase Chain Reaction' (PCR) acoplado à hibridização com sondas moleculares, e o Western blot (WB) têm apresentado resultados promissores e poderão ser utilizados como teste confirmatório tanto na fase aguda como nas formas crônicas da doença (segundo Consenso do Ministério da Saúde em 2005).[15]

Prevenção[editar | editar código-fonte]

O Rhodnius prolixus também é um perigoso vetor da doença, principalmente nas áreas próximas da floresta Amazônica.

Ainda não há vacina para a prevenção da doença[16] . A prevenção está centrada no combate ao vetor, o barbeiro, principalmente através da melhoria das moradias rurais a fim de impedir que lhe sirvam de abrigo. A melhoria das condições de higiene e a limpeza frequente das palhas e roupas são eficazes. Uma forma possível de prevenir a transmissão dessa doença é o fato do o exame para identificar Chagas ser realizado em todas amostras coletadas, ainda é enviada uma carta nominal com os resultados. [17]

Basicamente, a prevenção se dá pela eliminação do vetor, o barbeiro, por meio de medidas que tornem menos propício o convívio deste próximo aos humanos, como a construção de melhores habitações, pois este inseto vive nas frestas das casas de pau-a-pique, ninhos de pássaros, tocas de animais, casca de troncos e sob pedras.

O uso do insecticida extremamente eficaz mas tóxico DDT está indicado em zonas endémicas, já que o perigo dos insetos transmissores é muito maior.

Tratamento[editar | editar código-fonte]

Medicamentos[editar | editar código-fonte]

Na fase inicial aguda, a administração de fármacos como nifurtimox, alopurinol e Benzonidazol curam completamente ou diminuem a probabilidade de cronicidade em mais de 80% dos casos.

A fase crônica é incurável, já que os danos em órgãos como o coração e o sistema nervoso são irreversíveis. Tratamento paliativo pode ser usado.

Segundo a DNDi, o mal de Chagas, juntamente com a doença do sono e a leishmaniose, está entre as doenças "extremamente negligenciadas", basicamente em razão da extrema pobreza dos pacientes - que, assim, estão fora do mercado da indústria farmacêutica.

Complicações[editar | editar código-fonte]

A Cardiopatia chagásica crônica (CCC), é uma das principais complicações na doença de Chagas. Trata-se de uma inflamação e destruição progressiva do tecido cardíaco, levando a alterações da condução dos impulsos elétricos no coração e arritmias. Paralelamente, ocorre um progressivo afinamento do músculo cardíaco, levando à dilatação das cavidades do coração, tendo como conseqüência a incapacidade de bombear adequadamente o sangue para o organismo, um quadro chamado de insuficiência cardíaca congestiva. Dessa forma, a CCC freqüentemente tem um curso fatal, uma vez que o tratamento é apenas sintomático e a possibilidade de realização de transplantes cardíacos é bem menor que a demanda. Em 1999 existiam cerca de 2 milhões de pacientes acometidos de CCC no Brasil. A CCC é a indicação mais comum para o implante de marca-passos cardíacos artificiais em nosso país. Nos pacientes com insuficiência cardíaca refratária, o único caminho é o transplante cardíaco, um procedimento dispendioso e inacessível a boa parte da população brasileira.[18] Estudos com animais experimentalmente infectados indicaram que o tratamento com drogas anti-T. cruzi não parece evitar a progressão da cardiopatia. [19]

Cerca de 5% a 8% dos infectados desenvolvem alterações no tubo digestivo (os chamados megaesôfago e megacólon, aparentemente por destruição dos neurônios que controlam sua motilidade, esses problemas digestivos dificilmente levam ao óbito. Felizmente o coeficiente de mortalidade específica para doença de Chagas caiu de 5,2/100.000 habitantes, em 1980, para 3,5/100.000 em 1997, e segue em queda a cada ano. [4]

Tratamentos experimentais[editar | editar código-fonte]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

Ficheiro:Distribution tika? of Chagas' disease.svg
Mapa da incidência da doença de Chagas
Segundo a OMS, 90 milhões de pessoas estão expostas ao risco de contaminação. [18] A Bolívia é o país que mais sofre com a doença.

A doença de Chagas afeta 8 a 10 milhões de pessoas que vivem nos países latino-americanos endêmicos, e uma quantidade adicional de 300 a 400 mil indivíduos em países não endêmicos, como a Espanha e os Estados Unidos. Estima-se que 41.200 casos novos ocorram anualmente nos países endêmicos e que 14.400 crianças nasçam por ano com a doença de Chagas congênita. Cerca de 20.000 mortes são atribuídas à doença de Chagas a cada ano.

A doença de Chagas crônica é um problema epidemiológico apenas em alguns países da América Latina, mas a migração crescente de populações aumentou o risco de transmissão por transfusão de sangue até mesmo nos Estados Unidos, e têm surgido casos da doença em animais silvestres até à Carolina do Norte.

Distribuída pelas Américas desde os Estados Unidos até a Argentina, atinge principalmente as populações rurais pobres. As casas pobres, com reboco defeituoso e sem forro, são habitat para o inseto barbeiro, que dorme de dia nas rachaduras das paredes e sai à noite para sugar o sangue da pessoas que dormem, geralmente no rosto ou onde a pele é mais fina. Os casos nos Estados Unidos de origem endémica (e não em imigrantes) são raríssimos, devido ao maior afastamento das casas dos animais e do menor número de locais dentro das casas onde os insectos possam se reproduzir.

A doença afecta muitos outros vertebrados além do Homem: cães, gatos, roedores, tatus, e gambás podem ser infectados e servir de reservatório do parasita.

História[editar | editar código-fonte]

A história da descoberta da doença de chagas tem início em 1902, quando o jovem estudante da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, Carlos Chagas, foi interpelado por Miguel Couto a frequentar o órgão de pesquisa Instituto Soroterápico, criado em 1900 pelo Barão de Pedro Afonso[20] .

No ano de 1907, Carlos Chagas, solicitado agora por Oswaldo Cruz, segue para Estrada de Ferro Central do Brasil, em um pequeno vilarejo chamado Lassance, localizado ao norte de Minas Gerais, para controlar o surto de malária entre operários. Em 1903, escolhera "These Inaugural", com o tema "Estudos hematológicos no impaludismo" e uma monografia, em 1906, "Prophylaxia do Impaludismo", em que já alertava a "destruição domiciliária dos culicídios alados" como medida para controlar a malária.

Descoberta em 1909 pelo médico brasileiro Carlos Chagas , a doença não foi vista como problema até à década de '60. Estudos desenvolvidos pelo Instituto Oswaldo Cruz no município de Bambuí, Minas Gerais, possibilitaram dimensionar a moléstia como problema de saúde pública. O nome de Tripanossoma cruzi ao agente causador foi dado por Chagas em homenagem ao epidemiologista Oswaldo Cruz.

Na Argentina, a doença é chamada oficialmente Mal de Chagas-Mazza, em homenagem ao médico argentino Salvador Mazza, que em 1926 começou a estudar a enfermidade e com os anos transformou-se no principal estudioso da doença naquele país.

Uma passagem do diário de Charles Darwin levou à suposição de que ele sofresse da doença de Chagas, em consequência da picada de um inseto, e esta seria a causa do declínio de sua saúde depois da viagem no Beagle. Testes feitos com técnicas PCR em seus restos mortais não foram conclusivos.

Um dos centros de excelência da pesquisa médica em doença de Chagas é a Faculdade de Medicina da USP em Ribeirão Preto, onde nos anos 50 o Dr. Fritz Köberle demonstrou que os amastigotos destroem os neurônios do sistema nervoso autônomo no intestino e no coração.

Carlos Chagas, em seu laboratório no Instituto Oswaldo Cruz.

A doença foi nomeada em homenagem ao cientista brasileiro e infectologista Carlos Chagas, que foi o primeiro a descrevê-la em 1909,[21] [22] [23] [24] mas a enfermidade não foi vista como um problema maior de saúde pública até a década de 1960 (a epidemia da doença de Chagas no Brasil na década de 1920 foi amplamente ignorada[25] ). Chagas descobriu que o intertino da Triatomidae (atualmente Reduviidae: Triatominae) abrigava um protozoário flagelado, uma nova espécie do gênero Trypanosoma, e foi capaz de provar experimentalmente que poderia ser transmitida a saguis do gênero Callithrix que haviam sido mordidos pelo inseto infectado. Estudos posteriores mostraram que o macaco-esquilo também era vulnerável a infecção.[26]

Chagas nomeou o parasita patogênico como Trypanosoma cruzi[21] e posteriormente no mesmo ano como Schizotrypanum cruzi,[23] ambos homenageando o epidemiologista Oswaldo Cruz, que havia combatido com sucesso as epidemias de febre amarela, varíola e peste bubônica na cidade do Rio de Janeiro e outras cidades no início do século XX. O trabalho de Chagas permanece único na história da medicina por ter sido o único pesquisador a descrever por completo uma nova doença infecciosa, seu patógeno, vetor, hospedeiro, manifestações clínicas e epidemiologia.


Referências

  1. Fundação Oswaldo Cruz Acessado em 2 de maio de 2008
  2. http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/239/doenca-de-chagas
  3. Teixeira AR, Monteiro PS, Rebelo JM (2001). "Emerging Chagas disease: trophic network and cycle of transmission of Trypanosoma cruzi from palm trees in the Amazon". Emerging Infect Dis 7 (1): 100–12. doi:10.3201/eid0701.010115. PMC 2631687. PMID 11266300.
  4. a b Márcio C. Vinhaes, João Carlos Pinto Dias. Doença de Chagas no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 200
  5. https://sites.google.com/site/tripacruzi/incidencia-e-prevalencia
  6. MAEGAWA, Felipe Antonio Boff et al. Autochthonous Chagas' disease in Santa Catarina State, Brazil: report of the first case of digestive tract involvement. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2003, vol.36, n.5 [cited 2011-06-08], pp. 609-612 . Available from: [1]. ISSN 0037-8682. doi: 10.1590/S0037-86822003000500011.
  7. Santos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra RC, Alarcón RS (2003). "Microwave treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease". Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 45 (1): 41–2. PMID 12751321.
  8. Hudson L, Turner MJ (November 1984). "Immunological consequences of infection and vaccination in South American trypanosomiasis [and discussion"]. Philos Trans R Soc Lond, B, Biol Sci 307 (1131): 51–61. doi:10.1098/rstb.1984.0108. PMID 6151688. Retrieved 22 February 2007 through JSTOR.
  9. Andrade GMQ, Gontijo ED. Diagnóstico e tratamento da Doença de Chagas Congênita. 2007 [online] Disponível: http://www.medicina.ufmg.br/edump/ped/chagas.htm [Acesso em 15 set. 2007].
  10. http://www.webartigos.com/articles/14293/1/TRANSMISSAO-VERTICAL-DA-DOENCA-DE-CHAGAS-EM-GESTANTES/pagina1.html#ixzz1OuwrHtWu
  11. Andrade GMQ, Gontijo ED. Diagnóstico e tratamento da Doença de Chagas Congênita. 2007 [online] Disponível: http://www.medicina.ufmg.br/edump/ped/chagas.htm [Acesso em 15 set. 2007].
  12. Jornal O Liberal 22.08.2007
  13. http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/0,,MUL95750-5598,00.html
  14. NEVES. David Pereira. Parasitologia Humana. São Paulo:Atheneu, 2000.
  15. a b http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=102
  16. Claudia Antonia Ussui, Rubens Antonio da Silva (2001). Doença de Chagas. Página visitada em 2008-01-09.
  17. http://www.shdb.com.br/Exames.htm
  18. a b http://biotechnology.com.br/revista/bio09/bio_9.pdf#page=20
  19. Teixeira, A.R.L. et al. J. Infect. Dis. 162:1420, 199
  20. NEVES, BRENER, Zigman. A descoberta (Homenagem aos 80 anos da descoberta da Doença de Chagas). Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v.84, p.1-6, nov. 1989.
  21. a b Chagas C. (1909). "Neue Trypanosomen". Vorläufige Mitteilung Arch Schiff Tropenhyg 13: 120–2.
  22. Redhead SA, Cushion MT, Frenkel JK, Stringer JR. (2006). "Pneumocystis and Trypanosoma cruzi: nomenclature and typifications". J Eukaryot Microbiol 53 (1): 2–11. DOI:10.1111/j.1550-7408.2005.00072.x. PMID 16441572.
  23. a b Chagas C. (1909). "Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem [New human trypanosomiasis. Studies about the morphology and life-cycle of Schizotripanum cruzi, etiological agent of a new morbid entity of man]" (PDF). Mem Inst Oswaldo Cruz 1 (2): 159–218. DOI:10.1590/S0074-02761909000200008. ISSN 0074-0276. (in Portuguese with German full translation as "Ueber eine neue Trypanosomiasis des Menschen.")
  24. Kropf SP, Sá MR. (2009 Jul). "The discovery of Trypanosoma cruzi and Chagas disease (1908–1909): tropical medicine in Brazil". Hist Cienc Saude Manguinhos 16 (Suppl 1): 13–34. PMID 20027916.
  25. Coutinho M. (June 1999). "Review of Historical Aspects of American Trypanosomiasis (Chagas' Disease) by Matthias Perleth" (fee required). Isis 90 (2): 397. DOI:10.1086/384393.
  26. Hulsebos LH, Choromanski L, Kuhn RE. (1989). "The effect of interleukin-2 on parasitemia and myocarditis in experimental Chagas' disease". J Protozool 36 (3): 293–8. PMID 2499678.

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

Leituras[editar | editar código-fonte]

  • Brener, Z., Andrade, Z. e M Barral-Neto (eds.). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, 2.ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ed., 2000.
  • Dias, J.C.P. & Coura, J.R. (eds.). Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas: um manual para o clínico geral. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997.
  • Gontijo, E.D. e Rocha, M.°C. (eds.).Manejo clínico em doença de Chagas. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, 1998.
  • Storino, R. & Milei, J. (eds.).Enfermedad de Chagas. Buenos Aires: Doyma Argentina, 1994.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]