Gravidez

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Gravidez
Mulher grávida.
Classificação e recursos externos
CID-10 Z33
CID-9 650
DiseasesDB 10545
MedlinePlus 002398
eMedicine article/259724
MeSH D011247
Star of life caution.svg Aviso médico

Gravidez corresponde ao período de cerca de nove meses de gestação nos seres humanos, contado a partir da fecundação e implantação do ovo no útero até ao nascimento. Durante este período, o ovo fecundado torna-se um embrião e é alimentado pela mãe através da placenta. A partir do terceiro mês, o embrião passa a ser designado feto e apresenta já a forma humana que se desenvolverá até ao nascimento. O parto ocorre geralmente cerca de 38 semanas após a concepção o que, em mulheres com ciclo menstrual de quatro semanas, corresponde a aproximadamente 40 semanas após o início do último período menstrual normal. A gravidez múltipla corresponde à gravidez em que existe mais do que um embrião ou feto, como é o caso dos gémeos.

A concepção pode dar-se através de relações sexuais ou ser medicamente assistida. Os primeiros sinais que indicam uma possível gravidez são a interrupção da menstruação e a alteração na forma dos seios. Até às oito semanas, o ser humano em desenvolvimento denomina-se embrião.[1] O desenvolvimento do embrião tem início com a divisão do ovo em múltiplas células e é nesta fase que aparece a maior parte dos órgãos, muitos deles funcionais.[2]

Ao fim da oitava semana, o embrião adquire a forma humana e passa a ser designado feto.[3] É comum a divisão convencional da gravidez humana em três trimestres, de forma a simplificar a referência às diferentes fases do desenvolvimento pré-natal. No primeiro trimestre existe risco acrescido de aborto espontâneo (morte natural do embrião ou do feto). Durante o segundo trimestre, o desenvolvimento do feto pode ser mais facilmente monitorizado e diagnosticado. O terceiro trimestre é marcado pelo desenvolvimento completo do feto e de tecido adiposo fetal.[4] O ponto de viabilidade fetal, ou o momento a partir do qual é o feto é capaz de sobreviver fora do útero, geralmente coincide com o fim do segundo trimestre ou início do terceiro, embora os nascimentos nesta fase apresentam maior risco de doenças e de morte.[5]

Terminologia[editar | editar código-fonte]

"Gestação" ou "gravidez" designa a condição de uma mulher ("gestante") que já concebeu e que na qual evolui o produto da conceção. "Gestação a termo" é a gestação com duração entre 37 semanas completas e 42 semanas. "Gestação pré-termo" é a gestação com duração inferior a 37 semanas, enquanto que "gestação pós-termo" corresponde à gestação de período igual ou superior a 42 semanas. A gestante pode ser classificada segundo o número de gestações: "primigesta" é a mulher que se encontra grávida pela primeira vez, "secundigesta" é a mulher grávida pela segunda vez, "tercigesta" pela terceira vez, "quadrigesta" pela quarta vez e assim sucessivamente. A gestante pode ainda ser classificada segundo o número de partos: "nulípara" é a mulher que nunca deu à luz; "primípara" é a mulher que deu uma única vez à luz um feto, com 20 ou mais semanas, vivo ou morto; "multípara" é a mulher que deu à luz duas ou mais vezes.[6]

A "idade gestacional" é a duração da gestação a partir do primeiro dia do último período menstrual normal, sendo medida em dias ou semanas completas. A "fecundação" é a fase da reprodução em que o espermatozoide se funde com o óvulo. Durante as primeiras oito semanas, o produto da fecundação é denominado "embrião"; a partir da oitava semana e até ao parto passa a ser denominado "feto".[6]

O parto pode ser classificado segundo a idade gestacional a que ocorre. "Aborto" designa a perda da gravidez antes da 20ª semana de gestação, podendo ser espontâneo ou induzido. O "parto pré-termo" é o parto ocorrido entre as 20ª e 37ª semanas de gravidez; o "parto a termo" é o parto ocorrido entre as 37 semanas completas e as 42 semanas incompletas; e o "parto pós-termo" é o parto que ocorre após as 42 semanas completas. O parto pode também ser classificado conforme a sua evolução e resolução. O "parto espontâneo" ou "parto natural" é o parto que ocorre espontâneamente sem qualquer intervenção. O "parto induzido" é o parto provocado por medicamentos ou outras técnicas. O "parto dirigido" é o parto assistido por ação médica. O "parto eutócito", "normal", "espontâneo" ou "fisiológico" denomina a expulsão espontânea do feto por vias normais, enquanto que o "parto distócito" é o parto que decorre de forma anormal.[7] [6] Uma cesariana é uma intervenção cirúrgica destinada a retirar o feto por via abdominal através de uma incisão no útero, quando não é possível ou desaconselhado o "parto vaginal". Numa "cesariana segmentária" a abertura no útero é feita no segmento inferior, enquanto que na "cesariana corporal" a incisão é feita até ao fundo uterino. "Puérpera" é a mulher que se encontra no "puerpério", o período de 6 a 8 semanas desde o fim do parto até ao momento em que os órgãos voltam ao estado normal anterior à gestação. O "período neonatal" é o período entre o nascimento do bebé e os primeiros 28 dias de vida.[6]

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Os sintomas e desconfortos da gravidez são condições normais e próprias do processo de gravidez, que não interferem de forma significativa com as atividades diárias nem constituem uma ameaça para a saúde da mãe ou do bebé. Por outro lado, as complicações da gravidez são condições que apresentam riscos para a saúde. No entanto, não existe uma divisão clara entre sintomas, desconfortos e complicações, e em alguns casos a mesma característica pode ser considerada desconforto ou complicação dependendo da gravidade. Por exemplo, náuseas ligeiras podem ser apenas um desconforto, mas no caso de serem graves e acompanhadas de vómitos, podem provocar distúrbio eletrolítico e serem consideradas uma complicação (hiperémese gravídica).

Sintomas e desconfortos[editar | editar código-fonte]

Os sintomas e desconfortos mais comuns durante a gravidez incluem:

Complicações[editar | editar código-fonte]

As complicações mais comuns da gavidez incluem:

Durante a gravidez, existe também um aumento da susceptibilidade e gravidade de infeções.

Doenças intercorrentes[editar | editar código-fonte]

Para além das complicações que podem surgir, a mulher grávida pode apresentar doenças intercorrentes, ou seja, outras doenças ou condições que não são causadas diretamente pela gravidez mas que se podem agravar ou constituir um potencial risco para a gravidez.

  • A diabetes, inclusive a diabetes gestacional, pode interferir com a gravidez, potenciando o risco de aborto, restrições ou acelerações no crescimento, obesidade fetal, polihidrâmnios e malformações congénitas.
  • Durante a gravidez, o lúpus aumenta o risco de morte fetal, aborto espontâneo e lúpus neonatal.
  • As doenças da tiroide podem, se não forem tratadas, provocar efeitos adversos no bem estar materno-fetal. Os efeitos das doenças da tiroide podem também prolongar-se para além da gravidez e afetar o desenvolvimento neurointelectual no início da vida da criança. Durante a gravidez, aumenta a necessidade de hormonas tiroideias, o que pode fazer com que uma doença da tiroide não detetada se agrave.
  • As mulheres grávidas têm maior propensão de desenvolver tromboses. A própria gravidez é um fator de hipercoagulabilidade, que é um mecanismo para prevenir hemorragias pós-parto. No entanto, quando existem estados de hipercoagulação adicionais, o risco de tromboses ou embolia.[12]

Fisiologia[editar | editar código-fonte]

Fecundação[editar | editar código-fonte]

Fecundação e implantação nos seres humanos

A idade gestacional é calculada a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual normal da mulher. Escolhe-se este momento porque não existe forma de determinar com precisão a data em que ocorreu a criação do feto. No caso de fertilização in vitro, é usado o momento da fecundação para determinar o início da gravidez, sendo nesse caso denominada "idade embrionária". A fecundação geralmente ocorre cerca de duas semanas antes do próximo ciclo menstrual, pelo é comum acrescentar 14 dias à idade embrionária para obter a idade gestacional e vice-versa.[13]

No entanto, já no início do ciclo menstrual que antece a gravidez que o corpo da mulher sofre alterações no sentido de se preparar para uma possível conceção. Entre estas alterações estão o aumento da hormona folículo-estimulante que estimula a foliculogénese e a ovulogénese, de forma a dar origem a um óvulo maduro (o gâmeta feminino). Durante a fecundação, o óvulo funde-se com o espermatozoide (o gâmeta masculino). O produto da fecundação denomina-se zigoto. A fusão dos gâmetas masculino e feminino geralmente ocorre na sequência de uma relação sexual. Pode também ocorrer através de reprodução medicamente assistida, como inseminação artificial ou fertilização in vitro, uma opção no caso de infertilidade.


Desenvolvimento do embrião e feto[editar | editar código-fonte]

Fases iniciais da embriogénese humana.

O óvulo que é libertado de um dos dois ovários femininos funde-se com um espermatozoide numa das duas trompas de Falópio. O óvulo fecundado, denominado zigoto, desloca-se então em direção ao útero, processo que pode levar até uma semana. A divisão celular tem início aproximadamente entre 24 a 36 horas após a fecundação, durante o qual se desenvolve num blastocisto. Ao atingir o útero, o blastocisto prende-se à parede uterina, processo que é denominado nidação.

O desenvolvimento da massa celular que irá formar o bebé é denominado embriogénese e ocorre durante aproximadamente as 10 primeiras semanas de gestação. Durante este período, as células começam-se a diferenciar entre os diversos sistemas orgânicos, fixando os principais contornos dos órgãos, do corpo e do sistema nervoso. No fim da fase embrionária, começam a ser visíveis algumas características anatómicas como os dedos, olhos, boca e orelhas. Também durante este período desenvolvem-se estruturas importantes para o suporte do embrião, entre as quais a placenta e o cordão umbilical. A placenta liga o embrião em desenvolvimento à parede uterina, proporcionando o fornecimento de nutrientes, eliminação de resíduos e trocas gasosas através da corrente sanguínea da mãe. O cordão umbilical liga o embrião ou feto à placenta.

Por volta das dez semanas de idade gestacional, o embrião passa a ser denominado feto. No início da fase fetal, o risco de aborto diminui acentuadamente.[14] O feto tem agora cerca de 30 mm de comprimento e através de ecografia é possível observar o batimento cardíaco e a realização de vários movimentos involuntários.[15] Durante o desenvolvimento fetal, as estruturas estabelecidas na fase fetal continuam-se a desenvolver. Ao terceiro mês de gestação começam a aparecer os órgãos sexuais. O feto continua a crescer em peso e comprimento, embora a grande parte do crescimento ocorra nas últimas semanas de gravidez.

Embora entre a 5ª e 6ª semana de gestação seja possível detectar atividade elétrica no cérebro, isto é apenas considerado atividade neural primitiva, e não ainda o início do pensamento consciente, algo que só se desenvolverá muito mais tarde. As sinapses começam-se a formar por volta das 17 semanas e, no início da 28ª semana, começam-se a multiplicar a um ritmo acentuado que se prolonga até 3 a 4 meses após o nascimento.[16]

Alterações fisiológicas maternas[editar | editar código-fonte]

Alterações nos seios durante a gravidez. As aréolas tornam-se maiores e mais escuras.

A gravidez é geralmente dividida em três períodos, ou trimestres, cada um com a duração aproximada de três meses. Os obstetras definem cada trimestre com a duração de 14 semanas, num total de 42, embora a duração média da gravidez seja de aproximadamente 40 semanas.[17] Embora não haja limites precisos, esta distinção é útil para descrever as diferentes alterações que ocorrem em cada um deles.

Ao longo da gavidez, a mulher passa por diversas alterações fisiológicas perfeitamente normais, incluindo alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas, renais e respiratórias, que asseguram a viabilidade do feto e têm um papel fundamental no caso de complicações. No início da gravidez, aumentam a quantidade de açúcar no sangue, o débito cardio-respiratório e a quantidade de progesterona e estrogénios, os quais suprimem o ciclo menstrual. O aumento da tolerância imunológica impede a rejeição do feto pelo organismo da mulher.[18]


Primeiro trimestre[editar | editar código-fonte]

Alteração do tamanho do útero em cada trimestre.

No primeiro trimestre, o volume-minuto respiratório aumenta 40%.[19] Por volta das oito semanas o útero tem aproximadamente o tamanho de um limão. É no primeiro trimestre que aparecem muitos dos sintomas e desconfortos da gravidez, como os enjoos e o aumento da sensibilidade dos seios.[20]

Segundo trimestre[editar | editar código-fonte]

Por volta do fim do segundo trimestre, o útero já se encontra saliente. Embora os seios se tenham vindo a desenvolver internamente desde o início da gravidez, as alterações visíveis só aparecem após esta fase.

O segundo trimestre designa o intervalo de tempo entre as 13 e as 28 semanas de gravidez. A maior parte das mulheres sente-se com mais energia neste período e começa a ganhar peso, à medida que os sintomas dos enjoos matinais vão gradualmente desaparecendo.

Embora durante o primeiro trimestre o feto adquira uma forma humana reconhecível e se comece a mexer, é apenas no segundo trimestre que é possível sentir os movimentos. Isto ocorre por volta das 20ª ou 21ª semanas, ou 19ª caso a mulher já tenha estado grávida anteriormente. No entanto, algumas mulheres só sentem o movimento do feto muito mais tarde. Durante o segundo trimestre, muitas mulheres sentem a necessidade de começar a usar vestuário próprio para grávidas.

Terceiro trimestre[editar | editar código-fonte]

No terceiro trimestre o útero alarga-se, ocupando uma porção cada vez maior do abdómen da mulher. Durante a fase final da gestação antes do nascimento, o feto e o útero descem para uma posição inferior. Na imagem da esquerda estão indicados os meses; na imagem da direita as posições durante as últimas quatro semanas.

Durante o terceiro trimestre verifica-se o maior aumento de peso durante a gravidez. A forma do abdómen da mulher altera-se à medida que o feto se volta para baixo em preparação para o nascimento. Enquanto durante o segundo trimestre o abdómen se encontra numa posição superior, no terceiro trimestre encontra-se numa posição bastante inferior e a mulher á capaz de o mover para cima e para baixo.

Neste trimestre, o feto começa a mover-se com regularidade. Os movimentos fetais podem ser bastante intensos e provocar desconforto na mulher. O umbigo por vezes torna-se convexo devido ao alargamento abdominal. A determinado momento, a cabeça do feto volta-se para baixo, o que é denominado apresentação cefalica. Isto alivia a pressão no abdómen superior, permitindo á mulher respirar melhor; no entanto, também reduz a capacidade da bexiga e aumenta a pressão no soalho pélvico e no recto.

É também durante o terceiro trimestre que a atividade materna e a posição de dormir podem afetar o desenvolvimento devido a restrições no fornecimento de sangue. Por exemplo, o útero aumentado pode impedir a circulação de sangue ao comprimir a veia cava. A posição lateral esquerda aparenta proporcionar melhor oxigenação para o feto.[21]

Idade gestacional[editar | editar código-fonte]

Regra geral, os obstetras assumem que a gravidez terá uma duração de 280 dias ou 40 semanas de idade gestacional. Em termos precisos, estima-se que a duração média da gravidez seja de 283,4 dias de idade gestacional, quando medida a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual, ou 280,6 dias quando estimada através da medição do diâmetro biparietal por ecografia.[nota 1] [22] Embora existam outras variáveis que possam ser levadas em consideração, raramente são usadas pelos profissionais de saúde. O método mais preciso para determinar a idade gestacional é através de ecografia durante o primeiro trimestre de gravidez, o qual tem um intervalo de precisão de sete dias.[23]

Apenas 5% dos nascimentos é que ocorrem no dia previsto em que se completam as 40 semanas de idade gestacional. 50% dos nascimentos ocorre entre uma semana antes e uma semana depois da data prevista. 80% ocorre entre duas semanas antes e depois.[22]

Na estimativa da data provável do parto, as aplicações móveis oferecem estimativas consistentes entre si e corrigem os anos bissextos, enquanto que os discos gestacionais de papel podem apresentar variações até sete dias e geralmente contabilizam anos bissextos.[24]

Uma vez estimada a data do parto, raramente é alterada, já que que a estimativa é mais precisa no início da gravidez.[25]


A estimativa de tempo médio até ao parto é de 268 dias (38 semanas e dois dias) a partir da ovulação, com um desvio padrão de 10 dias ou coeficiente de variação de 3,7%.[26]

É importante determinar a data prevista de parto, uma vez que é usada no cálculo dos diversos exames pré-natais ou para decidir se deve haver indução num parto pós-termo.

A determinação do momento a partir do qual existe legalmente viabilidade fetal varia em todo o mundo. Esta determinação pode dar-se em função não apenas da idade gestacional, mas também do peso.[27] Varia entre as 16 semanas na Noruega e as 24 semanas em Itália e em Espanha.[27] [28]

Data prevista de parto[editar | editar código-fonte]

Estádios do termo da gravidez
estádio início fim
Pré-termo[29]
-
às 37 semanas
A termo inicial[30] 37 semanas 39 semanas
A termo[30] 39 semanas 41 semanas
A termo tardio[30] 41 semanas 42 semanas
Pós-termo[30] 42 semanas
-

Na situação mais desejável, o trabalho de parto ocorre de forma espontânea e quando a mulher se encontra na data de termo.[31] A gavidez é considerada a termo quando a gestação durou entre 37 e 42 semanas.[30] A não ser que exista uma recomendação médica, o parto planeado não deve acontecer antes das 39 semanas completas.[30]

Os eventos ocorridos antes das 37 semanas completas são considerados pré-termo.[29] O parto pré-termo, ou prematuro, está associado a uma série de riscos e problemas, pelo que é evitado sempre que possível e até a gravidez se encontrar a termo.[32]

No entanto, existem situações em que o parto prematuro é inevitável, como no caso de rotura das membranas ou contrações uterinas antes das 39 semanas.[30]

O parto planeado de forma intencional antes das 39 semanas completas, através de cesariana ou indução, mesmo que seja considerado a termo, implica um risco acrescido de complicações para a mãe e para o bebé.[33] Este risco é motivado por fatores como o sub-desenvolvimento dos pulmões dos recém-nascidos, infeção devido ao sistema imunitário pouco desenvolvido, problemas de alimentação devido ao pouco desenvolvimento do cérebro e icterícia devido ao pouco desenvolvimento do fígado.[34]

Os bebés nascidos no termo da gravidez, entre as 39 e as 41 semanas de gestação, são os apresentam o melhor prognóstico possível, em comparação com aqueles que nascem antes ou depois deste intervalo.[30] Sempre que é possível e não há indicação médica em contrário, esperar pelo trabalho de parto espontâneo e durante este intervalo é o melhor para a saúde da mãe e do bebé.[31] Devido ao aumento de probabilidade de ocorrência de problemas, incluindo a necessidade de cesariana, a indução de parto entre as 39 e as 41 semanas só deve ser feita por indicação médica e caso o colo do útero seja favorável.[31]

Os eventos ocorridos após as 42 semanas são considerados pós-termo.[30] Quando uma gravidez excede as 42 semanas, o risco de complicações para a mulher e para o feto aumenta significativamente.[35] [36] Neste casos, e quando não existam outras complicações, os obstetras geralmente optam por induzir o parto entre as 41 e 42 semanas.[37]

Parto[editar | editar código-fonte]

O parto é o processo pelo qual nasce o bebé. Considera-se que a mulher está em trabalho de parto quando começa a sentir contrações uterinas em intervalos regulares, as quais são acompanhadas por alterações no colo do útero, principalmente dilatação e extinção cervical. Embora a maior parte dos nascimentos ocorra por parto vaginal, podem surgir determinadas complicações que obriguem à realização de uma cesariana.

No período imediatamente a seguir ao nascimento, a libertação de hormonas faz com que a mãe e o bebé crirem uma ligação única. A mãe liberta ocitocina, a qual também é libertada durante a amamentação. O contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido imediatamente a seguir ao parto apresenta benefícios para ambos: diminui o choro, melhora a interação mãe-filho e ajuda a mãe a consiguir amamentar. A Organização Mundial de Saúde recomenda que se promova o contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido nas duas horas imediatamente a seguir ao parto, uma vez que é neste intervalo de tempo que estão mais alertas, em comparação com as horas seguintes.[38]

Puerpério[editar | editar código-fonte]

O puerpério, ou período pós-natal, tem início imediatamente a seguir ao nascimento e prolonga-se por seis semanas. Durante este intervalo, o corpo da mãe regressa ao estado anterior à gravidez, incluindo a alteração na quantidade de hormonas e no tamanho do útero.

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Uma gravidez na fase inicial pode ser detectada com base nos sintomas da própria grávida ou através de exames médicos com ou sem a assistência de um profissional de saúde.

Sintomas físicos[editar | editar código-fonte]

Linea nigra numa mulher grávida às 22 semanas de gestação

A maior parte das mulheres grávidas apresenta uma série de sintomas que podem ser indicadores de uma gravidez.[39] Entre estes sintomas estão náuseas e vómitos, cansaço e fadiga excessivos, desejo por determinados alimentos que não consome regularmente, e urinação frequente, em particular durante a noite.

Existem também uma série de sinais associados à gravidez.[40] [41] Caso se manifestem, estes sinais têm início nas primeiras semanas após a conceção. Embora nem todos estes sinais estejam universalmente presentes, e nem todos possam de forma isolada constituir um diagnóstico definitivo, é possível assumir um dianóstico de gravidez quando estejam presentes em conjunto. Estes sinais incluem a presença de gonadotrofina coriónica humana (hCG) no sangue e na urina, a ausência de um período menstrual, hemorragia devido à nidação do embrião no útero na terceira ou quarta semana após o último período menstrual, aumento da temperatura corporal basal de forma sustentada duas semanas após a ovulação, sinal de Chadwick (escurecimento do colo do útero, vagina e vulva), sinal de Goodell (amolecimento da parte vaginal do útero), sinal de Hegar (amolecimento do istmo do útero) e presença da linea nigra (escurecimento da pele ao longo de uma linha no abdómen, provocado pela hiperpigmentação resultante das alterações hormonais, que geralmente se manifesta a meio da gravidez).[40] [41]

Durante o primeiro trimestre, muitas mulheres sentem dor nas mamas, principalmente as mais jovens.[42]

Apesar de todos estes sinais, algumas mulheres só se apercebem da gravidez quando esta já está numa fase avançada. Em alguns casos extremos, a mulher só se apercebe da gravidez durante o trabalho de parte. Isto pode ser causado por diversos factores, entre os quais períodos irregulares, alguns medicamentos e mulheres obesas que não dão importância ao aumento de peso. Cerca de 1 em 475 mulhares às vinte semanas, e 1 em 2500 mulheres durante o parto, recusam reconhecer que estão grávidas.[43] Por outro lado, algumas mulheres que não estão grávidas acreditam vincadamente que o estão, manifestando inclusive algumas das alterações físicas da gravidez, uma condição denominada pseudociese.[44]

Biomarcadores[editar | editar código-fonte]

Uma gravidez também pode ser confirmada através de um dos vários testes de gravidez.[45] Estes testes detetam as hormonas produzidas pela placenta recém-formada, que atuam como biomarcadores. Os testes de urina ou sangue permitem detectar uma gravidez a partir do 12º dia após a nidação.[46] Os testes ao sangue têm maior sensibilidade do que os à urina, devido ao menor número de falsos negativos.[47]

Os testes disponíveis nas farmácias são testes à urina e geralmente permitem detetar uma gravidez 12 a 15 dias após a fecundação. Os exames ao sangue permitem determinar aproximadamente a data em que foi concebido o embrião. Os exames aos níveis de progesterona ajudam também a determinar a probabilidade de sobrevivência do feto em mulheres com ameaça de aborto espontâneo devido a hemorragias no início da gravidez.[48]

Ecografia[editar | editar código-fonte]

Ecografia obstétrica de um feto às 14 semanas

A ecografia obstétrica permite detectar algumas doenças congénitas durante a fase inicial da gravidez, estimar a data prevista de parto e detectar uma gravidez múltipla.[49] A idade gestacional e data prevista de parto calculadas por ecografia têm uma precisão ligeiramente superior às que são calculadas com base no último período menstrual.[50]

Adaptação do organismo materno[editar | editar código-fonte]

William Hunter, Anatomia uteri humani gravidi tabulis illustrata, 1774

A presença e o crescimento do feto e da placenta determinam um conjunto de fenômenos adaptativos físicos, hormonais e bioquímicos do organismo materno. Na gravidez ocorre um aumento de todos os hormônios e ainda surgem outros como a gonadotrofina coriônica humana (hormônio exclusivo da gravidez) e o lactogênio placentário. O volume e a massa uterinos aumentam e assim determinam o aumento abdominal, o aparecimento de estrias e as adaptações posturais maternas. Também o metabolismo energético e de sais minerais se altera com o processo[51] .

Modificações locais[editar | editar código-fonte]

Estas modificações estão relacionadas aos órgãos genitais, que são afetados tanto pelo crescimento fetal quanto pelas alterações hormonais vigentes.

Útero[editar | editar código-fonte]

O útero tem seu volume aumentado em centenas de vezes, sua consistência diminuída e sua massa aumentada de menos de 100g para mais de 1 kg. De piriforme torna-se globoso e, depois da vigésima semana, cilíndrico. Esta última alteração é também chamada de conversão uterina. Seu crescimento na posição inicial de anteversoflexão é acentuado até a décima segunda semana, o que causa compressão da bexiga e, por isso, aumento da frequência urinária. Após esse período, o crescimento torna-se mais longitudinal e a fixação do colo sigmoide no retroperitôneo determina uma dextrorrotação do órgão. A acomodação uterina também envolve a hiperplasia do miométrio, antes da nidação, e, após este fenômeno, sua hipertrofia e seu alongamento, dependente do estiramento das fibras musculares lisas. O espessamento do muco cervical, determinado principalmente pela atuação da progesterona, é responsável pela formação da Rolha de Schröder, que isola o ambiente fetal do ambiente externo, como uma proteção contra infecções. A percepção materna do desprendimento desse muco é um sinal de abertura do colo uterino podendo estar associada à proximidade do parto[52] [53] .

Vulva e vagina[editar | editar código-fonte]

A vulva e a vagina tornam-se flexíveis e edematosas. A secreção vaginal torna-se espessa e esbranquiçada. A coloração torna-se mais acentuada devido ao aumento da vascularização nessas áreas. A vagina se adapta de acordo com o crescimento do feto, tornando-se flexível.

Modificações gerais[editar | editar código-fonte]

Estas modificações estão relacionadas aos diversos órgãos e sistemas do organismo.

Seios[editar | editar código-fonte]

Mudança nos seios na gravidez, as principais mudanças são o aumento dos seios e o escurecimento da aréola.

A região dos seios é uma das que primeiro sofre modificações. Os seios aumentam de volume e vasos sanguíneos podem ficar visíveis, formando a chamada Rede de Haller. A aréola fica com uma coloração mais escurecida e surge a aréola secundária (Sinal de Hunter). Glândulas sebáceas podem se hipertrofiar no mamilo e na aréola (Tubérculos de Montgomery). Ao final da gestação surgem as primeiras secreções de colostro, líquido fino e amarelado fundamental na alimentação do bebê em seus primeiros dias de vida, pois é rico em anticorpos e pró-vitamina A[54] [55] .

Pele[editar | editar código-fonte]

É comum haver hiperpigmentação da pele com o aparecimento de cloasma e da linha nigrans no abdômen. O incremento da vascularização de folículos pilosos pode promover hipertricose com o surgimento de pelos finos na face (Sinal de Halban). O acúmulo de tecido adiposo e o crescimento das mamas e do útero distendendo o abdome podem provocar o aparecimento de estrias nessas regiões e nas coxas.

Coração e vasos sanguíneos[editar | editar código-fonte]

Por meio de diversos mecanismos ocorre aumento da perfusão sistêmica e uteroplacentária. O volume plasmático aumenta progressivamente a partir da sexta semana e o volume de hemácias aumenta depois da oitava semana. Ambos os volumes tornam-se estáveis nas últimas semanas, mas, como o aumento do volume plasmático é mais precoce e tende a ser mais acentuado do que o aumento do volume de hemácias, ocorre um efeito dilucional responsável pela chamada anemia fisiológica da gravidez. Para se adaptar a essas alterações também o coração se hipertrofia, desviando-se para frente e para a esquerda, havendo também o aumento do débito cardíaco. O nível rebaixado da pressão arterial é conseqüência da diminuição da resistência vascular periférica por ação do estrógeno sobre a gênese de vasos, da progesterona sobre o relaxamento e dilatação dos mesmos, mas também pela diminuição da reatividade vascular aos vasoconstritores endógenos. As alterações envolvendo os fatores de coagulação preparam o organismo da mulher para o momento do parto para que haja um rápido controle de hemorragias, mas, em contrapartida, predispõem a um risco aumentado de trombose durante a gestação e, principalmente, durante o puerpério. A compressão da veia cava inferior pelo útero diminui o retorno venoso e predispõe ao surgimento de varizes nos membros inferiores[51] [56] .

Digestão[editar | editar código-fonte]

A fome, o apetite, a sede e a salivação aumentam durante a gestação. Pode haver perversão do apetite, que é a vontade de comer substâncias não convencionais como terra, giz, argila, carvão, etc. Por outro lado pode ocorrer aversão a certos alimentos. Os episódios de vômitos e os desejos de comer alimentos específicos podem estar relacionados às ações da gonadotrofina coriônica humana, produzida na placenta. Os efeitos relaxantes da progesterona sobre as fibras musculares lisas, presentes em todo o sistema gastrointestinal, determinam a predisposição da gestante a refluxo gastroesofágico e regurgitação, por diminuição da função do cárdia, sensação de plenitude gástrica e saciedade, por aumento do tempo de esvaziamento gástrico e da diminuição da contratilidade da vesícula biliar, e constipação intestinal e aparecimento de hemorroidas por diminuição dos movimentos peristáticos intestinais[51] .

Excreção urinária[editar | editar código-fonte]

Em decorrência do aumento do fluxo sanguíneo, há uma elevação da taxa de filtração glomerular e o aumento da função renal. O organismo passa a reter mais sódio e água, o que arredonda as formas corporais da gestante. A dilatação do sistema coletor urinário principalmente do lado direito, em decorrência da dextrorrotação uterina, mas também por relaxamento de fibras musculares lisas, induzido pela progesterona, predispõe à formação de cálculos renais e a infecções do trato urinário.

Respiração[editar | editar código-fonte]

O crescimento do útero em direção ao tórax e o aumento volumétrico do coração diminuem o volume pulmonar. Isto é parcialmente compensado pelo aumento do diâmetro da caixa torácica. Além disso, a progesterona atua nos centros respiratórios do bulbo raquidiano, elevando a freqüência respiratória, o que contribui para o aumento das trocas gasosas na placenta. Nas vias aéreas superiores pode haver rinite vasomotora com conseqüente obstrução nasal, devido à retenção hídrica e aumento do aporte sanguíneo nessa região[51] .

Ossos e articulações[editar | editar código-fonte]

A mudança do eixo da coluna vertebral na gestação relaciona-se à acentuação da lordose lombar e à mudança do padrão de marcha materna, chamada de anserina por se assemelhar ao andar de um pato. Com a retenção hídrica, os ligamentos e as cartilagens tornam-se mais elásticos, o que prepara a pelve para o momento do parto, mas aumento o risco de luxações, entorses e fraturas em membros e outras regiões[51] .

Alterações neuropsíquicas[editar | editar código-fonte]

Pode haver aumento da sonolência, dificuldade de concentração, labilidade emocional, ansiedade, insegurança e falta de libido. As alterações hormonais podem estar relacionadas com a origem dessas alterações. Desmaios podem ocorrer em virtude das alterações na distribuição sanguínea.

Cordão umbilical[editar | editar código-fonte]

Projetado do que será o umbigo do bebê, canal através do qual a criança recebe a alimentação.

Cuidados de saúde pré-natais[editar | editar código-fonte]

Os cuidados de saúde pré-natais são os cuidados de saúde recomendados para as mulheres antes e durante a gravidez. O objetivo é identificar de forma precoce qualquer potencial problema, evitando-o sempre que possível (através de recomendações sobre alimentação adequada, exercício, ingestão de vitaminas, etc.), e tratar quaisquer eventuais problemas, encaminhando a miulher para especiaalistas, hospitais, etc. quando necessário.

Alimentação[editar | editar código-fonte]

A ingestão adequada de suplementos de ácido fólico (também denominado Vitamina B9) no período periconcecional diminui o risco de malformações fetais graves, principalmente defeitos do tubo neural como a espinha bífida, uma doença congénita grave. O tubo neural desenvolve-se durante os primeiros 28 dias da gravidez, pelo que é importante que a toma de ácido fólico seja iniciada ainda antes da concepção.[57] [58] Entre os alimentos ricos em ácido fólico estão os espinafres (frescos, congelados ou enlatados), legumes verdes (alface, bróculos, espargos), citrinos, melão, grão-de-bico, e ovos. Algumas farinhas são também enriquecidas com ácido fólico.[59]

Alguns micronutrientes são importantes para a saúde do feto em desenvolvimento, principalmente em regiões onde a subnutrição é prevalente.[60] Em países desenvolvidos, como na Europa ocidental e na América do Norte, pode ser necessária a suplementação com determinados nutrientes como a vitamina D e o cálcio, necessários para o desenvolvimento ósseo.[61] [62] [63] O omega-3 DHA é um dos principais ácidos gordos essenciais para o cérebro e para a retina, estando naturalmente presente no leite materno. É importante que a mulher consuma uma quantidade adequada de DHA durante a gravidez e amamentação, uma vez que os bebés ainda em desenvolvimento não o conseguem produzir de forma eficaz e necessitam de receber este nutriente vital através da placenta e, após o parto, do leite materno.[64]

Os alimentos podem ser contaminados por algumas bactérias ou parasitas perigosos para a gravidez, como a Listeria e a Toxoplasma gondii. A lavagem criteriosa da fruta e dos vegetais crus pode remover alguns destes patógenos. As sobras de comida, carne ou carne processada devem ser sempre cozinhadas. Os queijos moles podem conter Listeria, sobretudo quando o queijo não é pasteurizado. As fezes dos gatos apresentam um risco particularmente elevado de transmitir a toxoplasmose. As mulheres grávidas estão também mais suscetíveis a infeções por salmonelas a partir de ovos ou carne de aves, os quais devem ser plenamente cozinhados. As boas práticas de higiene na cozinha também ajudam a diminuir estes riscos.[65]

Aumento de peso[editar | editar código-fonte]

A quantidade de peso ganho durante a gravidez varia de mulher para mulher.[66] Só uma parte do peso ganho é que se deve ao peso do bebé e da placenta. A maior parte deve-se ao aumento de fluidos em circulação e ao peso necessário para disponibilizar nutrientes ao feto em crescimento. A maior parte do peso necessário é ganha numa fase já avançada da gravidez.[67]

Em pessoas com peso normal (IMC de 18,5–24,9), o valor de referência para o ganho total de peso numa gravidez com um único feto é entre 11,3 e e 15,9 kg.[68] Em mulheres com baixo peso (IMC < 18,5), o aumento de peso deve ser entre 12,7 e 18 kg, enquanto que mulheres com pré-obesidade (IMC 25–29,9) são aconselhadas a ganhar entre 6,8 e 11,3 kg e mulheres |obesas devem aumentar apenas entre 5 e 9 kg.[69]

Durante a gravidez, o aumento de peso excessivo ou insuficiente pode comprometer a saúde da mãe e do feto.[67] Ainda não é clara qual a melhor intervenção para ganhar peso em mulheres que não ganham peso suficiente.[67] Por outro lado, o excesso de peso durante a gravidez aumenta o risco de complicações para a mãe e para o feto, incluindo a necessidade de uma cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, macrossomia fetal e distócia de ombro.[66] [70] A dieta é a forma mais eficaz de diminuir o aumento excessivo de peso durante a gravidez e os riscos associados.[70]

Uso de medicamentos[editar | editar código-fonte]

O uso de fármacos durante a gravidez pode causar efeitos temporários ou permenantes no feto. Muitos médicos optam por não prescrever medicamentos a mulheres grávidas, devido principalmente ao risco de teratogenicidade desses fármacos. Do ponto de vista da segurança de uso na gravidez, os medicamentos são geralmente classificados nas categorias A, B, C, D e X. Isto baseia-se no sistema de classificação da Food and Drug Administration norte-americana, o qual tem por base os potenciais benefícios e riscos para o feto. Os medicamentos, incluindo multivitamínicos, que não tenham demonstrado riscos para o feto em estudos controlados em seres humanos são classificados na categoria A. Por outro lado, medicamentos como a talidomida, com riscos demonstrados que superam todos os benefícios, são classificados na categoria X.[71]

Tabaco, álcool e drogas recreativas[editar | editar código-fonte]

O uso recreativo de drogas, tabaco e álcool durante a gravidez pode causar diversas complicações:

  • O consumo de etanol durante a gravidez pode provocar síndrome alcoólica fetal. Vários estudos demonstraram que o consumo leve a moderado de bebidas alcoolicas pode não apresentar riscos para o feto, embora não seja possível garantir a total segurança do consumo de álcool, mesmo em quantidades pequenas.[72]
  • O consumo de tabaco durante a gravidez pode provocar uma série de dificuldades neurológicas, físicas e comportamentais.[73] Fumar durante a gravidez duplica o risco de ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia.[74] Aumenta também em 30% o risco do bebé nascer de forma prematura.[75]
  • A exposição pré-natal à cocaína está associada ao parto prematuro, doenças congénitas e transtorno do défice de atenção.
  • A exposição pré-natal às metanfetaminas pode provocar parto prematuro e doenças congénitas.[76] Outras investigações revelaram que os efeitos a curto prazo após o parto incluem pequenos défices na função neurocomportamental e restrição do crescimento da criança em comparação com a generalidade da população.[77] Acredita-se ainda que o uso pré-natal de metanfetaminas possa ter efeitos a longo prazo no desenvolvimento cerebral.[76]
  • O uso de cannabis durante a gravidez esté possivelmente associado com afeitos adversos na criança mais tarde na vida.

Exposição a toxinas ambientais[editar | editar código-fonte]

A exposição intrauterina a toxinas ambientais tem o potencial de causar efeitos adversos no desenvolvimento pré-natal do embrião ou do feto e ainda de causar complicações da gravidez. Entre os potenciais efeitos das substâncias tóxicas e da poluição estão as malforações congénitas e incapacidade mental da criança mais tarde na vida. Entre as condições especialmente gravosas durante a gravidez estão a intoxicação por mercúrio e a intoxicação por chumbo. Algumas recomendações incluem verificar se a habitação foi pintada com tinta de chumbo, sobretudo em casas antigas, lavar todos os alimentos, tentar consumir alimentos biológicos e evitar o contacto com produtos com o rótulo "tóxico" ou qualquer produto com um rótulo de aviso.[78]

Atividade sexual[editar | editar código-fonte]

A maior parte das mulheres pode manter uma vida sexual ativa ao longo da gravidez.[79] O sexo durante a gravidez é uma atividade de baixo risco, exceto nos casos em que o profissional de saúde recomendar a sua interrupção por motivos médicos. Não havendo indicação médica noutro sentido, para uma grávida saudável não existem recomendações absolutas ou corretas sobre como praticar sexo durante a gravidez. Ambos os parceiros devem ter o bom senso de evitar colocar a pressão sobre o útero, nunca depositando todo o peso do corpo sobre a barriga grávida.[80]

A maior parte da investigação sugere que durante a gravidez se verifica uma diminuição do desejo sexual e da fequência das relações sexuais.[81] [82] No contexto desta diminuição geral do desejo sexual, alguns estudos indicam porém um aumento do desejo no segundo trimestre e novamente uma diminuição no terceiro trimestre.[83] [84]

Exercício físico[editar | editar código-fonte]

O levantamento de objetos pode ser seguro durante a gravidez.

A prática regular de exercício aeróbico durante a gravidez aparenta melhorar ou manter a aptidão física da grávida. No entanto, a qualidade das evidências é pouca e os dados são insuficientes para determinar riscos ou benefícios relevantes para a mãe e para o babé.[85] A prática de exercício físico durante a gravidez aparenta diminuir o risco de cesariana.[86]

O Clinical Practice Obstetrics Committee of Canada recomenda que "todas as mulheres sem contraindicações devem ser encorajadas a participar em exercícios aeróbicos durante a gravidez, num contexto de vida saudável." Embora não se tenha ainda determinado um limite seguro de intensidade, as mulheres que praticavam exercício físico regular antes da gravidez, e que não apresentam complicações na gravidez, estão aptas a praticar programas de exercício de alguma intensidade, como jogging ou aeróbica, desde que por períodos não superiores a 45 minutos, desde que estejam conscientes que pode ser necessário aumentar o consumo de energia e desde que tenham o cuidado de não sobreaquecer. Na ausência de outras complicações médicas ou obstétricas, o mesmo organismo recomenda que o tempo de exercício diário não exceda na generalidade os 30 minutos. A participação em diversas atividades recreativas aparenta ser, na generalidade, segura, devendo-se evitar aquelas nas quais existe um risco acrescido de queda, como esqui ou hipismo, ou atividades onde existe risco de trauma abdominal, como futebol ou hóquei..[87]

O American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que, no passado, os principais receios com o exercício na gravidez se focavam no feto e pensava-se que qualquer potencial benefício à mãe não compensava os potenciais riscos para o feto. No entanto, as informações mais recentes sugerem que em gravidezes sem complicações é muito improvável que surgam lesões no feto. No entanto, o mesmo organismo lista várias circunstâncias em que a mulheres devem contactar um médico antes de continuar um programa de exercício. Entre estas circunstâncias estão: hemorragias vaginais, dispneia antes do esforço, tonturas, dores de cabeça, dores no peito, fraqueza muscular, risco de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais, fuga de líquido amniótico e dores ou inflamação dos gémeos.[87]

Sono[editar | editar código-fonte]

Tem sido sugerido que, pelo menos durante o último trimestre, se deve evitar o trabalho por turnos e a exposição a luz intensa durante noite, de modo a diminuir o risco de problemas psicológicos e comportamentais no recém-nascido.[88] Tem sido proposto para mecanismo explicativo que o ritmo circadiano da mãe programa o ritmo em desenvolvimento do feto.[88]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

Em 2012, ocorreram cerca de 213 milhões de gravidezes em todo o mundo, das quais 190 milhões em países em vias de desenvolvimento e 23 milhões nos países desenvolvidos. Isto corresponde a cerca de 133 gravidezes por cada 1000 mulheres entre os 15 e 44 anos de idade.[89] Entre 10 e 15% do total de gravidezes terminam em aborto (espontâneo ou voluntário).[90] Cerca de 40% das gravidezes não foram planeadas. Cerca de metade das gravidezes não planeadas terminam em aborto.[89] Em cada ano, estima-se que morram em todo o mundo cerca de 270 000 pessoas devido a complicações da gravidez.[91]

A taxa de gravidez, assim como a idade a que ocorre, varia de país para país e de região para região e é influenciada por diversos fatores culturais, sociais e religiosos, pelo acesso à contraceção e pelo acesso à educação. Do total de gravidezes em 2012, 120 milhões ocorreram na Ásia, 54 milhões em África, 19 milhões na Europa, 18 milhões na América do Sul e Central, 7 milhões na América do Norte e 1 milhão na Oceania.[89] No conjunto dos países em vias de desenvolvimento a taxa de gravidez é de 140 por cada 1000 mulheres em idade fértil, enquanto nos países desenvolvidos é de 94 por cada 1000.[89] Em 2013, estimava-se que a maior taxa de fecundidade total pertencia ao Níger (7,03 crianças/mulher) e a menor a Singapura (0,79 crianças/mulher).[92]

Na Europa, a idade média da primeira gravidez tem vindo a aumentar progressivamente. Na Europa ocidental, setentrional e meridional, as mulheres que têm o primeiro filho têm em média entre 26 e 29 anos de idade, enquanto no início da década de 1970 a idade média se situava entre os 23 e 25 anos. Em diversos países europeus, como Espanha, a idade a que as mulheres têm o primeiro filho já ultrapassou os 30 anos. Esta progressão não é exclusiva da Europa. Tanto na Ásia, no Japão e nos Estados Unidos, a idade do primeiro parto está a aumentar e o processo está atualmente a prolongar-se para países em vias de desenvolvimento, como a China, Turquia ou Irão.

Em cada ano, cerca de 20 milhões de mulheres em todo o mundo são afetadas por complicações de uma gravidez.[93] Em 2013, este tipo de complicações provocou a morte a 293 000 pessoas, uma diminuição em relação às 377 000 mortes em 1990.[94] As causas de morte mais comuns são hemorragias obstétricas (44.000), complicações de abortos (44.000), pressão arterial elevada (29.000), sépsis neonatal (24000) e distócia (19.000).[94]

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