Variz

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Variz
Varizes com hiperpigmentação
Classificação e recursos externos
CID-10 I83, I84, I85, I86
CID-9 454-456, 671
OMIM 192200
DiseasesDB 13734
MedlinePlus 001109
eMedicine med/2788
MeSH D014648
Star of life caution.svg Aviso médico

Varizes são dilatações ou tortuosidades das veias do corpo humano. As mais comuns são as varizes dos membros inferiores. As secundárias a uma cirrose hepática não têm a mesma fisiopatologia e devem fazer parte das doenças hepáticas.

Não se deve confundir varizes (doença do sistema venoso superficial) com a insuficiência venosa profunda que pode ser secundária a um problema de flebotrombose (também chamado tromboflebite), nem com a presença de telangiectasias ou varicose reticular (também chamados derrames). Esta última situação não é como muitos julgam uma primeira fase da doença varicosa como as classificações existentes ainda o mencionam, mas sim uma entidade independente, cuja fisiopatologia parece ser a dificuldade da drenagem capilar da pele para o tecido celular subcutâneo, e estão vinculadas na maior parte dos casos a uma tendência familiar.

Sintomatologia[editar | editar código-fonte]

Além do problema estético, habitualmente o paciente queixa-se de dores nos membros inferiores, sobretudo quando está de pé. Estas dores são muitas vezes referidas como uma sensação de peso ou tensão mas pode também ser referido prurido e ardor. Estes sintomas são devidos a um aumento da pressão venosa distal. Poderá haver edema do membro afectado, sobretudo quando o paciente é obrigado a permanecer longas horas de pé, parado.

Com a evolução e o agravamento da doença desenvolve-se nos pontos de maior declive um processo de distrofia tissular caracterizado por uma reacção inflamatória com endurecimento cutâneo e do tecido celular sub-cutâneo (lesão pré-ulcerosa); se a doença venosa não for tratada, o processo ulceroso desenvolve-se e pode arrastar-se durante anos .

O tratamento da ulcera varicosa é extremamente difícil se o problema de drenagem não for resolvido. Após a cirurgia as úlceras podem fechar em 8-15 dias dependendo do seu tamanho e profundidade mas sobretudo do estado dos tecidos circundantes.[1] Em processos arrastados, a rigidez tissular é grande com retracção dos tecidos, diminuição do perímetro da perna e hiperpigmentação cutânea.

Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]

As varizes aparecem devido a:

  1. Insuficiência valvular secundária a uma debilidade da parede da veia, cuja causa é ainda desconhecida,
  2. Displasia da parede venosa,
  3. Sobrecarga do sistema venoso superficial secundária a um tromboflebite profunda,
  4. Fístulas artério-venosas ou
  5. Forçagem valvular como acontece tantas vezes no desportista (ver veia perfurante)
  6. Agenesia valvular congénita

Esta dilatação venosa, a que chamamos varizes, é portanto uma manifestação da doença venosa e não a doença propriamente dita e vai originar um fluxo sanguíneo retrógrado de cima para baixo com aumento da pressão venosa distal e as suas consequências nefastas a nível da perna e do pé.

Não se sabe ainda por que razão a parede da veia debilita levando à sua dilatação e à consequente insuficiência valvular, se bem que elevados níveis de homocisteína possam degradar e/ou inibir a formação dos três principais componentes da parede arterial (colagéneo, elastina e proteoglycans). Este assunto, aplicado à parede venosa, ainda está em estudo e os efeitos de altos níveis de homocisteína são difíceis de provar em ensaios clínicos.[2] ;[3]

Não podemos falar de hereditariedade pois ainda não foi detectado defeito cromossómico transmissível que possa causar esta doença. Há no entanto uma tendência familiar.[4]

Nos casos, mais raros, em que as varizes são devidas a uma agenesia valvular congénita, existe frequentemente uma insuficiência venosa profunda concomitante. Estes casos são problemáticos no que respeita o tratamento e uma estratégia cirúrgica pouco apropriada poderá resultar no agravamento da insuficiência venosa profunda.[5] Apesar de muitos considerarem as telangiectasias e a varicose reticular como uma primeira fase da doença varicosa (como consta da antiga classificação, ainda em uso), esta ideia não é exacta. As telangiectasias (avermelhadas) e as varicosidades (azuladas) são a mesma coisa mas as varicosidades têm um diâmetro maior (ver Escleroterapia). Também chamados "derrames", são devidos a uma má drenagem capilar da pele para o tecido celular subcutâneo, cuja etiologia é ainda desconhecida. Há assim pacientes com varizes que nunca tiveram varicosidades e pacientes com inúmeras varicosidades e sem patologia do sistema venoso superficial. São mais frequentes no sexo feminino, sobretudo nas mulheres que tomam anticoncepcionais, mas também aparecem no sexo masculino, sobretudo quando a profissão obriga à posição de pé durante horas.

Fatores agravantes[editar | editar código-fonte]

Não sabendo por que razão a parede da veia debilita, é difícil dizer o que provoca ou agrava as varizes. Porém, a tomada de anticoncepcionais, a gravidez e a obesidade são fatores que contribuem para seu aparecimento e uma das razões pelas quais as varizes são mais comuns no sexo feminino.

A prática de certos desportos que se acompanham de contracções musculares bruscas como o squash, o ténis, o futebol, favorecem os acidentes de forçagem valvular - estas dilatações venosas situam-se na região da perfurante lesionada, sem compromisso das veias safenas.[6]

Complicações[editar | editar código-fonte]

Úlceras antes da cirurgia

As complicações dependem de três factores principais:

  1. o aumento de pressão venosa distal
  2. a acumulação de sangue venoso, carregado de impurezas nas regiões de declive
  3. drenagem muito lenta ou ausência de drenagem

Estes três factores, actuando em conjunto, têm um efeito deletério para os tecidos:

a falta de oxigenação tissular, a intoxicação por produtos finais do metabolismo celular e o aumento da pressão venosa vão a curto prazo originar o aparecimento, primeiro de uma reação inflamatória (lesão pré-ulcerosa) seguida do aparecimento da tão temida úlcera varicosa.[7]

Por sua vez a drenagem muito lenta vai favorecer a coagulação do sangue dentro das veias ectásicas (tromboflebite ou flebotrombose) cujas consequências podem ser graves: extensão ao sistema venoso profundo e mesmo a embolia pulmonar.

Cartografia venosa

Como estudar o doente[editar | editar código-fonte]

Antes do aparecimento dos ultra sons, as veias só podiam ser estudadas com o auxílio de manobras semiológicas, ainda hoje utilizadas, ou fazendo uma flebografia. O pioneiro mundial da flebografia foi o professor português João Cid dos Santos (1907-1975). Grande cirurgião vascular e eminente investigador, deixou-nos informação preciosa sobre flebografia, entre muitos outros trabalhos, e costumava dizer aos seus discípulos que para tratar as varizes do território da veia safena interna bastava laquear a sua crossa. Hoje, com o aparecimento da ecografia, do doppler e da codificação a cores, a flebografia só é usada em raros casos e sempre num contexto de investigação científica.

O estudo do doente com doença varicosa é actualmente efectuado por meios não invasivos usando os ultra sons, exame chamado de Ecodoppler venoso dos membros inferiores. A técnica e o protocolo deste exame varia quer se trate do estudo das artérias ou das veias. Neste último caso, o exame não incide sobre o estudo da parede da veia ou da anatomia valvular mas sim da direcção do fluxo sanguíneo. Trata-se portanto de um exame hemodinâmico. Depois do estudo deve ser efectuada uma cartografia ou "mapping" que resume a totalidade do problema e que servirá de base a um tratamento da insuficiência venosa.

Tratamento[editar | editar código-fonte]

Recidiva poststripping

Existem várias técnicas cirúrgicas todas promovendo a ablação da veia safena interna, desde o velho ""stripping"" até às mais recentes técnicas de radiofrequência e laser.

Sem terem em atenção a fisiologia do sistema venoso nem a hemodinâmica, estas técnicas visam a eliminação da safena interna e dos segmentos venosos dilatados. São no entanto as técnicas habitualmente usadas pela maioria dos cirurgiões pois são de rápida execução e requerem um pequeno estudo do doente. Porém, sem as principais veias superficiais, as safenas, toda a anatomia e fisiologia do sistema venoso superficial ficará comprometida e as recidivas a partir de dois anos são importantes, com excepção dos casos em que o "capital venoso" (quantidade maior ou menor de vénulas existentes no tecido celular sub-cutâneo) é tão pobre, que não há nada para provocar uma recidiva.

Úlcera fechada ao 8º dia pós cirurgia

Em 1985 o professor Claude Franceschi, cientista francês, descreveu pela primeira vez a "Cura CHIVA", publicando 3 anos depois o seu trabalho,[8] um processo não destrutivo e que tem por finalidade derivar o sangue venoso das veias doentes e "ectasiadas" (dilatadas) para o sistema venoso profundo, restabelecendo assim a drenagem do sistema venoso superficial. Esta técnica respeita a anatomia do sistema venoso superficial e baseia-se num exame ecodoppler feito por ecodopplerista qualificado em hemodinâmica, o que dificulta a expansão da técnica, pois a sua correcta execução depende de uma aprendizagem aprofundada em hemodinâmica venosa. Porém muito tempo antes, em Portugal, o Professor João Cid dos Santos (Lisboa, 05 de Agosto de 1907 — Lisboa, 04 de Novembro de 1975) ensina aos seus alunos que "para resolver os problemas da veia safena interna bastava laquear a crossa..."[9] trabalho que pode ser consultado na Biblioteca Nacional de Portugal,[10]

Trata-se de um tratamento personalizado, pois cada paciente desenvolve as dilatações venosas consoante a sua anatomia prévia, e no mesmo paciente o membro inferior direito não será igual ao esquerdo. A estratégia cirúrgica baseia-se na cartografia, o esquema pré-operatório é marcado na pele, com marcadores indeléveis, por quem faz o ecodoppler e não pelo cirurgião, obrigando a um trabalho de equipa e a uma confiança mútua cirurgião/ecodopplerista. Isto também complica a expansão desta técnica no mundo.

Porém os resultados são excelentes quando esta técnica é correctamente executada e a integridade do sistema venoso é mantida.[11]

Tem a vantagem de, no caso de haver necessidade no futuro de um "by-pass" coronário, haver sempre uma veia safena que poderá ser utilizada.[12] Em alguns países, como a França, a ética e a lei sobre o esclarecimento detalhado do paciente, obriga o médico e o cirurgião a avisar o doente e este deve assinar que concorda com a cirurgia destrutiva dos eixos safenianos sendo alertado para as consequências no caso de vir a necessitar no futuro de um by-pass coronário[13]

Em alguns casos o tratamento médico pode ser aconselhado. Trata-se dos casos em que não existe insuficiência ostial das safenas (válvula ostial é a válvula a nível da junção de uma veia safena com a veia profunda) e só algumas colaterais estão dilatadas. Este tratamento pode ser feito por escleroterapia. No caso de as colaterais terem um calibre significativo é no entanto preferível efectuar uma pequena laqueação em vez da escleroterapia. Há quem faça e aconselhe a injecção de produtos esclrosantes potentes para tratar uma crossa insuficiente. Os riscos da injecção destes produtos são maiores que o risco de uma pequena intervenção cirúrgica com anestesia local. Depois de injectado numa veia o produto já não poderá ser retirado e as complicações podem ser mortais no caso de embolia pulmonar.[14]

História[editar | editar código-fonte]

Papyrus Ebers
Hipócrates, "De morbo sacro"

A história desta patologia remonta muito provavelmente a 1550 A.C., data atribuída ao célebre papiro de Ebers um dos mais antigos documentos sobre Medicina egípcia, descoberto em 1873. Neste documento as varizes são descritas como "dilatações serpentiformes, enroladas e endurecidas, com nódulos e como cheias de ar."[15] Posteriormente, Hipócrates, (Cós, 460 a.C.Tessália, 370 a.C.) descendente em 17º grau do Deus da Medicina grega Asclépio (segundo relatos da época), descreveu que "o repouso fazia bem às varizes", que "não era bom estar de pé se houvesse úlcera" que "uma ferida podia provocar uma grande úlcera nos membros com varizes", que "pela veia cava o sangue chegava ao ventrículo direito". Isto antes de ter sido descoberta a circulação do sangue. Tratava as varizes enfaixando as pernas e os edemas aplicando frio que também usava como anestésico. E foi o primeiro a relatar a esclerose de uma veia varicosa, provavelmente após uma tromboflebite. Um conhecimento impressionante em tão remota época.[16] A cirurgia das varizes por pequenas incisões foi descrita pela primeira vez em Roma por Plutarco quando relata a cirurgia efetuada na perna do general Caius Marius por volta do ano 105 A.C.; posteriormente, ainda em Roma, Aurelius Cornelius Celsius (53AC –7 DC) fazia pequenas incisões e cauterizava a veia varicosa. Na Ásia Menor, Galeno (Pérgamo, 130-200 DC) descreveu com detalhe a flebectomia entre duas ligaduras e afirmou que "a dilatação da veia depende da quantidade de sangue que ela contém". Em Alexandria, uma das maiores escolas de medicina da antiguidade, Paulo Aegineta (607-690) descreveu a primeira ligadura da safena interna e a primeira marcação pré-operatória de varizes pois só operava depois de colocar um torniquete na perna e fazer o paciente andar um pouco. Marcava então o ponto onde devia operar. Em 1363 Gui de Chauliac tratava as varizes com contensão elástica e operava por cauterização. Amato Lusitano, Dr. João Rodrigues (Castelo Branco, 1511—1568) médico português, descreveu pela primeira vez em 1551 que as veias tinham vávulas e foi também um dos primeiros a descrever com clareza a circulação do sangue, 77 anos antes das descrições de William Harvey. Infelizmente muitos dos seus escritos perderam-se pois teve que fugir de Itália onde se tinha refugiado, devido ao fato de ser judeu.[17] Miguel Servet (1511-1553), não teve essa sorte e foi queimado como um herege por ordem do Conselho de Genebra, presidido por João Calvino,[18] foi queimado juntamente com os seus livros. Nos que se salvaram encontram-se descrições precisas da circulação pulmonar.[16] Sigismund Elsholtz, em 1667 fez a primeira escleroterapia injectando uma infuão de plantas na veia tributária da úlcera de um soldado e a úlcera curou. Desde então a cirurgia tornou-se cada vez mais ativa e invasiva até culminar na técnica do "strpping" para remoção das veias varicosas, sobretudo a extirpação da veia safena interna. Porém, se os pacientes melhoravam rapidamente, também recidivavam ao fim de um a dois anos e muitas vezes ao fim de algum tempo estavam piores que antes da cirurgia por stripping. Robert Muller em 1956, descreveu a sua técnica cirúrgica de tratamento das varizes por pequenas incisões com flebectomias segmentares - técnica chamada de "Flebectomia de Muller". Em Portugal, o Professor João Cid dos Santos (Lisboa, 5 de agosto de 1907 — Lisboa, 4 de novembro de 1975), foi o primeiro médico a descrever a Flebografia, e ensinava aos seus alunos que "para resolver os problemas da veia safena interna bastava laquear a crossa..."[19] trabalho que pode ser consultado na Biblioteca Nacional de Portugal,[20] . Com o desenvolvimente da bypass coronário as veias safenas tornaram-se preciosas pois são usadas para efectuar essa cirurgia. Ao destruí-las, o stripping retirava ao paciente a possibilidade de benificiar de uma pontagem que poderia salvar a sua vida. Com o aparecimento da ecografia e sobretudo da utilização do efeito Doppler em Medicina a técnica de estudo do sistema venoso expandiu-se sobretudo com os estudos de Claude Franceschi, cientista francês, que em 1985 descreveu pela primeira vez a Cura CHIVA, publicando 3 anos depois o seu trabalho.[21]

O problema da ausência de safena interna para efetuar o bypass coronário foi contornado utilizando a artéria mamária interna. Para diminuir o traumatismo provocado pelo strpping, foram inventadas várias técnicas recentes menos agressivas mas não desprovidas de riscos e que levam do mesmo modo à destruição funcional da safena interna, tais como o Laser endovascular.

Prevenir as varizes[editar | editar código-fonte]

Não sabendo por que razão pela a parede da veia adoece é difícil dizer o que fazer para prevenir o seu aparecimento. Existem porém algumas medidas que facilitam a drenagem e que diminuem a dilatação venosa[22] :

  1. Evitar expor as pernas ao calor por tempo prolongado.
  2. Na praia, preferir andar com os pés na água em vez de ficar ao sol ou mesmo debaixo do sombreiro pois é muito quente. Não pôr os pés na areia escaldante mas calçar sapatos antes de atravessar a praia para ir para casa.
  3. Não sair de banhos ou sauna muito quente para banhos ou piscina muito fria.
  4. Caminhar regularmente, dieta saudável e perder peso evitam esse e muitos outros problemas circulatórios.
  5. Evitar ficar parado(a) em pé durante longos períodos de tempo. Se a profissão o obrigar, usar meias apropriadas, como elásticas até o joelho.
  6. Ao fim de um dia de trabalho, ofereça a si próprio 10 minutos de descanso com os pés acima do nível do coração.
  7. Existem no mercado vários produtos tópicos que podem prevenir o agravamento das varizes.
  8. Existem inúmeras substâncias em comprimidos e cápsulas, chamadas de venotrópicos, cuja eficiência é muito questionável, mas com as quais alguns pacientes se sentem melhor. Os resultados variam muito de paciente para paciente. Se experimentou um desses medicamentos e se sentiu melhor, menos "peso nas pernas", menos cansaço, então use-o sobretudo durante o verão.

Referências

  1. Dr. Lurdes Cerol. Os resultados. Página visitada em 18-09-2012.
  2. Why...arteries fail. Página visitada em 20-09-2012.
  3. Franceschi; Zamboni. Principles of Venous Hemodynamics. 1 ed. New York: Nova Biomedical Books, 2009. ISBN 978-1-60692-485-3
  4. Dr. Lurdes Cerol. Porquê as varizes. Página visitada em 19-09-2012.
  5. Prof. Ermini Stefano. Angiodisplasias. Página visitada em 20-09-2012.
  6. COUZAN S., PRÜFER M., POUGET J.F. : Médecine du sport ; Pathologies vasculaires du sportif, 198-210 ; FERRET J.M., KOLECKAR H Editions BOIRON 2000
  7. Maria de Lurdes Cerol, http://www.varizinforma.com/04652a.jpgacesso visitado a 09-20-2012
  8. Franceschi C. Théorie et Pratique de la Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’ Insuffisance Veineuse en Ambulatoire. Precy-sous-Thil, France: Editions de l’ Armancon, 1988.
  9. Sur quelques veritées premières oubliées ou mèconnues de l'anatomo-physiologie normale et pathologique du système veineux : leur application á la pathologie á la thérapeutique, João Cid dos Santos, Sep. de Amatus Lusitanus, vol.7, n.1, Lisboa : Gráfica Santelmo, 1948
  10. Nacional de Portugal Autor, João cid dos Santos .
  11. Maeso J, Juan J, Escribano JM, et al. Comparison of clinical outcome of stripping and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower extremities. Ann Vasc Surg. 2001;13:661-665.
  12. The CHIVA Procedure For Leaving The Greater Saphenous Vein
  13. Mellière D, Cales B, Martin-Jonathan C, Schadeck M, Necessity of reconciling the objectives of the treatment of varices and arterial surgery. Practical consequences, J Mal Vasc, 1991;16:171-8consequences
  14. Embolia atrial de trombo flutuante da veia safena magna após escleroterapia com microespuma ecoguiada de Rubens Pierry Ferreira Lopes, Robson Barbosa de Miranda, Celso Higutchi, Tiago Calheiros de Holanda Barbosa, Ohannes Kafejian J. vasc. bras. vol.9 no.4 Porto Alegre Dec. 2010
  15. História das Varizes.
  16. a b Hitória das varizes.
  17. Amatus Lusitanus discovered valves in veins and arteries; by David Hashavit, citação: "Há bases verosímeis para afirmar que foi o Dr. Amatus quem primeiro descobriu o fenómeno da "Cirdulação do sangue"
  18. The History and Character of Calvinism, p. 176. John T. McNeill, New York: Oxford University Press, 1954. ISBN 0-19-500743-3.
  19. Sur quelques veritées premières oubliées ou méconnues de l'anatomo-physiologie normale et pathologique du système veineux : leur application à la pathologie à la thérapeutique, João Cid dos Santos, Sep. de Amatus Lusitanus, vol.7, n.1, Lisboa : Gráfica Santelmo, 1948
  20. Nacional de Portugal Autor, João cid dos Santos .
  21. Franceschi. Théorie et Pratique de la Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’ Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (em fr). 1 ed. Précy-sous-Thil,France: Editions de l’ Armançon, 1988. ISBN 9782906594067
  22. http://drauziovarella.com.br/mulher-2/varizes/