Morte encefálica

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A morte encefálica (cerebral) é o estado clínico definido pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, secundária à parada total da atividade celular do cérebro (Telencéfalo/Diencéfalo) e do tronco encefálico.[1] Designada pela presença concomitante de Coma arresponsivo , ausência de reflexos do tronco e apnéia.[2][1] Diagnosticada usando-se protocolo específico determinado por lei (Brasil lei 9447 06/10/97 decreto-lei 9175 18/10/17 CFM 2775 31/11/17), significa a morte da pessoa.[1][3][4]


Morte Encefálica
Morte Encefálica cintlografia sem perfusão cerebral
Exame de cintilografia cerebral sem perfusão, corroborando a Morte Encefálica
Sinónimos Morte Cerebral, morte, óbito, coma irreversível, ME
Especialidade Neurocirurgia, Neurologia , Medicina intensiva
Sintomas Coma arresponsivo sem NENHUM dos reflexos do tronco encefálico e apnéia
Complicações A ME ocorre, em geral , devido a HIC (Hipertensão intra craniana) secundária, por AVCH ou TCE grave
Início Pré requisitos - Causa conhecida e intratável, PAS>100, SatO2>94%, Temp retal >35, sem distúrbio eletrolítico e sem drogas psicoativa/intoxicação
Duração Mínimo de 6hs no hospital + 2 médicos + 1hs espera entre exames. Aguardar 24hs quando Hipóxia/PCR
Tipos 5 etapas para diagnosticar: (pré teste, exame neuro 1, exame complementar, exame neuro 2, apneia)
Causas Adultos/Brasil 2016 AVE45% TCE35% e violência urbana TCE por Projetil Arma Fogo 23% dos TCE
Fatores de risco Homens jovens (60%) quando por TCE, motociclistas (Transito) e negros (violência)
Método de diagnóstico 2 médicos treinados sendo um especialista (Neuro, Intensivista, Emergencista)
Condições semelhantes DDx pode mimetizar Intoxicação exógena, Síndrome de Miller-Fisher, Síndrome de Locked-in, Hipotermia grave
Prevenção Educação, CTI e Neurocirurgia de ponta
Medicação Nao existe tratamento
Prognóstico Nunca existiu nenhum caso de qualquer melhora após este diagnóstico, significa e é igual a Morte
Frequência +/- 70 casos por 1.000.000 habitantes-ano = seriam 14000 casos/ano Brasil mas somente 9000 são notificados
Mortes Real- no Brasil, 4650 pessoas receberam o diagnóstico de ME(2016)
Classificação e recursos externos
CID-10 G92.83
CID-9 172
DiseasesDB 7947
MedlinePlus 000850
eMedicine 1100753
MeSH D008545
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Morte encefálica (ME) como conceito hoje, é sob a ótica social, ética, religiosa e científica, o que determinamos legalmente, como morte.[1]

Nunca houve comprovação científica validada de NENHUM caso de melhora neurológica após o diagnóstico de Morte Encefálica segundo os critérios da AAN (Associação Americana de Neurologia) 2010/1995 e do CFM 1997/2017.[5][1][4]

Introdução e conceitos essenciais[editar | editar código-fonte]

Morte cerebral x Morte Encefálica[editar | editar código-fonte]

O termo "morte encefálica (ME) é mais adequado que "morte cerebral".

Na verdade, o termo "cerebral" designa anatomicamente somente parte do encéfalo, portanto, devemos utilizar o termo "encefálico" já quer este comporta tanto o cérebro como o tronco encefálico. Não existe morte encefálica sem lesão irremediável do tronco encefálico. Assim a "morte encefálica" é o termo técnico correto a ser empregado pela abrangência anatômica do sistema nervoso central envolvido.

Apesar disso o termo "morte cerebral", derivado do inglês brain death, acabou se popularizando nos meios fora da área da saúde e adotado como sinônimo de "morte encefálica".[6]

O nível da consciência: Diferença entre Coma, Estado vegetativo e Morte encefálica(ME)[editar | editar código-fonte]

Estes três estados neurológicos são completamente distintos, apesar que para estar em morte encefálica ou em estado vegetativo, necessariamente o paciente esteve antes em coma.

  • A consciência tem duas características marcantes, muito distintas e singulares.[7]
  1. Conteúdo da consciência, que são todas as funções superiores do pensamento, memória, as concepções próprias do eu self e sentimentos específicos do ser humano.
  2. Nível da consciência, que é justamente o mais afetado nas doenças causadoras de ME. Vária desde o estado alerta e orientado, até o coma ar responsivo, passando pelo obnubilamento, c, torpor, sonolência, confusão, agitação e outros estados menos conhecidos, e pouco padronizados entre os examinadores neurológicos.

Antes de 1973, a determinação do nível de consciência era muita vaga e variável conforme a prática neurológica, justamente naquele ano, na cidade de Glasgow (Escócia), houve uma grande reunião de neurocirurgiões e intensivistas, onde após intensa e ampla discussão; conceituaram e ratificaram uma escala quantitativa padronizada a fim de normatizar a descrição de quanto o nível de consciência está afetado, inicialmente concebida para uso principalmente nos pacientes vítima de traumatismos. Hoje, a Escala de coma de Glasgow é usada no mundo todo e nas mais diversas situações onde o nível de consciência precisa ser monitorado e quantificado. Sua padronização varia do nível, mais alto, 15, ou seja, paciente alerta e orientado, ao nível 3, mais baixo, onde este encontra-se em coma profundo sem nenhuma resposta ao estimulo doloroso.

  • Coma é definido pelos autores clássicos, como um nível da consciência parecido com o sono porém, onde não há capacidade de se acordar mesmo com o estímulo de outrem. É justamente, está denominação, coma, o mais profundo nível do rebaixamento da consciência. O Glasgow pode variar desde 3 até 8, mas sempre < 9, neste nível é onde percebemos a perda da capacidade reflexa humana de proteger as vias aéreas, e o próprio corpo, geralmente devido a destruição, compressão ou inativação de regiões do diencéfalo e/ou tronco encefálico (sistema reticular ativador ascendente - SARA), apesar que alterações metabólicas difusas tais como: intoxicações, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipernatremia, insuficiência hepática, insuficiência renal, sepse e lesões destrutivas bi hemisféricas, possam também serem arroladas como causa de coma.[8]

Existem variados níveis de coma e também diferentes e concomitantes causas. A grande confusão acontece, principalmente na internet e entre leigos, quando o coma é profundo ou é induzido pelos médicos, porque logo após findo o tratamento intensivo e visto a melhora do paciente, alguns desinformados interpretam como se aquela pessoa retornasse do quadro de morte cerebral. Isso definitivamente não existe, na morte encefálica o coma não pode ser induzido, já que para se iniciar o protocolo deste diagnóstico, o paciente não pode ter recebido drogas psicoativas e nem ter sido vítima de intoxicação exógena.

Coma profundo é diferente de morte encefálica. A literatura e a prática neurocirúrgica estão recheadas de casos onde ocorre uma lesão cerebral e este paciente evolui, em geral rapidamente, para um coma profundo arreativo e quando operado, recupera-se e depois de algum tempo pode ter uma vida normal, porém, o relatado anteriormente, não se trata de morte encefálica.

Na morte encefálica, uma condição sine qua non, ou seja, essencial e IMPRESCINDÍVEL, é justamente ter causa conhecida e definida como capaz de levar ao quadro, e ainda ser impossível o tratamento eficaz.[9]

  • Estado vegetativo ou coma vígil, trata-se de um quadro clínico pós lesional, usualmente causado por múltiplas lesões difusas bi hemisféricas (como por exemplo no poli trauma ou na encefalopatia hipóxico isquêmica), determinando como característica principal a ausência de consciência superior e a inexistência de voluntariedade dos atos, não tem relação estreita com o nível de consciência, apesar de quase a totalidade dos pacientes nessa condição já passaram um período em coma profundo. Inicia-se paulatinamente a abertura ocular durante o dia, e reflexos primitivos frontais e repouso durante a noite, apesar da ausência de sonho e sono REM.[10]

Conceito leigo e "helênico" de Morte e a finitude da vida viável[editar | editar código-fonte]

Desde quando Galeno, em 6 A.C. , determinou que era o coração (devido a descarga simpática do sistema nervoso autônomo) o responsável pela alma e suas emoções, a humanidade correlaciona morte à parada da contração cardíaca.

Ao contrário do que possa parecer para muitos, o que nos faz seres vivos?

O mesmo que nós faz pensantes e com capacidades variáveis e infinitas; de conceituar, elaborar, criar, escrever e ser entendidos, de viver sensações, intelectuais ou não; variando de um espirro ao do sentido do vento, do momento de um filho nascer até aquele de se imaginar o próprio eu, e como tudo se origina e se forma a partir disso. Estas faculdades impares são possíveis, sem sombra de duvidas, devido a presença, na nossa espécie, de um sistema nervoso central impar e de um periférico sensível e onipresente em quase todos os sistemas e tecidos do corpo.

Constituído por cerca de 16 bilhões de células amplamente diferenciadas e adaptadas para esta função, mais conhecidas como neurônios, ligadas entre si por trilhões de conexões de mielina e eletricidade que se organizam de forma complexa e adaptável, construindo assim um conjunto harmônico e funcional de estruturas chamado encéfalo, amplamente tido por muitos, como a matéria mais elaborada do universo conhecido. [1]

Portanto, a destruição, a lesão irreversível ou a interrupção da nutrição deste sistema complexo, pode instituir ou determinar o que chamamos morte encefálica (ME), que consequentemente determinará a perda total da estimulação nervosa aos outros sistemas e que leva, em mais ou menos dias, inexoravelmente, à falência global de todo o sistema anatômico humano.[11]

O crescimento exponencial da quantidade e da capacidade de armazenar conhecimento, além da possibilidade de transmitir este a qualquer um e em qualquer lugar vem mudando o mundo. O próprio homem vive e propicia uma escalada impar na evolução tecnológica, em todas as áreas da vida.

A medicina e sua infinita busca pela longevidade, se banha diariamente, nesse desenvolvimento, e hoje, nos grandes e modernos centros hospitalares do mundo, equipes de médicos encenam infantis um fausto papel; aquele de cavaleiros agressivos e robotizados, travando árdua e constante batalha, mais uma, na guerra desenfreada contra a morte. Nesse contexto surreal, nota-se, que está cada vez mais caro e mais difícil morrer, pois para a indústria e para muitos profissionais, o que realmente importa, é ainda ouvir o beep, beep do batido do coração.[12]

Denominamos distanásia, a ação de tentar perpetuar a vida a qualquer custo, independente do estado cognitivo anterior, da multiplicidade da dor, da esperada invasão aflingida, do prognóstico sombrio, da expectativa de vida e principalmente, da integridade real, do sistema nervoso central. Existe realmente vida em um conjunto de carne, nutrido por sondas, ventilado por máquinas e incapaz totalmente de qualquer interação com o seu meio? A morte é necessária, faz parte da vida e compõe nossa passagem por este globo.

Todos os médicos tem um dever ético com seus próximos, e moral consigo mesmos, de lutar incansavelmente pela vida, mas somente aquela com qualidade.

Diagnosticar a morte encefálica faz parte desta mesma luta, pela vida com solidariedade e qualidade.

História[editar | editar código-fonte]

O conceito moderno de morte encefálica foi cientificamente definido como cessação da vida, sendo seus critérios determinados por inúmeros comitês médicos em variados países. Widjicks at All em 2005 chamou a atenção o fato que , no mundo, o conceito de morte encefálica partilha de uma certa unidade e pulverização, mas se for feito um diagnóstico mais minucioso , não se encontrará nem uniformidade e nem respaldo legal lógico entre a maioria dos países do mundo.

O conceito e os critérios hoje utilizados no Brasil diferem muito pouco daqueles utilizados em toda a comunidade ocidental (EUA, CEE e América latina)[13][1][5]

A história do conceito de ME tem seu início no surgimento e desenvolvimento da ventilação assistida por pressão positiva e dos primórdios de uma nova especialidade médica, a medicina intensiva, ocorrido durante a Guerra da Coréia (1950-53).

A entubação orotraqueal e o uso de ventiladores mecânicos permitiu àqueles pacientes, que tinham a função do tronco cerebral de estimular o diafragma e a musculatura ventilatória acessória comprometida, permanecerem ainda vivos à despeito da falta de estimulo encefálicos. Com isso em 1959, os neurologistas franceses Mollaret e Goulon, descreveram uma série de casos de pacientes em coma depassé (atrasado, passado/sentido de irreversível) isoelétrico, eram pacientes em que o encéfalo estava completamente destruído, porém a medicina fornecendo a ventilação mecânica e a reposição volêmica conseguira manter a perfusão dos outros tecidos por um período limitado de tempo[14]

O grande fato desencadeador da construção deste conceito e dos primeiros critérios, foi sem dúvida alguma, a realização por Claudee Baynard (1931-2001) na cidade do Cabo, Africa do Sul, em 5 de dezembro de 1967, do primeiro transplante cardíaco. Este acontecimento, por todas as implicações éticas vinculadas, principalmente a retirada do coração de uma doadora "viva", levou a Universidade de Harvard em Boston constituir uma comissão multidisciplinar em 1968 composta não só por médicos mas juristas, religiosos e filósofos, que definiu os primeiros critérios de coma irreversível, e instituiu um novo conceito de morte.[15][16]

Fig.1 - Evolução e características dos principais critérios de morte encefálica (EUA, Inglaterra e Brasil)[17]

Os critérios definidos para morte encefálica variam muito ao redor do mundo, devido principalmente a questões culturais, religiosas e jurídicas., do que propriamente médicas ou científicas[13] Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnóstico no exame clinico neurológico que confirme a irreversibilidade do coma e na falência do tronco cerebral. Em relação a exames específicos, estes devem ser complementares, muitos países os dispensam como necessários ao diagnóstico, uma vez que não existe “exame complementar confirmatório de morte". Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia...) isoladamente, sem a história e exame neurológico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnóstico.

Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu orientações claras para o diagnóstico de morte encefálica.[2] Vejam a Fig1. com a evolução das características dos seis principais critérios de morte encefálica do mundo. Vale a pena citar, que em 1994, estabeleceu-se pela Academia America de Neurologia um fórum permanente e livre a fim de dizipar qualquer dúvida sobre a irreversibilidade do seu protocolo. Os membros desse comitê que permaneceu aberto para qualquer manifestação tanto médica quanto leiga, recebeu centenas de cartas e após investigação criteriosa e baseada em evidências científicas, selecionou 3 casos que estariam próximos de uma pequena melhora neurológica. Após curta investigação in loco nos hospitais de origem, constatou-se que nenhum dos casos teria passado nem pelo primeiro teste neurológico, o que se observou foi má fé de funcionários e de familiares em busca de fama e reconhecimento.

Após mais de um ano aguardando algum caso milagroso, este comitê declarou o que qualquer neurologista um pouco familiarizado com doenças graves conhece.

A morte encefálica ocorre exclusivamente em casos de catástrofes neurológicas e por essa vívida e invasiva gravidade leva a destruição do encéfalo, que é irreversível.

O critério de Morte Encefálica no Brasil[editar | editar código-fonte]

O primeiro critério de morte encefálica instituído em território nacional foi o do Hospital das Clínicas da USP em 1971, surgido do estimulo de seu Instituto do coração (InCor), um dos primeiros centros de transplante cardíaco do mundo. Baseado nos critérios de Harvard (1968)

No Brasil até dezembro de 2017, o diagnóstico de morte encefálica era realizado seguindo o “Termo de Declaração de Morte Encefálica”, onde o exame clinico é feito por dois diferentes médicos em diferentes intervalos de tempo, sendo obrigatória a utilização de exame complementar.[18]

As leis federais Nº 9484/97 que normatiza os transplantes no Brasil e também estabelecia quem é responsável por ditar normas para o diagnóstico de morte encefálica e atribuiu ao Conselho Federal de Medicina (CFM) a tarefa de produzir, de forma colegiada e fundamentado em evidências científicas, o conceito, o protocolo e as normas para definir a morte encefálica.

Recentemente, no dia 18 de outubro publicou-se um novo decreto lei, de Nº 9175, modificando inúmeros artigos da lei 9484 publicada há vinte anos, mas o que finalmente trouxe alívio a comunidade científica nacional, foi a muito importante sinalização ao CFM, para se estimular a capacitação do médico não especialista em realizar o diagnóstico, e principalmente de extinguir a real inutilidade, para não se falar de potencial dano, da realização de dois teste tão invasivos quanto eram, o teste da apneia.[19]

A Nova resolução (nº 2173) do CFM para o diagnóstico de Morte Encefálica[editar | editar código-fonte]

O CFM publicou sua revolução nº 2173 de 12 de dezembro de 2017, indicando novas e mais racionais práticas para se estabelecer a morte encefálica.Ápos uma observarmos profunda, constatamos que não houve mudança no conceito geral e central do diagnóstico e sim, em melhora e mais esclarecimento, descartando exigências dúbias e fúteis que muitas vezes adiavam e atrasavam o diagnóstico.

Como já citado, as duas principais mudanças, com toda certeza, melhorarão a operacionalidade deste procedimentio,estas foram a não obrigatoriedade de um neurologista para validar o teste, hoje podemos realizar o protocolo sem necessariamente um neuro, mas indica que pelo menos um dos dois médicos, terão obrigatoriamente de ser especialistas em neurologia, neurocirurgia, emergências ou medicina intensiva.

Há muito se observava a realização inútil de dois testes da apneia no protocolo brasileiro, quase nenhum pais no mundo usa esta norma, e muitos questionam a capacidade iatrogênica e futil do teste, portanto, a partir de dezembro de 2017 não é mais preciso repetir tal pleonasmo neurológico.[8]

É necessário somente um teste da apneia com tempo variável, sendo que o que é mais importante não é o tempo de exposição ao CO2, já que conhecemos bem a permeabilidade do gás e a extrema sensibilidade do bulbo quando este encontra-se vivo.

Se existe atividade bulbar, certamente irá ocorrer reação do paciente em coma. Basta imaginarmos, teoricamente, alguém praticando o auto extermínio parando a própria respiração, ou se estrangulando

No Brasil a avaliação da morte encefálica estava normatizada pela Resolução 1.480/97[18] do Conselho Federal de Medicina. Hoje em dia, foi aprovada uma nova resolução do CFM, esta válida e atual foi publicada no DOU dia 12 de dezembro de 2017, atualizando aquela de 20 anos atras.[4]

Neuroanatomia e Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]

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O sistema nervoso é subdividido funcionalmente em central e periférico. O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, tem como características básica a especialização funcional de acordo com área observada e a densidade tecidual cortical devido aos sulcos e giros. O SNC pode ser facilmente identificado, como a estrutura nervosa que é inteiramente revestida por um armadura ou arcabouço ósseo resistente e maleável (crânio e coluna vertebral).

O encéfalo é constituído por 4 grandes segmentos assim denominados: telencéfalo, diencéfalo, tronco cerebral e cerebelo. O tronco cerebral é a parte mais primitiva e filogeneticamente mais antiga do encéfalo (figura 1) sendo constituído por três segmentos menores: mesencéfalo, ponte e bulbo. Tem localização e função de interligar à porção superior do encéfalo, que é o cérebro (item 1 da figura 1) à medula espinhal, além de ser responsável pela ativação e distribuição da atividade nervosa para a face através dos nervos cranianos que se distribuem em pares, saindo e entrando no tronco cerebral. A quase totalidade das funções vegetativas, reflexas e primitivas tem como relé principal o tronco cerebral.

O encéfalo é formado pelo tronco encefálico, cérebro e cerebelo. Este último localiza-se, grosso modo, atrás do tronco cerebral. Portanto todo o conteúdo craniano é chamado encéfalo. No Brasil, na França e nos Estados Unidos, a determinação de morte encefálica necessariamente implica na disfunção concomitante irreversível do cérebro e também do tronco cerebral. Portanto só existe morte encefálica quando o telencéfalo, o diencéfalo e o tronco cerebral encontram-se sem qualquer função perceptível, observada clinicamente e através de exames complementares.

Na prática, um animal pode ter seu cérebro, a parte superior do encéfalo, retirado cirurgicamente e mantido vivo (obviamente sem as funções cerebrais) graças ao seu tronco cerebral que se mantém íntegro até sofrer as degenerações secundárias pela falta do cérebro, sobretudo em espécies inferiores.[20] Em estudos de fisiologia chama-se "animal descerebrado". O animal descerebrado mantém postura típica com os membros em extensão. Este caso ilustra um animal que está em "morte cerebral", mas não em "morte encefálica".

Na figura 1, dentro do tronco cerebral (4), que é dividido grosseiramente em mesencéfalo(5), ponte(6) e bulbo(7), há diversas estruturas neurológicas responsáveis pelas nossas funções vitais (controle de pressão arterial, atividade cardíaca, respiratória e nível de consciência) em resumo, é o que nos mantém vivos. A lesão do mesmo é a via final de qualquer agressão ao encéfalo (isquêmica, anóxica, metabólica). A lesão não necessariamente é causada por um problema primário do encéfalo, pode ser consequência de uma enfermidade sistêmica.[carece de fontes?]

A morte encefálica foi um avanço no conceito de morte. Para entender, de forma prática, basta termos em mente que uma parada cardíaca, nas condições adequadas, pode ser revertida; já o mesmo não acontece com a atividade do tronco cerebral.[carece de fontes?]

Epidemiologia e Causas[editar | editar código-fonte]

Na civilização ocidental, devido a violência urbana, ao trânsito e as guerras, estima-se em cerca de 90 casos de ME por 1.000.000 habitantes/ano. Num hospital geral de médio porte (200 leitos) estima-se que 8% de todos os óbitos sejam com diagnóstico de ME e +-20% dos pacientes falecidos em CTI.

Até dezembro de 2017, o diagnóstico de morte encefálica não era obrigatório, consequentemente era pouco realizado naqueles pacientes que a família ou os médicos consideravam pouco capazes de doar algum órgão.

Hoje, é obrigatório ao médico, iniciar o protocolo de morte encefálica em todo paciente em estado de coma sem resposta e com sinais de reflexos cranianos do tronco encefálico abolidos.[4]

O não comprimento dessa resolução será entendido pelo seu órgão regimental máximo (Conselho Federal de Medicina) como quebra do decoro médico, considerado falta ética grave e sujeito as sanções legais preconizadas por lei.

O Protocolo : 1a-etapa Premissas ou Pré-teste[editar | editar código-fonte]

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica (ME)[editar | editar código-fonte]

  • O paciente deverá estar plenamente identificado, seus familiares devem ser avisados do início do protocolo
  • É facultado aos familiares , a possibilidade de solicitarem o parecer de outro médico especialista para acompanhar o diagnóstico.[4]
  • Todos os pacientes devem ter exame complementares de imagem (Tomografia ou Ressonância magnética) ou exame do liquor mostrando a causa do coma e perfeitamente identificados como do referido paciente.
  • A informação do uso de sedação, curare ou opioide deve ser checada, confirmada e descrita em priontuário
  • Todo paciente deve ter tido observação por ao menos 6 horas a nível hospitalar, em pacientes onde a causa do coma for encefalopatia hipóxico-isquêmica este período deve ser de ao menos 24 horas, é importante ressaltar que naqueles pacientes que foram submetidos a manobras de PCR(Parada Cardio Respiratoria)[4], se estes evoluiem com ausencia de reflexos de tronco, só poderão ter o diagnóstico de morte encefálica após 24 horas de observação neurológica

Condições imprescindíveis para iniciar o protocolo de ME[21][editar | editar código-fonte]

1. Causa conhecida e impossível de tratamento eficaz. (Idealmente deve-se ter no prontuário, avaliação neurocirúrgica, onde o neurocirurgião contra indica ou realizou tratamento específico sem éxito, esclarecendo o motivo da evolução ou da não indicação cirúrgica)

2. Ausência de hipotensão grave (PAS<90mmHg), hipóxia (SatO2<94%) ou hipotermia importante (<35ºC, o CFM indica preelevar temperatura esofagiana ou retal ), ausência de distúrbio eletrolítico grave (Na<120 ou >170mEqq/dl) que possa mimetizar o coma.[4][21]

3. Ausência de intoxicação exógena ou a confirmação laboratorial de concentração plasmática da referida droga suspeita na intoxicação normal ou nula, ausência de uso de medicamento psico ativos (sedativos, hipnóticos) ou bloqueadores musculares

*ATENÇÃO: SE EXISTE A MENOR DÚVIDA SE ALGUMA DESTAS PREMISSAS NAO EXISTAM , não inicie o protocolo !

A partir do conhecimento e certeza destas TRÊS características poderemos iniciar o protocolo para determinação da morte encefálica.

Antes de tudo, o paciente deve ter a causa do coma conhecida (trauma, AVC, hipoxemia...), não deve estar em condição que mascare ou interfira no exame clínico, como uso de drogas sedativas, distúrbios metabólicos ou hipotermia prévia.

Não existe o diagnóstico de morte encefálica em pacientes que não forem apresentados exames de imagem do encéfalo (TC crânio e/ou Ressonância Magnética), muito menos naquele paciente sem identificação formal, ou que se desconhece a causa do coma.[1]

Baseado na resolução 2173/17 do CFM- Conselho Federal de Medicina[4] em cumprimento do determinado pelo decreto lei Nº 9175 de 18/10/2017, ambos complementando a lei original de transplantes de 9434/97[3][18][4], essas premissas ou a 1a- etapa do diagnóstico de ME é responsável pela desconstrução sumária da errônea idéia que se possa melhorar da morte encefálica, não existe essa possibilidade. A mensa maioria das anedóticas histórias de "retorno de morte cerebral" divulgadas na mídia escrita, falada e vinculada na internet não preenchem as primeiras premissas, portanto não eram ME.

A essência de todo o diagnóstico de ME é a realização de um completo e minucioso exame clínico, tanto o é, que em 46 estados americanos, na ausência de fatores conflitantes, não é necessário qualquer exame complementar para se estabelecer a ME.

Segundo a nova diretriz e medida provisória de 2017, não é mais necessário que um dos examinadores seja neurologista ou neurocirurgião, mas devem ser dois médicos distintos, que tenham conhecimento e treinamento em morte encefálica e experiência com os atuais critérios e sem relação com a equipe de transplante.

Recomenda-se que pelo menos um dos médicos seja especialista em uma das seguintes especialidades médicas: medicina intensiva, medicina de urgência, neurologia (adulto/pediátrico) ou neurocirurgia.

Dividimos o protocolo em 5 etapas distintas:

  1. Pré teste: 3 premissas para iniciar
  2. Exame neurológico do nível do coma
  3. Exame neurológico dos reflexos cranianos
  4. Teste da apneia
  5. Exame complementar (EEG, doppler, artério, cintilografia,etc.)

O Exame Neurológico (2ª, 3ª e 4ª etapas)[editar | editar código-fonte]

2ª Etapa: Nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)[editar | editar código-fonte]
Coma sem nenhuma resposta ao estímulo doloroso de preferência na face - Glasgow = 3

O protocolo é iniciado pelo exame do nível da consciência, determina-se a escala de Glasgow do paciente, sendo que este deverá estar em coma ar responsivo a qualquer estimulo doloroso, idealmente na face. Paciente precisa estar em Glasgow 3. A presença de posturas anormais inviabilizam o diagnóstico.

O estímulo doloroso na face é mais adequado porque estamos testando a via trigeminal (nervo trigêmeo), sendo assim testamos a ponte (maior parte do tronco cerebral). O paciente não pode ter nenhuma resposta ao comando verbal, nem qualquer abertura ocular e nenhuma resposta motora ao estímulo doloroso; o que tecnicamente corresponde ao nível 3 da Escala de Coma de Glasgow.

Os testes dos reflexos do tronco encefálico são hierarquizados, e realizados de maneira cranio para caudal, devido a evolução observada frequentemente nestes pacientes, em quadro de Hipertensão intracraniana (HIC), portanto testamos os reflexos do mesencéfalo (reflexo pupilar), da ponte (corneano, vestíbulo calórico e óculo cefálico) e por último do bulbo (tosse, apneia).

Deve-se interromper o exame se alguma resposta neurológica for identificada, e iniciar da etapa 1 após aguardamos ao menos 1 h no adulto.

3ª Etapa: Reflexos do tronco encefálico[editar | editar código-fonte]

Os reflexos são baseados na estrutura dos nervos cranianos suas funções, localização dos corpos nucleares destes nervos e das fibras de associação entre eles, portanto testar os reflexos mediados pelos nervos cranianos é testar a integridade do tronco cerebral.[22]

Todos os reflexos descritos neste texto devem ser examinados, e são compulsórios para o diagnóstico e de notificação obrigatória para determinar a morte encefálica no Brasil.

**Uma exceção obrigatória é o reflexo óculo-cefálico, que NUNCA deve ser testado em pacientes vítimas ou suspeitos de trauma raqui medular (TRM) que ainda não realizaram exames para excluir traumatismo da coluna cervical, esses pacientes devem estar devidamente protegidos com um colar cervical tipo Miami J ou Thomas e não deverão ter o segmento cefálico rodado bilateralmente

Local do Tronco testado e vias: Mesencéfalo N.Óptico e N. oculomotor

As pupilas não são reativas ao estímulo luminoso (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz é incidida em direção a pupila. A luz passando pela retina ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao mesencéfalo (tronco cerebral). No mesencéfalo normal, será mandado de volta um impulso ao olho para constringir as duas pupilas (reflexo foto motor + consensual). No encéfalo possivelmente morto não será gerado nenhum impulso. Isto é executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausência de resposta na pesquisa do reflexo foto motor, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame. Importante frisar que o tamanho deve ser qualquer um exceto puntiformes ou pequenas. O que importa é a ausência de contração pupilar e não assimetria, forma ou tamanho.

  • Óculo-cefálico (Olhos da boneca)

Local do Tronco testado: Mesencéfalo e Ponte

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo óculo-cefálico. Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O encéfalo ativo permitirá um movimento dos olhos (igual aos olhos de boneca de louça, a cabeça gira e olhos tendem reflexa mente a se manter na posição original); no encéfalo possivelmente morto, os olhos ficam fixos como em uma estátua. Uma vez constatada a ausência de resposta ao reflexo, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame.

Observação especial: A realização deste exame em pacientes vitimas ou em suspeita de trauma raquidiano medular ao nível da coluna cervical está contraindicada NUNCA deve ser testado em pacientes vítimas ou suspeitos de trauma raqui medular (TRM) que ainda não realizaram exames para excluir traumatismo da coluna cervical, esses pacientes devem estar devidamente protegidos com um colar cervical tipo Miami J ou Thomas e não deverão ter o segmento cefálico rodado bilateralmente

  • Corneano (teste do piscar)

Local do Tronco testado: Ponte

Um cotonete de algodão é arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. Deve-se estimular a córnea e não a esclera (parte branca do olho), devido a concentração muito maior de receptores tacteis (nervo trigêmeo) nesta última. Se a ponte estiver funcional mandará o olho piscar automaticamente através do nervo facial. Isto é executado em ambos os olhos, porém a intensidade pode variar, principalmente quando em coma. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame. Existe uma limitação natural nos pacientes vítimas de trauma extenso da face e naqueles com fraturas do osso temporal que invariavelmente podem cursar com paresia facial periérica.

Reflexo Vestíbulo Calórico - Testando a ponte
  • Vestíbulo-calórico (teste do soro gelado)

Local do Tronco testado e vias: Ponte (vestíbulo-coclear,nervos oculomotor e abducente )

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo óculo-vestibular (olhos da boneca). O canal auditivo do paciente é inspecionado para certificar-se que seu tímpano está intacto e que não há obstrução por cerume. Enquanto mantém-se os olhos do paciente abertos, água gelada (temperatura entre -1 e 5 graus) é injetada dentro do canal auditivo.

A mudança drástica da temperatura do ouvido causará um violento espasmo ocular por parte de um encéfalo intacto, mas nada ocorrerá em um paciente com possível morte encefálica. Esta verificação é executada em ambos os ouvidos, deve-se aguardar ao menos um minuto por alguma resposta. Uma vez constatada a ausência de resposta à pesquisa reflexo segue-se adiante. É fortemente recomendado que se não for possível realizar este teste, o protocolo deve ser suspenso. Do contrário, interrompe-se o exame.

  • Reflexo da tosse - testando o Bulbo
  • Tosse

Local do Tronco testado e vias: Bulbo (Glossofaríngeo e Vago)

Deve-se desconectar o paciente do respirador, utilizando-se de uma cânula de aspiração ou sonda nasogástrica, insere-se a mesma dentro do tubo orotraqueal, se nesse momento ocorre a tosse, o paciente não se encontra em, morte encefálica, agora se isso não ocorrer, progride-se a sonda até a bifurcação dos brônquios, onde o examinador gentilmente tocara sua parede três vezes com a sonda, se não houver resposta, encerra-se aqui o exame de reflexos.

Intervalo entre exames e quando iniciar[editar | editar código-fonte]

Todo o protocolo deve ser repetido, por outro médico, em intervalo mínimo de 1 hora se for adulto, sendo que em crianças o tempo é maior, esse intervalo entre os dois exames neurológicos também mudou com a nova resolução, permita-se assim maior agilidade no diagnóstico. Aconselhamos realizar o exame complementar entre os dois exames neurológicos.

Uma vez realizado o segundo exame clínico, realiza-se o teste da apneia, que devido a sua singularidade e suposto potencial para agravar o quadro neurológico, deve ser realizado somente após os dois exames neurológicos e o exame complementar.[17]

Vale ressaltar que o diagnóstico de morte encefálica é tão definitivo como o de “morte cardíaca”, ou seja, ninguém morre duas vezes; após o diagnóstico aquele corpo trata-se como cadáver e existe ampla aceitação de que na recusa ou impossibilidade de doação o suporte artificial a respiração deve ser suspenso.[18]

Uma vez em morte encefálica o paciente está definitivamente morto. No momento que se colhe o sangue arterial e constata-se PCO2 > 55mmHg na ausência total de incursões respiratórias, encerra-se o protocolo e nesta hora exata é definida como a hora da morte

Reflexos medulares e o sistema autonomo periférico[editar | editar código-fonte]

Quando ser humano nasce, uma grande parte do encéfalo encontra-se ainda desprovido de mielina, justamente por isso, ou seja ,pela incapacidade do telencéfalo inibir a medula e o tronco encefálico, apresentamos muitos reflexos primitivos. Esses reflexos primitivos vão desaparecendo um a um, a partir da mielinização que ocorre no primeiro e segundo anos de vida, No paciente vítime de grave injúria cerebral ocorre justamente o caminho inverso, portanto é logico presupormos que após a perda da função do encéfalo possam surgir alhguns reflexos primitivos. É interresante ressaltar que segundo vggsvgsv et all quanto mais tempo o cadaver fica em suporte intensivo , maior

e a incidência desses reflexos primitivos. Admiti-se que a causa

O paciente em morte encefálica pode, eventualmente, realizar movimentos involuntários, conhecidos como Lazaróides. A maioria deve-se a atividade reflexa medular, que neste momento encontra-se completa abolida de seus inibidores telencefálicos. A medula espinhal é a última estrutura do sistema nervoso central a cessar suas atividades. São há muito conhecidos, filósofos como Descartes já mencionavam movimentos em animais decapitados; durante a revolução francesa muitos foram os relatos de executados que realizavam movimentos pós-decapitação, portanto, a observação de tais movimentos é plenamente compatível com a confirmação de morte encefálica e de maneira alguma invalida o seu diagnóstico.

Mais popularmente sabemos que galinhas com as cabeças recém decepadas saem correndo muitas vezes. Existem casos em que indivíduos com morte encefálica confirmada podem adotar "tentativa de se sentar"; tudo isso é por atividade medular isolada reflexa, devido a perda da inibição frontal superior

4a etapa - Teste da Apneia - Somente um teste é necessário[editar | editar código-fonte]

O teste da apneia foi inicialmente proposto pelo Royal College of Medicine, na Inglaterra, devido a corrente neurológica inglesa preconizar o conceito de lesão irreversível do tronco encefálico, consequentemente era importante e necessário um teste quase infalível. Com especificidade muito perto de 100%, o que significa dizer que se o paciente não apresentar incursões respiratórias quando seu bulbo estiver exposto a níveis elevados de CO2, é uma verdade científica que o tronco encefálico está morto. Ao contrário da Grã bretanha, Nova Zelândia, Índia, Canadá e Austrália, no Brasil e também nos EUA e na França, postulamos a morte encefálica baseada na premissa de disfunção conhecida, intratável e irreversível do tronco encefálico conjuntamente com a do cérebro (telencéfalo e diencéfalo).[23]

Realmente o teste da apneia é muito específico e bastante sensível também, mas apresenta uma característica que dificulta tando a sua realização quanto a manutenção do cadáver possível doador de órgãos. Como:

  • Teste da Apneia

Local do tronco testado: Bulbo

Pros/Contras

O paciente não tem respiração espontânea, ou seja, qualquer movimento respiratório próprio, inclusive batimento de asa do nariz deve ser observado.

O paciente, após prévia constatação de estabilidade hemodinâmica PAM>60mm Hg, temperatura corporal .>35 ºC, pulmonar sat O2>95%, este é temporariamente desconectado do ventilador mecânico, inserido um cateter de O2 posicionado dentro do tubo endotraqueal infundindo 02 a 10l/min. A manobra forçará uma elevação do nível do gás carbônico (CO2) na corrente sanguínea sem a queda correspondente do O2, quando o CO2 alcançar um nível de 55mm Hg, é impossível um o cérebro ativo não mandar o paciente respirar espontaneamente. Já o cérebro morto não dará nenhuma resposta. Uma vez constatada a ausência deste reflexo, fecha-se a esta fase do protocolo de morte encefálica. Geralmente, principalmente após a nova diretriz do CFM, realizamos o teste da apneia por último, ou seja, após no mínimo 6 horas de chegada do paciente ao hospital, se a causa da provável ME não for encefalopatia hipóxico isquêmica.

O protocolo de Harvard(1968) para o diagnóstico de morte encefálica não determinava o teste de apneia, este só foi instituído na Inglaterra, em 1976, visando diminuir até zero a possibilidade de se determinar a morte encefálica em um paciente que estaria vivo.

Críticos do teste da apneia esclarecem que este procedimento poderia por si só provocar a morte encefálica, ao agravar o edema cerebral decorrente da lesão, ao invés de simplesmente constatá-la.[24][25] Quem é neurologista ou neurocirurgião em grande centro quaternário afirma que é muito pouco provável e totalmente infrequente o paciente após preencher mais de 30 requisitos que corroboram a presença de lesão irreversível apresentar um teste da apneia positivo, ou seja, respirar quando desconectado.

Estes são os todos testes que um paciente tem que demonstrar ausência total de resposta antes de se submeter ao teste da apneia:

Ter mais de 6 horas de admissão

Realizar Tc Cranio ou RM do encéfalo

Ter exames laboratórias excluindo causas metabólicas

Ter dois médicos diferentes examinando e cada um constatar o seguinte:

2 exames de coma glasgow3 sem resposta a dor

Ausência de resposta pupilar a luz bilateralmente, ausência de resposta dos olhos ao movimento cefálico ou a estimulação com água gelada, ausência de reflexo corneano, ausência de reflexo de tosse

1 exame complementar realizado utilizando protocolo rigoroso, lauda do com compatível com a morte encefálica.

Estima-se que nos EUA, onde se realizam cerca de 50000 diagnósticos de ME por ano, aconteçam dois testes com resposta positiva, devido a ser muito mais frequente a resposta positiva nos testes anteriores, portanto trata-se de questão menor o dilema do teste da apneia.

5a-Etapa - Exames complementares obrigatórios[editar | editar código-fonte]

No Brasil, desde os primeiros protocolos de morte encefálica, utiliza-se um exame complementar comprobatório a fim de demonstrar qualquer das seguintes disfunções difusas do encéfalo:

- Ausência de atividade elétrica cortical

  • EEG

- Ausência de perfusão cerebral:

  • Arteriografia dos 4 vasos cerebrais
  • Doppler trans craniano

Ausência de metabolismo cerebral:

  • Cintilografia cerebral afere a perfusão segundo a emissão radio ativa de isotopos de elementos pesados (Tecnésio 99, Molibdênio 98)
  • PET-SCAn (TCcranio +Cintilografia)

Condições que podem mimetizar a Morte Encefálica[editar | editar código-fonte]

É importante frisar, que se procedermos criteriosamente, percorrendo com método todos os requisitos e etapas para o diagnóstico da morte encefálica, é impossível alguma condição reversível ou potencialmente tratável, simular completamente a morte encefálica.

Widjicks et all destacam que a característica mais importante para refutar o diagnóstico de morte encefálica na grande maioria destes casos que parecem a ME, é a premissa numero 1 para iniciar o protocolo: - A causa do coma deve ser conhecida, intratável e possível de causar a morte.

Intoxicação exógena[editar | editar código-fonte]

Sindrome de Miller-Fisher e variantes do Guillaint Barree[editar | editar código-fonte]

Síndrome de Locked in[editar | editar código-fonte]

TRM cervical acima de C3[editar | editar código-fonte]

Hipotermia grave[editar | editar código-fonte]

Referências

  1. a b c d e f g Morato, Eric Grossi (2009). «Morte encefálica: conceitos essenciais, diagnóstico e atualização.». Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236 – via Google Academico 
  2. a b Wijdicks, Eelco F. M.; Varelas, Panayiotis N.; Gronseth, Gary S.; Greer, David M. (8 de junho de 2010). «Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology». Neurology (em inglês). 74 (23): 1911–1918. ISSN 0028-3878. PMID 20530327. doi:10.1212/WNL.0b013e3181e242a8 
  3. a b DOU de 4 de fevereiro de 1997 Lei 9434 conhecida como Lei dos Transplantes
  4. a b c d e f g h i D.O.U de 15 de dezembro de 2017 , página 274, resolução 2173/17 do CFM - Conselho Federal de Medicina
  5. a b Wijdicks, Eelco FM, et al. "Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology." Neurology 74.23 (2010): 1911-1918.
  6. Grossi, Morato, Eric. «Morte encefálica: conceitos essenciais, diagnóstico e atualização». 19 (3) 
  7. Mathias., Bähr,; 1908-, Duus, Peter, (2012). Duus' topical diagnosis in neurology : anatomy, physiology, signs, symptoms 5th ed ed. Stuttgart: Thieme. ISBN 9783136128053. OCLC 726820596 
  8. a b Jack., Jallo,; M., Loftus, Christopher (2009). Neurotrauma and critical care of the brain. New York: Thieme. ISBN 9781604060324. OCLC 263294909 
  9. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties (UK). Diagnosis of brain death. Br Med J 1976; 2: 1187–8.
  10. «L9434». www.planalto.gov.br. Consultado em 23 de dezembro de 2017 
  11. Swash, Michael; Beresford, Richard (8 de janeiro de 2002). «Brain death: Still-unresolved issues worldwide». Neurology (em inglês). 58 (1): 9–10. ISSN 0028-3878. PMID 11781397. doi:10.1212/wnl.58.1.9 
  12. Burns, Joseph D. (8 de junho de 2010). «Brain Death: A Reappraisal». Neurology (em inglês). 74 (23): 1930–1930. ISSN 0028-3878. doi:10.1212/WNL.0b013e3181e242cc 
  13. a b Wijdicks, Eelco F. M. (8 de janeiro de 2002). «Brain death worldwide Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria». Neurology (em inglês). 58 (1): 20–25. ISSN 0028-3878. PMID 11781400. doi:10.1212/WNL.58.1.20 
  14. Mollaret et Goulon (1959). «Le coma depassé». Revue Neurologique. 101:3-15 – via MedLine 
  15. «Landmark article Aug 5, 1968: A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death». JAMA. 252 (5): 677–679. 3 de agosto de 1984. ISSN 0098-7484. PMID 6376839 
  16. «A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death». JAMA. 205 (6): 337–340. 5 de agosto de 1968. ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009 
  17. a b «Artigo de morte ebncefálica» 
  18. a b c d «Resolução CFM nº 1.480/97». www.portalmedico.org.br. Conselho Federal de Medicina- CFM. Consultado em 5 de janeiro de 2017 
  19. Swash, Michael; Beresford, Richard (8 de janeiro de 2002). «Brain death: Still-unresolved issues worldwide». Neurology (em inglês). 58 (1): 9–10. ISSN 0028-3878. PMID 11781397. doi:10.1212/wnl.58.1.9 
  20. «Considerações sobre a evolução filogenética do sistema nervoso, o comportamento e a emergência da consciência». Revista Brasileira de Psiquiatria. Consultado em 31 de dezembro de 2014 
  21. a b Comitê de Neurocirurgia do HC/UFMG (2015). «Protocolo de diagnóstico de Morte Encefálica do Hospital das Clínicas da UFMG, chancela do MG transplantes(Relatório técnico)». Seminário de critério de Morte Encefálica – via LILACS 
  22. Young, G.B. (2008). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 90 (3rd series) Disorders of consciousness. [S.l.]: Elsevier 
  23. Mackinlay, Justin (2010). Neurocritical Care | SpringerLink (em inglês). [S.l.: s.n.] doi:10.1007/978-1-84882-070-8 
  24. «Apnéia na Morte Encefálica». 11 de junho de 2011. Consultado em 5 de janeiro de 2017 
  25. «Morte Encefálica». 6 de julho de 2011. Consultado em 5 de janeiro de 2017 

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

  • de Mattei, R., ed. Finis Vitae: Is Brain Death Still Life? 2006, Consiglio Nazionale delle Rescherche, Rome.
  • Lock M. Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. 2002, University of California Press, Berkeley, CA.
  • Howsepian AA. In defense of whole-brain definitions of death. Linacre Quarterly. 000000000000000000000 Nov;65(4):39-61. PMID 12199254
  • Karasawa H, et al. Intracranial electroencephalographic changes in deep anesthesia. Clin Neurophysiol. 2001 Jan;112(1):25-30. PMID 11137657
  • Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death: The Case Against Brain-Based Criteria for Human Death. 2000, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands.
  • Shewmon DA. The brain and somatic integration. J Med Phil 2001;26:457-78.
  • Shewmon DA. Chronic 'brain death': Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology 1998;51:1538-45.
  • Young CB, Shemie SD, Doig CJ. Brief review: The role of ancillary tests in the neurological determination of death," Can J Anesth 2006;53:533-39.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]