Malária

Malária
Plasmodium falciparum em forma de anel e gametócitos no sangue humano.
Classificação e recursos externos
CID-10	B50
CID-9	084
OMIM	248310
DiseasesDB	7728
MedlinePlus	000621
eMedicine	med/1385 emerg/305 ped/1357
MeSH	C03.752.250.552
Aviso médico

A malária ou paludismo é uma doença infecciosa aguda ou crônica causada por protozoários parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito do gênero Anopheles fêmea.

A malária mata 3 milhões de pessoas por ano , uma taxa só comparável à da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhões de pessoas todos os anos. É a principal parasitose tropical e uma das mais frequentes causas de morte em crianças nesses países: (mata um milhão de crianças com menos de 5 anos a cada ano). Segundo a OMS, a malária mata uma criança africana a cada 30 segundos, e muitas crianças que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e têm dificuldades de aprendizagem.

A designação paludismo surgiu no século XIX, formada a partir da forma latinizada de paul, palude, com o sufixo -ismo. Malária é termo de origem italiana que se internacionalizou e que surge em obras em português na mesma altura. Termo médico tradicional era sezonismo, de sezão, este atestado desde o século XIII. Existem muitas outras designações.

Progressão e sintomas

Dependendo do tipo os sintomas podem intensificar e diminuir em ciclos de 2 a 3 dias.

A malária causada pelo protozoário P.falciparum caracteriza-se inicialmente por sintomas inespecíficos como :

• Dores de cabeça;
• Cansaço;
• Febre;
• Náuseas.

Vários dias depois, com a destruição maciça de hemácias e com a descarga de substâncias imunogênicas tóxicas na corrente sanguínea conforme o ciclo reprodutivo do parasita chega ao fim, ocorrem geralmente no fim da tarde :

• Calafrios;
• Febre 39-40&nbsp°C;
• Palidez;
• Tremores fortes (entre 15 minutos e uma hora);
• Ondas de calor.

Depois cessam os tremores e seguem-se 2 a 6h de febre de até 41 °C, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois, até à crise seguinte, dois a três dias depois.

Infecção severa

Se a infecção for severa, geralmente por P. falciparum, podem haver sintomas adicionais mais graves como :

• Choque circulatório (parasitas entupindo vasos sanguíneos);
• Síncopes (desmaios);
• Convulsões;
• Delirium;
• Hepatomegalia (inchaço do figado);
• Esplenomegalia (inchaço do baço);
• Hipoglicemia
• Problemas renais com urina escurecida por hemoglobinas;
• Fraqueza muscular (ao ponto de não conseguir andar adequadamente);
• Edema pulmonar resultando em dificuldade de respirar.

Subtipos

Anopheles stephensi pode ser combatido da mesma forma que o combate a dengue: evitando água parada, usando repelentes, roupas longas e redes contra insetos.

A morte pode ocorrer a cada crise de malária severa. Pode também ocorrer a chamada malária cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos no cérebro pelos eritrócitos infectados causando déficits mentais e coma, podendo levar a problemas mentais irreversíveis ou morte. Danos renais e hepáticos graves ocorrem pelas mesmas razões. As formas causadas pelas outras espécies ("benignas") são geralmente apenas debilitantes, ocorrendo raramente a morte.

Os intervalos entre as crises paroxísticas são diferentes consoante a espécie. Para as espécies de P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae, o ciclo da invasão de hemácias por uma geração, multiplicação interna na célula, hemólise (rompimento da hemácia) e invasão pela nova geração de mais hemácias dura cerca de 48 horas. Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no 1° dia e, passadas 48 horas, já no 3° dia, novo acesso, sendo classificada de malária ternária. A detecção precoce de malária quaternária, em que o novo acesso de febre ocorre no 4ª dia, é importante porque este tipo pode não ser devido a P. falciparum, sendo, portanto, menos perigoso. Os períodos de intervalo são:

• P. falciparum - 36 a 48 horas, chamada de febre terçã maligna
• P. vivax - a cada 48 horas, chamada de febre terçã benigna
• P. ovale - de 48 a 50 horas, chamada de febre terçã benigna
• P. malariae - a cada 72 horas, chamada de febre quartã

É importante ressaltar que: não é o rompimentos das hemácias por sí que causa a febre característica da doença, mas sim a liberação de pigmentos tóxicos produzidos pelos protozoários durante a sua reprodução no interior das hemácias, essa substância recebe o nome de 'Hemozoínas'.

Se não diagnosticada e tratada, a malária maligna causada pelo P. falciparum pode evoluir rapidamente, resultando em morte. A malária "benigna" das outras espécies pode resultar em debilitação crônica, mas mais raramente em morte.

O período de Incubação varia de acordo com a espécie:

• P. falciparum - 12 dias
• P. vivax - 14 dias
• P. ovale - 14 dias
• P. malariae - 30 dias

Causas

O esporozoíto do Plasmodium atravessa o citoplasma de uma célula epitelial do intestino médio do mosquito nesta microfotografia eletrônica de cores falsas.

A infecção humana começa quando um mosquito Anopheles fêmea inocula esporozoítos dos plasmódios a partir da sua glândula salivar durante a hematofagia. Essas formas são transportadas pela corrente sanguínea até o fígado, onde invadem as células do parênquima hepático e começam o período de reprodução assexuada. Mediante esse processo de amplificação (conhecido como esquizogonia ou merogonia intra-hepática ou pré-eritrocitária), um único esporozoíto produz vários merozoítos-filhos. Nas infecções por P. vivax, uma parcela das formas intra-hepáticas não se divide de imediato, permanecendo latente, na forma de hipnozoítos, por um período variável de 3 semanas a 1 ano ou mais antes que a reprodução comece, e são a causa das recidivas das infecções.

Mais tarde a célula se rompe, liberando merozoítos móveis na corrente sanguínea e rapidamente os merozoítos invadem os eritrócitos e se transformam em trofozoítos. A fixação é mediada através de um receptor específico da superfície do eritrócito. Ao fim do ciclo evolutivo intra-eritrocitário, o parasito consumiu quase toda a hemoglobina e cresceu a ponto de ocupar a maior parte do eritrócito. Agora denomina-se esquizonte. Ocorrem múltiplas divisões celulares (esquizogonia ou merogonia), e o eritrócito se rompe para liberar 6 a 30 merozoítos-filhos, cada um potencialmente capaz de invadir um novo eritrócito e repetir o ciclo. A doença em seres-humanos é causada pelos efeitos diretos da invasão e destruição eritrocitárias pelo parasito assexuado e pela reação do hospedeiro. Depois de uma série de ciclos assexuados (P. falciparum) ou imediatamente após a liberação do fígado (P. vivax), alguns dos parasitos desenvolvem-se em formas sexuadas de vida longa, morfologicamente distintas, responsáveis por transmitir a malária.

Após serem ingeridos durante a picada de um mosquito Anopheles fêmea para alimentar-se de sangue, os gametócitos masculinos e femininos formam um zigoto no intestino médio do inseto. Esse zigoto amadurece até um oocineto, que penetra e encista-se na parede intestinal do mosquito. O oocisto resultante multiplica-se por divisão assexuada, até romper-se e liberar grande quantidade de esporozoítos móveis, que em seguida migram pela hemolinfa até a glândula salivar do mosquito, onde aguardam a inoculação em outro ser humano na segunda picada.

Transmissão

O mosquito Anopheles albimanus alimentando-se em um braço humano. Este mosquito é um vetor da malária e o seu controle é uma maneira muito eficaz de reduzir a incidência de malária.

A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles. A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais e semi-rurais, mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente em periferias. Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno. Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do crepúsculo ao amanhecer. Contaminam-se ao picar os portadores da doença, tornando-se o principal vetor de transmissão desta para outras pessoas.

O mosquito da malária atinge números suficientes de indivíduos para a transmissão da doença em regiões onde as temperaturas médias sejam cerca de 20-30 °C, e umidade alta. Só os mosquitos fêmeas picam o homem e alimentam-se de sangue. Os machos vivem de seivas de plantas. As larvas se desenvolvem em águas paradas, e a prevalência máxima ocorre durante as estações com chuva abundante.

Epidemiologia

Os países que têm regiões onde a malária é endêmica em 2003 (cor amarela). Países em verde estão livres de casos autóctones de malária em todas as áreas.

Frequência de casos de malária por gravidade do tipo de contaminação (vermelho escuro = mais grave, amarelo = menos grave)

É uma das doenças mais importantes para a humanidade, devido ao seu impacto e custos, e constitui um fardo extremamente pesado para as populações dos países atingidos, principalmente em África, incomparável aos custos sociais de qualquer doença ocidental. A malária existe potencialmente em todas as regiões onde existem humanos e mosquitos Anopheles em quantidade suficiente, o que inclui todas as regiões tropicais de todos os continentes e muitas regiões subtropicais. Hoje em dia, a África é particularmente atingida, estando poupadas apenas o norte e a África do Sul.

Na América existe em toda a região central (México e países do istmo) e norte da América do Sul, incluindo mais de metade do território do Brasil (toda a Amazônia e parte do Nordeste) e ainda nas Caraíbas (Caribe). Na Ásia está presente em todo o subcontinente indiano, Médio Oriente, Irão, Ásia central, Sudeste asiático, Indonésia, Filipinas e sul da China. A malária já existiu mas foi erradicada no século XX da região mediterrânea, incluindo Sul da Europa: Portugal, Espanha, Itália, sul da França e Grécia; e no Sul e Oeste dos Estados Unidos. Ao todo, vivem quase 3 bilhões de pessoas em regiões endémicas (ou seja, metade da humanidade) em mais de 100 países.

Há, todos os anos, cerca de 300 milhões de casos da malária, cerca de 90% na África, a maioria com resolução satisfatória, mas resultando em enfraquecimento e perda de dias de trabalho significativos. Ela mata, contudo, cerca de 1 milhões de pessoas em cada ano, principalmente crianças com menos de 5 anos. No Brasil 97% ocorrem na região amazônica e pouco menos de 2,9% nas regiões próximas sendo mais de 80% nas regiões rurais ou selvagens.

Na Europa, a prevalência da doença é menor e está praticamente erradicada. Em 2011 houve apenas 102 casos adquiridos in loco, restritos a cinco países. Em Portugal, os últimos casos de Malária adquirida no país foram diagnosticados em 1959, e desde então a totalidade das ocorrências são casos importados por pessoas que visitaram países tropicais. Em 2011 foram notificados 58 casos importados de Malária.

Prevenção

Dormir coberto por rede anti-mosquito protege significativamente contra a Malária

Ainda não há uma vacina eficaz contra a malária, havendo apenas estudos de alcance reduzido sobre testes de uma vacina sintética desenvolvida por Manuel Elkin Patarroyo em 1987.

O Centro de Investigação de Saúde de Manhiça (CISM), instalado na vila de mesmo nome, próximo à Maputo, capital moçambicana, está envolvido na pesquisa para criação da vacina antimalária, juntamente com outros 11 centros de estudos da África. O CISM é o que está mais próximo de submeter à agências internacionais de medicamentos seus resultados, cujas pesquisas avançam na terceira etapa - de quatro - iniciada em agosto de 2009. O CISM desenvolve pesquisas de combate às chamadas doenças negligenciadas que afetam especialmente os países pobres e em desenvolvimento.

A melhor medida, até o momento, é a erradicação do mosquito Anopheles que transmite o parasita Plasmodium, que causa a doença. Ultimamente, o uso de inseticidas potentes mas tóxicos, proibidos no ocidente, tem aumentado porque os riscos da malária são muito superiores aos do inseticida.

Evite tomar banho em lagos a noite e ao amanhecer em áreas endêmicas, pois é quando o mosquito está mais ativo.

As redes contra mosquitos ou mosquiteiros ajudam a manter os mosquitos longe de pessoas e reduzir significativamente as taxas de infecção e transmissão da malária. Essas redes não são uma barreira perfeita e muitas vezes são tratadas com um inseticida destinado a matar o mosquito antes que ele tenha tempo para procurar uma forma de passar a rede. Estima-se que mosquiteiros tratados com inseticida (MTI) sejam duas vezes mais eficazes que os mosqueteiros não tratados e aumentam em 70% a proteção em comparação com nenhum mosqueteiro. Apesar de comprovado que os MTI são muito eficazes contra a malária, eles são encontrados em apenas cerca de 13% dos lares de países da África Subsariana. Uma vez que o mosquito Anopheles se alimenta à noite, o método preferível é pendurar um mosqueteiro grande acima do centro de uma cama, cobrindo-a completamente.

Os cremes repelentes de insetos também são eficazes, mas mais caros que as redes. A roupa deve cobrir a pele nua o mais completamente possível de dia. O mosquito não tem tanta tendência para picar o rosto ou as mãos, onde os vasos sanguíneos são menos acessíveis, enquanto as pernas, os braços ou o pescoço possuem vasos sanguíneos mais acessíveis. A drenagem de pântanos e outras águas paradas é uma medida de saúde pública eficaz.

Em 2010, pesquisadores israelenses desenvolveram um açúcar tóxico, batizado como attractive toxic sugar bait (ATSB), para eliminar o mosquito transmissor da malária. Os testes realizados em uma região semi-árida do Mali demonstraram a eficácia na redução de mosquitos de ambos os sexos em até 90%.

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas endêmicas como não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante o exame clínico, resgatar informações sobre a área de residência ou relato de viagens de exposição ao parasita, como em áreas endêmicas (tropicais). Além disso informações sobre transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis, transplante de órgãos podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de certeza da infeção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, através dos métodos diagnósticos especificados a seguir:

• Gota espessa - É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e fácil realização. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico.
• Esfregaço delgado - Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficiente que o esfregaço delgado na detecção da infecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é o único método que permite, com facilidade e segurança, a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.
• Testes rápidos para detecção de componentes antigênicos de plasmódio - Testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.

Tratamento

Cinchona contendo Quinina, o primeiro antimalárico

A malária maligna, causada pelo P. falciparum é uma emergência médica. As outras malárias são doenças crónicas.

O tratamento farmacológico da malária baseia-se na susceptibilidade do parasita aos radicais livres e substâncias oxidantes, morrendo em concentrações destes agentes inferiores às mortais para as células humanas. Os fármacos usados aumentam essas concentrações.

A quinina (ou o seu isómero quinidina), um medicamento antigamente extraído da casca da Cinchona, é ainda usada no seu tratamento. No entanto, a maioria dos parasitas já é resistente às suas acções. Foi suplantada por drogas sintéticas mais eficientes, como quinacrina, cloroquina, e primaquina. É frequente serem usados cocktails (misturas) de vários destes fármacos, pois há parasitas resistentes a qualquer um deles por si só. A resistência torna a cura difícil e cara.

Ultimamente a artemisinina, extraída de uma planta chinesa, tem dado resultados encorajadores. Ela produz radicais livres em contacto com ferro, que existe especialmente na hemoglobina no interior das hemácias, onde se localiza o parasita. É extremamente eficaz em destruí-lo, causando efeitos adversos mínimos. No entanto, as quantidades produzidas hoje são insuficientes. No futuro, a cultura da planta artemisina na África poderá reduzir substancialmente os custos. É o único fármaco antimalárico para o qual ainda não existem casos descritos de resistência.

Em 2010 foi anunciado um fármaco que apresentou resultados relevantes em animais. Trata-se do NITD609.

Algumas vacinas estão em desenvolvimento e tem mostrado resultados otimistas. Diversos países e laboratórios se dedicam há mais de uma década a fazer uma vacina com mais de 80% de eficiência usando métodos distintos. A grande variabilidade e resistência do parasita tem sido um problema difícil de contornar.

Efeitos genéticos nas populações afetadas

A anemia falciforme é uma doença genética recessiva (os dois alelos do gene em causa têm de estar mutados) que ocorre nas mesmas regiões de alta incidência de malária. No entanto os indivíduos heterozigotos (com apenas um alelo mutado e o outro normal), têm altas taxas de sobrevivência à malária, sendo parcialmente resistentes a ela. Isso tudo devido ao fato do plasmódio não reconhecer a hemácia devido sua anormalidade na conformação.

Outros portadores de doenças genéticas, como algumas talassémias, ou deficiências no gene da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase, existentes no Mediterrâneo também poderão ser o produto de selecção natural positiva dos portadores devido a maior resistência ao parasita. Algumas dessas mutações aumentam os radicais livres nas hemácias, aos quais o parasita é susceptível.

História

Os seres humanos são infectados pela malária há 50.000 anos. O baixo número anterior de casos em humanos, se em comparação com os elevados índices em outros animais, implicava que os mosquitos que se alimentam dos outros animais fossem muito mais frequentes que o Anopheles, que tem predilecção pelos humanos. Só com o início da agricultura, há 10.000 anos (em algumas regiões, mas noutras só há 5.000 anos) e com o crescimento populacional e destruição dos ambientes naturais desses outros animais e seus mosquitos, é que as populações de Anopheles explodiram em número, iniciando-se a verdadeira epidemia de malária que existe hoje.

Corroborando com a tese de que a Malária é uma doença bem antiga, alguns estudos sugerem-na como possível causa mortis de faraós e princesas do antigo Egito. . Muito embora, mesmo admitindo essa antiguidade, a origem dela no continente das Américas sempre esteve envolta num contingente de dúvidas, com pesquisadores divididos entre duas vertentes: alguns defendendo a tese de que essa enfermidade já estava consolidada no continente americano antes da colonização europeia e outros defendendo que a Malária foi introduzida durante o processo de colonização. Um recente estudo conduzido pelo professor Francisco Ayala da Universidade da Califórnia, embasado nas amostras de DNA do plasmodium da malária, sugere veementemente que essa doença foi introduzida nas Américas durante o período do Tráfico negreiro.

A malária foi uma das doenças que mais atingiram o Império Romano e a sua base populacional e económica, levando à sua queda.

Em Portugal houve até ao início do século XX alguma malária transmitida por Anopheles que se multiplicavam em pântanos. No entanto, nunca houve uma situação catastrófica como a atual em África, porque o clima frio nunca permitiu a multiplicação de suficiente número de mosquitos. A drenagem dos pântanos, como as ordenadas pelo Rei Dom Dinis, reduziram certamente a incidência da doença. Hoje não há malária transmitida em Portugal. O último caso autóctone foi em 1962, tendo no fim do século XIX afectado principalmente o Ribatejo, Alentejo e Trás-os-Montes, com algumas dezenas de casos anuais causados por P. falciparum ou P. vivax, transmitidos pelo Anopheles maculipenis, que prefere o gado ao homem.

A malária foi uma das principais razões da lenta penetração dos portugueses e outros europeus no interior da África aquando da época colonial. Mesmo no caso dos portugueses, que devido à sua maior propensão para casar com nativas, rapidamente desenvolveram descendência parcialmente resistente, as colónias de Angola e Moçambique continuaram por muitos anos a situar-se na costa, mais fresca e salubre.

Na América do Sul, os nativos (índios) dos Andes e outros tinham desde tempos imemoriais usado a casca da árvore da Cinchona para tratar a malária, assim como os Chineses já usavam a planta artemísia (uma "nova" droga antimalárica revolucionária "descoberta" só recentemente). Em 1640 o espanhol Huan del Vego usou a tintura da casca da cinchona para tratar com sucesso a malária. No entanto, só em 1820 os franceses Pierre Pelletier e Joseph Caventou extraíram com sucesso a quinina, o princípio activo antimalárico, da tintura.

Foi o italiano Giovanni Maria Lancisi que, em 1717, notando que eram os habitantes dos pântanos os que mais sofriam da doença, renomeou o paludismo de malária, significando maus ares.

Só com o desenvolvimento da quinina (hoje a resistência do parasita é quase universal devido ao mau uso), o primeiro fármaco antimalárico, puderam os europeus sobreviver em grande número no interior africano, dando finalmente origem, no fim do século XIX, à corrida pelas colónias africanas e partição do continente entre Portugal, Reino Unido, França, Alemanha, Bélgica, Itália e Espanha.

O causador da malária, o Plasmodium, foi descoberto pelo médico do Exército Francês, Charles Louis Alphonse Laveran, trabalhando na Argélia, que recebeu o Prémio Nobel da Fisiologia e Medicina pelo seu trabalho, em 1907.

A existência de malária e outras doenças debilitantes como a Doença do sono é, segundo muitos especialistas, a razão do não desenvolvimento de muitas civilizações (houve ainda assim algumas) proeminentes na África a sul do Saara. A África, como berço da humanidade, é também o berço de quase todos os parasitas e doenças infecciosas humanas, muitas das quais não existem em mais nenhum lado. O custo econômico e social da malária e outras doenças africanas é inimaginável para um ocidental ou mesmo um americano ou asiático da região tropical. Com o desenvolvimento futuro (hoje ainda é um flagelo) de medicamentos e terapias eficazes contra a Malária bem como outras doenças, incluindo a SIDA/AIDS, espera-se que o progresso económico e social dos africanos seja grandemente acelerado.

Segundo a DNDi, a malária é uma das doenças negligenciadas - seja por insuficiências das políticas públicas de saúde, seja por desinteresse da indústria farmacêutica em pesquisar novos medicamentos para doenças que atingem as populações mais pobres, em áreas igualmente pobres - portanto, fora do mercado.

Ligações externas

• "Malária" material do curso de Medicina da Universidade Federal Fluminense
• DUTRA, Araripe Pacheco. Malária: Informações para Profissionais de Saúde. SUCEM – Superintendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo
• MALÁRIA - Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
• Programa Nacional de Prevenção e Controle da Malária (PNCM). Ministério da Saúde – Brasil
• Malária - As indesejáveis visitas nocturnas - uma radionovela da Deutsche Welle sobre a prevenção da doença do projecto Learning by Ear - Aprender de Ouvido
• Malaria Atlas Project
• (em inglês) Malaria Foudation