Síndrome de dumping

A síndrome de dumping é uma complicação gastrointestinal oriunda de operações para obesidade, mas também pode ocasionar-se como consequência de danos no nervo vago. Seu diagnóstico é realizado primordialmente através da aplicação de questionários baseados em pontuações.

A síndrome de dumping pode ser consequência da realização de operações bariátricas; sua prevalência pode chegar a até 50% em gastrectomias parciais. É, provavelmente, a mais comum das síndromes que sucedem a gastrectomia. Foi descrita pela primeira vez em 1913 por Hertz, que correlacionou os sintomas com o esvaziamento gástrico acelerado; já o termo ‹›dumping›› foi introduzido por Mix, em 1922, após reconhecer o rápido esvaziamento gástrico em seriografias nestas condições12.

Ela caracteriza-se por um conjunto de sintomas vasomotores e gastrointestinais, associados ao esvaziamento gástrico rápido ou à exposição súbita do intestino delgado aos nutrientes. Ocorre após gastrectomias parciais ou completas, tornando-se assim complicação significante oriunda da realização de alguns tipos de procedimentos bariátricos envolvendo gastrectomia, mas também pode ocasionar-se como consequência de danos no nervo vago5,19.

A presença súbita do conteúdo gástrico na porção proximal do intestino delgado tem como resposta fisiológica a liberação de bradicinina, serotonina e enteroglucagon, juntamente com líquido extracelular, levando ao s sintomas iniciais (necessidade de deitar, palpitação, hipotensão arterial, taquicardia, fadiga, tontura, sudorese, dor de cabeça, rubor, calor, sensação de saciedade, dor e plenitude epigástrica, diarreia, náusea, vômito, cólica, inchaço, e borborigmo) em menos de 30 min, e dentro de 90 min a 3 h, aos sintomas tardios (transpiração, tremor, dificuldade em concentrar-se, perda de consciência e fome) devido à alta secreção de insulina provocando a hipoglicemia 6.

Abell e Minocha1 referiram-se ser a síndrome de dumping complicação oriunda da realização de operações para obesidade. Ela ocorre com mais frequência após técnicas combinadas, podendo apresentar sintomas gastrointestinais e autonômicos, manifestando-se precoce ou tardiamente. Os sintomas precoces envolvem o esvaziamento rápido do conteúdo hipoosmolar do estômago para o intestino delgado, sintomas gastrointestinais como náuseas, cólica e diarreia. Sintomas vasomotores tardios estão relacionados ao aumento dos níveis de insulina, seguidos por hipoglicemia reativa, embora outros hormônios, como glucagon, possam estar envolvidos.

Tack e Deloose19 relataram que a síndrome de dumping caracteriza-se por um conjunto de sintomas vasomotores e gastrointestinais, associados ao esvaziamento gástrico rápido ou a exposição súbita do intestino delgado aos nutrientes. Ocorre após gastrectomias parciais ou completas, tornando-se assim, complicação significante oriunda da realização de alguns tipos de cirurgia bariátrica envolvendo gastrectomia, mas também pode ocasionar-se como consequência de danos no nervo vago. Loss et al.12 apontaram frequência variando de 1-75% e de 25-30% em gastrectomias parciais e totais, respectivamente. Quanto ao bypass gástrico em Y-de-Roux, a incidência dos sintomas de dumping pode atingir valores de 75,9%.

Amdrup2, por sua vez, afirmou que a síndrome pode ocorrer em indivíduos que não realizaram operações gástricas; no entanto, o piloro, de certa forma, protege nosso organismo contra esses sintomas. Nos casos de síndrome de dumping pós-gastrectomias sua prevalência pode atingir até 50%. Ferguson et al.7 concluíram que a sua incidência foi menor para técnicas de ressecção segmentar nas quais o piloro foi mantido.

Zagury et al.22 descreveram a síndrome de dumping como efeito colateral benéfico, visto que, auxiliaria na perda de peso dos pacientes que realizam operações gástricas, que tendem a limitar e restringir os alimentos ingeridos. Schauer e Marema apud Loss12, associaram o reganho de peso apresentado por pacientes observados por dois a três anos à amenização dos sintomas de dumping. Keshishian et al.10there has been a rise in the number of patients who have had less than desirable outcome after bariatric operations. We perform the duodenal switch (DS encontraram incidência de 28% de dumping grave em estudo de 47 pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux em que todos apresentavam reganho de peso, contradizendo a ideia de que a síndrome de dumping poderia contribuir com a perda de peso.

Michaud et al.14 reportaram ser o tratamento cirúrgico para refluxo gastroesofágico a principal causa da dumping na infância embora outras causas raras existam ou até mesmo refeições inadequadas com alta osmolaridade. Holschneider et al.9 relataram casos onde crianças com atresia esofágica apresentavam a síndrome de dumping com ausência dos principais fatores desencadeantes, como operação para refluxo gastroesofágico. Estudos experimentais em ratos com atresia esofágica feitos por Tugay et al.20 diagnosticaram um defeito na contração da musculatura do fundo gástrico, resultando em atraso do esvaziamento gástrico.

Diagnóstico O diagnóstico clínico da síndrome só foi possível a partir de 1970. Sigstad 18 buscou estabelecer critérios que permitissem a diferenciação dos sintomas, uma vez que até então todos os sintomas apresentados por pacientes gastrectomizados os classificavam como dumpers. Através da correlação entre os sintomas e a redução do volume plasmático, o autor estabeleceu associação de sintomas que se relacionavam de forma que quanto maior a queda do volume plasmático, maior era o índice determinado pelo escore de sintomas, tornando possível diagnosticar clinicamente os pacientes dumpers e não-dumpers12.

Para o diagnóstico têm sido utilizados questionários baseados em sintomas, como o escore de Sigstad de pontuação, questionário de Arts de dumping, para identificar os sintomas clinicamente significativos19.

O sistema de pontuação de Sigstad baseia-se na ocorrência de diferentes sintomas sugestivos da síndrome. Pontuações maiores ou equivalentes a sete, após a ingestão de glicose, são consideradas de positividade diagnóstica21.

Em 1970, Sigstad18 também estudou uma maneira de estabelecer critérios que possibilitassem o diagnóstico clinico da síndrome, uma vez que até então todos os sintomas apresentados após a realização de gastrectomias eram tidos como tal. Através da correlação entre os sintomas apresentados pelos pacientes e a redução de seu volume plasmático, foi possível estabelecer associação de sintomas, de forma que, quanto maior a queda apresentada pelo volume plasmático, maior o índice determinado pelo score de sintomas. Com base na elaboração desse escore (Figura 1) tornou-se possível distinguir clinicamente pacientes dumpers de não-dumpers através da obtenção de valores maiores ou iguais a sete e menores que sete, respectivamente.

FIGURA 1 Escore de Sigstad: valores alocados aos sinais e sintomas da síndrome de dumping18 O escore de Arts (Figura 2) baseia-se na avaliação da gravidade dos sintomas apresentados após a ingestão de glicose durante a primeira hora para diagnóstico de dumping precoce, e de uma a duas horas para dumping tardio. O escore foi desenvolvido utilizando a escala de Likert de quatro pontos para sintomas-padrão da crise de dumping, possibilitando a classificação de sua intensidade em uma escala de 0-3, onde 0 representa a ausência de determinado sintoma, 1 intensidade leve, 2 moderada e 3 intensidade grave21.

FIGURA 2 Escore de Arts: sinais e sintomas a serem avaliados de acordo com sua intensidade21 Loss et al.12 analisaram o protocolo de 34 pacientes, 30 mulheres e quatro homens com idades que variaram de 21-62 anos, e pesos iniciais de 92-180 kg e 52-143 kg, antes e depois da realização de algum tipo de operação para obesidade, respectivamente. Antes da aplicação do escore dos portadores da síndrome, 44%, quando questionados, negaram tê-la apresentado, enquanto dos não-dumpers, 16% acreditava possuí-la. Através da aplicação do escore de Sigstad observaram que a frequência da síndrome de dumping baseada em critérios subjetivos foi de 44%, enquanto que, por meio da aplicação do escore, esse valor atingiu 76%.

A confirmação precisa do diagnóstico é obtida através da realização do teste oral de tolerância à glicose, onde são administrados 50 g de glicose com água, e avaliados a glicemia, o hematócrito e a pulsação do paciente durante 3 h em intervalos de 30 min. O diagnóstico é considerado positivo se houver hiperglicemia inicial e hipoglicemia final (<60 mg/dl ou 3,33 mmol/l), elevação inicial do hematócrito em mais de 3% ou aumento na taxa inicial de pulsação maior que 10 bpm 19.

Além da anamnese e aplicação do Escore de Sigstad e o teste de tolerância à glicose, são utilizados para o diagnóstico de síndrome de dumping o teste do jejum, níveis de HbA1C, cintilografia com alimentos monitorados, quantificação de ar expirado e teste de respiração com ácido. Para o diagnóstico diferencial podem ser realizadas a administração de insulina exógena, medição de sulfoniluréias, pró-insulina e peptídeo-C, provas pancreáticas de imagem e estimulação arterial seletiva com cálcio para determinação da insulina16.

No estudo realizado por Loss et al.12, 80% dos pacientes dumpers alegaram melhora dos sintomas após cerca de 30 min de seu início; desses, 20% afirmaram estimular o vômito, 63% adotavam o decúbito dorsal e 70% disseram adotar mudanças em sua dieta para evitar ou mitigar os sintomas.

Tratamento O tratamento da síndrome de dumping baseia-se em retardar o esvaziamento gástrico4. Para pacientes com crises de intensidade leve a moderada, mudança na dieta já lhes é benéfica. Pectina, glucomanano, inibidor de alfa glicosidase e acarbose, também podem ser úteis para prolongar a absorção de carboidratos, reduzindo a glicose pós-prandial e a produção de insulina11.

Como a terapia inicial consiste na adoção de medidas dietéticas, os pacientes são aconselhados a realizarem menores refeições com mais frequência (até seis por dia), evitar a ingestão de líquidos durante as refeições ou dentro das primeiras 2 h após. Além disso, são orientados a evitar açucares de absorção rápida e lactose. Outras opções podem ser consideradas, como a utilização de aditivos alimentares viscosos - pectina, goma de guar e glucomanano - juntamente com as refeições, para retardar o esvaziamento gástrico; contudo, eles são referidos como desagradáveis e menos eficazes no caso de gastrectomias parciais. A acarbose - inibidor de alfa-glucosidase intestinal - também pode ser utilizada para retardar a digestão de carboidratos, mas seu uso é limitado pela falta de eficácia para sintomas precoces, bem como a ocorrência de efeitos colaterais de hidratos de carbono e má digestão, como flatulência e diarreia. Não havendo eficácia das medidas iniciais, podem ser usados análogos de somatostatina, estes agentes são considerados os tratamentos mais eficazes para ambos os sintomas, precoces e tardios. Eles podem ser administrados por via subcutânea (três vezes ao dia) para síndrome precoce ou intramuscular a cada duas ou quatro semanas, como forma de liberação lenta, para síndrome tardia, devido a inibição da liberação de diversos peptídeos gastrointestinais19.

Quanto mais pacientes se submetem a cirurgia bariátrica como alternativa de tratamento para obesidade mórbida, maior o aumento com necessidade de revisão desses procedimentos10.

A terapia inicial é feita por agentes administráveis por via subcutânea de ação curta - por exemplo, 50 a 100 uh de octreotida -, e em caso de eficácia e tolerância, uma dose de liberação lenta de 20 mg administrada por via intramuscular. Em casos mais graves, podem ser considerados métodos cirúrgicos como a reconstrução de um reservatório gástrico, adicionar intervenção restritiva, desfazer a operação ou, se possível, inserir uma alça curta antiperistáltica11.

Operações reparadoras são alternativas de tratamento, mas reservadas apenas para pacientes gravemente afetados por sintomas incapacitantes. Contudo, seus resultados, muitas vezes, são irrelevantes e de eficácia limitada11. A revisão de qualquer operação bariátrica para síndrome de dumping, envolve estudo detalhado da anatomia existente incluindo revisão de registros médicos anteriores, quando disponíveis, bem como análise clínica aprofundada, seguida de exames do trato gastrointestinal superior10.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica alega que a demanda de procedimentos cirúrgicos para o combate à obesidade cresce cerca de 20% ao ano no Brasil; por isso é importante a realização de pesquisas voltadas para essa parcela da população, visando a conscientização das pessoas a respeito das adversidades às quais elas estão expostas, inclusive a síndrome de dumping, às possibilidades de diagnóstico e tratamento.

Notas

O artigo contém conteúdo licenciado em CC-BY do artigo "FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DUMPING E SUA RELAÇÃO COM A CIRURGIA BARIÁTRICA", escrito por Yasmin da Silva Chaves e Afrânio Côgo Destefani.