Perda auditiva induzida por ruído

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Perda Auditiva Induzida por Ruído
Símbolo internacional da surdez e perda auditiva
Classificação e recursos externos
CID-10 H83.3{{{2}}}
CID-9 388.12
OMIM 613035
MeSH D006317
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A Perda auditiva induzida por ruído (PAIR) é a deficiência auditiva resultante da exposição a sons de forte intensidade. As pessoas podem ter uma perda de percepção de uma faixa estreita de frequências, percepção cognitiva prejudicada do som, incluindo sensibilidade ao som ou zumbido nas orelhas.[1] Quando a exposição a riscos, como o ruído, ocorre no trabalho e está associada à perda auditiva, é referida como perda auditiva ocupacional.[2]


A audição pode se deteriorar gradualmente da exposição crônica e repetida ao ruído, como música alta ou ruído de fundo, ou subitamente, da exposição ao ruído de impacto (um ruído curto de forte intensidade), como um tiro ou um buzina de ar comprimido. Em ambos os tipos, o som forte super estimula as células auditivas, levando à lesão permanente ou morte das mesmas. Uma vez perdida, a audição não pode ser restaurada em humanos.[3]

Há uma variedade de estratégias de prevenção disponíveis para evitar ou reduzir a perda auditiva. Diminuir a intensidade do som em sua fonte, limitar o tempo de exposição e utilizar proteção física, pode reduzir o impacto do ruído excessivo.[4] Se não for prevenida, a perda auditiva pode ser remediada por meio de aparelhos de amplificação sonora individual e terapias cognitivas.

O maior ônus da PAIR advém de exposições ocupacionais; entretanto, a mesma também pode ocorrer devido a exposições inseguras de ruído relacionadas a serviços recreativos, residenciais, sociais e militares.[5] Estima-se que 15% dos jovens estejam expostos a ruídos de lazer suficientes (por exemplo, concertos, eventos esportivos, atividades diárias, estéreos pessoais, etc.) para causar a PAIR.[6] Não há uma lista limitada de fontes de ruído que possam causar perda auditiva; em vez disso, é importante entender que a exposição a níveis excessivamente fortes de qualquer fonte sonora ao longo do tempo pode causar perda auditiva.

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

O primeiro sintoma da PAIR pode ser a dificuldade de ouvir uma conversa na presença de ruído de fundo.[7] O efeito da perda auditiva na percepção da fala tem dois componentes. O primeiro componente é a perda de audibilidade, que pode ser percebida como uma diminuição geral na intensidade. Os aparelhos auditivos modernos compensam essa perda com amplificação. O segundo componente é conhecido como "distorção" ou "perda de clareza" devido à perda seletiva de frequência.[8] Consoantes, devido à sua maior frequência, são tipicamente afetadas primeiro. Por exemplo, os sons "s" e "t" costumam ser difíceis de ouvir para aqueles com perda auditiva, afetando a clareza da fala.[9] A PAIR pode afetar uma ou ambas as orelhas, podendo ainda, nos casos unilaterais, causar problemas a capacidade de localizar o som.

Alterações auditivas temporárias e permanentes[editar | editar código-fonte]

  • Mudança permanente de limiar (em inglês, Permanent Threshold Shift, ou PTS) é uma alteração permanente do limiar auditivo (a intensidade necessária para detectar um som) após um evento, que nunca será recuperada. A PTS é medida em decibel.
  • Mudança temporária do limiar (em inglês,Temporary Threshold Shift ou TTS) é uma alteração temporária do limiar auditivo, havendo recuperação após algumas horas a alguns dias. É também chamada de fadiga auditiva, sendo igualmente medida em decibel.

Além da perda auditiva, outros sintomas externos de um trauma acústico podem ser:

Zumbido[editar | editar código-fonte]

O zumbido é descrito como um som ouvido pelo indivíduo, na ausência de um som externo.[13] Estima-se que 50 milhões de americanos têm algum grau de zumbido em um ou ambos os ouvidos; 16 milhões deles têm sintomas sérios o suficiente para que consultem um médico ou um especialista em audição. Cerca de 2 milhões ficam tão debilitados pelo zumbido que não podem realizar atividades diárias normais.[14]

O zumbido é a maior categoria individual para reclamações por incapacidade no setor militar, com a perda auditiva em segundo lugar.[15] A terceira maior categoria é o transtorno de estresse pós-traumático, que pode ser acompanhado por zumbido, além de exacerbá-lo.

Resposta fisiológica[editar | editar código-fonte]

Os sintomas mencionados acima são os sinais externos da resposta fisiológica à super estimulação coclear. Aqui estão alguns elementos dessa resposta:

  • Cílios quebrados e "dobrados" das células ciliadas; Degeneração das células ciliadas danificadas. Nos humanos, as células ciliadas mortas nunca são substituídas; a perda auditiva resultante é, portanto, irreparável.
  • Inflamação das áreas expostas. Essa inflamação causa um fluxo sanguíneo ruim nos vasos sanguíneos expostos (estase vascular ) e um mau suprimento de oxigênio para o líquido dentro da cóclea (hipóxia endolinfática).[16] Essas condições nocivas pioram a degeneração danificada das células ciliadas.
  • Danos sinápticos, por excitotoxicidade. A super estimulação do ruído provoca uma liberação excessiva de glutamato, fazendo com que o botão pós-sináptico inche e estourar. No entanto, a conexão do neurônio pode ser reparada, e a perda auditiva causada apenas pela "fiação" (isto é, excitotoxicidade) pode, assim, ser recuperada dentro de 2 a 3 dias.[17]

Qualidade de vida[editar | editar código-fonte]

A PAIR tem implicações na qualidade de vida que vão além dos sintomas a ela relacionados e da capacidade de ouvir. A análise da escala Disability-adjusted life years (DALYs) foi realizada para trabalhadores norte-americanos expostos ao ruído.[18] [20] O DALYs representam o número de anos saudáveis perdidos devido a uma doença ou outra condição de saúde. Eles foram definidos pelo Estudo da Carga Global de Doenças (GBD) de 2013.[19] O cálculo do DALYs explica as limitações de vida experimentadas por causa da perda auditiva como uma parte perdida de um ano de vida saudável. Assim, os resultados indicam o número de anos saudáveis perdidos por um grupo de pessoas durante um período de tempo específico.

O NIOSH utilizou DALYs para estimar o impacto da perda auditiva na qualidade de vida no artigo do CDC Morbidity and Mortality Weekly Report " Deficiência auditiva entre trabalhadores expostos ao ruído nos Estados Unidos, 2003-2012 ". Ele relatou que 2,5 anos saudáveis foram perdidos a cada ano para cada 1.000 trabalhadores norte-americanos expostos ao ruído devido à deficiência auditiva (perda auditiva que afeta as atividades do dia-a-dia). Esses anos perdidos foram compartilhados entre os 13% de trabalhadores com deficiência auditiva (cerca de 130 trabalhadores de cada 1.000). Os trabalhadores de mineração, construção e manufatura perderam mais anos saudáveis do que os trabalhadores de outros setores da indústria; especificamente e respectivamente nesses setores, 3,5, 3,1 e 2,7 anos saudáveis foram perdidos a cada ano para cada 1.000 trabalhadores.

Impactos negativos[editar | editar código-fonte]

Os impactos negativos da PAIR sobre a habilidade de comunicação, socialização e interação com a sociedade são praticamente invisíveis. A perda auditiva, em geral, não é apenas uma questão de intensidade; indivíduos podem ter dificuldade em entender o que é dito pelo telefone, quando várias pessoas estão falando ao mesmo tempo, em um espaço grande, ou quando o rosto do interlocutor não pode ser visto.[20] Posteriormente, interações sociais desafiadoras podem levar a uma diminuição da auto-estima, vergonha e medo. Isso pode ser mais agudamente sentido por aqueles que experimentam deficiência auditiva ou perda precoce, em vez de tardia, quando é mais socialmente aceita.[21] Tais estados psicossociais, independentemente da idade, podem levar ao isolamento social, que é conhecido por afetar negativamente a saúde geral e o bem-estar.[22] O impacto desses fatores também pode levar à depressão, especialmente se a deficiência auditiva levar a ocorrência de zumbido.[23] A pesquisa sugere que aqueles com deficiência ou perda auditiva podem estar em maior risco de deterioração da qualidade de vida,[24] conforme citado por Helen Keller: "A cegueira nos afasta das coisas, mas a surdez nos afasta das pessoas." [25] A deficiência auditiva e a perda da audição, independentemente da fonte ou da idade, também limitam os vários benefícios do som na qualidade de vida. Além dos benefícios sociais interpessoais, novos estudos sugerem que os efeitos dos sons da natureza, como o chilrear dos pássaros e a água, podem afetar positivamente a capacidade do indivíduo de se recuperar após o estresse ou de aumentar o foco cognitivo.[26][27]

Questionário de qualidade de vida[editar | editar código-fonte]

A perda auditiva é tipicamente quantificada pelos resultados de um audiograma; no entanto, o grau de perda da audição não prediz o impacto na qualidade de vida de alguém.[28] O impacto que a PAIR pode ter na vida diária e na função psicossocial pode ser avaliado e quantificado usando uma ferramenta de questionário validada, como o Inventário de Handicap de Audição para Idosos (Hearing Handicap Inventory for the Elderly - HHIE). O HHIE é considerado uma "ferramenta útil para quantificar as consequências emocionais e sociais / situacionais percebidas da perda auditiva". A ferramenta original foi projetada para testar adultos com 65 anos ou mais; no entanto, existem versões modificadas. Podem ser usados para adultos, o Inventário de Handicap de Audição para Adultos (Hearing Handicap Inventory for Adults - HHIA) [29] e para adolescentes, o item 28 modificado do Ambientes auditivos e reflexão sobre qualidade de vida (28-item Hearing Environments And Reflection on Quality of Life - HEAR-QL-28).[30] O HHIA, por exemplo, é um questionário de 25 itens que faz perguntas tanto sociais quanto emocionais, como: Um problema de audição faz com que você evite grupos de pessoas? " (Social) e "Um problema de audição faz com que você se sinta frustrado ao falar com membros da sua família?"(Emocional). Opções de resposta são sim, não e às vezes.[31]

Causa[editar | editar código-fonte]

A orelha pode ser exposta a curtos períodos de tempo a sons superiores a 120 dB sem dano permanente - embora com desconforto e possivelmente dor; mas a longo prazo, a exposição a níveis sonoros acima de 85 dB (A) pode causar perda auditiva permanente.[32]

Existem dois tipos básicos de PAIR:

  • PAIR causada por trauma acústico e
  • PAIR desenvolvida gradualmente.

Trauma acústico agudo[editar | editar código-fonte]

A PAIR causada por trauma acústico agudo se refere ao dano coclear permanente por exposição única à níveis de pressão sonora excessivos. Esta forma de PAIR geralmente resulta da exposição a sons de forte intensidade, como explosões, tiroteio, batida de um grande tambor e fogos de artifício. De acordo com um estudo dos EUA, os níveis excessivos de ruído nas salas de cinema são suficientemente breves para que os frequentadores de cinema não sofram perda auditiva.[33]

Nocividade percebida x dano real[editar | editar código-fonte]

O limiar de desconforto é o nível de intensidade a partir do qual um som começa a ser sentido como "muito forte" e, portanto, doloroso por um indivíduo. Os trabalhadores da indústria tendem a ter um limiar mais alto de desconforto (ou seja, os sons devem ser mais fortes para serem percebidos como dolorosos), sendo o som prejudicial para a audição.[34] Os trabalhadores da indústria sofrem frequentemente de PAIR porque o limiar de desconforto não é um indicador relevante da nocividade de um som.

Desenvolvimento gradual[editar | editar código-fonte]

O desenvolvimento gradual da PAIR refere-se ao dano coclear permanente causado pela exposição repetida a sons altos durante um período de tempo. Ao contrário do trauma acústico, esta forma de PAIR não ocorre a partir de uma única exposição a um nível de pressão sonora de alta intensidade. O desenvolvimento gradual da PAIR pode ser causado por exposições múltiplas ao ruído excessivo no local de trabalho ou a qualquer fonte repetitiva de exposições freqüentes a sons de volume excessivo, como aparelhos de som domésticos e de veículos, shows, boates e tocadores de mídia pessoais.

Ambiente de trabalho[editar | editar código-fonte]

Cerca de 22 milhões de trabalhadores estão expostos a ruídos perigosos, com milhões adicionais expostos a solventes e metais que podem aumentar o risco de perda auditiva[35] A perda auditiva ocupacional é uma das doenças ocupacionais mais comuns. 49% dos mineiros do sexo masculino têm perda auditiva aos 50 anos de idade.[36] Aos 60 anos, esse número sobe para 70%. Os trabalhadores da construção também sofrem um risco elevado. Um programa de triagem focado em trabalhadores da construção empregados nas instalações do Departamento de Energia dos EUA encontrou 58% com perda auditiva significativa devido à exposição ao ruído no trabalho.[37] A perda auditiva ocupacional está presente em até 33% dos trabalhadores em geral.[38] A exposição ocupacional ao ruído causa 16% da perda auditiva incapacitante em todo o mundo.

A seguir, uma lista de ocupações mais suscetíveis à perda auditiva: [39]

  • Agricultura
  • Mineração
  • Construção
  • Fabricação
  • Serviços de utilidade pública
  • Transporte
  • Militares
  • Músicos
  • Maestros de orquestra

Entre músicos[editar | editar código-fonte]

Músicos, de orquestra clássica a bandas de rock, estão expostos a altas faixas de decibel.[40] [41] Alguns músicos de rock experimentam perda auditiva induzida por ruído de sua música, e alguns estudos descobriram que "músicos sinfônicos sofrem de deficiência auditiva e que o prejuízo pode ser atribuído à música sinfônica".

A perda auditiva induzida pela música ainda é um tema controverso para os pesquisadores da audição. Enquanto alguns estudos populacionais mostraram que o risco de perda auditiva aumenta com o aumento da exposição musical, outros estudos encontraram pouca ou nenhuma correlação entre os dois. Especialistas da Conferência "Perda Auditiva Induzida por Ruído em Crianças no Trabalho e Brincar" de 2006 concordaram que ainda era necessária uma pesquisa adicional nesse campo antes de se fazer uma ampla generalização sobre a perda auditiva induzida pela música.

Dada a extensa pesquisa que sugere que a exposição ao ruído industrial pode causar perda auditiva sensorioneural, uma ligação entre perda auditiva e exposições musicais de nível e duração semelhantes (ao ruído industrial) parece altamente plausível. Determinar quais indivíduos ou grupos estão em risco para tais exposições pode ser uma tarefa difícil. Apesar das preocupações com a proliferação de tocadores de música pessoais, há apenas evidências escassas que suportam seu impacto sobre a perda auditiva, e alguns estudos de pequenas amostras sugerem que apenas uma fração dos usuários é afetada. Pessoas com idades entre 6 e 19 anos têm uma taxa de perda auditiva de aproximadamente 15%. Recomendações para músicos para proteger sua audição foram lançadas em 2015 pelo NIOSH. As recomendações enfatizaram a educação de músicos e aqueles que trabalham dentro ou ao redor da indústria da música. Avaliações auditivas anuais também foram recomendadas para monitorar os limiares, assim como as avaliações de nível de som para ajudar a determinar a quantidade de tempo que os músicos e profissionais relacionados devem gastar nesse ambiente. A proteção auditiva também foi recomendada, e os autores das recomendações do NIOSH até sugeriram que os músicos considerassem protetores de ouvido personalizados como forma de combater a PAIR. Apesar dessas recomendações, os músicos continuam enfrentando desafios únicos para proteger sua audição quando comparados a indivíduos em ambientes industriais. Normalmente, os controles ambientais são a primeira linha de defesa em um programa de conservação auditiva e, dependendo do tipo de músicos, algumas recomendações foram estabelecidas. Essas recomendações podem incluir o ajuste de risers ou o nível dos alto-falantes e o ajuste do layout de uma banda ou orquestra. Essas mudanças no ambiente podem ser benéficas para os músicos, mas a capacidade de realizá-las nem sempre é possível. Nos casos em que essas alterações não podem ser feitas, recomenda-se a proteção auditiva. Proteção auditiva em músicos oferece seus próprios conjuntos de benefícios e complicações. Quando usada adequadamente, a proteção auditiva pode limitar a exposição do ruído em indivíduos. Os músicos têm a capacidade de escolher entre vários tipos diferentes de proteção auditiva, desde plugues auditivos convencionais até proteção auditiva personalizada ou de alta fidelidade. Apesar disso, o uso de proteção auditiva entre músicos é baixo por vários motivos. Os músicos muitas vezes acham que os dispositivos de proteção auditiva podem distorcer a forma como a música soa ou torna-a muito baixa para que eles ouçam sinais importantes, o que os torna menos propensos a usar proteção auditiva, mesmo quando conscientes dos riscos. Pesquisas sugerem que programas de educação podem ser benéficos para músicos, bem como trabalhar com profissionais de saúde auditiva para ajudar a resolver os problemas específicos que os músicos enfrentam.

Em 2018, um músico chamado Chris Goldscheider ganhou um processo contra a Royal Opera House por danificar sua audição em um ensaio da estrondosa ópera de Wagner, Die Walkure.

Padrões de local de trabalho[editar | editar código-fonte]

Nos Estados Unidos, a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration - OSHA) descreve padrões para a exposição ao ruído ocupacional nos artigos 1910.95 e 1926.52. A OSHA afirma que um empregador deve implementar programas de conservação auditiva para os funcionários se o nível de ruído do local de trabalho for igual ou superior a 85 dB (A) por um período médio de oito horas. A OSHA também afirma que "a exposição ao ruído impulsivo ou de impacto não deve exceder 140 nível de pressão sonora de pico dB". O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH) recomenda que todas as exposições de trabalhadores ao ruído devem ser controladas abaixo de um nível equivalente a 85 dBA por oito horas para minimizar a perda auditiva induzida por ruído ocupacional. O NIOSH também recomenda uma taxa de câmbio de 3 dBA, para que cada aumento de 3 dBA dobre a quantidade de ruído e reduza pela metade a quantidade recomendada de tempo de exposição.[42] A instrução 605512 do Departamento de Defesa dos Estados Unidos (DoD) tem algumas diferenças em relação ao padrão 1910.95 da OSHA , por exemplo, o OSHA 1910.95 usa um taxa de câmbio 5 dB e instrução DoD 605512 usa uma taxa de câmbio de 3 dB.

Existem programas que buscam aumentar a adesão e, portanto, a eficácia das regras de proteção auditiva; os programas incluem o uso de testes auditivos e a educação das pessoas de que o som forte é perigoso

Nos EUA, os funcionários devem usar proteção auditiva quando for identificado que a média ponderada de oito horas (TWA) está acima do valor ação de exposição de 90 dB. Se o monitoramento subsequente mostrar que 85   dB não é superado por uma média ponderada de tempo de oito horas, o funcionário não precisa mais usar proteção auditiva.[43]

Na União Europeia, a Diretiva 2003/10/CE determina que os empregadores devem oferecer proteção auditiva em níveis de ruído que excedam 80 dB (A), e que a proteção auditiva é obrigatória para níveis de ruído superiores a 85 dB (A).[44] Ambos os valores são baseados em 8 horas por dia, com uma taxa de câmbio de 3 dB.

Uma revisão da Cochrane de 2012 encontrou evidências de baixa qualidade de que a legislação para reduzir o ruído no local de trabalho seja bem-sucedida, tanto na exposição de curto quanto de longo prazo.[45]

Eventos esportivos[editar | editar código-fonte]

Vários estádios esportivos se orgulham de serem mais ruidosos do que seus oponentes, porque isso pode criar um ambiente mais difícil para as equipes adversárias jogarem.[46][47][48][49] Atualmente, existem poucos estudos sobre ruído em estádios esportivos, mas algumas medições preliminares mostram níveis de ruído chegando a 120 dB, e estudos informais sugerem que as pessoas podem receber até 117% de ruído em um único jogo.[50] Fãs de esportes vão criar barulho na tentativa de distrair outras equipes, e algumas equipes esportivas são conhecidas por criar ruídos artificiais na tentativa de tornar o estádio mais barulhento.[46] [47] Ao fazer isso, trabalhadores, equipes e torcedores podem estar em risco potencial de danos ao sistema auditivo.

O NIOSH conduziu uma avaliação de risco de saúde e estudos em eventos de corridas de Monster Trucking e Stock Car, onde os níveis médios de ruído para os espectadores variaram de 95 a 100 dBA no evento Monster Truck e mais de 100 dBA no evento de corrida de Stock Car.[51][52] Pesquisadores do NIOSH também publicaram níveis de exposição a ruído para pilotos, tripulantes e funcionários.[53] Os níveis de ruído no Motor Speedway de Bristol variaram de 96 dBA na arquibancada a 114 dBA para um piloto dentro de um carro durante os treinos. Pico de níveis de ruído na área do Pit atingiu ou ultrapassou 130 dB NPS, um nível frequentemente associado ao limiar auditivo humano para dor.[54] Vários pilotos proeminentes da NASCAR têm perda auditiva completa ou parcial e outros sintomas de seus muitos anos de exposição.[55][56][57]

Durante a Copa do Mundo da FIFA em 2010, os níveis de ruído criados pelos torcedores que sopravam a Vuvuzela tiveram uma média de 131 dB A na saída do instrumento e 113 dB A a 2 metros de distância. Níveis máximos atingiram 144 dB NPS, mais alto que um motor a jato na decolagem.[58][59]

Um estudo da exposição ao ruído ocupacional e recreacional em arenas de hóquei indoor encontrou níveis de ruído de 81 a 97 dBA, com picos de pressão sonora variando de 105 a 124 dB NPS.[60] Outro estudo examinou o limiar auditivo de oficiais de hóquei e descobriu exposições médias de ruído de 93 dBA. Mudanças no limiar auditivo foram observadas em 86% dos funcionários (25/29).[61]

Em um estudo sobre os níveis de ruído em jogos intercolegiais de basquete, os níveis de ruído em 6 dos 10 jogos excederam os padrões nacionais de exposição ao ruído no local de trabalho, com os participantes apresentando alteração temporária dos limiares auditivos em um dos jogos.[62]

Embora não haja uma agência que monitore atualmente a exposição ao ruído do estádio esportivo, organizações como o NIOSH ou a OSHA usam padrões ocupacionais para ambientes industriais que alguns especialistas acreditam que possam ser aplicados para aqueles que trabalham em eventos esportivos. Os trabalhadores muitas vezes não excedem os padrões da OSHA de 90 dBA, mas o NIOSH, cujo foco está nas melhores práticas, tem padrões mais rígidos que dizem que quando expostos a ruído ou excedendo 85 dBA, os trabalhadores precisam ser colocados em um programa de conservação auditiva. Os trabalhadores também podem estar em risco de super exposição devido a ruídos de impacto que podem causar danos instantâneos. Especialistas sugerem que os complexos esportivos criem programas de conservação auditiva para trabalhadores e alertem os torcedores sobre os possíveis danos que podem ocorrer com a audição.[50]

Estudos ainda estão sendo feitos sobre a exposição dos fãs, mas algumas descobertas preliminares mostram que muitas vezes há ruídos que podem ser iguais ou superiores a 120 dB que, desprotegido, pode causar danos à audição em segundos.[50]

Mecanismos[editar | editar código-fonte]

A orelha externa recebe o som, transmitido por meio dos ossículos da orelha média para a orelha interna, onde é convertido em um sinal nervoso na cóclea e transmitido ao longo do nervo vestibulococlear.

A PAIR ocorre quando muita intensidade sonora é transmitida para o sistema auditivo. Um sinal acústico de uma fonte sonora, como um rádio, entra no Meato Acústico Externo (MAE) e é canalizado para a membrana timpânica (tímpano), fazendo com que ela vibre. A vibração da membrana timpânica faz com que os ossículos da orelha média, o martelo, a bigorna e o estribo entrem em movimento. Os ossículos da orelha média transferem energia mecânica para a cóclea por meio da batida do estribo contra a janela oval. Esta movimentação faz com que o fluido dentro da cóclea (perilinfa e endolinfa) seja deslocado, provocando o movimento das células ciliadas (células sensoriais na cóclea) e um sinal elétrico a ser enviado do nervo auditivo (CN VIII) para o sistema auditivo central dentro do cérebro. É aqui que o som é percebido. Diferentes grupos de células ciliadas respondem a diferentes frequências. Células ciliadas na ou perto da base da cóclea são mais sensíveis a sons de alta frequência, enquanto aquelas no ápice são mais sensíveis a sons de baixa frequência.[63] Existem dois mecanismos biológicos conhecidos de PAIR de intensidade sonora excessiva: danos às células ciliadas e danos à mielinização ou regiões sinápticas dos nervos auditivos.

Danos nas células ciliadas ou morte[editar | editar código-fonte]

Quando a audição é exposta a níveis sonoros excessivos ou sons fortes ao longo do tempo, a super estimulação das células ciliadas leva à produção pesada de espécies reativas de oxigênio, levando à morte celular oxidativa. Em experimentos com animais, verificou-se que as vitaminas antioxidantes reduzem a perda auditiva mesmo quando administradas no dia seguinte à exposição ao ruído.[64] Elas não foram capazes de preveni-la completamente. Os danos variam desde a exaustão das células ciliadas (audição) na orelha interna até a perda dessas células.[65] A PAIR é, portanto, consequência da super estimulação das células ciliadas e das estruturas de suporte. Danos estruturais às células ciliadas (principalmente as células ciliadas externas) resultam em perda auditiva que pode ser caracterizada por uma atenuação e distorção dos estímulos auditivos recebidos.

Durante a morte das células ciliadas, desenvolvem-se "cicatrizes" que impedem que o fluido rico em potássio da endolinfa se misture com o fluido no domínio basal.[66] O fluido rico em potássio é tóxico para as terminações neuronais e pode danificar a audição de toda a orelha. Se o fluido da endolinfa se misturar com o fluido no domínio basal, os neurônios se despolarizam, causando perda auditiva completa. Além da perda auditiva completa, se a área não for selada e o vazamento continuar, mais dano tecidual ocorrerá. As "cicatrizes" que se formam para substituir a célula ciliada danificada são causadas pelo suporte de células ciliadas que sofrem apoptose e selam a lâmina reticular, o que impede o vazamento de fluido.[66] A morte celular de duas células ciliadas de suporte expande rapidamente seu domínio apical, que comprime a célula ciliada abaixo de seu domínio apical.[66]

Danos nos nervos[editar | editar código-fonte]

Estudos recentes investigaram mecanismos adicionais da PAIR envolvendo a transmissão eletroquímica de impulsos nervosos atrasada ou desativada da célula ciliada para e ao longo do nervo auditivo. Em casos de trauma acústico agudo extremo, uma porção do dendrito pós-sináptico (onde a célula ciliada transfere sinais eletroquímicos para o nervo auditivo) pode romper com a super estimulação, interrompendo temporariamente toda a transmissão do input auditivo para o nervo auditivo. Isso é conhecido como excitotoxicidade. Geralmente, esse tipo de ruptura se cura em cerca de cinco dias, resultando na recuperação funcional dessa sinapse. Enquanto cura, uma superexpressão de receptores de glutamato pode resultar em zumbido temporário. Rupturas repetidas na mesma sinapse podem falhar na cicatrização, levando à perda auditiva permanente.[67]

A exposição prolongada ao ruído de alta intensidade também tem sido associada ao rompimento das sinapses da fita localizada na fenda sináptica entre as células ciliadas internas e as fibras nervosas do gânglio espiral, levando a um distúrbio denominado sinaptopatia coclear ou perda auditiva oculta.[68] Esse distúrbio é cumulativo e, ao longo do tempo, leva à degeneração das células ganglionares espirais da orelha interna e à disfunção geral da transmissão neural entre as fibras nervosas auditivas e a via auditiva central.[68] O sintoma mais comuns da sinaptopatia coclear é a dificuldade em compreender a fala, especialmente na presença de ruído competitivo.[68] No entanto, esse tipo de deficiência auditiva é muitas vezes indetectável pela audiometria tonal convencional, portanto, o termo perda auditiva "oculta".

A superexposição acústica também pode resultar em diminuição da mielinização em pontos específicos do nervo auditivo. A mielina, uma bainha isolante que envolve os axônios nervosos, acelera os impulsos elétricos ao longo dos nervos em todo o sistema nervoso. O afinamento da bainha de mielina no nervo auditivo retarda significativamente a transmissão de sinais elétricos das células ciliadas para o córtex auditivo, reduzindo a compreensão dos estímulos auditivos retardando a percepção auditiva, particularmente em ambientes ruidosos.[69]

Suscetibilidade individual ao ruído[editar | editar código-fonte]

Parece haver grandes diferenças na suscetibilidade individual à PAIR.[70] Os seguintes fatores foram implicados:

  • ausência de reflexo acústico[71]
  • perda auditiva sensorioneural prévia[72]
  • estado de saúde geral ruim: função cardiovascular ruim, ingestão insuficiente de oxigênio, alta taxa de agregação plaquetária; e mais importante, uma alta viscosidade do sangue[71]
  • tabagismo[72]
  • exposição a substâncias químicas ototóxicas (medicamentos ou produtos químicos ambientais que podem danificar a orelha), incluindo certos solventes e metais pesados [45][72] [73]
  • diabetes tipo 2 [72]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Exemplo de audiograma de uma perda auditiva nas frequências altas em forma de entalhe.

Tanto a PAIR causada por trauma acústico como a PAIR desenvolvida de forma gradual podem frequentemente ser caracterizadas por um padrão específico apresentado nos achados audiológicos. A PAIR geralmente afeta a sensibilidade auditiva de uma pessoa nas frequências mais altas, especialmente em 4000 Hz. "A PAIR é geralmente associada a uma perda sensorioneural de alta frequência em forma de entalhe que é pior em 4000 Hz, embora o entalhe também ocorra frequentemente a 3000 ou 6000 Hz".[65] Os sintomas da PAIR são geralmente apresentados igualmente em ambas as orelhas.[65]

Este típico entalhe em 4000 Hz é devido à função de transferência da orelha.[71] De fato, como qualquer objeto diante de um som, a orelha atua como um filtro passivo (embora a orelha interna não seja um filtro passivo absoluto, já que as células ciliadas externas fornecem mecanismos ativos). Um filtro passivo é um passe baixo: as altas frequências são mais absorvidas pelo objeto, pois as altas frequências impõem um maior ritmo de compressão-descompressão ao objeto. Assim, os harmônicos de alta frequência de um som são mais prejudiciais para a orelha interna.

No entanto, nem todos os resultados audiológicos de pessoas com PAIR correspondem a este entalhe típico. Muitas vezes, um declínio na sensibilidade auditiva ocorrerá em frequências diferentes das típicas da faixa de 3000 - 6000 Hz. As variações surgem das diferenças na ressonância do meato acústico externo, na frequência do sinal acústico prejudicial e na duração da exposição.[74] À medida que a exposição ao ruído prejudicial continua, as freqüências comumente afetadas se ampliam e pioram em gravidade.[65] "A PAIR geralmente ocorre inicialmente em altas frequências (3, 4 ou 6 kHz) e depois se espalha para as frequências baixas (0,5, 1 ou 2 kHz)".[75]

Prevenção[editar | editar código-fonte]

Um vídeo descrevendo o uso adequado de protetor auricular de espuma.

A PAIR pode ser evitada com o uso de ferramentas simples, amplamente disponíveis e econômicas. Isso inclui, mas não se limita, a redução de ruído pessoal por meio do uso de proteção auditiva (ou seja, protetores auriculares), educação e programas de conservação auditiva.

A exposição a ruído não ocupacional não é regulada ou governada da mesma maneira que a exposição ao ruído ocupacional; portanto, os esforços de prevenção dependem fortemente de campanhas de conscientização da educação e políticas públicas. A OMS cita que quase metade das pessoas afetadas pela perda auditiva poderia ter sido evitada por meio de esforços de prevenção primária, tais como: "reduzir a exposição (ocupacional e recreativa) a sons fortes, aumentar a conscientização sobre os riscos, desenvolver e fazer cumprir a legislação relevante", encorajar indivíduos a usarem dispositivos de proteção pessoal, como protetores auriculares comuns, protetores auriculares com cancelamento de ruído." [76]

Dispositivos pessoais de redução de ruído[editar | editar código-fonte]

Os dispositivos pessoais de redução de ruído podem ser passivos, ativos ou uma combinação. Proteção auditiva passiva inclui protetores auditivos que podem bloquear o ruído até uma frequência específica. Protetores auditivos podem fornecer ao usuário de 10 a 40 dB de atenuação.[77] No entanto, o uso de protetores auditivos só é eficaz se os usuários tiverem sido instruídos e os usarem adequadamente; sem o uso adequado, a proteção fica muito abaixo das classificações do fabricante.[78] Maior consistência de desempenho foi encontrada com protetores personalizados. Devido à facilidade de uso sem educação e facilidade de aplicação ou remoção, os protetores auditivos têm mais consistência com a conformidade e a atenuação do ruído. A proteção ativa da audição (dispositivos de proteção auditiva de passagem eletrônica ou EPHPs) filtra eletronicamente ruídos de frequências específicas ou decibéis, enquanto permite a passagem do ruído restante.[77]

Educação[editar | editar código-fonte]

A educação é fundamental para a prevenção. Antes de conhecer ações de proteção, a pessoa deve entender que está em risco para a PAIR e conhecer suas opções de prevenção. Os programas de proteção auditiva têm sido prejudicados por pessoas que não usam a proteção por várias razões, incluindo o desejo de conversar, dispositivos desconfortáveis, falta de preocupação com a necessidade de proteção e pressão social contra o uso de proteção.[79] Embora os jovens estejam em risco de perda auditiva, um estudo descobriu que 96,3% dos pais não acreditavam que seus adolescentes estivessem em risco, e apenas 69% haviam conversado com seus filhos sobre proteção auditiva; os que sabiam dos riscos da PAIR tinham maior probabilidade de conversar com seus filhos adolescentes.[80]

Uma revisão sistemática da eficácia das intervenções para promover o uso de dispositivos de proteção auditiva, como protetores auriculares (tipo plugue e abafadores) entre os trabalhadores, descobriu que intervenções personalizadas melhoram o uso médio de tais dispositivos quando comparados com nenhuma intervenção.[81] Intervenções sob medida envolvem o uso de comunicação ou outros tipos de intervenções que são específicas para um indivíduo ou um grupo e têm como objetivo mudar o comportamento.[81] Intervenções mistas, como correspondências, distribuição de dispositivos de proteção auditiva, avaliações de ruído e testes auditivos, também são mais eficazes para melhorar o uso de dispositivos de proteção auditiva em comparação com o teste de audição sozinho.[81] Programas que aumentaram a proporção de trabalhadores que usavam equipamento de proteção auditiva reduziram a perda auditiva geral.[45]

Dispositivos de escuta pessoal[editar | editar código-fonte]

Embora a pesquisa seja limitada, ela sugere que o aumento da exposição a ruído de forte intensidade por meio de dispositivos de escuta pessoal é um fator de risco para PAIR.[82][83] Mais da metade das pessoas são expostas ao som em valores superiores aos recomendados por meio da exposição da música em dispositivos de escuta pessoal.[84] A pesquisa sugere correlações mais fortes entre a duração estendida ou o uso elevado desses dispositivos e perda auditiva.[85]

Programas de conservação auditiva[editar | editar código-fonte]

Para trabalhadores da indústria em geral que estão expostos a níveis de ruído acima de 85 dBA é preconizada pela Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) a inclusão em um programa de conservação auditiva (PCA), que inclui medição de ruído, controle de ruído, audiometria periódica, proteção auditiva, educação dos trabalhadores e manutenção de registros. Vinte e quatro estados americanos, Porto Rico e as Ilhas Virgens dos EUA têm planos estaduais aprovados pela OSHA e adotam seus próprios padrões e políticas de fiscalização. A maioria desses padrões estaduais é idêntica à da OSHA federal. No entanto, alguns estados adotaram padrões diferentes ou podem ter políticas de aplicação diferentes. A maioria das regulamentações de saúde e segurança é projetada para manter o risco de danos dentro de "limites aceitáveis" - isto é, algumas pessoas provavelmente incorrerão em uma perda auditiva mesmo quando expostas a menos do que a quantidade diária máxima de ruído especificada em um regulamento. Programas de conservação auditiva em outras esferas (escolas, militares) tornaram-se mais comuns, e foi estabelecido que comportamentos de escuta inseguros, como ouvir ruídos de intensidade elevada por longos períodos sem proteção, persistem, apesar do conhecimento de possíveis efeitos de perda auditiva.[85][86]

No entanto, entende-se que os PCAs são projetados para mudar o comportamento, que é conhecido por ser uma questão complexa que requer uma abordagem multifacetada. Segundo Keppler et al. em seu estudo de 2015 sobre tal programação, é necessária uma mudança de atitude em relação à suscetibilidade de risco e grau de gravidade da perda auditiva. Entre os adultos jovens, o conceito de gravidade é mais crucial porque se descobriu que a mudança de comportamento pode não ocorrer a menos que um indivíduo sofra de PAIR ou zumbido a ela relacionado,[86] promovendo uma abordagem multifacetada baseada em programas de conservação auditiva e educação.

Intervenções para prevenir a PAIR geralmente têm muitos componentes. Uma revisão Cochrane de 2017 descobriu que os PCAs revelaram que uma legislação mais rigorosa poderia reduzir os níveis de ruído.[87] Dar aos trabalhadores informações sobre seus próprios níveis de exposição ao ruído não foi demonstrado para diminuir a exposição ao ruído. A proteção auricular, se usada corretamente, tem o potencial de reduzir o ruído a níveis mais seguros, mas não necessariamente previne a perda auditiva. Soluções externas, como a manutenção adequada do equipamento, podem levar à redução de ruído, mas é necessário um estudo mais aprofundado desse problema em condições da vida real. Outras soluções possíveis incluem melhor aplicação da legislação existente e melhor implementação de programas de prevenção bem concebidos, que ainda não foram provados conclusivamente para serem eficazes.[87] As implicações são que mais pesquisas poderiam afetar as conclusões alcançadas.

Outras iniciativas[editar | editar código-fonte]

Há uma variedade de programas de conscientização pública disponíveis, bem como currículos para ensinar as mensagens de conscientização. Um desses programas é Dangerous Decibels, cuja missão é "reduzir significativamente a prevalência de PAIR e zumbido através de exposições, educação e pesquisa.[88] We’re hEAR for You é uma pequena organização sem fins lucrativos que distribui informações e protetores auditivos em locais de concertos e festivais de música.[89] O programa Buy Quiet foi criado para combater as exposições ocupacionais ao ruído, promovendo a compra de ferramentas e equipamentos mais silenciosos e incentivando os fabricantes a projetarem esse tipo de equipamento.[90] O NIOSH fez uma parceria com a Associação Nacional de Conservação Auditiva em 2007 para estabelecer as premiações Safe-in-Sound de Excelência e Inovação em Prevenção de Perda Auditiva para reconhecer organizações que estão implementando com sucesso conceitos de prevenção de perda auditiva em suas rotinas diárias.[91]

Tratamento[editar | editar código-fonte]

As opções de tratamento que oferecem "cura" para a PAIR estão em pesquisa e desenvolvimento. Atualmente, não há cura comumente usada, mas sim dispositivos e terapias de auxílio para tentar controlar os sintomas da PAIR.

Trauma acústico agudo[editar | editar código-fonte]

Vários ensaios clínicos foram realizados para tratar a PAIR temporária que ocorre após um evento de ruído traumático, como um tiro ou fogo de artifício. Em 2007, indivíduos com trauma acústico agudo após a exposição a fogos de artifício foram injetados intratimpânicamente com um ligante permeável às células, o AM-111. O ensaio encontrou que o AM-111 pareceu ter um efeito terapêutico em pelo menos 2 casos daqueles com trauma agudo.[92] O tratamento com uma combinação de prednisolona e piracetam pareceu resgatar pacientes com trauma agudo após exposição a tiros. No entanto, aqueles que receberam o tratamento dentro de uma hora de exposição tiveram taxas mais altas de recuperação e mudanças de limiar significativamente menores em comparação com aqueles que receberam tratamento após 1 hora.[93]

Além disso, ensaios clínicos utilizando antioxidantes após um evento de ruído traumático para reduzir as espécies reativas de oxigênio mostraram resultados promissores. Injeções de antibióticos contendo alopurinol, lazaróides, α-D-tocoferol e manitol reduziram o deslocamento do limiar após a exposição ao ruído.[94] Outro antioxidante, Ebselen, demonstrou ter resultados promissores para TTS e perda auditiva permanente.[95] O Ebselen imita o peróxido de glutationa, uma enzima que tem muitas funções, incluindo a eliminação de peróxido de hidrogênio e espécies reativas de oxigênio.[96] Após a exposição ao ruído, o peróxido de glutationa diminui na orelha. Uma administração oral de ebselen em ambos os testes pré-clínicos em cobaias e testes em humanos indicam que o TTS e a perda permanente foram reduzidos.[95]

Recentemente, a terapia combinada com oxigenoterapia hiperbárica (OHB) e corticosteróides tem se mostrado eficaz para o trauma acústico agudo. A exposição aguda ao ruído provoca inflamação e menor suprimento de oxigênio na orelha interna. Os corticosteróides impedem a reação inflamatória e a oxigenoterapia hiperbárica fornece um suprimento adequado de oxigênio. Esta terapia mostrou-se eficaz quando iniciada dentro de três dias após o trauma acústico. Portanto, essa condição é considerada uma emergência otorrinolaringológica.[97]

PAIR de ocorrência gradual[editar | editar código-fonte]

Atualmente, não existem tratamentos clínicos estabelecidos para reverter os efeitos da PAIR permanente.[98] No entanto, pesquisas atuais sobre o possível uso de drogas e terapias genéticas parecem esperançosas.[99] Além disso, existem opções de gerenciamento, como aparelhos auditivos e aconselhamento.

Muitos estudos foram realizados observando a regeneração de células ciliadas na orelha interna. Embora as células ciliadas geralmente não sejam substituídas pela regeneração celular,[100] mecanismos estão sendo estudados para induzir a substituição dessas importantes células.[101] Um estudo envolve a substituição de células ciliadas danificadas por células regeneradas, por meio do mecanismo de transferência gênica do gene atonal Math1 para células-tronco pluripotentes dentro da orelha interna.[102] Outros genes atonais estão sendo estudados para induzir a regeneração de células ciliadas na orelha interna.[100]

Gestão[editar | editar código-fonte]

Para as pessoas que vivem com a PAIR, existem várias opções de gerenciamento que podem melhorar a capacidade de comunicação. Essas opções incluem aconselhamento, amplificação e outros dispositivos de escuta assistida, como sistemas de frequência modulada (FM).[103] Os sistemas FM podem melhorar o uso de aparelhos auditivos e superar os efeitos de más condições de audição porque o sinal é enviado do microfone usado pelo alto-falante diretamente para o ouvinte.[104] O prognóstico melhorou com os recentes avanços na tecnologia de aparelhos auditivos digitais, como microfones direcionais, aparelhos auditivos de adaptação aberta e algoritmos mais avançados. As avaliações audiológicas anuais são recomendadas para monitorar qualquer alteração na audição do paciente e modificar as prescrições de aparelhos auditivos.

Uma revisão sistemática realizada pela Força-Tarefa da Academia Americana de Audiologia sobre a qualidade de vida relacionada à Saúde - Benefícios da amplificação em adultos - encontrou o uso de próteses auditivas para aumentar a qualidade de vida. A revisão refere-se a adultos que sofreram perda auditiva sensorioneural, que pode ser causada por ruído excessivo e forte.[105]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 360 milhões de pessoas têm perda auditiva de moderada a profunda por todas as causas.[106] As taxas de perda auditiva são tradicionalmente atribuídas à exposição ocupacional ou por armas de fogo, bem como à exposição recreativa.[106] A OMS estimou em 2015 que 1,1 bilhão de jovens correm risco de sofrer perda auditiva causada por práticas de escuta inseguras.[82] A exposição excessiva a ruídos intensos é parcialmente atribuída à exposição recreativa, como o uso de dispositivos escuta pessoal com música em volume intenso por longos períodos ou configurações sociais como bares, entretenimento e eventos esportivos.[82] [107]

Aproximadamente 24% dos adultos entre 20 e 69 anos nos Estados Unidos possuem um entalhe audiométrico, sugerindo altos níveis de exposição ao ruído a partir de 2011.[108] Esses dados identificaram diferenças na PAIR com base na idade, sexo, raça / etnia e se a pessoa está ou não exposta ao ruído no trabalho. Entre as pessoas com idades entre 20 e 29 anos, 19,2% tiveram um entalhe audiométrico, em comparação com 27,3% das pessoas com idade entre 50 e 59 anos.[108] Em geral, os homens tiveram um entalhe mais frequente do que as mulheres, independentemente da exposição ocupacional ao ruído, tanto para os entalhes audiométricos unilaterais quanto bilaterais.

A exposição ao ruído ocupacional é um fator de risco para a PAIR. Um estudo examinou os resultados dos testes auditivos obtidos entre 2000-2008 para trabalhadores com idades entre 18 e 65 anos que tiveram uma exposição ocupacional ao ruído maior do que o trabalhador médio.[109] Da amostra coletada, 18% dos trabalhadores apresentaram perda auditiva. Das ocupações consideradas, a indústria de mineração apresentou a maior prevalência e risco de perda auditiva, em aproximadamente 27%.[109] Outras indústrias com maior prevalência e risco incluem Construção (23,48%) e Manufatura, com destaque para Produtos de Madeira e Produtos Minerais Não-metálicos (19,89%), Vestuário (20,18%) e Maquinário (21,51%).[109] Estimativas das taxas de perda auditiva foram relatadas para trabalhadores do setor de Agricultura, Silvicultura, Pesca e Caça (AFFH).[110] A prevalência geral de perda auditiva (definida como um limiar de média de tom puro nas frequências de 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz de 25 dB ou mais em ambos as orelhas) foi de 15%, mas essa taxa foi excedida em vários dos subsetores dessas indústrias. As prevalências foram maiores entre os trabalhadores em viveiros florestais e coleta de produtos florestais em 36% e em operações de tratos florestais em 22%. O subsetor de Aquicultura teve o maior risco ajustado (razão de probabilidade ajustada de 1,7) de todos os subsetores das indústrias Agrícola, Florestal, Pesca e Caça.[110] A mesma metodologia foi usada para estimar a prevalência de perda auditiva para trabalhadores americanos expostos ao ruído dentro do setor de Assistência Médica e Assistência Social.[111] A prevalência de perda auditiva no subsetor de laboratórios médicos foi de 31% e no subsetor de escritórios de todos os outros profissionais de saúde foi de 24%. O subsetor de Serviços de Creches da Criança apresentou um risco 52% maior do que o setor de referência. Enquanto a prevalência geral do setor de HSA para perda auditiva foi de 19%, as prevalências no sub-setor de laboratórios médicos e no de escritórios de todos os outros profissionais de saúde foram de 31% e 24%, respectivamente. O subsetor de serviços de creche da criança teve um risco 52% maior do que a indústria de referência de trabalhadores que não estão expostos ao ruído no trabalho (mensageiros e mensageiros).[111]

Veja também[editar | editar código-fonte]

Médico

Geral

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