Discussão:Anestesiologia

ANESTESIA

A palavra anestesia surgiu pela primeira vez no dicionário inglês de Bailey (grafada como "anaesthesia"), em 1721, já com o significado de estado de ausência de dor. Estabeleceu-se o início da especialidade a partir da data da primeira demonstração pública do uso de éter sulfúrico, feita por Thomas Green Morton, em 16 de outubro de 1846, embora as tentativas de aliviar a dor datem de 3.000 AC, feitas pelos assírios. Contribuíram para o desenvolvimento da especialidade, que passou a denominar-se anestesiologia (com o significado de “ciência que incluí os métodos e recursos para produzir insensibilidade à dor, com hipnose ou sem ela”), inúmeros inventos e descobertas nos anos consecutivos. Até a presente data, a especialidade se desenvolve às custas de descobertas de fármacos mais potentes e com maior margem de segurança e de desenvolvimento de equipamentos cada vez mais eficientes no controle das funções fisiológicas e manutenção dos parâmetros vitais. Embora existam diversas teorias que tentam explicar o mecanismo de ação dos anestésicos, nenhuma delas o faz satisfatoriamente , nem há qualquer meio de predizer se uma substancia poderá produzir anestesia. Os agentes não tem qualquer especificidade química e muitos deles não são metabolizados pelo organismo, sendo excretados na sua forma original. Podemos atualmente conceituar a anestesia como “o ato médico, praticado por especialista treinado, que permite ao cirurgião executar seu trabalho com o maior conforto e segurança possíveis, tanto para o paciente quanto para a equipe de cirurgia”. Este ato médico se inicia antes da operação, com uma consulta ou visita pré-anestésica, se continua por todo o ato operatório e se encerra quando da alta do paciente da recuperação completa da anestesia. É durante a consulta pré-anestésica que o anestesiologista pode indicar a melhor técnica de anestesia a ser realizada, considerando a história médica pregressa e atual do paciente, tipo de cirurgia a ser realizada, tempo operatório, exames complementares e exame físico. O exame físico classifica o paciente dentro de parâmetros estabelecidos pela ASA – American Society of Anesthesiologists. Esta classificação fornece uma idéia da expectativa de sobrevida do paciente, baseando-se na sua capacidade física, que é o que determina sua recuperação frente ao ato anestésico-cirúrgico. Quanto mais perto de um, melhor a expectativa de sobrevida e menores as probabilidades de complicações. Não é uma classificação de risco cirúrgico, que existem várias. Entretanto, nenhuma das classificações de risco cirúrgico se mostrou tão prática e eficiente quanto a classificação de estado físico proposta ASA, sendo esta a classificação internacionalmente adotada nas avaliações pré operatórias. Esta classificação se dá em seis níveis, sendo que, quando emergência, se acrescenta E à frente do número (ex: ASA 3 E)

CLASSIFICAÇÃO DA ASA

1 - Paciente saudável 2 - Paciente com doença sistêmica branda, sem limitações funcionais 3 – Paciente com doença sistêmica moderada a severa, que resulte em algum tipo de limitação funcional 4 – Paciente com doença sistêmica severa, a qual é ameaça constante e que incapacita funcionalmente 5 – Paciente moribundo, o qual não se espera que sobreviva por 24 horas com ou sem cirurgia 6 – Paciente em morte cerebral, cujos órgãos estão sendo coletados para transplante

CONSIDERAÇÕES E CUIDADOS GERAIS

O sistema nervoso central do ser humano não é capaz de resistir sem comprometimento grave à sua função a mais que três minutos, em média, se privado de oxigênio. Acredita-se que a manipulação inadequada das vias aéreas seja responsável por 30% dos óbitos de causa eminentemente anestésica. Por isto, o mais importante frente a qualquer situação de emergência, é manter as condições adequadas de ventilação para o paciente. Isto significa : - manter vias aéreas sempre desobstruídas. - caso haja dificuldade respiratória de qualquer etiologia, prover suporte ventilatório ao paciente por meio de ventilação assistida, manual ou mecânica. - caso haja necessidade, realizar a entubação oro ou naso-traqueal com a maior brevidade possível, para que se possa prover o suporte ventilatório adequado, seja ele manual ou mecânico.

Após a visualização da laringe e identificação das cordas vocais, introduz-se a cânula de entubação traqueal entre as cordas vocais, posicionando-a corretamente e verificando com uso do estetoscópio se ambos os pulmões são ventilados ao se insuflar. Quando se prevê suporte ventilatório prolongado ou haja impossibilidade da entubação traqueal, deve-se proceder à traqueotomia, com colocação da sonda adequada. As medidas acima devem ser tomadas prioritariamente, precedendo a qualquer outra, pois de nada adianta manter um paciente em vida vegetativa (privado de função do sistema nervoso central) devido a retardo em mantê-lo oxigenado por realizar qualquer outro tratamento, desta maneira permitindo que haja danos irreversíveis ao sistema nervoso central. Não se tratando de emergência, para qualquer paciente que se programe uma operação, deve ser mantido em jejum absoluto por pelo menos seis horas antes do ato operatório. Isto tenta prevenir que ocorra refluxo do conteúdo gástrico para esôfago, dai para orofaringe e decorrente obstrução das vias aéreas superiores. É indispensável antes de se iniciar o procedimento anestésico que haja acesso venoso adequado, seja periférico ou central.

TIPOS DE ANESTESIA

LOCAL – Uso de anestésicos locais somente na área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície, de porte pequeno ou médio, sendo o anestésico local infiltrado em pele e tecido subcutâneo. REGIONAL – Também chamada de bloqueio, envolvem áreas de maior extensão, sendo o anestésico local depositado em torno de feixes nervosos (ex: bloqueio do plexo braquial), anestesia peridural e raquianestesia. GERAL – Refere-se a um estado de inconsciência reversível, caracterizado por amnésia (sono, hipnose), analgesia (ausência de dor) e bloqueio dos reflexos autônomos para proteção neuro-vegetativa, obtidos pela inalação, ou administração endovenosa de medicamentos específicos.

Atualmente utiliza-se com freqüência anestesias associadas, ou seja, bloqueios ou anestesia local mais extensa combinadas com sedação para produzir perda da consciência do paciente, tornando o procedimento mais confortável e com maior proteção neuro-vegetativa.

ANESTESIA LOCAL –

	 	1 – a aplicação é feita no local onde se realizará a pequena cirurgia.2 – a agulha penetra na pele até o subcutâneo.3 - O anestésico não atinge o nervo propriamente dito, mas terminações nervosas da pele.

Esta anestesia é empregada para procedimentos que envolvem pequenas áreas, através de infiltração com um anestésico local como lidocaína ou bupivacaína, produzindo perda da sensibilidade temporária, causada pela inibição da condução nervosa. A agulha penetra na pele, indo até a camada sub-cutânea, sendo que os anestésicos não atingem os nervos propriamente ditos, mas terminações nervosas da pele. Freqüentemente é realizada pelo próprio cirurgião e este deve levar sempre em conta a dose máxima do anestésico em uso a ser administrada a cada paciente, considerando seu peso e idade. Além disso, o cirurgião deve estar alerta e apto para tratar os efeitos colaterais que podem ocorrer, mesmo respeitando a dose máxima, pois existem diferenças de sensibilidade individual do paciente. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, juntamente com todas as suas filiadas, recomenda que todo o procedimento médico anestesiológico deva ser realizado por um médico anestesiologista, pois este é a pessoa indicada para realizar os cálculos da dosagem adequada, e tratar eventuais complicações. Os efeitos colaterais mais freqüentes vão desde leve confusão mental, com hipotensão e bradicardia a convulsões graves e parada cardíaca.

ANESTESIA REGIONAL- As mais utilizadas são raquidiana e peridural.

RAQUIDIANA –

	 	A agulha ultrapassa a dura-máter, mas não atinge a medula. O anestésico é injetado em uma região abaixo da medula, onde só há filamentos nervosos.

A raquidiana é geralmente administrada ao nível da coluna lombar, obtida pelo bloqueio dos nervos espinhais do espaço sub-aracnóide. O anestésico é depositado junto ao líquor, ocorrendo perfuração da dura-máter. O paciente fica anestesiado da altura da punção para baixo.É usualmente utilizada em operações de abdômen inferior e membros inferiores.

EPIDURAL –

	 	O anestésico é injetado no espaço peridural, que é anterior à dura-máter - membrana que envolve a medula. 

A peridural, ou epidural pode ser realizada desde a altura da coluna torácica até a sacral. O anestésico é depositado nos foramens de conjugação, junto à emergência das raízes nervosas, no espaço peridural, de quem toma o nome. Ao contrário da anestesia raquidiana, não há perfuração da dura-máter. As técnicas diferem fundamentalmente quanto ao local onde o anestésico é depositado. Além desta diferença e em decorrência dela, os volumes dos anestésicos diferem muito, sendo o da raquianestesia cerca de dez a quinze vezes menor que o da epidural.

Existem ainda diversos outros bloqueios anestésicos regionais desde bloqueio para um dedo, mão, braço, região perineal, pé, pernas, etc.. que tem suas indicações de acordo com cada caso.

ANESTESIA GERAL – Fundamenta-se em três condições básicas que devem existir em conjunto : analgesia, hipnose (sono) e proteção neuro-vegetativa. Estas condições estão intimamente interligadas e todas dependem da atuação dos diversos medicamentos anestésicos no sistema nervoso central, independente de quais sejam ou de sua via de administração. Todos os anestésicos gerais são drogas potentes, depressoras do sistema nervoso central, pois daí deriva sua atuação na perda de percepção da dor. Sua ação fundamental é diminuir a passagem dos impulsos nervosos. Isto ocorre em todo o organismo, por isso há depressão de todas as funções que decorrem de estímulo nervoso, incluído função respiratória, cardíaca, etc.. Isto significa que uma única droga utilizada como anestésico geral pode levar o organismo a parar de exercer todas as suas funções vitais, dependendo da quantidade utilizada. É evidente que este não é o efeito desejado nem o propósito da anestesia. Acima de tudo, todos os tipos de anestesia devem ser reversíveis, ou seja o paciente deve eliminar, metabolizando ou excretando de alguma maneira, toda e qualquer droga utilizada como anestésico local ou geral completamente e com a maior brevidade possível, findo o ato operatório.

COMPLICAÇÕES

A meta do ato anestésico é proporcionar ausência de dor com o máximo de segurança, total reversibilidade e menor quantidade de efeitos colaterais. É evidente que complicações podem surgir em decorrência de qualquer anestesia, de simples anestesia local à complicadas anestesias gerais em pacientes graves, cirurgias extensas e traumáticas, emergências diversas etc.. Para atendê-las e tratá-las é que o médico anestesiologista é treinado durante sua residência médica. Suas atribuições não devem se encerrar junto com o ato operatório, mas se estendem a um período de duração variável, principalmente na vigência de complicações, tratando clinicamente o paciente durante o pós operatório. O evento mais freqüente e de menor gravidade, mas não por isso mais desconfortável e que mais retarda a alta hospitalar em cirurgias ambulatoriais é a ocorrência de náuseas e vômitos. Para isto, o anestesiologista dispõe de ampla variedade de medicamentos para controlá-los e que são de sua responsabilidade empregar o mais precocemente possível, para evitar complicações, tanto fisiológicas quanto pós-cirúrgicas. O evento mais grave que pode decorrer de uma complicação anestésica é o sofrimento do sistema nervoso central. Dependendo do grau deste sofrimento, pode decorrer desde um pequeno edema, rápida e facilmente reversível até estado de coma irreversível.

SOFRIMENTO CEREBRAL - Quando se faz diagnóstico ou hipótese diagnóstica de sofrimento cerebral, cumpre garantir ao paciente todas as chances de recuperação. O item mais importante é, como sempre, manter uma oxigenação adequada, usualmente através de respiração controlada mecânica. No mais das vezes, para que isso seja possível, é preciso manter o paciente em estado de sedação profunda, que com certa freqüência é chamada de coma induzido Este é assim chamado porque é preciso administrar medicamentos que induzem à hipnose que faz parte da tríade da anestesia geral. Pelo fato destes medicamentos diminuírem a atividade metabólica do sistema nervoso central, ainda se obtém como benefício adicional melhor possibilidade de recuperação, naturalmente se esta for reversível, do tecido nervoso, pois este, consumindo menos energia para seu metabolismo, pode direcionar todos seus esforços para a reparação tecidual. Por isso, manter o paciente que sofreu algum dano cerebral durante o ato anestésico-cirúrgico ou em qualquer outra situação que resultou neste dano em respiração controlada mecânica, sob sedação adequada (também chamada coma induzido), com alimentação parenteral adequada é uma conduta recomendada por propiciar melhores possibilidades de recuperação em mais curto intervalo de tempo. Certamente, a expressiva maioria das complicações pode ser evitada se sempre se realizar uma criteriosa avaliação clinica pré-anestésica do paciente, empregar a técnica anestésica de maneira adequada, por médico treinado e atento durante todo o ato operatório.

Ou seja, embora seja o óbvio, este freqüentemente nos escapa se não atentarmos a ele : a melhor forma da tratar uma complicação é evitá-la. Esta é a preocupação sempre presente para o médico anestesiologista responsável.