Usuário(a):Andressa Salgueiro/Próteses auditivas por condução óssea

Ilustração do dispositivo Ponto®

As próteses auditivas por condução óssea são uma das alternativas para pessoas com perda auditiva, inseridos de forma parcial ou total cirurgicamente na mastoide que propagam o som diretamente à orelha interna por meio da transferência da vibração do osso craniano para a cóclea, sem que ocorra a passagem do som pela membrana timpânica ou canal auditivo. Os componentes básicos que compõem a prótese auditiva por condução óssea são o receptor de sinal acústico, um transmissor e um transdutor.

Há diversos tipos de próteses que podem ser utilizadas em várias configurações de perda auditiva, por isso, é imprescindível uma avaliação de uma equipe interdisciplinar com o intuito de estimar as possibilidades e realizar uma indicação e seleção de acordo com as condições gerais e cirúrgicas de cada paciente para buscar melhores benefícios auditivos e uma melhor qualidade de vida para o usuário.

As recomendações para o uso das próteses auditivas por condução óssea são os casos de perda auditiva condutiva ou mista bilateral; perdas auditivas de leve a profunda; por malformação do ouvido médio e/ou externo; casos de perda auditiva sensorioneural unilateral ou em outros casos em que a utilização de próteses auditivas convencionais não são possíveis. A audição por condução óssea é a única que pode produzir a percepção de som clara, independentemente da função da orelha externa e média, enquanto a cóclea está intacta.

As próteses por condução óssea passam a ser possível pelo serviço público de saúde mediante da portaria n° 2776, de 18 de dezembro de 2014. Essa portaria aprovou os procedimentos para as pessoas com deficiência auditiva no Sistema Único de Saúde (SUS), como a indicação para o aparelho e para a cirurgia nos centros de saúde auditiva credenciados no SUS, além da manutenção dos processadores de fala e os serviços para a reabilitação desses pacientes adaptados.

Histórico

Todos aqueles que apresentam uma perda auditiva podem ser considerados como candidatos para uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). Porém, devido á certas indicações otológicas, certos pacientes não serão indicados para o uso de amplificadores. Porém, os avanços na tecnologia juntamente com a evolução da técnica cirúrgica de componentes de dispositivos implantados cirurgicamente, permitiram um novo meio de restaurar a audição. A possibilidade de ampliação dos movimentos do sistema tímpano-ossicular (ossículos da orelha média), é conhecida desde 1935 quando se implantou partícula de ferro sobre a membrana timpânica e criou-se campo magnético que ampliava seus movimentos estimulados por um microfone. Somente em 1970 estudos com componentes cirurgicamente implantáveis foram realizados de forma sistemática para perdas auditivas, na época com pouco sucesso, mas abriu-se o extenso campo de estudo aos dispositivos que temos atualmente. Os conhecimentos adquiridos com implantes dentários propiciaram o desenvolvimento de um sistema de titânio implantável no osso temporal para condução óssea direta através dos ossos cranianos do paciente penetrando a pele e o tecido ósseo.

Conceitos

As próteses auditivas por condução óssea são dispositivos amplificadores eletrônicos e funcionam por meio da estimulação da orelha interna através da transmissão sonora pela via óssea. Essa estimulação é realizada por meio da ampliação da vibração na orelha média ou os movimentos das janelas oval e redonda, e, assim, não ocorre a passagem pelo canal auditivo. Cabe ressaltar que em algumas ocasiões pode estimular a membrana timpânica ou até os fluidos cocleares.

As próteses de condução óssea podem ser classificadas em diversos níveis, implantáveis e semi-implantáveis, tradicional (transcutâneo) e ancorada ao osso (percutâneo); e sistema piezoelétrico e sistema eletromagnético. Próteses de condução óssea podem ser classificadas em implantáveis e semi-implantáveis, a diferença está se a prótese está presa ou não no osso por elementos de fixação ou pelo sistema de osseointegração à matriz óssea.

Na classificação das próteses implantáveis, atuam como um sistema de transmissão direta, pois as vibrações são transmitidas diretamente ao osso por meio de um parafuso ou por meio de uma fixação em uma superfície plana, podem ser subdivididas em percutâneo e transcutâneo ativo. O percutâneo refere-se a um sistema composto por pino ou parafuso de titânio implantável e um pilar intermediário adaptado no implante de titânio e um processador de áudio externo. Os dispositivos mais utilizados nesse caso são o BAHA® Connect e o PONTO®. O transcutâneo ativo é um sistema constituído de uma unidade interna implantável composta de ímã, bobina receptora interna e modulador acoplado a um transdutor de massa flutuante para condução óssea fixado na mastoide e um processador de áudio externo. O dispositivo nesse caso é o BONEBRIDGE™.

Na classificação das próteses semi-implantáveis, atuam como um sistema de transmissão de vibração pela pele mantida de forma intacta, podem ser subdivididos em transcutâneos convencionais e passivos, em que os convencionais se referem as próteses de via óssea em faixa/arco e as próteses de via óssea aplicada em hastes de óculos, em que todos os componentes são mantidos fora da pele; e caracterizando uma condução passiva transcutânea, as vibrações são transmitidas pela pele por meio de um imã implantado, os dispositivos SOPHONO® e BAHA® Attract são encontrados nessa categoria.

Há também uma categoria, que não é considerada nem como implantável e nem como semi-implantável, que em seu funcionamento as vibrações são geradas por um transdutor piezelétrico e são transmitidas através dos dentes para o osso do crânio, tendo como exemplo o SOUNDBITE™, da Sonitus Medical, que foi desenvolvido para pacientes com perda auditiva unilateral. Atrás da orelha com perda auditiva é colocado um microfone, o som é enviado para um transdutor na boca que transmite as vibrações para os dentes posteriores superiores, as vibrações chegam ao osso do crânio e são captadas pela cóclea saudável, que recebe o som de ambos os lados.

Nas próteses auditivas por condução óssea tradicional (transcutâneo) compõem um vibrador ósseo, que é o transdutor de saída, está acoplado a um arco de metal na cabeça, a qual exerce uma pressão sobre o osso temporal, e o amplificador e o microfone estão em um aparelho auditivo convencional (ou de caixa) utilizado em conjunto com o corpo, em um bolso da roupa e apoiado por um fio ao redor do pescoço do sujeito. O funcionamento acontece quando o microfone ativa sons indesejáveis ao vibrador, distorcendo e mascarando o som amplificado a qual é encaminhado para a cóclea. Para uma transmissão adequada, o condutor ósseo é colocado em um lado, por uma faixa de cabeça, utilizando dessa forma a tensão elástica com o intuito de pressionar o condutor ósseo contra a cabeça. Também encontramos possibilidade do condutor ósseo estar em uma haste dos óculos. O aparelho auditivo pode ser encontrado na outra haste dos óculos, ou no outro lado da faixa de cabeça, ou em um aparelho convencional utilizado em conjunto com o corpo. As desvantagens dessa prótese auditiva por condução óssea tradicional (transcutâneo) são os problemas de irritação ou dores de cabeça por conta da pressão do transmissor na mastoide; inconsistências na qualidade sonora e no reconhecimento de fala devido as modificações da posição do transmissor na mastoide; estética ruim; dificuldade de manter a tiara nas crianças.

As próteses auditivas por condução óssea ancorado ao osso (percutâneo) foram desenvolvidas em decorrência das desvantagens da prótese transcutânea, um sistema de osteointegração do titânio e osso, que é uma forma de cicatrização do tecido ósseo e necessita da vinculação estrutural e funcional entre o osso e a superfície do implante, sem a presença do tecido fibroso ao redor deles. Dessa forma, a transmissão do som ocorre diretamente para a cóclea. As próteses osteoancoradas são compostas por componentes externos e internos, por exemplo, o processador, o pino de titânio e o acoplador. Os benefícios encontrados são uma melhor qualidade sonora, estão fixados de forma permanente e firmemente posicionados no osso temporal, e a estética está mais aceitável. As dificuldades encontradas foram rejeição ao material de pino de titânio, infecções ao redor do entalho cirúrgico e dificuldade de limpeza adequada.

A classificação do sistema piezoelétrico e do sistema eletromagnético refere-se ao tipo de transdutor de sinal para a estimulação da cadeia ossicular. O sistema piezoelétrico trata-se de um sistema com capacidade de certos materiais, como a cerâmica, sofrerem deformação quando tiver a presença de um campo elétrico, provocando movimentação para a cadeia ossicular. Já no sistema eletromagnético essa movimentação é feita pelo uso de um ímã e uma bobina, através de um campo magnético; o ímã encontra-se junto a cadeia ossicular ou apoiado nas janelas oval e redonda, e a bobina, estimulada pelo microfone, gera um campo magnético que ocasiona a movimentação do ímã. Um fator importante é que no primeiro sistema há necessidade de pouca energia para a realização do movimento, enquanto que no segundo sistema precisa de um alto consumo de energia.

Indicações otológicas

Os implantes de ouvido médio foram elaborados basicamente para pacientes maiores de 5 anos, com perda condutiva ou mista que não conseguiam usar o aparelho de amplificação sonora individual retroauricular, intra-auricular ou aparelho de amplificação sonora individual por vibração óssea, como a tiara de metal, por motivos de malformações congênitas craniofaciais, mais especificamente de orelha externa e canal auditivo externo, perda auditiva devido a alterações da cadeia ossicular não passíveis de correção cirúrgica, fatores infecciosos de orelha externa ou média e para indivíduos com perda auditiva sensorioneural profunda unilateral.

A tiara de metal, enquanto um aparelho de amplificação sonora individual por vibração óssea, apresenta também desvantagens que acabam impedindo uma boa adaptação tais como: desconforto pela pressão constante exercida pela tiara, qualidade sonora pobre, atenuação através da pele dos sons de alta frequência, dificuldades de posicionamento em crianças e estética. Contudo, alguns estudos longitudinais mostram que alguns pacientes podem apresentar rejeição ao material do dispositivo, infecções em ao redor do entalhe cirúrgico ou mesmo dificuldade de limpeza adequada.

Um implante do ouvido médio pode não restaurar a audição normal e requer tempo de adaptação à qualidade do som. As variáveis que influenciam os benefícios que cada pessoa pode obter variam em função de fatores como idade, grau e duração da hipoacusia e da integridade do sistema auditivo. As vantagens do implante de ouvido médio são qualidade sonora mais natural, a ausência de feedback acústico, a ausência de oclusão e distorção sonora, e uma aparência estética favorável. Alguns dispositivos implantáveis permitem ainda o contato com a água durante a utilização do aparelho.

Aspectos cirúrgicos

O processo cirúrgico para implantação do dispositivo de condução óssea pode ser dividido em três etapas principais, a etapa pré-operatória, etapa cirúrgica e a etapa pós-operatória.

Etapa pré-operatória

Consiste no período em que se realiza no paciente a avaliação audiológica completa, avaliação do desempenho funcional auditivo por meio de testes de fala em campo livre com e sem o dispositivo acoplado em tiara de metal, avaliação das habilidades do paciente no de manuseio do dispositivo, avaliação do posicionamento do dispositivo na pele para melhor aproveitamento de ganho e posição do mesmo em relação ao uso de óculos, escolha do lado a ser implantado em casos de perda auditiva com limiares simétricos por via óssea e avaliação para a escolha do modelo e a marca do dispositivo.

Etapa cirúrgica

O componente interno do dispositivo é implantado cirurgicamente em ambulatório através de mastoidectomia. O procedimento é realizado sob anestesia geral com a duração cerca de 90 minutos. O ouvido em que esteja documentado hipoacusia mais grave é selecionado para implantação. No caso de ouvidos semelhantes, o doente pode escolher o lado que prefere. Uma incisão retroauricular é efetuada e um recesso ósseo posterior à mastoide é criado para alojar o processador sonoro. A timpanomastoidectomia é realizada com vista a expor o recesso facial que acomoda o condutor.

Etapas pós-operatória

Pode ser dividida no período de ativação do dispositivo e acompanhamento. É recomendado que o dispositivo seja ativo em crianças 6 meses após a cirurgia e em adultos 3 meses após a cirurgia, contudo isso só é feito após a avaliação e liberação médica podendo estes períodos serem encurtados ou prolongados.

O período de acompanhamento sugerido é de 1 semana, depois 3 semanas e então 1, 2, 4 e 6 meses após a ativação do dispositivo. Recomenda-se avaliação de acompanhamento a cada 6 meses ou quando paciente necessitar.

Dispositivos

Sistema BAHA®

Os dispositivos auditivos com ancoramento no osso são integrados por componentes externos e internos. Mais recentemente o mercado disponibilizou a versão Attract no qual o sistema é composto por dois imãs, um interno e outro externo e também um processador de sinais. No Brasil são comercializadas duas marcas, o BAHA® e o PONTO® que se diferem no modelo de processadores e na tecnologia.

O BAHA®, tem disponível modelos com e sem penetração na pele. Foi desenvolvida por Tjellstrom em 1977, utilizando-se do sistema Branemark de implantação. Os princípios básicos que levaram ao desenvolvimento deste aparelho foram a biocompatibilidade e a osteointegração que permitem a fixação de um material sintético no osso temporal.

Este aparelho se constitui de um parafuso de titânio que é implantado na cortical do osso mastoideo e uma unidade externa. A unidade externa é encaixada no pino e é facilmente removível. Esta unidade externa se constitui no processador sonoro que capta a energia sonora do ambiente e o transforma em energia mecânica que se traduz em vibração, estimulando a cortical do osso temporal. O uso do BAHA®, assim como nos aparelhos de estimulação óssea convencionais, os mecanismos condutivos da via aérea não são utilizados. Assim, através da vibração do crânio, ocorre estimulação direta da cóclea com vantagens sobre os aparelho de amplificação sonora individual convencionais nos casos de disacusia condutiva severa.

As indicações para o BAHA® são:

• Pacientes com disacusia condutiva sensorioneural ou mista, que não se adaptam ao aparelho de amplificação sonora individual;
• Malformações aural congênitas do ouvido externo e médio;
• Otorreia crônica;
• Doença ossicular não operável;
• Atresia aural congênita;
• A surdez sensorioneural unilateral é uma indicação recente e cada vez mais comum para BAHA®.

As contraindicações para o BAHA® são:

• Custos elevados;
• Riscos de complicações intra-operatórias, mais frequentes na idade pediátrica;
• Risco de infecção e inflamação pós-operatória;
• Casos de dor é relacionada com o BAHA®, é raro, mas pode exigir a sua remoção;
• Riscos de perda do BAHA® ocorre, a longo prazo, em até 10% dos pacientes, por uma ou várias das seguintes razões: falência da osteointegração, trauma, infecção ou radiação;
• Riscos de abcessos cerebrais após colocação de BAHA®.

Sistema PONTO®

O PONTO® é uma das marcas comercializadas no Brasil e é um modelo com penetração na pele. Os modelos iniciais de modo geral são formados por processador, pino de titânio, acoplador.

Indicações para o PONTO®:

• Indivíduos com otorreia crônica;
• Malformações craniofaciais com atresia ou hipogenesia de conduto auditivo externo;
• Certas perdas condutivas devido a alterações da cadeia ossicular;
• Déficit coclear em uma orelha e perda condutiva em outra com risco de cirurgia otológica na única orelha que está funcionando;
• Surdez unilateral por resseção de Schwannoma de VII par, surdez súbita, genética, etc.;
• Uso imediato depois do diagnóstico audiológico com uso de headband quando não for houver adaptação do aparelho de amplificação sonora individual;
• Idade maior que 5 anos para implantação por cirurgia;
• Hipoacusia condutiva ou mista em ambas as orelhas;
• Surdez sensorioneural unilateral (e o outro lado com audição dentro dos limites de normalidade).

Contraindicações para o PONTO®:

• Falha na osteointegração;
• Radiação;
• Contraindicação relativa: doença psiquiátrica;
• Expectativa irreal do resultado.

Sistema CARINA®

O CARINA® é uma prótese óssea totalmente implantável cirurgicamente da marca Otologics LLC. É composto por três componentes, um microfone implantável, um transdutor de orelha média e um processador implantável com bateria. O funcionamento ocorre quando o microfone, implantado na pele, capta o som e transmite ao processador, que amplifica e transmite ao transdutor da orelha média; o transdutor pode estar acoplado na bigorna ou no estribo ou nas janelas ovais e redonda.

As indicações para o CARINA® são:

• Idade mínima de 14 anos e perda auditiva pós-lingual;
• Perda auditiva estável sem observação de progressão nos últimos dois anos;
• Disacusia condutiva ou mista;
• Disacusia sensorioneural de grau moderado a severo bilateralmente, com limiares auditivos por via aérea dentro da faixa de indicação;
• Índice de reconhecimento de fala para palavras monossilábicas com valor igual ou melhor que 40% em 80 dBNA.

As contraindicações para o CARINA® são :

• Audição flutuante;
• Perda auditiva de origem retrococlear ou central;
• Não ter experiência anterior com o aparelho de amplificação sonora individual em perda sensorioneural.

Sistema ESTEEM®

O ESTEEM® é uma prótese óssea totalmente implantável da marca Envoy Medical. É composto por um processador de som/bateria, dois transdutores piezoelétricos, o sensor e o condutor. Esse sistema não utiliza microfone, baseando-se no uso da própria membrana timpânica para a captação do som. O funcionamento ocorre quando um transdutor piezoelétrico na bigorna capta a vibração da membrana timpânica e transmite para o processador implantável, que amplifica e transmite a outro processador que está no estribo, amplificando mais sua movimentação.

A desvantagem desse dispositivo refere-se a necessidade de desarticulação da cadeia ossicular, e em caso de falha do dispositivo ou há necessidade de retirá-lo por qualquer razão ou rejeição torna-se um processo irreversível. Entretanto, a empresa criou próteses de cadeia ossicular que permitem a reconstituição da cadeia ossicular, caso seja necessário.

As indicações para o ESTEEM® são:

• Idade superior a 18 anos;
• Lado da implantação do lado pior e a outra orelha com aparelho de amplificação sonora individual;
• Perda auditiva sensorioneural moderada a severa bilateralmente;
• Curva timpanométrica tipo A e ausência de recrutamento objetivo de Metz;
• Perda auditiva estável ou com diferença de até 15 dB nos últimos dois anos;
• Índice Percentual de Reconhecimento de Fala igual ou superior a 60% para palavras monossílabas;
• Ausência de zumbido com alto impacto de percepção;
• Experiência anterior mínima ou negativa com o uso do aparelho de amplificação sonora individual;
• Função tubária totalmente permeável.

As contraindicações para o ESTEEM® são:

• Percepção de zumbido incapacitante;
• Perda auditiva de origem retrococlear ou central;
• Perda auditiva mista ou condutiva;
• Disfunção tubária;
• Ausência de espaço para implantações dos transdutores.

Sistema VIBRANT SOUNDBRIDGE®

O dispositivo VIBRANT SOUNDBRIDGE® é uma prótese óssea parcialmente implantável da marca MED-EL, que utiliza o sistema eletromagnético. É composto por uma unidade externa, o microfone, o processador e o amplificador de fala, e uma unidade interna, implantável, uma prótese (bobina). Seu funcionamento ocorre quando o microfone retroauricular capta o som e processa-o, transmitindo para a prótese implantada na bigorna, de forma que amplifica a vibração do estribo.

A implantação da prótese sobre a janela redonda ou sobre as próteses de cadeia ossicular são opções para pacientes com patologias de orelha média, como otites crônicas, atresia de conduto auditivo externo ou outras ocasiões de descontinuidade da cadeia ossicular.

As indicações para o VIBRANT SOUNDBRIDGE® são divididos em decorrência do tipo de perda auditiva.

Para disacusias condutivas ou mistas as indicações são:

• Idade mínima de 14 anos;
• Hipoacusia condutiva ou mista:
• Indivíduos com limiares auditivos por via óssea iguais ou inferiores a 55 dBNA;
• Pacientes com experiencia negativa anterior com aparelho de amplificação sonora individual ou sem condições para a sua utilização;
• Índice Percentual de Reconhecimento de Fala no lado a ser implantado igual ou superior a 64% para palavras monossilábicas.

Para disacusias sensorioneurais as indicações são:

• Idade mínima de 14 anos;
• Limiares auditivos por via óssea iguais ou inferiores a 80 dBNA;
• Disacusia sensorioneural estável sem flutuações do limiar ósseo maiores que 15 dB nos últimos dois anos;
• Discriminação de 50% em 65 dBNPS ou menos em lista de palavras em campo livre com aparelho de amplificação sonora individual;
• Pacientes com contraindicação médica para o uso do aparelho de amplificação sonora individual.

As contraindicações para o VIBRANT SOUNDBRIDGE®:

• Audição flutuante;
• Ausência de neuropatia e problemas retrococleares;
• Ausência de infecção na orelha média;
• Impedimento cirúrgico.
  

Sistema BONEBRIDGE®

O BONEBRIDGE® é uma prótese óssea de condução parcialmente implantável da marca MED-EL. É composto por dois componentes principais, uma unidade externa, um processador de áudio e uma unidade interna, implantável, chamada de implante de condução óssea. O funcionamento acontece quando o microfone capta o som, o processador amplifica o sinal e envia ao implante de condução óssea, que faz o osso vibrar e estimula o sistema auditivo; fatores como espessura e consistência óssea, e os dados audiológicos do paciente podem interferir no resultado final do som.

Como a implantação da prótese necessita de cirurgia, ancorada ao osso por parafusos na mastoide, os autores encontram opiniões de forma distinta quando se refere a idade para a cirurgia, enquanto um autor o candidato precisa ter idade superior a 18 anos , o outro relata que o paciente precisa ser maior que 5 anos.

As indicações para o BONEBRIDGE® são:

• Perda condutiva ou mista bilateral com limiares auditivos por via óssea até 45dBNA;
• Perda auditiva sensorioneural severa a profunda unilateral, sendo que os limiares auditivos contralaterais devem estar até 20 dBNA.

As contraindicações para o BONEBRIDGE® são:

• Perdas auditivas de origem retrococlear ou central;
• Pele que impeça a fixação ou interfira no uso do processador;
• Tamanho ou anomalia do crânio para a colocação correta do implante.

Ver também

• Deficiência auditiva
• Aparelho de amplificação sonora individual (AASI)
• Implante coclear
• Habilidades auditivas e desenvolvimento de linguagem

Ligações externas

• Portaria n° 2776
• Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofacial - Universidade de São Paulo