Glosa médica

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Ir para: navegação, pesquisa
Ambox rewrite.svg
Esta página precisa ser reciclada de acordo com o livro de estilo (desde maio de 2012).
Sinta-se livre para editá-la para que esta possa atingir um nível de qualidade superior.
NoFonti.svg
Este artigo ou se(c)ção cita uma ou mais fontes fiáveis e independentes, mas ela(s) não cobre(m) todo o texto (desde maio de 2012).
Por favor, melhore este artigo providenciando mais fontes fiáveis e independentes e inserindo-as em notas de rodapé ou no corpo do texto, conforme o livro de estilo.
Encontre fontes: Googlenotícias, livros, acadêmicoScirusBing. Veja como referenciar e citar as fontes.

Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento, por parte dos planos de saúde, de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde. É uma prática cada vez mais comum e representa um problema crescente em toda a rede particular de saúde, gerando prejuízos milionários as empresas e profissionais liberais que prestam atendimento aos pacientes de convênio.

A ocorrência de glosas está condicionada a uma série de questões que variam entre a falta de documentação adequada, incorreção dos valores cobrados, entre outras. Ao reconhecer um item glosado, o prestador tem um prazo determinado para recorrer da decisão do convênio. O convênio, por sua vez, avalia o pedido em um prazo de até 2 meses a partir do pedido do prestador de recorrer da decisão. Por isso, identificar essas glosas com agilidade é essencial. Na maior parte dos casos, o controle é feito manualmente e o volume de contas a se conferir impede que os recursos sejam gerados a tempo.

Atualmente, definir diretrizes internas que venham a reduzir a ocorrência de glosas e agilizar o processo de análise das contas hospitalares a fim de evitar prejuízos é um dos grandes desafios das empresas prestadoras[1] .

Como ocorre[editar | editar código-fonte]

Todos os meses o prestador deve organizar suas contas médicas para enviar aos convênios a fim de receber o valor devido naquela competência (período determinado pelo convênio, normalmente de um mês). Após reunidas e divididas, as contas são enviadas juntamente com uma planilha TISS/XML[2] que discrimina todos os itens pelos quais o prestador espera receber e os valores de cada procedimento realizado, material ou medicamento utilizado. Quando o convênio realiza o pagamento por determinada competência, devolve ao prestador suas contas acompanhadas pelo demonstrativo de retorno (a lista completa de todos os itens pelos quais pagou). As contas que estão fora desta lista são os itens glosados, ou seja, pelos quais o convênio optou por não pagar ou pagar parcialmente.

Causas[editar | editar código-fonte]

Questões de origem administrativa, como o preenchimento incorreto de uma conta, a ausência da assinatura do médico ou a divergência entre os valores cobrados pelo prestador e os valores constantes na tabela do convênio são razões comuns para a ocorrência da glosa. Mensurar os maiores responsáveis por essas ocorrências é fundamental para diminuir o número de glosas e, consequentemente, de recursos gerados pelo prestador.

Uma série de estudos têm sido realizados com esse objetivo. Identificando, por exemplo, que anotações de enfermagem têm uma importância especial na ocorrência das glosas.[3] Outras análises apontam que os convênios tem preferências por glosar alguns produtos específicos, uma tendência que tem causado polêmica no universo médico.

Recomendação da ANS[editar | editar código-fonte]

Segundo o presidente da ANS Andrew Pacheco, em reunião com a SOERGS(Sindicato dos Odontologistas no Rio Grande do Sul) “ Os médicos tem se assegurado com uma certidão direcionada aos pacientes, em que a pessoa que esta sendo atendida assume a responsabilidade de receber cobrança do procedimento, caso o pagamento seja glosado pela operadora” e “Precisamos que as denúncias cheguem até a ANS para que ela tome as medidas cabíveis” [4] .


Reparação dos prejuízos[editar | editar código-fonte]

Cabe ao analista de contas médicas do prestador confrontar os registros de todas as suas cobranças com os itens do demonstrativo enviado pelo convênio para identificar quais foram as glosas. Cada convênio dá ao prestador a oportunidade de recorrer de sua decisão, a partir de um formulário de recurso. Esse é um processo por vezes realizado manualmente e de difícil execução, o que pode acarretar em prejuízos elevados aos prestadores, pois muitas vezes o analista não consegue elaborar os recursos dentro do prazo estabelecido.

Referências

  1. Pereira, Roberta Massa Baptista. Glosas hospitalares, para o bem ou para o mal?. Administradores.com.br. Página visitada em 1 de maio de 2012.
  2. Glosa: o fantasma que ronda a classe médica. Editora Doc. Página visitada em 1 de maio de 2012.
  3. Rodrigues, Vanessa A., Perroca, Márcia G., Jericó, Marli C.. Glosas hospitalares: A importância das anotações de enfermagem. Revista Arquivos de Ciências da Saúde. Página visitada em 4 de maio de 2012.
  4. ANS recebe contratos e glosa.
Ícone de esboço Este artigo sobre Saúde é um esboço. Você pode ajudar a Wikipédia expandindo-o.