Síndrome do bebê sacudido: diferenças entre revisões

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--><ref>{{cita libro| autor=Institute of Medicine (IOM) | título= Adverse Effects of Pertussis and Rubella Vaccines | capítulo=Chapter 6) Evidence Concerning Pertussis Vaccines and Other Illnesses and Conditions -- Protracted Inconsolable Crying and Screaming | urlcapítulo=http://newton.nap.edu/books/0309044995/html/165.html | ano=1991 | página=165 | editorial=The National Academies Press | isbn=0-309-04499-5}}</ref> Na medida em que os pacientes que apresentam um possível SBS constituiriam só o grupo de crianças mais gravemente afectado por carências nutricionais, esperar-se-ia um número mais amplo de indivíduos observados com sintomas mais suaves. No momento de escrever este artigo, escorbuto infantil nos Estados Unidos é praticamente inexistente.<ref>{{cita publicación|autor=Lee RV|título=Scurvy: a contemporary historical perspective |publicación=Connecticut Medicine |volumen=47|número=10 |páginas=629–32, 703–4 |ano=1983 |pmid=6354581}}</ref> Não foi comunicado nem um só caso de escorbuto que imite o SBS ou a síndrome de morte súbita do lactente, e geralmente o escorbuto acontece mais tarde na infância, raras vezes causa morte ou hemorragia intracraniana, e está acompanhado doutras mudanças dos ossos e a pele e sempre um histórico alimentício anormalmente deficiente.<ref>{{cita publicación|autor=Weinstein M, Babyn Phil, Zlotkin S |título=An Orange a Day Keeps the Doctor Away: Scurvy in the Year 2000 |publicación=Pediatrics |volumen=108 |número=3 |páginas=e55 |ano=2001 |pmid=11533373 |doi=10.1542/peds.108.3.e55}}</ref><!--
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====Hemofilia====
Praticamente todas as doenças que causam problemas de coagulação do sangue, ainda que pouco frequentes, podem ocasionar confusão com o diagnóstico de SBS, pelo que recomenda-se uma análise hematológica e a colaboração entre oftalmologistas, pediatras e hematologistas, para excluir essa possibilidade.<ref name="hemophilia and child abuse as possible causes of epidural hematoma: case report">{{cita publicación|apellidos1=Pinto|nombre1=F. C.|apellidos2=et al.|título=hemophilia and child abuse as possible causes of epidural hematoma: case report|publicación=arquivos de neuro-psiquiatria|fecha=dec 2003|número=61(4)|página=1023-5|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14762611}}</ref>

====Doença de Von Willebrand====
A doença de von Willebrand, ou DvW, uma anomalia na coagulação de caráter hereditário devida a uma deficiência qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand (FvW), uma proteína multimérica requerida para a adesão plaquetária, pode provocar lesões que se confundam com o SBS. Há quatro tipos de DvW. O dr. Michael Lapostata, patologista chefe do Vanderbilt University Hospital, publicou sobre o tema, serviu como testemunha perita e afirma que nos hospitais devem-se fazer probas de hemofilia antes de diagnosticar SBS.<ref name="Shaken Baby Syndrome Case Study">{{cita web|apellidos1=Laposata|nombre1=Mixhael|título=Shaken Baby Syndrome Case Study|url=http://truthinjustice.org/drlaposatacase0730.pdf|editorial=truthinjustice|idioma=inglés|fecha=2005}}</ref>

====Meniginte====
A meniginte causa uma inflamação das camadas exteriores do cérebro e as membranas da medula espinhal. Certas características desta infecção viral podem ser confundidas com alguns sintomas de SBS.<ref name=http://www.nydailynews.com/new-york/nyc-crime/jailed-dad-baby-died-meningitis-not-sbs-article-1.2249274>{{cita noticia|apellidos1=Carrega-Woodby|nombre1=Christina|título=Dad jailed for infant's death insists meningitis, not shaken baby syndrome, killed daughter|url=http://www.nydailynews.com/new-york/nyc-crime/jailed-dad-baby-died-meningitis-not-sbs-article-1.2249274|agencia=New York Daily News|fecha=7-6-2015}}</ref>

====Osteogénese imperfeita====
A osteogénese imperfeita é uma doença genética que afeta a síntese de colágeno tipo I, o que origina ossos frágeis com fraturas frequentes, com sintomas clínicos que aparecem em variadas formas. Uma equipe de seis médicos espanholes descreve o caso dum bebê de 3 mêses com encefalopataa aguda com convulsões, hematoma subdural e hemorragias retinianas, assim como fraturas nas costelas. Diagnosticou-se osteogénese imperfeita confirmada por um estudo do colágeno nos fibroblastos da pele. A atitud dos pais e a existência de OI fez pensar que ter havido dano intencional.<ref name="Shaken Baby Syndrome Case Study">{{cita web|apellidos1=CabrerizodeDiago|nombre1=R|título=Shaken baby syndrome and osteogeneis imperfecta|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15926132|editorial=revistadeneurología|idioma=español|fecha=2005}}</ref>


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Revisão das 13h07min de 8 de janeiro de 2016

Hematoma subdural (seta), sangramento entre a dura-máter e o cérebro. É comum ocorrer na SBS.

A síndrome do bebê sacudido (SBS) ou trauma craniano violento pediátrico (TCV) é composta por uma tríade clássica de achados clínicos: encefalopatia aguda, hematoma subdural e hemorragia retiniana. A partir desses achados e apoiados pelo entendimento médico atual, alguns profissionais inferem a ocorrência de abuso infantil causado pelo ato de sacudir o bebê de forma violenta e intencional. Na maioria dos casos, não há sinais visíveis de trauma externamente.[1]

Causas

Apesar de uma pequena parte dos casos ter como causa brincadeiras inadequadas sem intenção de agressão feita por pessoas próximas ao bebê, a maior parte dos casos são causados pelos próprios pais ou babas em episódios de irritação com o choro incessante do bebê, que atravessam a linha tênue entre ninar e sacudir mesmo que por alguns segundos.

Esta síndrome pode ser fatal ou causar lesões cerebrais graves irreversíveis, resultando em deficiências para o resto da vida. A taxa de mortalidade estimada entre as crianças com SBS varia de 15% a 38% e a mediana está entre 20-25%.[2] Consequências não fatais da SBS incluem vários graus de danos visuais (incluindo perda da visão), deficiências motoras, paralisia cerebral, déficits cognitivos e convulsões.[3]

Sinais e sintomas

Lesões características associadas com SBS incluem hemorragia retiniana, fraturas múltiplas dos ossos longos, e hematomas subdurais (hemorragia cerebral).[4] Estes sinais foram estabelecidos com os anos como os sinais aceitos e reconhecidos de maltrato infantil e síndrome do bebê sacudido. Os profissionais da área médica suspeitam firmemente de sacudida como causa de lesões quando o bebê ou criança pequena apresenta hemorragia retiniana, fraturas, lesões de tecidos moles ou hematoma subdural, que não podem ser explicados por trauma acidental ou outras afecções médicas.[5]

A maior parte dos casos ocorrem em lactantes, os quais têm uma desproporção excessiva entre o grande tamanho da cabeça com respeito ao resto do corpo, e um tom muscular insuficiente nos músculos do pescoço, que não lhes permite suportar o peso e as oscilações da cabeça. Como consequência de todo isso, após a sacudida, produz-se uma série de transtornos hipóxicos devidos à dificuldade respiratória, que vão provocar alterações do centro respiratório troncoencefálico, muitas vezes um edema cerebral, e hemorragias subdurais, com pequenas contusões parenquimatosas e múltiplas hemorragias axiais adicionais.[6]

A hemorragia retiniana ocorre em cerca de 85% dos casos de SBS; o tipo de hemorragia retiniana é muito característico dessa condição, o que faz a sua observação muito útil para estabelecer o diagnóstico. Embora existam muitas outras causas de hemorragia retiniana além do SBS, há geralmente resultados adicionais (oculares e/ou sistémicos) que tornam evidentes os diagnósticos alternativos.[7]

Fraturas das vértebras, ossos longos e costelas também podem ser associadas com SBS.[8] O dr. John Caffey informou em 1972 de que avulsiões metafisiárias (pequenos fragmentos de osso tinham-se dilacerado onde o periósteo e o osso cortical estão fortemente ligados) e "ossos nos lados proximal e distal de uma articulação individual estão afetados, especialmente no joelho".[9]

Resultados adicionados de SBS são lesão axonal difusa, privação de oxígênio e edema cerebral,[10] que pode elevar a presão dentro do crânio e danificar tecidos cerebrais delicados. As vítimas de SBS podem mostrar irritabilidade, crescimiento insuficiente, alterações em padrões de alimentação, letargia, vômitos, convulsões, protuberância ou tensão nas fontanelas (os pontos macios na cabeça dum bebê), aumento do tamainho da cabeça, respiração alterada, e pupilas dilatadas.[11] [6][12]

Trata-se de um amplo conjunto de signos e sintomas que podem variar de leves até severos e de inespecíficos até óbvios. A ressonância magnética pode ser útil para diagnosticar as hemorragias retinianas.[13] O médico deve suspeitar abuso infantil diante da presença destas sinais e a incapacidade para os explicar por meio de traumatismos acidentais ou outras condições médicas. [6][14]

Factores de risco

Os cuidadoren em risco de se tornar abusadores frequentemete têm umas expectativas irrealistas da criança e podem manifestar uma "inversão de papéis" por esperar que a criança cumpra as necessidades do cuidador.[15] O abuso de drogas e a tensão emocional, resultado por exemplo de problemas económicos, são outros factores de risco para a agressão e impulsividade em cuidadores.[15] Tanto homens como mulheres podem infligir SBS.[15] Embora cria-se anteriormente que SBS era um acontecimento isolado, a evidência de abuso infantil anterior é um achado comum em casos de SBS.[15] Calcula-se que em um 33–40% dos casos, apresenta-se evidência de lesões cranianas anteriores, tal como antigos sangramentos intracranianos.

Mecanismo

Trata-se dum lactante com choro descontrolado, inconsolável, que uma persona sustêm pelo tórax e o sacude bruscamente, de modo que se produz um mecanismo de aceleração-desaceleração da cabeça que leva por uma parte a fraturas paravertebrais das costelas, a hemorragias intracranianas e a lesões oculares.

A lesão rotacional é especialmente prejudicial e é provavél que aconteça em traumas por sacudida.[16] O tipo de lesões provocadas por sacudidas não estão habitualmente causadas por quedas e impactos próprios dum jogo normal, que são principalmente forças lineares.[16] Foi sugerido que o mecanismo de anomalias oculares está relacionado com tração vítreorretiniana, com movimentos do humor vítreo que contribuem ao desenvolvimento das características hemorragias retinianas, embora esto tem sido contestado.[17] Estas descobertas oculares têm correlação com anomalias intracranianas.[18]

Força

Houve uma longa controvérsia sobre a quantidade de força necessária para produzir o dano cerebral visto na síndrome do bebê sacudido. Embora haja um amplo consenso, mesmo entre os céticos, de que sacudir um bebê é perigoso e pode ser fatal,[19][20][21] a quantidade de força necessária para causar lesões permanece desconhecida.

Uma análise biomecánica publicada em 2005 informava de que uma "sacudida forte pode ferir gravemente ou matar um bebé, isso ocorre porque a coluna cervical se lesaria gravemente e não porque hematomas subdurais serían causados por grandes acelerações rotacionais da cabeça... uma cabeça infantil sujeita aos niveis de velocidade e aceleração rotacional citados na literatura do SBS experimentaría forças no pescoço infantil que excedem em muito os límites de uma falha estrutural da columna cervical. Além disso, uma lesão por sacudida da coluna cervical pode ocorrir a niveis de velocidade e aceleração da cabeça muito menor do que os relatados para o SBS." [22] Outros autores mostraram-se críticos com a análise matemática de Bandak, mostrando preocupação quanto aos cálculos usados por o autor e concluindo que "Em vista dos erros numéricos nas estimativas de força cervical de Bandak, questionamos o teor decidido das conclusões de Bandak no sentido de que as lesões cervicais ocorririam em todas as situações de sacudida."[23] Outros autores críticos com o modelo proposto por Bandak concluem que "o análogo mecânico proposto no artigo pode não ser inteiramente apropriado quando se usa para modelar o movimento da cabeça e pescoço de crianças quando um bebê é sacudido."[24] Bandak respondeu as críticas numa carta ao editor publicada em Forensic Science International em Fevereiro de 2006.[25]

Tríade

Os achados de SBS indicam-se geralmente como "tríade".[26] O processo de inferir sacudida violenta ou por abuso dos resultados clínicos de SBS tem também sido indicado como hipótese.[27][28]

Em 2000, Rob Parish, Diretor Adjunto do Centro Nacional de Síndrome do Bebê Sacudido, resumiu a tríade do seguinte modo:

Frequentemente designada por a “tríade”, o consenso continua a ser que um conjunto de (1)dano cerebral, manifestado por inflamação cerebral grave e/ou lesão axonal traumática difusa; (2) derrame sob as membranas que cobrem o cérebro, geralmente, derrame subdural e/ou subaracnóideo; e, (3) derrame nas camadas da retina, frequentemente acompanhado de outro dano ocular, quando se vê em crianças pequenas ou bebês, é praticamente diágnostico de sacudida severa da cabeça por efetio de chicote.[29]

O SBS pode ser mal diagnosticado ou subdiagnosticado, e os cuidadores podem mentir ou não ser conscientes dos mecanismos da lesão.[15] Normalmente, não há sinais visíveis da afecção.[15] O exame do oftalmologista frequentemente é uma condição essencial para o diagnóstico da síndrome do bebê sacudido, pois formas particulares de derrame ocular são muito características.[30] -->[31] Imagens por ressonãncia magnética também podem mostrar hemorragia retiniana;[32] Pontualmente isto pode resultar útil si um exame do oftalmologista demora-se ou não está disponível.Predefinição:Falta cita Afeições que devem ser descartadas incluem hidrocefalia, síndrome de morte súbita do lactente (SMLS), transtorno convulsivo, e doenças infecciosas ou congénitas como meniginte e transtornos metabólicos.[16][33] Empregam-se tomografía axial computorizada (exploracão por TAC) e imgens por ressonância magnética para diagnosticar a afeição.[15] Afeições que podem acompanhar SBS incluem fraturas ósseas, lesão das vértebras cervicais (no pescoço), hemorragia retiniana, hemorragia cerebral ou atrofia, hidrocefalia, e papiledema (inchaço do disco óptico).[10]

Têm-se sugerido os termos traumatismo craneano não acidental ou lesão cerebral traumática infligida em vez de "SBS".[34]

Diagnóstico diferencial

Deficiência de vitamina C

Alguns autores sugeriram que certos casos de presumida síndrome de bebê sacudido podem originar-se duma deficiência de vitamina C[35][36][37] Esta controversa hipótese basea-se numa especulativa afecção marginal, quasi escorbútica ou na falta de recheio de nutrientes essenciais e um nível de histaminas potencialmente elevado. No entanto, os sintomas consistentes com aumento do nível de histaminas, tais como baixa pressão sanguínea e sintomas alérgicos, não se associam normalmente com escorbuto como uma deficiência de vitamina C clinicamente significativa. Uma revisão da literatura dessa hipótese na revista Pediatrics International concluiu o seguinte: "Da informação disponível na literatura, concluiu que não existia evidência convincente para concluir que a carência de vitamina C poda ser considerada a causa da síndrome de bebê sacudido."[38]

Os defensores de tais hipóteses questionam com frequência a adequação de níveis de nutrientes de tecidos, especialmente vitamina C,[39][40] para as crianças doentes ou convalescentes, com infecções bacterianas, maiores necessidades individuais, os que sofrem de problemas ambientais (p.ex. alergias), e talvez estresse transitorio relacionado com vacinações.[41] Na medida em que os pacientes que apresentam um possível SBS constituiriam só o grupo de crianças mais gravemente afectado por carências nutricionais, esperar-se-ia um número mais amplo de indivíduos observados com sintomas mais suaves. No momento de escrever este artigo, escorbuto infantil nos Estados Unidos é praticamente inexistente.[42] Não foi comunicado nem um só caso de escorbuto que imite o SBS ou a síndrome de morte súbita do lactente, e geralmente o escorbuto acontece mais tarde na infância, raras vezes causa morte ou hemorragia intracraniana, e está acompanhado doutras mudanças dos ossos e a pele e sempre um histórico alimentício anormalmente deficiente.[43][44]

Hemofilia

Praticamente todas as doenças que causam problemas de coagulação do sangue, ainda que pouco frequentes, podem ocasionar confusão com o diagnóstico de SBS, pelo que recomenda-se uma análise hematológica e a colaboração entre oftalmologistas, pediatras e hematologistas, para excluir essa possibilidade.[45]

Doença de Von Willebrand

A doença de von Willebrand, ou DvW, uma anomalia na coagulação de caráter hereditário devida a uma deficiência qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand (FvW), uma proteína multimérica requerida para a adesão plaquetária, pode provocar lesões que se confundam com o SBS. Há quatro tipos de DvW. O dr. Michael Lapostata, patologista chefe do Vanderbilt University Hospital, publicou sobre o tema, serviu como testemunha perita e afirma que nos hospitais devem-se fazer probas de hemofilia antes de diagnosticar SBS.[46]

Meniginte

A meniginte causa uma inflamação das camadas exteriores do cérebro e as membranas da medula espinhal. Certas características desta infecção viral podem ser confundidas com alguns sintomas de SBS.[47]

Osteogénese imperfeita

A osteogénese imperfeita é uma doença genética que afeta a síntese de colágeno tipo I, o que origina ossos frágeis com fraturas frequentes, com sintomas clínicos que aparecem em variadas formas. Uma equipe de seis médicos espanholes descreve o caso dum bebê de 3 mêses com encefalopataa aguda com convulsões, hematoma subdural e hemorragias retinianas, assim como fraturas nas costelas. Diagnosticou-se osteogénese imperfeita confirmada por um estudo do colágeno nos fibroblastos da pele. A atitud dos pais e a existência de OI fez pensar que ter havido dano intencional.[46]

Referências

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