Gravidez

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Gravidez
Mulher grávida.
Classificação e recursos externos
CID-10 Z33
CID-9 650
DiseasesDB 10545
MedlinePlus 002398
eMedicine article/259724
MeSH D011247
Star of life caution.svg Aviso médico

Gravidez corresponde ao período de cerca de nove meses de gestação nos seres humanos, contado a partir da fecundação e implantação do ovo no útero até ao nascimento. Durante este período, o ovo fecundado torna-se um embrião e é alimentado pela mãe através da placenta. A partir do terceiro mês, o embrião passa a ser designado feto e apresenta já a forma humana que se desenvolverá até ao nascimento. O parto ocorre geralmente cerca de 38 semanas após a concepção o que, em mulheres com ciclo menstrual de quatro semanas, corresponde a aproximadamente 40 semanas após o início do último período menstrual normal. A gravidez múltipla corresponde à gravidez em que existe mais do que um embrião ou feto, como é o caso dos gémeos.

A concepção pode dar-se através de relações sexuais ou ser medicamente assistida. Os primeiros sinais que indicam uma possível gravidez são a interrupção da menstruação e a alteração na forma dos seios. Até às oito semanas, o ser humano em desenvolvimento denomina-se embrião.[1] O desenvolvimento do embrião tem início com a divisão do ovo em múltiplas células e é nesta fase que aparece a maior parte dos órgãos, muitos deles funcionais.[2]

Ao fim da oitava semana, o embrião adquire a forma humana e passa a ser designado feto.[3] É comum a divisão convencional da gravidez humana em três trimestres, de forma a simplificar a referência às diferentes fases do desenvolvimento pré-natal. No primeiro trimestre existe risco acrescido de aborto espontâneo (morte natural do embrião ou do feto). Durante o segundo trimestre, o desenvolvimento do feto pode ser mais facilmente monitorizado e diagnosticado. O terceiro trimestre é marcado pelo desenvolvimento completo do feto e de tecido adiposo fetal.[4] O ponto de viabilidade fetal, ou o momento a partir do qual é o feto é capaz de sobreviver fora do útero, geralmente coincide com o fim do segundo trimestre ou início do terceiro, embora os nascimentos nesta fase apresentam maior risco de doenças e de morte.[5]

Terminologia[editar | editar código-fonte]

"Gestação" ou "gravidez" designa a condição de uma mulher ("gestante") que já concebeu e que na qual evolui o produto da conceção. "Gestação a termo" é a gestação com duração entre 37 semanas completas e 42 semanas. "Gestação pré-termo" é a gestação com duração inferior a 37 semanas, enquanto que "gestação pós-termo" corresponde à gestação de período igual ou superior a 42 semanas. A gestante pode ser classificada segundo o número de gestações: "primigesta" é a mulher que se encontra grávida pela primeira vez, "secundigesta" é a mulher grávida pela segunda vez, "tercigesta" pela terceira vez, "quadrigesta" pela quarta vez e assim sucessivamente. A gestante pode ainda ser classificada segundo o número de partos: "nulípara" é a mulher que nunca deu à luz; "primípara" é a mulher que deu uma única vez à luz um feto, com 20 ou mais semanas, vivo ou morto; "multípara" é a mulher que deu à luz duas ou mais vezes.[6]

A "idade gestacional" é a duração da gestação a partir do primeiro dia do último período menstrual normal, sendo medida em dias ou semanas completas. A "fecundação" é a fase da reprodução em que o espermatozoide se funde com o óvulo. Durante as primeiras oito semanas, o produto da fecundação é denominado "embrião"; a partir da oitava semana e até ao parto passa a ser denominado "feto".[6]

O parto pode ser classificado segundo a idade gestacional a que ocorre. "Aborto" designa a perda da gravidez antes da 20ª semana de gestação, podendo ser espontâneo ou induzido. O "parto pré-termo" é o parto ocorrido entre as 20ª e 37ª semanas de gravidez; o "parto a termo" é o parto ocorrido entre as 37 semanas completas e as 42 semanas incompletas; e o "parto pós-termo" é o parto que ocorre após as 42 semanas completas. O parto pode também ser classificado conforme a sua evolução e resolução. O "parto espontâneo" ou "parto natural" é o parto que ocorre espontâneamente sem qualquer intervenção. O "parto induzido" é o parto provocado por medicamentos ou outras técnicas. O "parto dirigido" é o parto assistido por ação médica. O "parto eutócito", "normal", "espontâneo" ou "fisiológico" denomina a expulsão espontânea do feto por vias normais, enquanto que o "parto distócito" é o parto que decorre de forma anormal.[7] [6] Uma cesariana é uma intervenção cirúrgica destinada a retirar o feto por via abdominal através de uma incisão no útero, quando não é possível ou desaconselhado o "parto vaginal". Numa "cesariana segmentária" a abertura no útero é feita no segmento inferior, enquanto que na "cesariana corporal" a incisão é feita até ao fundo uterino. "Puérpera" é a mulher que se encontra no "puerpério", o período de 6 a 8 semanas desde o fim do parto até ao momento em que os órgãos voltam ao estado normal anterior à gestação. O "período neonatal" é o período entre o nascimento do bebé e os primeiros 28 dias de vida.[6]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Os primeiros sinais e sintomas de uma gravidez são a ausência do período menstrual, náuseas, vómitos e dor ou sensibilidade nas mamas. Os testes de gravidez biológicos têm uma precisão de 95% e detectam a presença na urina ou no sangue de gonadotrofina coriónica humana, uma hormona produzida pela placenta durante a gravidez. A partir das 16-20 semanas é possível ouvir com um estetoscópio o batimento cardíaco fetal e confirmar em definitivo a gravidez. Ao longo da gestação, as ecografias permitem observar o feto em crescimento e por volta das 18-20 semanas é possível começar a sentir os movimentos fetais.[8]

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Linea nigra numa mulher grávida às 22 semanas de gestação

A maior parte das mulheres grávidas apresenta uma série de sinais e sintomas que podem ser indicadores de uma gravidez.[9] O sinal de gravidez mais confiável e perceptível é ausência de um período menstrual, ou um período muito ligeiro com pouca quantidade de sangue. Entre os sintomas iniciais mais comuns estão o cansaço e fadiga em excesso; náuseas, com ou sem vómitos (durante todo o dia mas principalmente de manhã); sensibilidade ou dor nas mamas (principalmente em mulheres jovens) e aumento da frequência urinária (principalmente durante a noite). No início da gravidez são também comuns outros sintomas, embora nem sempre se manifestem, como a obstipação, aumento do corrimento vaginal ou ligeira hemorragia 10 a 14 dias após a fecundação, alteração do palato (sabor metálico na boca, desejo por determinados alimentos que não consome regularmente e rejeição de outros), aumento da sensibilidade olfativa (capaz de provocar náuseas), cólicas uterinas ligeiras, tonturas e alterações de humor. No entanto, todos estes sintomas não são exclusivos da gravidez, ao mesmo tempo que é possível estar grávida sem que nenhum destes sintomas se manifeste.[8] [10] [11] [12]

Existem também uma série de sinais associados à gravidez e que se manifestam logo a partir das primeiras semanas após a conceção.[13] [14] No entanto, estes sinais não são universais; isto é, em muitos casos as grávidas não apresentam alguns dos sinais e os sinais que apresentam podem ser diferentes de grávida para grávida. Nos casos em que estes sinais se manifestem isoladamente não é possível determinar um diagnóstico definitivo, mas caso se manifestem vários em conjunto é possível assumir um diagnóstico de gravidez. Estes sinais incluem a presença de gonadotrofina coriónica humana (hCG) no sangue e na urina, hemorragia devido à nidação do embrião no útero na terceira ou quarta semana após o último período menstrual, aumento da temperatura corporal basal de forma sustentada duas semanas após a ovulação, sinal de Chadwick (escurecimento do colo do útero, vagina e vulva), sinal de Goodell (amolecimento da parte vaginal do útero), sinal de Hegar (amolecimento do istmo do útero) e presença da linea nigra (escurecimento da pele ao longo de uma linha no abdómen, provocado pela hiperpigmentação resultante das alterações hormonais, que geralmente se manifesta a meio da gravidez).[13] [14]

Existem, no entanto, uma série de condições médicas cujos sinais e sintomas se podem confundir com os de uma gravidez. A ausência do período menstrual pode ser causada por doença crónica, por distúrbios emocionais ou alimentares ou pela menopausa. As náuseas e os vómitos podem ter apenas origem gastrointestinal, enquanto a sensibilidade nas mamas se pode dever a distúrbios hormonais. As condições que causam congestão pélvica, como o cancro do colo do útero, podem provocar sintomas semelhantes a uma gravidez, e alguns tumores raros produzem falsos positivos nos testes de gravidez.[8] Em alguns casos, mulheres com o forte desejo de engravidar acreditam vincadamente que estão grávidas, apesar de não o estarem, manifestando inclusive algumas das alterações físicas da gravidez, uma condição denominada pseudociese.[15] Por outro lado, e apesar de terem presentes vários sinais, algumas mulheres só se apercebem da gravidez quando esta já está numa fase avançada. Em alguns casos extremos, a mulher só se apercebe da gravidez durante o trabalho de parto. Isto pode ser causado por diversos factores, entre os quais períodos irregulares, alguns medicamentos e mulheres obesas que não dão importância ao aumento de peso. Cerca de 1 em 475 mulheres às vinte semanas, e 1 em 2500 mulheres durante o parto, recusam reconhecer que estão grávidas.[16]

Testes de gravidez[editar | editar código-fonte]

Os testes de gravidez disponíveis nas farmácias têm, em média, uma precisão de 95% para uma utilização correta. Detectam a presença na urina da hormona gonadotrofina coriónica humana e devem ser usados após o 12º dia posterior à nidação.

Os testes de gravidez permitem detectar com bastante precisão uma gravidez a partir do 12º dia posterior à nidação.[17] [18] A maior parte dos testes de gravidez acusa a presença na urina ou no sangue da subunidade beta da gonadotrofina coriónica humana (hCG), uma hormona produzida pela placenta recém-formada. A hCG pode ser detectada após a nidação, que ocorre seis a doze dias após a fecundação.[19] A presença de gonadotrofina coriónica no sangue significa apenas que a mulher alberga tecido placentário vivo, não permitindo determinar a condição do feto.[8] Os testes ao sangue quantitativos têm maior sensibilidade do que os à urina, devido ao menor número de falsos negativos, sendo capazes de detectar quantidades de hCG a partir de 1 mIU/mL, enquanto que as tiras reagentes de urina só detectam a partir de 10 mIU/mL a 100 mIU/mL.[20] [21]

Os testes disponíveis nas farmácias para utilização em casa são testes à urina. Nestes testes, aplica-se uma pequena quantidade de urina numa tira química, que em caso de resultado positivo muda de cor ou aparece um símbolo, dependendo do fabricante.[22] Têm, em média, uma precisão de 95% para uma utilização correta; valor muito idêntico aos testes profissionais em laboratório (97,4%). A maior parte dos falsos negativos e falsos positivos, que pode atingir os 20% numa utilização típica, tem origem na utilização incorreta do dispositivo, devido aos utilizadores não seguirem corretamente as instruções da embalagem ou fazerem o exame demasiado cedo. A possibilidade de falsos negativos e de falsos positivos, ainda que ínfima numa utilização correta, faz com que o resultado apenas indique uma elevada probabilidade de estar ou não grávida, e não uma garantia absoluta.[8] [23] Os falsos positivos podem dever-se a uma série de razões, entre as quais a utilização incorreta do teste, o uso de fármacos com hCG, como a clorpromazina, fenotiazina ou metadona, e a ocorrência de doenças doenças hepáticas, cancro ou condições médicas que produzem quantidades elevadas de hCG. As mulheres que foram submetidas a uma injeção de hCG no contexto de um tratamento de fertilidade também apresentam sempre resultados positivos, independentemente de estarem ou não grávidas.[24] Um resultado positivo num teste de farmácia pode ser confirmado com um teste de laboratório ou com um exame pélvico realizado por um médico. Por serem qualitativos, os exames de laboratório têm uma precisão ligeiramente superior.[22]

O mecanismo da maior parte dos testes de reação imunológica de uso comum baseia-se na inibição da hemaglutinação. O teste contém um antissoro da hGC e partículas de sangue revestidas com hCG. Se uma amostra de urina ou sangue contiver hCG, ao entrar em contacto com o antissoro não haverá aglutinação, dando origem a um resultado positivo. Caso não haja hCG na amostra, haverá aglutinação e o resultado será negativo.[8] Para além dos exames comuns de hCG, os exames aos níveis de progesterona ajudam a determinar a probabilidade de sobrevivência do feto em mulheres com ameaça de aborto espontâneo devido a hemorragias no início da gravidez.[8] [25]

Ecografia[editar | editar código-fonte]

Ecografia às 16 semanas de gestação. O círculo branco entre o centro e o lado direito é a cabeça do feto, estando a face voltada para a esquerda. Imaginando os ponteiros de um relógio, às 10 horas é visível a testa, às 7 horas a orelha esquerda e às 9 horas a mão direita a tapar os olhos.

Os especialistas recomendam que seja realizada pelo menos uma ecografia de rotina entre as 18 e as 22 semanas de gestação (ecografia do segundo trimestre), a qual permite detectar algumas doenças congénitas durante a fase inicial da gravidez, estimar a data prevista de parto e detectar uma gravidez múltipla.[26] [27] Recomendam ainda que, em países com recursos, seja também realizada uma ecografia de rotina entre as 11 semanas e as 13 semanas e seis dias de idade gestacional (ecografia do primeiro trimestre). A avaliação neste intervalo de tempo permite confirmar com maior precisão o tempo da gravidez e detectar diversas malformações congénitas e do feto de forma precoce.[28]

A partir das cinco semanas e meia de gestação já é possível observar o embrião. Quando este atinge 5mm é possível observar o batimento cardíaco por ecografia pélvica, embora em alguns casos só seja visível quando atinge os 7mm, o que acontece por volta da 7ª semana. [29] A idade gestacional e data prevista de parto calculadas por ecografia têm uma precisão ligeiramente superior aos cálculos com base no último período menstrual.[30] É possível distinguir o sexo do feto por ecografia a partir das 11 semanas de gestação. No entanto, só a partir das 13 semanas é que é possível fazê-lo com uma precisão entre 99% e 100%.[31]

Idade gestacional e data prevista de parto[editar | editar código-fonte]

O tempo médio de uma gravidez é de 268 dias (38 semanas e dois dias) a partir da ovulação, com um desvio padrão de 10 dias ou coeficiente de variação de 3,7%.[32] A idade gestacional é calculada a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual normal da mulher. Escolhe-se este momento porque não existe forma de determinar com precisão a data em que ocorreu a fecundação. A fecundação geralmente ocorre cerca de duas semanas antes do próximo ciclo menstrual, pelo é comum acrescentar 14 dias à idade embrionária para obter a idade gestacional e vice-versa. Assim, na 1ª e 2ª semanas de idade gestacional, a mulher ainda não está grávida.[33] [34] No entanto, o método mais preciso para determinar a idade gestacional é através de ecografia durante o primeiro trimestre de gravidez, o qual tem um intervalo de precisão de sete dias.[35] Ao contrário do cálculo da idade gestacional, em que o evento inicial é o primeiro dia do último período menstrual, no cálculo da "idade fetal", "idade embrionária" ou "idade de fecundação" o evento inicial é a fecundação.[36]

Os obstetras estimam a data prevista de parto (DPP) acrescentando sete dias ao primeiro dia do último período menstrual e mais nove meses de calendário. Por exemplo, se o último período menstrual teve início em 10 de janeiro, a data prevista de parto será 17 de outubro.[8] No entanto, apenas 5% dos nascimentos é que ocorrem na data prevista de parto e em que se completam as 40 semanas de idade gestacional. 50% dos nascimentos ocorre entre uma semana antes ou uma semana depois da data prevista. 80% ocorre entre duas semanas antes ou depois.[37] Na estimativa da data prevista de parto, as aplicações móveis oferecem estimativas consistentes entre si e corrigem os anos bissextos, enquanto que os discos gestacionais de papel podem apresentar variações até sete dias e geralmente não contabilizam anos bissextos.[38] Uma vez estimada a data do parto, raramente é alterada, já que que a estimativa é mais precisa no início da gravidez.[39]

Fisiologia[editar | editar código-fonte]

Ao longo da gavidez, a mulher passa por diversas alterações fisiológicas perfeitamente normais, incluindo alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas, renais e respiratórias, que asseguram a viabilidade do feto e têm um papel fundamental no caso de complicações. A gravidez é geralmente dividida em três trimestres, cada um com a duração aproximada de três meses. Os obstetras definem cada trimestre com a duração de 14 semanas, num total de 42. Embora não haja limites precisos, esta distinção é útil para descrever as diferentes alterações fisiológicas e anatómicas que ocorrem em cada um deles.[40]

Fecundação[editar | editar código-fonte]

A gravidez tem início com a fecundação de um óvulo por um espermatozoide, durante a qual existe troca de material genético entre os progenitores.

Uma gravidez tem início com a fecundação de um óvulo (gâmeta feminino) por um espermatozoide (gâmeta masculino). Ao longo do ciclo menstrual que antecede a gravidez o corpo da mulher sofre alterações no sentido de se preparar para uma possível fecundação. Com a ovulação, o óvulo maduro liberta-se do seu folículo e deposita-se numa das trompas de falópio. Com a ejaculação de sémen durante uma relação sexual, são depositados na vagina milhões de espermatozoides, que percorrem todo o útero e trompas de falópio até cercarem o óvulo. Ao entrar na trompa, o óvulo perde a camada exterior de células devido à ação de substâncias nos espermatozoides e no revestimento da parede das trompas. Ao perder a camada exterior, o óvulo permite que alguns espermatozoides penetrem na sua superfície; no entanto, geralmente só um dos espermatozoides é que realiza a fecundação. Depois de penetrar no óvulo, a cabeça do espermatozoide separa-se da cauda. Embora a cauda desapareça gradualmente, a cabeça e o respetivo núcleo sobrevivem. À medida que vai avançando em direção ao núcleo do óvulo, nesta fase designado pronúcleo feminino, a cabeça do espermatozoide aumenta de tamanho e torna-se o pronúcleo masculino. Os pronúcleos encontram-se no centro do óvulo, onde a cromatina de ambos se organiza em cromossomas.[8]

O núcleo feminino tem inicialmente 44 cromossomas não sexuais (autossomas) e dois cromossomas sexuais (X, X), num total de 46. Antes da fecundação, uma forma particular de divisão celular denominada meiose reduz para metade (23) o total de cromossomas no pronúcelo feminino, entre os quais apenas um comossoma sexual X. O gâmeta masculino tem também 44 autossomas e dois cromossomas sexuais (X, Y). Após a meiose, este número é igualmente reduzido para metade, entre os quais apenas um cromossoma sexual que pode ser X ou Y. Com a união dos pronúcleos feminino e masculino, os cromossomas de ambos unem-se através de um processo denominado mitose. Após a mitose, o óvulo fecundado, agora denominado zigoto, divide-se em duas células-filhas de igual tamanho. O sexo das células-filhas é determinado pelo cromossoma sexual masculino que resultou da meiose, conforme seja X ou Y.[8]

A formação de gémeos depende de eventos ocorridos na fecundação. Os gémeos verdadeiros ocorrem quando, após ser fecundado por um espermatozoide, um óvulo se divide em dois. Os gémeos verdadeiros partilham a mesma informação genética, são do mesmo sexo e têm personalidades semelhantes. Só 2/3 dos gémeos verdadeiros é que partilham a mesma placenta no útero, embora tenham sacos amnióticos diferentes. Os gémeos falsos ocorrem quando a mulher produz dois óvulos distintos que são fecundados por dois espermatozoides diferentes. Os gémeos falsos são tão parecidos entre si como qualquer irmão, podendo ser de sexos diferentes, uma vez que só metade da sua informação genética é igual. Cada gémeo falso tem a sua própria placenta e saco amniótico. A probabilidade de ter gémeos aumenta no caso da mulher estar a ser submetida a tratamentos de fertilidade ou houver antecedentes familiares, especialmente da parte da mãe.[41]

Desenvolvimento embrionário[editar | editar código-fonte]

Fecundação e implantação nos seres humanos

Nos seres humanos, a embriogénese, ou período embrionário, tem início com a fecundação e prolonga-se até ao início do período fetal. Após a fecundação, o zigoto desloca-se lentamente ao longo da trompa de Falópio em direção ao útero. Ao longo desta viagem de mais de uma semana, o zigoto divide-se em células idênticas. Esta divisão celular tem início aproximadamente entre 24 a 36 horas após a fecundação. Ao fim do 4º dia de divisão celular, o zigoto dá origem a uma esfera sólida de 16 ou 32 células denominada mórula. Ao chegar ao útero, cinco dias após a fecundação, esta esfera apresenta-se oca e tem entre 50 e 100 células. Nesta fase passa a ser denominada blastocisto, demorando cerca de seis dias até nidificar na parede uterina. O revestimento de proteínas do blastocisto dissove-se, o que permite às suas células trofoblásticas entrar em contacto e aderir às células endometriais da parede uterina. O embrião une-se com o endométrio através de um processo denominado nidação, que ocorre oito a dez dias após a ovulação. Após alguns dias, forma-se o celoma extra-embrionário que se tornará na cavidade coriónica, a qual irá conter o embrião, o líquido amniótico e o cordão umbilical. Desenvolve-se também a cavidade amniótica entre o citotrofoblasto e a massa de células interna. Desenvolve-se também a placa pré-cordal, que indica o futuro local da boca e da região cranial. Nesta fase, o embrião cresce rapidamente e começam a tomar forma as principais características externas. Este processo, denominado diferenciação celular, produz os diferentes tipos de células do organismo.[42] [43] [44]

Durante a quarta semana de idade gestacional (segunda semana de idade embrionária), as células trofoblásticas que envolvem as células embrionárias penetram profundamente no revestimento uterino, formando a placenta e as membranas embrionárias. Começa-se também a formar a vesícula vitelina, as células embrionárias formam um disco embrionário com duas células de espessura, desenvolve-se a linha primitiva e aparecem as vilosidades coriónicas. Na quinta semana de idade gestacional (terceira semana de idade embrionária) tem início a gastrulação, forma-se a corda dorsal no centro do disco embrionário, começa-se a formar o que virá a ser a medula espinal, com uma saliência que corresponderá ao cérebro, e aparecem os primeiros neurómeros. Já no final da semana, começam também a formar-se os vasos do coração primitivo e a desenvolver-se vascularização no disco embrionário.[45]

Embora entre a 5ª e 6ª semana de gestação seja possível detectar atividade elétrica no cérebro, isto é apenas considerado atividade neural primitiva, e não ainda o início do pensamento consciente, algo que só se desenvolverá muito mais tarde. As sinapses só se começam a formar por volta das 17 semanas e, no início da 28ª semana, começam-se a multiplicar a um ritmo acentuado que se prolonga até 3 a 4 meses após o nascimento.[46]

Embrião às sete semanas de idade gestacional, ou cinco semanas de idade embrionária, com 10 mm de comprimento. São visíveis várias características anatómicas, entre as quais a cauda, os brotos dos membros, o coração, cavidades dos olhos, córneas e segmentação da coluna.

À sexta semana de idade gestacional (quarta semana de idade embrionária), o embrião mede cerca de 4 mm de comprimento e começa-se a curvar em forma de C. O coração desenvolve-se e começa a bater a um ritmo regular, aparece o septo primário e formam-se as cavidades que irão dar origem às estruturas da face e do pescoço, sendo já visível o início da formação dos braços e de uma cauda. O tubo neural encerra, aparecem os primeiros traços do pulmão e do fígado, aparecem ainda as estruturas que formarão o pâncreas e o baço e rompe-se a membrana bucofaríngea que formará boca. Na medula espinal, começa-se a diferenciar o corno anterior e posterior. Durante a sétima semana de idade gestacional (quinta semana de idade embrionária) o embrião mede cerca de 9 mm de comprimento. Nesta semana, começam-se a desenvolver as estruturas que formarão os olhos e o nariz e os brotos das pernas e das mãos. O cérebro divide-se em cinco vesículas, incluindo o telencéfalo primitivo e inicia-se a diferenciação do estômago. Existe já uma circulação sanguínea primitiva entre os vasos que ligam a vesícula vitelina e as vilosidades coriónicas. Inicia-se ainda o desenvolvimento do metanefro, precursor dos rins.[45]

Durante a oitava semana de idade gestacional (sexta semana de idade embrionária) o embrião mede aproximadamente 13 mm de comprimento. Começam-se a formar os pulmões, o sistema linfático e os órgãos genitais externos, sendo também visível a crista gonadal. Os braços e as pernas aumentam de comprimento, sendo agora visíveis as áreas dos pés e das mãos, as quais já têm dedos mas que ainda estão unidos.[45] Durante a nona semana de idade gestacional (sétima semana de idade embrionária) o embrião mede cerca de 18 mm de comprimento, estando já em processo de formação todos os órgãos essenciais. É possível ouvir o som do batimento cardíaco através de doppler e pode ser possível observar movimentos espontâneos dos membros através de ecografia. Começam-se a formar os folículos pilosos e os mamilos, são visíveis os cotovelos e os dedos dos pés e o ducto vitelino é geralmente encerrado. Ao fim da nona semana, decorreram 49 dias desde a fecundação e 63 dias desde o primeiro dia do último período menstrual. [45] Ao longo da décima semana de gestação (oitava semana de idade embrionária), as pálpebras estão mais desenvolvidas e começam-se a fechar e as orelhas e as características faciais tornam-se mais distintas.[33]

Desenvolvimento fetal[editar | editar código-fonte]

Ao fim da décima semana de idade gestacional, o embrião passa a ser denominado feto. Termina assim o período embrionário e inicia-se o período fetal.[33] No início da fase fetal, o risco de aborto diminui acentuadamente.[47] O feto tem agora cerca de 30 mm de comprimento e através de ecografia é possível observar o batimento cardíaco e a realização de vários movimentos involuntários.[48] Entre as 11 e 14 semanas de idade gestacional, as pálpebras do feto estão encerradas e só se voltarão a abrir por volta da 28ª semana. A face está bastante desenvolvida, os membros apresentam-se longos e esguios e o fígado já produz glóbulos vermelhos. Neste intervalo aparecem as unhas nos pés e nas mãos, os órgãos genitais e os brotos para os futuros dentes. A cabeça é proporcionalmente muito grande, cerca de metade do tamanho do feto. Entre as 15 e 18 semanas de gestação o bebé começa-se a mexer e a esticar. A pele é praticamente transparente e surge um tipo de cabelo muito fino denominado lanugo. Desenvolvem-se os tecidos musculares, os ossos tornam-se mais fortes e o fígado e o pâncreas já produzem secreções.[33]

Ecografia do segundo trimestre às 21 semanas de gestação, onde são visíveis os movimentos voluntários dos dedos do feto. A partir desta semana, algumas mães começam a sentir os movimentos do bebé.

Entre as 19 e as 21 semanas de gestação o bebé já consegue ouvir e é muito mais ativo em relação às semanas anteriores, sendo capaz de engolir. A mãe começa a ter uma sensação semelhante ao bater de asas de borboleta no baixo ventre, que corresponde aos primeiros movimentos do bebé. À 22ª semana, o bebé está mais ativo e algumas mães já conseguem sentir claramente o bebé a mover-se. O lanugo cobre a totalidade do corpo, aparecem as sobrancelhas e as pestanas, as unhas crescem até às extremidades dos dedos, o aparelho digestivo começa a produzir mecónio e é possível ouvir o batimento cardíaco apenas com um estetoscópio. Entre as 23 e 25 semanas, a medula óssea começa a produzir células sanguíneas, desenvolvem-se as vias respiratórias e o feto começa a armazenar gordura. À 26ª semana, as sobrancelhas e pestanas já se encontram formadas, os olhos estão plenamente desenvolvidos e as impressões digitais estão em formação. O bebé sobressalta-se em resposta a ruídos altos e formam-se nos pulmões alvéolos, embora o feto não seja ainda capaz de respirar no exterior.[33]

Entre as 27 e as 30 semanas de gestação o cérebro do feto cresce aceleradamente e o sistema nervoso encontra-se suficientemente desenvolvido para controlar algumas funções corporais. As pálpebras são capazes de abrir e fechar e o aparelho respiratório, embora imaturo, produz tensioativos que permitem encher os pulmões com ar. Entre as 31 e 34 semanas o bebé cresce muito rapidamente e armazena uma quantidade assinalável de gordura, ferro, cálcio e fósforo. Os ossos encontram-se desenvolvidos, embora sejam ainda moles. O bebé começa a respirar de forma ritmada, embora os pulmões não estejam completamente desenvolvidos. Entre as 35 e 37 semanas o bebé pesa já cerca de 2,5 kg e continuará a ganhar mais peso, embora provavelmente o comprimento já não deva aumentar significativamente. Devido à gordura acumulada, a pele já não é tão rugosa. O bebé tem padrões de sono definidos, o coração e os vasos sanguíneos estão completos e os músculos e ossos totalmente desenvolvidos. Entre as 38 e 40 semanas de gestação, o lanugo desaparece, exceto nos ombros, o cabelo é mais denso e espesso, as unhas crescem para além das extremidades dos dedos e estão presentes mamilos em ambos os sexos. À 40ª semana de idade gestacional decorreram 38 semanas desde a fecundação e o trabalho de parto pode começar a qualquer momento.[33]


Alterações fisiológicas maternas[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas adaptações e alterações fisiológicas fundamentais para sustentar o feto em crescimento e preparar o parto. Embora as alterações mais evidentes sejam as decorrentes do aumento do volume uterino, ocorre também um grande número de alterações hormonais, metabólicas, bioquímicas e anatómicas.[49]

Ovários, trompas de falópio e vagina[editar | editar código-fonte]

O corpo lúteo, que normalmente se desintegra no fim do ciclo menstrual e dá origem à menstruação, é, em caso de gravidez, preservado por hormonas segregadas pela recém-formada placenta. Isto acontece porque o corpo lúteo produz duas hormonas essenciais à gravidez, a progesterona e o estrogéneo, e só após algumas semanas é que a placenta é capaz de produzir estas hormonas de forma autónoma e sem colocar em risco a gravidez. Durante os primeiros meses, o ovário onde se situa o corpo lúteo em funcionamento é consideravelmente maior, normalmente regredindo no fim da gravidez. O papel das trompas de Falópio na gravidez restringe-se à alimentação do zigoto enquanto se desloca entre o ovário e o útero. Ao longo da gravidez, a cor geralmente rosada da vagina altera-se para um tom azulado devido à dilatação dos vasos sanguíneos e, mais tarde, para vermelho devido à maior afluência de sangue. O número e o tamanho das células da mucosa vaginal aumentam, produzindo maior quantidade secreções. A superfície torna-se mais macia, flexível e relaxada com o objetivo de preparar a passagem do feto durante o parto.[8]

Útero e placenta[editar | editar código-fonte]

Ao longo dos meses do segundo e terceiro trimestres, o útero em expansão ocupa uma porção cada vez maior do abdómen da mulher (esquerda). Durante a fase final da gestação, entre as 36 e 40 semanas, o feto e o útero descem para uma posição inferior, o que popularmente se denomina "descida da barriga" (direita).

O útero é um órgão de forma semelhante a uma pêra, que compreende uma extremidade inferior, denominada colo do útero (ou cérvix), adjacente a uma parte bolbosa maior, denominada corpo do útero. Numa mulher não grávida com cerca de vinte anos, o útero mede aproximadamente sete centímetros de comprimento e pesa cerca de 30 gramas. No termo de uma gravidez, o útero mede cerca de 30 cm de comprimento, pesa cerca de 1200 g e tem uma capacidade líquida entre 4 e 5 litros. Este aumento significativo de tamanho durante a gravidez deve-se ao aumento da quantidade de fibras musculares, vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos na parede uterina. A própria fibra muscular aumenta entre cinco a dez vezes de tamanho e o diâmetro dos vasos sanguíneos e capilares aumenta consideravelmente. Durante as primeiras semanas de gestação, a forma do útero mantém-se inalterada. Por volta da 14ª semana, o corpo do útero apresenta a forma de uma esfera achatada, enquanto o colo se apresenta muito mais macio e adquire um rolhão mucoso que o protege. À medida que o feto em crescimento vai exigindo mais espaço, o corpo do útero alonga-se e a parede torna-se mais fina. A determinado ponto, sobe para além da pélvis e preenche a cavidade abdominal, exercendo pressão no diafragma e nos outros órgãos. Com a aproximação da data de termo, a cabeça do feto começa a descer em direção à pélvis, fazendo com que todo o útero acompanhe o movimento, dando origem ao que popularmente se denomina "descida da barriga". No entanto, este processo pode só ocorrer durante o parto ou não ocorrer caso o feto esteja numa posição fora do esperado. No termo da gravidez, o colo do útero vai-se tornando gradualmente mais fino e macio e, durante o parto, dilata para a passagem do bebé.[8]

A placenta é uma estrutura em forma de disco que envolve e protege o feto e o líquido amniótico. No termo da gravidez, pesa entre 500 e 1000 gramas, mede 16 a 20 cm de diâmetro e 3 a 4 cm de espessura. Este órgão encontra-se unido às vilosidades coriónicas que revestem todo o útero, tem aparência lisa e brilhante e é constituída por diversos vasos sanguíneos que se unem no ponto onde começa o cordão umbilical. O sangue materno flui entre os vasos uterinos e o espaço interviloso, onde se acumula. Em cada vilosidade existe uma rede de vasos sanguíneos que fazem parte do sistema circulatório fetal e cuja circulação é impulsionada pelo coração do feto. Esta divisão entre a circulação materna e fetal denomina-se barreira placentária. À medida que a gravidez avança, a barreira torna-se mais fina. Esta barreira impede a passagem de células sanguíneas e de bactérias, embora permita a passagem de nutrientes, sal, vírus, hormonas e diversas substâncias, entre as quais drogas nocivas ao feto.[8]

Região pélvica[editar | editar código-fonte]

Na região pélvica, os vasos sanguíneos e linfáticos aumentam de tamanho e desenvolvem novas ramificações de modo a suportar o aumento de fluxo de sangue ao útero e restante órgãos. À medida que a gravidez avança, os músculos, ligamentos e outros tecidos da região tornam-se gradualmente mais pronunciados, elásticos e fortes de modo a permitir que o útero cresça para além da pélvis e que o bebé possa atravessar o canal de parto commaior facilidade. Os ossos pélvicos sofrem poucas alterações durante a gravidez. No entanto, a hormona relaxina relaxa a união entre os ossos frontais da bacia e entre a bacia e o sacro.[8]

Mamas[editar | editar código-fonte]

Por volta do fim do segundo trimestre, o útero já se encontra saliente. Embora os seios se tenham vindo a desenvolver internamente desde o início da gravidez, as alterações visíveis só aparecem após esta fase.

Durante o início da gravidez, uma das alterações mais percetíveis nas mamas é o agravamento da sensação de desconforto e saturação características do período pré-menstrual, que é de tal forma específica que pode ser um sinal da gravidez. À medida que a gravidez avança, os seios aumentam de tamanho, a pigmentação da aréola torna-se cada vez mais escura, e as artérias por baixo da pele e as glândulas de Montgomery tornam-se mais proeminentes. Estas alterações são causadas pelo aumento da quantidade de estrogéneo e progesterona no sangue, as quais também preparam o tecido mamário para a ação da hormona prolactina, responsável pela produção de leite após o parto. No final da gestação os ductos lactíferos começam a segregar colostro, um líquido leitoso que servirá para alimentar o bebé nos primeiros dias de vida. A produção de prolactina e a lactação continuam enquanto a mãe continuar a amamentar.[8]

Sistema cardiovascular e linfático[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez, a necessidade cada vez maior de sangue, oxigénio e nutrientes por parte do feto e dos tecidos coloca um esforço acrescido no coração da mãe. Entre as 9 e as 14 semanas de gestação, o débito cardíaco começa a aumentar significativamente, só voltando a diminuir perto da data do parto. Entre as 28 e 30 semanas, o esforço do coração é 25 a 30% superior ao período anterior à gravidez, embora o órgão não aumente de volume. No entanto, empurrado pelo diafragma e pelo útero em crescimento, o coração da grávida fica mais perto da parede torácica, o que pode distorcer os sons ouvidos ao estetoscópio. Uma gravidez normal não provoca o aumento da pressão arterial, verificando-se, pelo contrário, uma ligeira diminuição. Aliás, o aumento da pressão arterial é um sinal de alarme, geralmente indicando a possibilidade de pré-eclampsia. Por outro lado, a pulsação arterial é ligeiramente superior durante a gravidez, causada pelo aumento do débito cardíaco, necessário para deslocar o maior volume de sangue. O aumento da circulação de sangue na pele (circulação periférica) causa, em algumas mulheres, o aumento da temperatura da pele, tendência para suar e vermelhidão das palmas das mãos.[8]

A alteração mais perceptível no sistema circulatório é o abrandamento da circulação sanguínea nos membros inferiores, o que leva ao aumento da pressão nas veias e estagnação do sangue nas pernas. Estas alterações são provocadas pela compressão da veia cava inferior pelo útero e pelo aumento da produção de hormonas. Embora sejam cada vez mais proeminentes ao longo da gravidez, podendo causar varizes e inchaço das pernas, estas alterações geralmente desaparecem após o parto. A pressão do útero em crescimento nos vasos linfáticos da pélvis provoca a diminuição da drenagem linfática das pernas, o que causa inchaço e dilatação das pernas e pés. O inchaço generalizado noutras partes do corpo é geralmente um sinal de alarme. O volume plasmático aumenta progressivamente a partir da sexta semana e o volume de hemácias aumenta depois da oitava semana. Ambos os volumes tornam-se estáveis nas últimas semanas, mas, como o aumento do volume plasmático é mais precoce e tende a ser mais acentuado do que o aumento do volume de hemácias, ocorre um efeito dilucional responsável pela chamada anemia fisiológica da gravidez. A alteração dos fatores de coagulação prepara o organismo da mulher para o momento do parto, permitindo controlar rapidamente eventuais hemorragias, embora durante a gestação e puerpério aumente o risco de trombose.[8] [49]

No termo da gravidez, a quantidade de sangue de uma mulher grávida é aproximadamente 25% superior em relação ao estado de não gravidez, de modo a preencher os vasos do útero, a transportar uma maior quantidade de oxigénio e nutrientes para o feto e servir de reserva em caso de hemorragias. Este aumento é consequência do aumento do número de glóbulos vermelhos (20%) produzidos na medula óssea e pelo aumento do volume do plasma (30%), causado pela retenção de líquidos. Esta diferença de valores faz diminuir a viscosidade do sangue e causa uma anemia aparente.[8]

Sistema respiratório[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez, o diâmetro da caixa torácica aumenta, fazendo com que também aumente o volume ocupado pelos pulmões. No primeiro trimestre, a quantidade de ar que é inspirada e expirada por minuto aumenta 40%. Isto deve-se à atuação da progesterona nos centros respiratórios do bulbo raquidiano, o que contribui para o aumento das trocas gasosas na placenta. Imediatamente antes do parto, o número de ciclos respiratórios por minuto é aproximadamente o dobro em relação ao período posterior ao parto.[8] [50] [49]

Sistema digestivo[editar | editar código-fonte]

A intolerância a alimentos gordos, indigestão, desconforto e azia na parte superior do abdómen que se manifestam na maior parte das grávidas são causados por distúrbios na função gástrica. Durante a gravidez, o estômago produz quantidades cada vez menores de ácido clorídrico e pepsina, os quais são necessários para uma digestão adequada e para a regulação da acidez no estômago. Devido ao efeito relaxante da progesterona sobre as fibras musculares lisas presentes em todo o sistema gastrointestinal, os músculos da parede do estômago perdem tensão, o que diminui a sua capacidade de contração e faz com que demore mais tempo a esvaziar o seu conteúdo. A diminuição da tensão muscular também no intestino provoca a diminuição dos movimentos peristálticos. Isto faz com que aumente quantidade de tempo que a comida demora a percorrer o trato intestinal, o que causa obstipação e, consequentemente, hemorroidas, embora o aparecimento destas também se deva à pressão do útero no soalho pélvico. A alteração do paladar e do olfato é relativamente comum durante os primeiros meses de gestação, podendo a grávida passar a achar desagradáveis odores ou alimentos que anteriormente considerava agradáveis e vice-versa. Muitas grávidas queixam-se de inflamações nas gengivas e na boca; no entanto, as causas são geralmente anemia, insuficiência de vitaminas e higiene oral inadequada, e não a própria gravidez.[49] [8]

Sistema urinário[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez, as várias alterações na bexiga e na uretra são causadas pelo relaxamento dos músculos, por alterações na posição do órgão e pela pressão exercida pelo útero. Durante os primeiros meses, a pressão do útero provoca vontade de urinar frequente que diminui a partir do meio da gravidez, embora possa voltar a ocorrer perto do termo, quando o feto desce. Como consequência das alterações anatómicas, a parede da bexiga torna-se mais espessa com a dilatação dos vasos sanguíneos, retendo líquido, o que provoca inchaço ligeiro e inflamação mecânica da parede. No fim da gravidez, isto pode levar ao aparecimento de inflamações urinárias que se manifestam através de dor ao urinar e que, se não forem tratadas, podem dar origem a problemas urinários mais graves. Como consequência do relaxamento dos músculos que controlam a micção, é comum que a grávida perca alguma urina de forma involuntária ao tossir, espirrar ou rir. À medida que a gravidez avança, os uréteres e a pelve renal dilatam, perdendo capacidade de contração, o que faz com que a urina se acumule e escoe mais lentamente.[8]

A função dos rins é filtrar égua, sódio, potássio, cloretos, proteínas e outras substâncias do sangue, mantendo o equilíbrio eletrolítico e químico do corpo, e recolher excedentes do sangue, expelindo-os através de urina. Durante a gravidez, o esforço que é solicitado aos rins aumenta consideravelmente devido à maior quantidade de água e sangue em circulação. Durante o início da gravidez, a secreção de grande quantidade de urina com pouca acidez, a par da pressão do útero na bexiga, provoca vontade de urinar constante. À medida que a gravidez avança, a acumulação de nitrogénio faz diminuir a excreção de ureia. A presença de proteínas na urina durante a gravidez é, geralmente, um sinal de alarme para a pré-eclampsia ou doenças renais. Durante a gravidez, a capacidade do rim de absorver glicose é menor e a sua presença na urina pode ser indicador de diabetes.[8]

Sistema endócrino[editar | editar código-fonte]

Durante a gravidez, a maior parte das glândulas endócrinas aumentam de tamanho e algumas sofrem modificações funcionais. No início da gravidez, o lobo anterior da hipófise aumenta de tamanho, secretando as hormonas que vão estimular as restantes glândulas endócrinas e, no fim da gravidez, a hormona prolactina que vai estimular a produção de leite. Embora a tiroide aumente de tamanho, não há alterações significativas na sua função. Ao longo da gravidez, aumenta também a produção da hormona aldosterona, responsável pela retenção de sal e água pelo corpo. As ilhotas de Langerhans no pâncreas, responsáveis pela produção de insulina, aumentam de tamanho, de modo a dar resposta à maior necessidade do corpo de produtos resultantes do metabolismo dos hidratos de carbono.[8]

Pele[editar | editar código-fonte]

Um dos sinais mais visíveis da gravidez é o aparecimento de estrias nas mamas e nos abdómen, devido ao rompimento das fibras elásticas da pele e à deposição de gordura subcutânea. Após o parto, estas marcas podem-se tornar permanentes, embora não se manifestem em muitas mulheres. Outro sinal universal é o aumento da pigmentação da pele, sobretudo das aréolas e da vulva. Também comuns são a descoloração das palmas das mãos e o aparecimento de vasos sanguíneos avermelhados na pela dos braços e da cara. Durante a gravidez, aumenta também a produção de sebo e suor pela pele, o que pode acentuar o odor. Em alguns casos, o cabelo e as unhas tornam-se mais finos. No entanto, a maior parte destas alterações desaparece após o parto.[8]

Alterações metabólicas[editar | editar código-fonte]

O fígado é responsável por muitos dos processos metabólicos vitais, incluindo a eliminação das substâncias nocivas produzidas pelos processos metabólicos do feto. Durante a gravidez, aumenta de tamanho e peso e os seus vasos sanguíneos dilatam, ajustando-se à maior quantidade de hormonas e glóbulos vermelhos em circulação no sangue. A taxa metabólica basal começa a aumentar a partir do terceiro mês, de modo a responder às necessidades cinjuntas da mãe e do feto. O corpo da grávida necessita de maior quantidade de nitrogénio, obtido a partir do metabolismo das proteínas ingeridas e fundamental para o crescimento do feto e dos tecidos. Ao longo da gravidez, a quantidade de lípidos no sangue aumenta de 600-700 mg/dL para 900-1000 mg/dL. Embora os rins processem maior quantidade de sangue, são incapazes de reabsorver a maior quantidade de glicose, pelo que a grávida tolera uma menor quantidade de açúcar no sangue.[8]

A quantidade de água no corpo também aumenta, sendo acrescentados mais 3500-4000 mL de líquido ao já existente nos tecidos. Este acréscimo é retido principalmente pelo útero, pelo líquido amniótico, pelo feto e também pelos músculos, tecidos moles da pélvis e mamas. Entre um a dois meses antes da data de termo, acumula-se nas extremidades inferiores da grávida uma quantidade significativa de líquido, o que causa inchaço das pernas. Esta retenção de líquidos é acompanhada pela retenção de eletrólitos, sobretudo sódio. Quando a retenção de água e sódio é excessiva, verifica-se inchaço generalizado do corpo.[8]


Alteração do tamanho do útero em cada trimestre.

Cuidados de saúde pré-natais[editar | editar código-fonte]

Os cuidados de saúde pré-natais são os cuidados de saúde recomendados para as mulheres antes e durante a gravidez. O objetivo é identificar de forma precoce qualquer potencial problema, evitando-o sempre que possível (através de recomendações sobre alimentação adequada, exercício, ingestão de vitaminas, etc.), e tratar quaisquer eventuais problemas, encaminhando a miulher para especiaalistas, hospitais, etc. quando necessário.

Alimentação[editar | editar código-fonte]

A ingestão adequada de suplementos de ácido fólico (também denominado Vitamina B9) no período periconcecional diminui o risco de malformações fetais graves, principalmente defeitos do tubo neural como a espinha bífida, uma doença congénita grave. O tubo neural desenvolve-se durante os primeiros 28 dias da gravidez, pelo que é importante que a toma de ácido fólico seja iniciada ainda antes da concepção.[51] [52] Entre os alimentos ricos em ácido fólico estão os espinafres (frescos, congelados ou enlatados), legumes verdes (alface, bróculos, espargos), citrinos, melão, grão-de-bico, e ovos. Algumas farinhas são também enriquecidas com ácido fólico.[53]

Alguns micronutrientes são importantes para a saúde do feto em desenvolvimento, principalmente em regiões onde a subnutrição é prevalente.[54] Em países desenvolvidos, como na Europa ocidental e na América do Norte, pode ser necessária a suplementação com determinados nutrientes como a vitamina D e o cálcio, necessários para o desenvolvimento ósseo.[55] [56] [57] O omega-3 DHA é um dos principais ácidos gordos essenciais para o cérebro e para a retina, estando naturalmente presente no leite materno. É importante que a mulher consuma uma quantidade adequada de DHA durante a gravidez e amamentação, uma vez que os bebés ainda em desenvolvimento não o conseguem produzir de forma eficaz e necessitam de receber este nutriente vital através da placenta e, após o parto, do leite materno.[58]

Os alimentos podem ser contaminados por algumas bactérias ou parasitas perigosos para a gravidez, como a Listeria e a Toxoplasma gondii. A lavagem criteriosa da fruta e dos vegetais crus pode remover alguns destes patógenos. As sobras de comida, carne ou carne processada devem ser sempre cozinhadas. Os queijos moles podem conter Listeria, sobretudo quando o queijo não é pasteurizado. As fezes dos gatos apresentam um risco particularmente elevado de transmitir a toxoplasmose. As mulheres grávidas estão também mais suscetíveis a infeções por salmonelas a partir de ovos ou carne de aves, os quais devem ser plenamente cozinhados. As boas práticas de higiene na cozinha também ajudam a diminuir estes riscos.[59]

Aumento de peso[editar | editar código-fonte]

A quantidade de peso ganho durante a gravidez varia de mulher para mulher.[60] Só uma parte do peso ganho é que se deve ao peso do bebé e da placenta. A maior parte deve-se ao aumento de fluidos em circulação e ao peso necessário para disponibilizar nutrientes ao feto em crescimento. A maior parte do peso necessário é ganha numa fase já avançada da gravidez.[61]

Em pessoas com peso normal (IMC de 18,5–24,9), o valor de referência para o ganho total de peso numa gravidez com um único feto é entre 11,3 e e 15,9 kg.[62] Em mulheres com baixo peso (IMC < 18,5), o aumento de peso deve ser entre 12,7 e 18 kg, enquanto que mulheres com pré-obesidade (IMC 25–29,9) são aconselhadas a ganhar entre 6,8 e 11,3 kg e mulheres |obesas devem aumentar apenas entre 5 e 9 kg.[63]

Durante a gravidez, o aumento de peso excessivo ou insuficiente pode comprometer a saúde da mãe e do feto.[61] Ainda não é clara qual a melhor intervenção para ganhar peso em mulheres que não ganham peso suficiente.[61] Por outro lado, o excesso de peso durante a gravidez aumenta o risco de complicações para a mãe e para o feto, incluindo a necessidade de uma cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, macrossomia fetal e distócia de ombro.[60] [64] A dieta é a forma mais eficaz de diminuir o aumento excessivo de peso durante a gravidez e os riscos associados.[64]

Uso de medicamentos[editar | editar código-fonte]

O uso de fármacos durante a gravidez pode causar efeitos temporários ou permenantes no feto. Muitos médicos optam por não prescrever medicamentos a mulheres grávidas, devido principalmente ao risco de teratogenicidade desses fármacos. Do ponto de vista da segurança de uso na gravidez, os medicamentos são geralmente classificados nas categorias A, B, C, D e X. Isto baseia-se no sistema de classificação da Food and Drug Administration norte-americana, o qual tem por base os potenciais benefícios e riscos para o feto. Os medicamentos, incluindo multivitamínicos, que não tenham demonstrado riscos para o feto em estudos controlados em seres humanos são classificados na categoria A. Por outro lado, medicamentos como a talidomida, com riscos demonstrados que superam todos os benefícios, são classificados na categoria X.[65]

Tabaco, álcool e drogas recreativas[editar | editar código-fonte]

O uso recreativo de drogas, tabaco e álcool durante a gravidez pode causar diversas complicações:

  • O consumo de etanol durante a gravidez pode provocar síndrome alcoólica fetal. Vários estudos demonstraram que o consumo leve a moderado de bebidas alcoolicas pode não apresentar riscos para o feto, embora não seja possível garantir a total segurança do consumo de álcool, mesmo em quantidades pequenas.[66]
  • O consumo de tabaco durante a gravidez pode provocar uma série de dificuldades neurológicas, físicas e comportamentais.[67] Fumar durante a gravidez duplica o risco de ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia.[68] Aumenta também em 30% o risco do bebé nascer de forma prematura.[69]
  • A exposição pré-natal à cocaína está associada ao parto prematuro, doenças congénitas e transtorno do défice de atenção.
  • A exposição pré-natal às metanfetaminas pode provocar parto prematuro e doenças congénitas.[70] Outras investigações revelaram que os efeitos a curto prazo após o parto incluem pequenos défices na função neurocomportamental e restrição do crescimento da criança em comparação com a generalidade da população.[71] Acredita-se ainda que o uso pré-natal de metanfetaminas possa ter efeitos a longo prazo no desenvolvimento cerebral.[70]
  • O uso de cannabis durante a gravidez esté possivelmente associado com afeitos adversos na criança mais tarde na vida.

Exposição a toxinas ambientais[editar | editar código-fonte]

A exposição intrauterina a toxinas ambientais tem o potencial de causar efeitos adversos no desenvolvimento pré-natal do embrião ou do feto e ainda de causar complicações da gravidez. Entre os potenciais efeitos das substâncias tóxicas e da poluição estão as malforações congénitas e incapacidade mental da criança mais tarde na vida. Entre as condições especialmente gravosas durante a gravidez estão a intoxicação por mercúrio e a intoxicação por chumbo. Algumas recomendações incluem verificar se a habitação foi pintada com tinta de chumbo, sobretudo em casas antigas, lavar todos os alimentos, tentar consumir alimentos biológicos e evitar o contacto com produtos com o rótulo "tóxico" ou qualquer produto com um rótulo de aviso.[72]

Atividade sexual[editar | editar código-fonte]

A maior parte das mulheres pode manter uma vida sexual ativa ao longo da gravidez.[73] O sexo durante a gravidez é uma atividade de baixo risco, exceto nos casos em que o profissional de saúde recomendar a sua interrupção por motivos médicos. Não havendo indicação médica noutro sentido, para uma grávida saudável não existem recomendações absolutas ou corretas sobre como praticar sexo durante a gravidez. Ambos os parceiros devem ter o bom senso de evitar colocar a pressão sobre o útero, nunca depositando todo o peso do corpo sobre a barriga grávida.[74]

A maior parte da investigação sugere que durante a gravidez se verifica uma diminuição do desejo sexual e da fequência das relações sexuais.[75] [76] No contexto desta diminuição geral do desejo sexual, alguns estudos indicam porém um aumento do desejo no segundo trimestre e novamente uma diminuição no terceiro trimestre.[77] [78]

Exercício físico[editar | editar código-fonte]

O levantamento de objetos pode ser seguro durante a gravidez.

A prática regular de exercício aeróbico durante a gravidez aparenta melhorar ou manter a aptidão física da grávida. No entanto, a qualidade das evidências é pouca e os dados são insuficientes para determinar riscos ou benefícios relevantes para a mãe e para o babé.[79] A prática de exercício físico durante a gravidez aparenta diminuir o risco de cesariana.[80]

O Clinical Practice Obstetrics Committee of Canada recomenda que "todas as mulheres sem contraindicações devem ser encorajadas a participar em exercícios aeróbicos durante a gravidez, num contexto de vida saudável." Embora não se tenha ainda determinado um limite seguro de intensidade, as mulheres que praticavam exercício físico regular antes da gravidez, e que não apresentam complicações na gravidez, estão aptas a praticar programas de exercício de alguma intensidade, como jogging ou aeróbica, desde que por períodos não superiores a 45 minutos, desde que estejam conscientes que pode ser necessário aumentar o consumo de energia e desde que tenham o cuidado de não sobreaquecer. Na ausência de outras complicações médicas ou obstétricas, o mesmo organismo recomenda que o tempo de exercício diário não exceda na generalidade os 30 minutos. A participação em diversas atividades recreativas aparenta ser, na generalidade, segura, devendo-se evitar aquelas nas quais existe um risco acrescido de queda, como esqui ou hipismo, ou atividades onde existe risco de trauma abdominal, como futebol ou hóquei..[81]

O American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que, no passado, os principais receios com o exercício na gravidez se focavam no feto e pensava-se que qualquer potencial benefício à mãe não compensava os potenciais riscos para o feto. No entanto, as informações mais recentes sugerem que em gravidezes sem complicações é muito improvável que surgam lesões no feto. No entanto, o mesmo organismo lista várias circunstâncias em que a mulheres devem contactar um médico antes de continuar um programa de exercício. Entre estas circunstâncias estão: hemorragias vaginais, dispneia antes do esforço, tonturas, dores de cabeça, dores no peito, fraqueza muscular, risco de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais, fuga de líquido amniótico e dores ou inflamação dos gémeos.[81]

Sono[editar | editar código-fonte]

Tem sido sugerido que, pelo menos durante o último trimestre, se deve evitar o trabalho por turnos e a exposição a luz intensa durante noite, de modo a diminuir o risco de problemas psicológicos e comportamentais no recém-nascido.[82] Tem sido proposto para mecanismo explicativo que o ritmo circadiano da mãe programa o ritmo em desenvolvimento do feto.[82]

Parto[editar | editar código-fonte]

Recém-nascido

O parto é o processo pelo qual nasce o bebé. Considera-se que a mulher está em trabalho de parto quando começa a sentir contrações uterinas em intervalos regulares, as quais são acompanhadas por alterações no colo do útero, principalmente dilatação e extinção cervical. Embora a maior parte dos nascimentos ocorra por parto vaginal, podem surgir determinadas complicações que obriguem à realização de uma cesariana.

No período imediatamente a seguir ao nascimento, a libertação de hormonas faz com que a mãe e o bebé crirem uma ligação única. A mãe liberta ocitocina, a qual também é libertada durante a amamentação. O contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido imediatamente a seguir ao parto apresenta benefícios para ambos: diminui o choro, melhora a interação mãe-filho e ajuda a mãe a consiguir amamentar. A Organização Mundial de Saúde recomenda que se promova o contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido nas duas horas imediatamente a seguir ao parto, uma vez que é neste intervalo de tempo que estão mais alertas, em comparação com as horas seguintes.[83]

Viabilidade fetal[editar | editar código-fonte]

A determinação do momento a partir do qual existe legalmente viabilidade fetal varia em todo o mundo. Esta determinação pode dar-se em função não apenas da idade gestacional, mas também do peso.[84] Varia entre as 16 semanas na Noruega e as 24 semanas em Itália e em Espanha.[84] [85]

Termo[editar | editar código-fonte]

Recém-nascido durante o corte do cordão umbilical.
Estádios do termo da gravidez
estádio início fim
Pré-termo[86]
-
às 37 semanas
A termo inicial[87] 37 semanas 39 semanas
A termo[87] 39 semanas 41 semanas
A termo tardio[87] 41 semanas 42 semanas
Pós-termo[87] 42 semanas
-

Na situação mais desejável, o trabalho de parto ocorre de forma espontânea e quando a mulher se encontra na data de termo.[88] A gavidez é considerada a termo quando a gestação durou entre 37 e 42 semanas.[87] A não ser que exista uma recomendação médica, o parto planeado não deve acontecer antes das 39 semanas completas.[87]

Os eventos ocorridos antes das 37 semanas completas são considerados pré-termo.[86] O parto pré-termo, ou prematuro, está associado a uma série de riscos e problemas, pelo que é evitado sempre que possível e até a gravidez se encontrar a termo.[89]

No entanto, existem situações em que o parto prematuro é inevitável, como no caso de rotura das membranas ou contrações uterinas antes das 39 semanas.[87]

O parto planeado de forma intencional antes das 39 semanas completas, através de cesariana ou indução, mesmo que seja considerado a termo, implica um risco acrescido de complicações para a mãe e para o bebé.[90] Este risco é motivado por fatores como o sub-desenvolvimento dos pulmões dos recém-nascidos, infeção devido ao sistema imunitário pouco desenvolvido, problemas de alimentação devido ao pouco desenvolvimento do cérebro e icterícia devido ao pouco desenvolvimento do fígado.[91]

Os bebés nascidos no termo da gravidez, entre as 39 e as 41 semanas de gestação, são os apresentam o melhor prognóstico possível, em comparação com aqueles que nascem antes ou depois deste intervalo.[87] Sempre que é possível e não há indicação médica em contrário, esperar pelo trabalho de parto espontâneo e durante este intervalo é o melhor para a saúde da mãe e do bebé.[88] Devido ao aumento de probabilidade de ocorrência de problemas, incluindo a necessidade de cesariana, a indução de parto entre as 39 e as 41 semanas só deve ser feita por indicação médica e caso o colo do útero seja favorável.[88]

Os eventos ocorridos após as 42 semanas são considerados pós-termo.[87] Quando uma gravidez excede as 42 semanas, o risco de complicações para a mulher e para o feto aumenta significativamente.[92] [93] Neste casos, e quando não existam outras complicações, os obstetras geralmente optam por induzir o parto entre as 41 e 42 semanas.[94]

Puerpério[editar | editar código-fonte]

Mãe e recém-nascido

O puerpério, ou período pós-natal, tem início imediatamente a seguir ao nascimento e prolonga-se por seis semanas. Durante este intervalo, o corpo da mãe regressa ao estado anterior à gravidez, incluindo a alteração na quantidade de hormonas e no tamanho do útero.

Complicações[editar | editar código-fonte]

As complicações mais comuns da gavidez incluem:

Durante a gravidez, existe também um aumento da susceptibilidade e gravidade de infeções.

Doenças intercorrentes[editar | editar código-fonte]

Para além das complicações que podem surgir, a mulher grávida pode apresentar doenças intercorrentes, ou seja, outras doenças ou condições que não são causadas diretamente pela gravidez mas que se podem agravar ou constituir um potencial risco para a gravidez.

  • A diabetes, inclusive a diabetes gestacional, pode interferir com a gravidez, potenciando o risco de aborto, restrições ou acelerações no crescimento, obesidade fetal, polihidrâmnios e malformações congénitas.
  • Durante a gravidez, o lúpus aumenta o risco de morte fetal, aborto espontâneo e lúpus neonatal.
  • As doenças da tiroide podem, se não forem tratadas, provocar efeitos adversos no bem estar materno-fetal. Os efeitos das doenças da tiroide podem também prolongar-se para além da gravidez e afetar o desenvolvimento neurointelectual no início da vida da criança. Durante a gravidez, aumenta a necessidade de hormonas tiroideias, o que pode fazer com que uma doença da tiroide não detetada se agrave.
  • As mulheres grávidas têm maior propensão de desenvolver tromboses. A própria gravidez é um fator de hipercoagulabilidade, que é um mecanismo para prevenir hemorragias pós-parto. No entanto, quando existem estados de hipercoagulação adicionais, o risco de tromboses ou embolia.[97]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

Em 2012, ocorreram cerca de 213 milhões de gravidezes em todo o mundo, das quais 190 milhões em países em vias de desenvolvimento e 23 milhões nos países desenvolvidos. Isto corresponde a cerca de 133 gravidezes por cada 1000 mulheres entre os 15 e 44 anos de idade.[98] Entre 10 e 15% do total de gravidezes terminam em aborto (espontâneo ou voluntário).[99] Cerca de 40% das gravidezes não foram planeadas. Cerca de metade das gravidezes não planeadas terminam em aborto.[98] Em cada ano, estima-se que morram em todo o mundo cerca de 270 000 pessoas devido a complicações da gravidez.[100]

A taxa de gravidez, assim como a idade a que ocorre, varia de país para país e de região para região e é influenciada por diversos fatores culturais, sociais e religiosos, pelo acesso à contraceção e pelo acesso à educação. Do total de gravidezes em 2012, 120 milhões ocorreram na Ásia, 54 milhões em África, 19 milhões na Europa, 18 milhões na América do Sul e Central, 7 milhões na América do Norte e 1 milhão na Oceania.[98] No conjunto dos países em vias de desenvolvimento a taxa de gravidez é de 140 por cada 1000 mulheres em idade fértil, enquanto nos países desenvolvidos é de 94 por cada 1000.[98] Em 2013, estimava-se que a maior taxa de fecundidade total pertencia ao Níger (7,03 crianças/mulher) e a menor a Singapura (0,79 crianças/mulher).[101]

Na Europa, a idade média da primeira gravidez tem vindo a aumentar progressivamente. Na Europa ocidental, setentrional e meridional, as mulheres que têm o primeiro filho têm em média entre 26 e 29 anos de idade, enquanto no início da década de 1970 a idade média se situava entre os 23 e 25 anos. Em diversos países europeus, como Espanha, a idade a que as mulheres têm o primeiro filho já ultrapassou os 30 anos. Esta progressão não é exclusiva da Europa. Tanto na Ásia, no Japão e nos Estados Unidos, a idade do primeiro parto está a aumentar e o processo está atualmente a prolongar-se para países em vias de desenvolvimento, como a China, Turquia ou Irão.

Em cada ano, cerca de 20 milhões de mulheres em todo o mundo são afetadas por complicações de uma gravidez.[102] Em 2013, este tipo de complicações provocou a morte a 293 000 pessoas, uma diminuição em relação às 377 000 mortes em 1990.[103] As causas de morte mais comuns são hemorragias obstétricas (44.000), complicações de abortos (44.000), pressão arterial elevada (29.000), sépsis neonatal (24000) e distócia (19.000).[103]


Ver também[editar | editar código-fonte]

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