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Síndrome do bebê sacudido: diferenças entre revisões

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==Aspectos jurídicos==
==Aspectos jurídicos==
O 1 de Agosto de 1998, a revista The Lancet publicou uma editorial na que pedia precaução contra diagnósticos prematuros e a sobrediagnosticação desta síndrome. "Nenhuma imagem nem investigação clínica pode diferenciar com certeza entre lesão acidental e injuria infligida."<ref name="editorial de The Lancet sobre Shaken babies">{{cita publicação|apellidos1=Editorial|título=Shaken babies|publicação=The Lancet|fecha=1/VIII/1998|volumen=352|número=9125|página=335|url=http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2898%2921031-2.pdf}}</ref>

Desde 1972 produziram-se centos de condenações ao ano contra pais e cuidadores por sacudir violentamente bebês ou crianças pequenas. Ainda assim, na última década nova investigação científica tem posto em questião os fundamentos científicos do SBS e numerosas condenações tem sido revisadas em países como Grã Bretanha, Canadá, os Estados Unidos, Alemánia, Suécia...{{cita requerida}}

No 2015, a professora de derecho Deborah Tuerkheimer publicou o seu livro "Flawed Convictions, "Shaken Baby Syndrom" and the Intertie of Injustice", no que analisava a história judicial da síndrome, destacando que, a diferência do que ocorre noutro tipo de casos, as condenações reposavam só sobre o testemunho dos peritos médicos, e examinando o que sucede quando "a certeza médica subiacente a uns processamentos basados na ciência dissipa-se".<ref name="Flawed Convictions">{{cita libro|apellidos1=Tuerkheimer|nombre1=Deborah|título=Flawed Convictions; the "Shaken Baby Syndrome" and the Inertie of the Injustice|fecha=2014|editorial=Oxfor University Press|isbn=http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2898%2921031-2.pdf|página=17-27|url=http://www.amazon.com/Flawed-Convictions-Syndrome-Inertia-Injustice/dp/0190233613}}</ref>

No ao menos o 30% dos casos, o diagnóstico é relativamente claro, porque há evidência prévia de abuso. Para a maioria dos casos restantes, a causa é muito mais confusa, en parte porque outras possíveis explicações são igualmente controvertidas e ambíguas. Como consecuência, SBD é basicamente um diagnóstico de exclusão e implica descartar doenças pouco comuns que os médicos podem não ter visto nunca.<ref name="The Shaky Science of Shaken Baby Syndrom">{{cita noticia|apellidos1=Svalavitz|nombre1=Maia|título=The Shaky Science of Shaken Baby Syndrom|url=http://healthland.time.com/2012/01/17/the-shaky-science-of-shaken-baby-syndrome/|agencia=Healthlandtime.com|editorial=Time.com|fecha=17-1-2012}}</ref>

Em Julho do 2005, o Tribunal de Apelação do Reino Unido atendeu quatro apelações de condenações por SBS: descartou-se um caso, rebaixou-se a sentência em outro, e confirmou dois condenações.<ref name="Leeuw07">{{cita publicação|autor=De Leeuw M, Jacobs W |título=Shaken baby syndrome: The classical clinical triad is still valid in recent court rulings |publicação=Critical Care |volumen= 11|número=Supplement 2 |página=416 |ano= 2007|pmid=<!--none found--> |doi= 10.1186/cc5576|url=http://ccforum.com/content/11/S2/P416}}</ref> O tribunal considerou que a clássica tríade de hemorragia retiniana, hematoma subdural, e encefalopatia aguda não constituem 100% dum diagnóstico de SBS e que o historial clínico também é importante. A falha do tribunal confirmou o conceito de SBS mas excluiu um caso e rebaixou outro de assassinato a homicídio.<ref name="Leeuw07"/> Nas suas próprias palavras: "Si bem um forte indicador de TCNA [traumatismo craniano não acidental] em si mesmo não cremos possível declarar que deve conducir automática e necessariamente a um diagnóstico de NAHI. Todas as circunstãncias, incluiendo o quadro clínico, devem ser tidas em conta."<ref>{{cita noticia| título=Shaken baby convictions overturned | url=http://www.guardian.co.uk/child/story/0,,1533200,00.html | obra=Special Reports | fecha=July 21, 2005 | editorial=Guardian Unlimited | fechaacceso=2006-10-15}}</ref>

Em Dezembro do 2011, a Corte Suprema de Londres decidiu que Jayden Al Alas Wray, morta aos quatro meses de edade, considerada vítima de SBS, como demostraba a clássica tríade de lesões bem como fraturas em múltiplos pontos do seu corpo, tinha morto na verdade por uma grave deficiência de vitamina D (raquitismo), pelo que absolveu os seus paies e lhes devolviou o cuidado da sua outra filha, que achava-se ao cuidado dos serviços sociais.<ref name="Is a rise in rickets being mistaked for chil abuse? Parents being wrongly accused because of vitamin D deficiency">{{cita noticia|apellidos1=Borland|nombre1=Sophie|título=Is a rise in rickets being mistaked for chil abuse? Parents being wrongly accused because of vitamin D deficiency|url=http://www.dailymail.co.uk/health/article-2092128/Vitamin-D-deficiency-Parents-wrongly-accused-murder-abuse-babies.html|editorial=Daily Mail|fecha=29-1-2012}}</ref>
Em Dezembro do 2011, a Corte Suprema de Londres decidiu que Jayden Al Alas Wray, morta aos quatro meses de edade, considerada vítima de SBS, como demostraba a clássica tríade de lesões bem como fraturas em múltiplos pontos do seu corpo, tinha morto na verdade por uma grave deficiência de vitamina D (raquitismo), pelo que absolveu os seus paies e lhes devolviou o cuidado da sua outra filha, que achava-se ao cuidado dos serviços sociais.<ref name="Is a rise in rickets being mistaked for chil abuse? Parents being wrongly accused because of vitamin D deficiency">{{cita noticia|apellidos1=Borland|nombre1=Sophie|título=Is a rise in rickets being mistaked for chil abuse? Parents being wrongly accused because of vitamin D deficiency|url=http://www.dailymail.co.uk/health/article-2092128/Vitamin-D-deficiency-Parents-wrongly-accused-murder-abuse-babies.html|editorial=Daily Mail|fecha=29-1-2012}}</ref>

O 6 de Janeiro do 2011, o Crown Prosecution Service, o Serviço da Fiscalia da Coroa de Grã- Bretanha e Gales publicou uma guia atualizada para os fiscaes que tratem com Non-Accidental Head Injury (NAHI) (Traumatismo Craniano Não Acidental, en português) que envolvam crianças, antes conhecido como "Síndroma do Bebê Sacudido". Nesta guia afirmava-se: "Quando se acham as tres lesões internas cranianas fundamentais num caso de NAHI, o fiscal sempre considerará todas as circunstâncias que o rodeiem e a evidência em cada caso antes de tomar uma decisão. A guia deixa claro que é improvável que se poda justificar um homicídio ou intento de assasinato ou delito de agressão quando a única evidência disponível seja a tríade de lesões."<ref name="CPS published guidance to Non-Accidental Head Injury cases involving infants">{{cita web|apellidos1=Crown Prosecution Service|título=CPS published guidance to Non-Accidental Head Injury cases involving infants|url=http://www.cps.gov.uk/news/latest_news/101-11/|editorial=gobierno do Reino Unido|idioma=inglés}}</ref>

O tribunal invalidou a "hipótese unificada" proposta por a patlogista britânica J. F. Geddes e os seus colegas como um mecanismo alternativo para as hemorragias subdural e retiniana achadas en presumidos casos de SBS.<ref name="Leeuw07"/> A hipótese unificada propõe que a hemorragia não estava causada por o rompimento de veias subdurais ou retinianas senão mais bem por hipoxia, pressão intracraniana elevada e pressão elevada nos vasos sanguíneos do cérebro.<ref name="Leeuw07"/> O tribunal informou de que "a hipótese unificado já não se (podía) considerar como uma causa creível ou alternativa da tríade de lesões": hemorragia subdural, derramamento retiniano e encefalopatia devidos a hipoxemia (pouco oxigêno no sangue) achados em SBS.<ref name="Leeuw07"/>

O 31 de Janeiro do 2008, o Tribunal de Apelacões de Wisconsin concediou a Audrey A. Edmunds um novo juízio baseado em "opiniões médicas competentes e críves para determinar si existe realmente uma dúvida razonável sobre a culpa de Edmunds." Expressamente, o tribunal encontrou que "Edmunds apresenta evidência que não tinha sido descoberta até depois da sua condenação, na forma de testemonho médico perito, de que um debate significativo e legítimo tem-se desenvolvido nos últimos dez anos sobre si se pode lesar mortalmente uma criança pequena só mediante sacudida, si uma criança pequena pode sofrer um traumatismo crânioencefálico e, mesmo assim, experimentar um significativo período de lucidez prévio à morte, e se outras causas podem imitar os sintomas vistos tradicionalmente como indicadores da síndrome do bebê sacudido ou síndrome de sacudida e impacto."<ref>{{cita noticia| título=Court of Appeals decision - State of Wisconsin v. Audrey A. Edmonds | url=http://caselaw.lp.findlaw.com/scripts/getcase.pl?court=wi&vol=2008%5C31696&invol=2 | obra=Wisconsin Court Opinions | fecha=January 31, 2008 | editorial=Findlaw | fechaacceso=2009-09-25}}</ref><ref>[http://www.nacdl.org/uploadedfiles/files/resource_center/topics/post_conviction/findley_presentation.pdf Keith A. Findley Co‐Director, Wisconsin Innocence Project Clinical Professor, University of Wisconsin Law School ''Litigating Postconviction Challenges to Shaken Baby Syndrome Convictions'' ]</ref>

Em Fevereiro de 2011, The New York Times Magazine publicou um extendido artigo sobre polêmicas condenações, revisões e disputas dos peritos e expertos médicos nos tribunais em torno da SBS, <ref name="Shaken-Baby Syndrome Faces New Questions in Court">{{cita publicação|apellidos1=Bazelon|nombre1=Emily|título=Shaken-Baby Syndrome Faces New Questions in Court|publicação=The New York Times Magazine|fecha=2--2-2011|url=http://www.nytimes.com/2011/02/06/magazine/06baby-t.html?_r=0}}</ref> centrando-se nas dificuldades para se defender duma imigrante peruviana, Trudy Eliana Muñoz Rueda, e na vitória legal de Audrey A. Edmunds, recolhendo argumentos a favor e em contra da comunidade científica.

Em 2008, a pedido do chefe patologista forense da província, a fiscalia de Ontario, Canadá, começou uma revisão de 48 sentênças condenatorias por bebê sacudido. Segundo o comitê criado para a ocasião: "Os resultados dalguns estudos refutaram a presunção de que a tríade represente uma prova concluyente de sacudida manual. O diagnóstico de SBS convertiou-se no foco de controversia e debate significativos."<ref name="Shaken Baby Death Review">{{cita web|apellidos1=Ebbs|nombre1=Donald A.|apellidos2=Pollanen|nombre2=Michel|apellidos3=et al.|título=Shaken Baby Death Review|url=https://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/english/about/pubs/sbdrt/sbdrt.pdf|obra=informe para el fiscal general de Ontario|fecha=4-3-2011}}</ref>

O 20 de março do 2015, The Washington Post começou a publicar uma comprida serie de artogos sobre as discusões cientifícas e os problemas legaes em torno de esta síndroma nos Estados Unidos. O artigo foi produto dum estudo dum ano de duração, en colaboração com jornalistas do Medill Justice Project, da Northwestern University, utilizaram-se registros dos tribunaes e relatos dos médios de comunicação para rastrear as disposições duns 1800 casos no país desde 2001 que aparentemente envolviam sacudida. Também obtiveram informação do National Registry of Exonerations da University of Michigan Law School e das blogeras especializadas no tema Sue Luttner e Susan Anthony. Revisaram-se expedientes de tribunaes em mais de 800 condados dos E.E.U.U. abrangendo o 75 por cento da povoação nacional. Em várias dúzias de casos desestimados, os jornalistas examiram miles de páginas e gravações policiaes, incluiendo informes médicos e autópsias. Realizaram-se entrevistas com familiares, advogados, acusados en prisão e médicos de ambos lados do debate científico. O jornal também encargou um estudo a uma firma de engenharia nas aforas de Detroit, Design Research Engineering, para comparar a aceleração entre quedas e sacudidas.<ref name="The unsettled science of shaken baby syndrome">{{cita noticia|apellidos1=Scroeder|nombre1=Lauryn|apellidos2=et al.|título=The unsettled science of shaken baby syndrome|url=http://www.washingtonpost.com/graphics/investigations/shaken-baby-syndrome/Doctor-What-could-be-right-about-getting-it-wrong.html|editorial=The Washington Post|fecha=20-3-2015}}</ref>

Um dos argumentos mais usados por os advogados da defensa en juízos deste tipo é pôr em dúvida a identificação do agressor. Com o estudo de mais e mais casos, descubriou-se que é possível que uma criança padeça uma lesão cerebral e permaneça consciente. A criança pode estar letárgica ou irritável, pode deixar de comer ou dormir de modo normal durante horas ou dias, enquanto a hemorragia subdural ou outras lesões se agravam, para terminar em crisis agudas. Ao não poder certificar o momento da lesão, mesmo que os médicos estejam certos de que tem existido abuso, existe o risco de condenar um inocente e não o verdadeiro culpável. John Leventhal, pediatra professor de Yale com grâ experiência no estudo do abuso infantil, afirmou para o New York Times: "A polícia quer que estabeleçamos o momento dentro duma a três horas. Pero a vezes só podemos determinar o momento dentro de dias".{{cita requerida}}

Em 2012, o dr. A. Norman Guthkelch, o neurocirurgião ao que geralmente atribui-lhe-se o "descobrimento” do SBS,<ref name="npr.org">http://www.npr.org/2011/06/29/137471992/rethinking-shaken-baby-syndrome</ref> publicou um artigo "após quarenta anos de consideração," que é duramente crítico com as acusaçães de bebê sacudido baseadas simplesmente na tríade de lesões.<ref>http://globalwrong.files.wordpress.com/2013/01/guthkelch-an-preface-to-narang-hous-j-health-law-poly-2012.pdf</ref> De novo, no 2012, o dr. Guthkelch declarou numa entrevista, "creio que necessitamos começar de novo por o princípio e realizar uma avaliação mais completa desses casos fatais, e apostaria . . . a que vamos achar em cada caso –ou ao menos na grâ maioria dos casos, que a criança tenía outra doença grave de algum tipo que tinha pasado despercebida até que foi demasiado tarde."<ref>http://onsbs.com/2014/08/20/conversations-with-dr-a-norman-guthkelch/</ref> Mais ainda, em 2015, o dr. Guthkelch chegou a afirmar que, "eu estava em contra de definir aquelo como uma síndrome no primeoro lugar. Ir e dizer cada vez que o vês, é um crime... Convirtiou-se num modo fácil de ir ao cárcere."<ref>{{cita noticia|url=http://www.nytimes.com/video/us/100000003906982/retro-report-voices-the-lawyer.html?playlistId=1194811622182|título=The Nanny Murder Trial: Retro Report Voices: The Lawyer|editorial=New York Times|fechaacceso=14 September 2015}}</ref>

Por contra, a Teri Covington, que dirige o National Center for Child Death Review Policy and Practice (Centro Nacional para a Política e Prática de Revisão da Morte Infantil), o inquieta que tal preocupação tenha conduzido a um número crescente de casos de abuso infantil nos que não se castiga o abusador.<ref name="npr.org">http://www.npr.org/2011/06/29/137471992/rethinking-shaken-baby-syndrome</ref>


==Adultos==
==Adultos==

Revisão das 21h52min de 11 de fevereiro de 2016

Hematoma subdural (seta), sangramento entre a dura-máter e o cérebro. É comum ocorrer na SBS.

A síndrome do bebê sacudido (SBS) ou trauma craniano violento pediátrico (TCV) é composta por uma tríade clássica de achados clínicos: encefalopatia aguda, hematoma subdural e hemorragia retiniana. A partir desses achados e apoiados pelo entendimento médico atual, alguns profissionais inferem a ocorrência de abuso infantil causado pelo ato de sacudir o bebê de forma violenta e intencional. Na maioria dos casos, não há sinais visíveis de trauma externamente.[1]

Causas

Apesar de uma pequena parte dos casos ter como causa brincadeiras inadequadas sem intenção de agressão feita por pessoas próximas ao bebê, a maior parte dos casos são causados pelos próprios pais ou babas em episódios de irritação com o choro incessante do bebê, que atravessam a linha tênue entre ninar e sacudir mesmo que por alguns segundos.

Esta síndrome pode ser fatal ou causar lesões cerebrais graves irreversíveis, resultando em deficiências para o resto da vida. A taxa de mortalidade estimada entre as crianças com SBS varia de 15% a 38% e a mediana está entre 20-25%.[2] Consequências não fatais da SBS incluem vários graus de danos visuais (incluindo perda da visão), deficiências motoras, paralisia cerebral, déficits cognitivos e convulsões.[3]

Sinais e sintomas

Lesões características associadas com SBS incluem hemorragia retiniana, fraturas múltiplas dos ossos longos, e hematomas subdurais (hemorragia cerebral).[4] Estes sinais foram estabelecidos com os anos como os sinais aceitos e reconhecidos de maltrato infantil e síndrome do bebê sacudido. Os profissionais da área médica suspeitam firmemente de sacudida como causa de lesões quando o bebê ou criança pequena apresenta hemorragia retiniana, fraturas, lesões de tecidos moles ou hematoma subdural, que não podem ser explicados por trauma acidental ou outras afecções médicas.[5]

A maior parte dos casos ocorrem em lactantes, os quais têm uma desproporção excessiva entre o grande tamanho da cabeça com respeito ao resto do corpo, e um tom muscular insuficiente nos músculos do pescoço, que não lhes permite suportar o peso e as oscilações da cabeça. Como consequência de todo isso, após a sacudida, produz-se uma série de transtornos hipóxicos devidos à dificuldade respiratória, que vão provocar alterações do centro respiratório troncoencefálico, muitas vezes um edema cerebral, e hemorragias subdurais, com pequenas contusões parenquimatosas e múltiplas hemorragias axiais adicionais.[6]

A hemorragia retiniana ocorre em cerca de 85% dos casos de SBS; o tipo de hemorragia retiniana é muito característico dessa condição, o que faz a sua observação muito útil para estabelecer o diagnóstico. Embora existam muitas outras causas de hemorragia retiniana além do SBS, há geralmente resultados adicionais (oculares e/ou sistémicos) que tornam evidentes os diagnósticos alternativos.[7]

Fraturas das vértebras, ossos longos e costelas também podem ser associadas com SBS.[8] O dr. John Caffey informou em 1972 de que avulsiões metafisiárias (pequenos fragmentos de osso tinham-se dilacerado onde o periósteo e o osso cortical estão fortemente ligados) e "ossos nos lados proximal e distal de uma articulação individual estão afetados, especialmente no joelho".[9]

Resultados adicionados de SBS são lesão axonal difusa, privação de oxígênio e edema cerebral,[10] que pode elevar a presão dentro do crânio e danificar tecidos cerebrais delicados. As vítimas de SBS podem mostrar irritabilidade, crescimiento insuficiente, alterações em padrões de alimentação, letargia, vômitos, convulsões, protuberância ou tensão nas fontanelas (os pontos macios na cabeça dum bebê), aumento do tamainho da cabeça, respiração alterada, e pupilas dilatadas.[11] [6][12]

Trata-se de um amplo conjunto de signos e sintomas que podem variar de leves até severos e de inespecíficos até óbvios. A ressonância magnética pode ser útil para diagnosticar as hemorragias retinianas.[13] O médico deve suspeitar abuso infantil diante da presença destas sinais e a incapacidade para os explicar por meio de traumatismos acidentais ou outras condições médicas. [6][14]

Factores de risco

Os cuidadoren em risco de se tornar abusadores frequentemete têm umas expectativas irrealistas da criança e podem manifestar uma "inversão de papéis" por esperar que a criança cumpra as necessidades do cuidador.[15] O abuso de drogas e a tensão emocional, resultado por exemplo de problemas económicos, são outros factores de risco para a agressão e impulsividade em cuidadores.[15] Tanto homens como mulheres podem infligir SBS.[15] Embora cria-se anteriormente que SBS era um acontecimento isolado, a evidência de abuso infantil anterior é um achado comum em casos de SBS.[15] Calcula-se que em um 33–40% dos casos, apresenta-se evidência de lesões cranianas anteriores, tal como antigos sangramentos intracranianos.

Mecanismo

Trata-se dum lactante com choro descontrolado, inconsolável, que uma persona sustêm pelo tórax e o sacude bruscamente, de modo que se produz um mecanismo de aceleração-desaceleração da cabeça que leva por uma parte a fraturas paravertebrais das costelas, a hemorragias intracranianas e a lesões oculares.

A lesão rotacional é especialmente prejudicial e é provavél que aconteça em traumas por sacudida.[16] O tipo de lesões provocadas por sacudidas não estão habitualmente causadas por quedas e impactos próprios dum jogo normal, que são principalmente forças lineares.[16] Foi sugerido que o mecanismo de anomalias oculares está relacionado com tração vítreorretiniana, com movimentos do humor vítreo que contribuem ao desenvolvimento das características hemorragias retinianas, embora esto tem sido contestado.[17] Estas descobertas oculares têm correlação com anomalias intracranianas.[18]

Força

Houve uma longa controvérsia sobre a quantidade de força necessária para produzir o dano cerebral visto na síndrome do bebê sacudido. Embora haja um amplo consenso, mesmo entre os céticos, de que sacudir um bebê é perigoso e pode ser fatal,[19][20][21] a quantidade de força necessária para causar lesões permanece desconhecida.

Uma análise biomecánica publicada em 2005 informava de que uma "sacudida forte pode ferir gravemente ou matar um bebé, isso ocorre porque a coluna cervical se lesaria gravemente e não porque hematomas subdurais serían causados por grandes acelerações rotacionais da cabeça... uma cabeça infantil sujeita aos niveis de velocidade e aceleração rotacional citados na literatura do SBS experimentaría forças no pescoço infantil que excedem em muito os límites de uma falha estrutural da columna cervical. Além disso, uma lesão por sacudida da coluna cervical pode ocorrir a niveis de velocidade e aceleração da cabeça muito menor do que os relatados para o SBS." [22] Outros autores mostraram-se críticos com a análise matemática de Bandak, mostrando preocupação quanto aos cálculos usados por o autor e concluindo que "Em vista dos erros numéricos nas estimativas de força cervical de Bandak, questionamos o teor decidido das conclusões de Bandak no sentido de que as lesões cervicais ocorririam em todas as situações de sacudida."[23] Outros autores críticos com o modelo proposto por Bandak concluem que "o análogo mecânico proposto no artigo pode não ser inteiramente apropriado quando se usa para modelar o movimento da cabeça e pescoço de crianças quando um bebê é sacudido."[24] Bandak respondeu as críticas numa carta ao editor publicada em Forensic Science International em Fevereiro de 2006.[25]

Tríade

Os achados de SBS indicam-se geralmente como "tríade".[26] O processo de inferir sacudida violenta ou por abuso dos resultados clínicos de SBS tem também sido indicado como hipótese.[27][28]

Em 2000, Rob Parish, Diretor Adjunto do Centro Nacional de Síndrome do Bebê Sacudido, resumiu a tríade do seguinte modo:

Frequentemente designada por a “tríade”, o consenso continua a ser que um conjunto de (1)dano cerebral, manifestado por inflamação cerebral grave e/ou lesão axonal traumática difusa; (2) derrame sob as membranas que cobrem o cérebro, geralmente, derrame subdural e/ou subaracnóideo; e, (3) derrame nas camadas da retina, frequentemente acompanhado de outro dano ocular, quando se vê em crianças pequenas ou bebês, é praticamente diágnostico de sacudida severa da cabeça por efetio de chicote.[29]

O SBS pode ser mal diagnosticado ou subdiagnosticado, e os cuidadores podem mentir ou não ser conscientes dos mecanismos da lesão.[15] Normalmente, não há sinais visíveis da afecção.[15] O exame do oftalmologista frequentemente é uma condição essencial para o diagnóstico da síndrome do bebê sacudido, pois formas particulares de derrame ocular são muito características.[30] -->[31] Imagens por ressonãncia magnética também podem mostrar hemorragia retiniana;[32] Pontualmente isto pode resultar útil si um exame do oftalmologista demora-se ou não está disponível.Predefinição:Falta cita Afeições que devem ser descartadas incluem hidrocefalia, síndrome de morte súbita do lactente (SMLS), transtorno convulsivo, e doenças infecciosas ou congénitas como meniginte e transtornos metabólicos.[16][33] Empregam-se tomografía axial computorizada (exploracão por TAC) e imgens por ressonância magnética para diagnosticar a afeição.[15] Afeições que podem acompanhar SBS incluem fraturas ósseas, lesão das vértebras cervicais (no pescoço), hemorragia retiniana, hemorragia cerebral ou atrofia, hidrocefalia, e papiledema (inchaço do disco óptico).[10]

Têm-se sugerido os termos traumatismo craneano não acidental ou lesão cerebral traumática infligida em vez de "SBS".[34]

Diagnóstico diferencial

Deficiência de vitamina C

Alguns autores sugeriram que certos casos de presumida síndrome de bebê sacudido podem originar-se duma deficiência de vitamina C[35][36][37] Esta controversa hipótese basea-se numa especulativa afecção marginal, quasi escorbútica ou na falta de recheio de nutrientes essenciais e um nível de histaminas potencialmente elevado. No entanto, os sintomas consistentes com aumento do nível de histaminas, tais como baixa pressão sanguínea e sintomas alérgicos, não se associam normalmente com escorbuto como uma deficiência de vitamina C clinicamente significativa. Uma revisão da literatura dessa hipótese na revista Pediatrics International concluiu o seguinte: "Da informação disponível na literatura, concluiu que não existia evidência convincente para concluir que a carência de vitamina C poda ser considerada a causa da síndrome de bebê sacudido."[38]

Os defensores de tais hipóteses questionam com frequência a adequação de níveis de nutrientes de tecidos, especialmente vitamina C,[39][40] para as crianças doentes ou convalescentes, com infecções bacterianas, maiores necessidades individuais, os que sofrem de problemas ambientais (p.ex. alergias), e talvez estresse transitorio relacionado com vacinações.[41] Na medida em que os pacientes que apresentam um possível SBS constituiriam só o grupo de crianças mais gravemente afectado por carências nutricionais, esperar-se-ia um número mais amplo de indivíduos observados com sintomas mais suaves. No momento de escrever este artigo, escorbuto infantil nos Estados Unidos é praticamente inexistente.[42] Não foi comunicado nem um só caso de escorbuto que imite o SBS ou a síndrome de morte súbita do lactente, e geralmente o escorbuto acontece mais tarde na infância, raras vezes causa morte ou hemorragia intracraniana, e está acompanhado doutras mudanças dos ossos e a pele e sempre um histórico alimentício anormalmente deficiente.[43][44]

Hemofilia

Praticamente todas as doenças que causam problemas de coagulação do sangue, ainda que pouco frequentes, podem ocasionar confusão com o diagnóstico de SBS, pelo que recomenda-se uma análise hematológica e a colaboração entre oftalmologistas, pediatras e hematologistas, para excluir essa possibilidade.[45]

Doença de Von Willebrand

A doença de von Willebrand, ou DvW, uma anomalia na coagulação de caráter hereditário devida a uma deficiência qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand (FvW), uma proteína multimérica requerida para a adesão plaquetária, pode provocar lesões que se confundam com o SBS. Há quatro tipos de DvW. O dr. Michael Lapostata, patologista chefe do Vanderbilt University Hospital, publicou sobre o tema, serviu como testemunha perita e afirma que nos hospitais devem-se fazer probas de hemofilia antes de diagnosticar SBS.[46]

Meniginte

A meniginte causa uma inflamação das camadas exteriores do cérebro e as membranas da medula espinhal. Certas características desta infecção viral podem ser confundidas com alguns sintomas de SBS.[47]

Osteogénese imperfeita

A osteogénese imperfeita é uma doença genética que afeta a síntese de colágeno tipo I, o que origina ossos frágeis com fraturas frequentes, com sintomas clínicos que aparecem em variadas formas. Uma equipe de seis médicos espanholes descreve o caso dum bebê de 3 mêses com encefalopataa aguda com convulsões, hematoma subdural e hemorragias retinianas, assim como fraturas nas costelas. Diagnosticou-se osteogénese imperfeita confirmada por um estudo do colágeno nos fibroblastos da pele. A atitud dos pais e a existência de OI fez pensar que ter havido dano intencional.[46]

Afogamento disfágico

Si um bebê sofre um episódio de afogamento -enquanto alimenta-se ou tem algo na boca- pode sofrer uma obstrução das vias respiratórias, apneia, mudança de cor na pele, do tónus muscular, o que pode causar pânico nos seus cuidadores e manobras de ressucitação improvisadas. P.D. Barnes et al. descrevem o caso dum menino de 4 meses ingressado em urgências após ser achado sem respiração nem pulso por os servicos médicos de emergências. O bebê desenvolveu coagulopatia intravascular disseminada e morreu. O TAC e a ressonância magnética mostraram hemorragia subdural, subaracnóide e retiniana, ademais de encefalopatia hipóxica isquêmica. Diagnosticou-se lesão não acidental com SBS. A autópsia indicou alterações difusos anóxicos do sistema nervoso central ademais das hemorragias associadas com SBS. Si bem não se pôde excluir lesão não acidental, a autópsia forneceu evidências de que a lesão do bebê podia ser o resultado dum acontecimento crítico causado por afogamento disfágico, tal como os seus cuidadores relataram.[48]

Problemas durante a gestação

Problemas durante a gestação que afetem à mãe e ao feto, o processo do parto, prematuridade e deficiências nutricionais podem apressar patologias esqueléticas e hemorrágicas que também podem imitar SBS, incluso antes do parto.[49]Predefinição:Necesita verificación

Hematomas espontâneos

O estudo da anatomia cerebral e a hematologia dos recém-nascidos experimentou importantes progressos nos últimos anos. Alguns neuropatologistas acreditam que os hematomas subdurais de camada fina vistos frequentemente en crianças muito pequenas poderiam representar uma filtração desde a dura-máter imatura -que é muito diferente da dos adultos, ou incluso da dos bebês- mais que uma clara hemorragia desde as veias-ponte. "Alterações de presão, congestão, e hemorragia intradural poderiam ser responsáveis do achado comum de pequenos volumes de SDH (hemorragia subdural) após o parto ou potencialmente nos primeiros meses de vida pós-natal enquanto a anatomia da dura-máter permanece imatura".[50] Um estudo do 2008 usando scanners mais potentes do que os anteriores (de 1,5 T de força de campo magnético) achou hemorragias subdurais de camada fina em quasi a mitade dos recém-nascidos assintomáticos. "Confirmamos os relatórios de que SDH (hemorragia subdural) ocorre en neonatos assintomáticos após o parto. A incidência de SDH (46%) é significativamente mais alta em nostro estudo que em anteriores relatórios."[51]

Hemorragias recorrentes de lesões prévias

Ressangrado ou hemorragias recorrentes após uma possível lesão no momento do parto ou talvez mesmo antes tem sido propostas como explicação da síndrome do bebê sacudido. Uma lesão não advertida ao princípio começaria a sangrar novamente de modo natural ou por um leve golpe ou sacudida. Segundo Ronald Uscinski, neurocirurgião na facultade de medicina da George Washington University, frequentemente contratado pelas defesas en casos de SBS "o ressangrado pode ocorrer com um trauma mínimo ou sem ele. Podem ocorrer espontaneamente." Nesse caso os hematomas subdurais observados no TAC seriam crônicos e não agudos. Um recente estudo de bebês e fetos mortos por lesões do parto ou doenças (e que não podiam ter sido sacudidos porque nunca deixaram o hospital) revelou que muitos de eles tinham hematomas subdurais, que mais tarde poderiam ter sido confundidos com sinais de abuso se tivessem vivido. Predefinição:Cita requerida

Quedas acidentais

Os pediatras reconhecem que um gran número de crianças sofrem quedas cada dia e supôem que só um pequeno número de quedas de curta distância, talvez "uma em um milhão", causam lesões sérias ou por vezes fatais. Numa população infantil numerosa, podemos supor que quedas graves ocorrem cada dia. A maioria dos pais procurarám assistência médica para os seus filhos só em caso de quedas acidentais graves ou de aparência muito perigosa. Estas quedas podem causar lesões graves. Pode ocorrer que um pequeno conjunto de quedas acidentais dentro dum gran denominador de quedas acidentais cause dano cerebral grave, ainda que seja resultado de mecanismos inocentes e acidentais. Em 1997 os doutores Greenes e Schutzman observaram num estudo que entre crianças trasladadas a emergências após quedas de menos de tres pés (91,44 centímetros) aproximadamente o 18% sofria trauma intracraniano grave ou fratura de crânio.[52]

Tratamento

O tratamento involve monitorizar a pressão intracraniana (a pressão dentro do crânio), drenar o fluido desde os ventrículos cerebrais, e, se está presente um hematoma intracraniano, drenar o sangue acumulado.[10]

Prognóstico

O prognóstico depende da gravidade e pode variar desde uma recuperação total até uma deficiência grave até morte quando a lesão é muito grave.[10] Um terço desses doentes morrem, outro terço sobrevive com uma importante afecção neurológica, e só uma terceira parte sobrevive em bom estado. As deficiências neurológicas mais frequentes são incapacidade de aprendizagem, desordens convulsivos, incapacidade de falar, hidrocefalia, paralisia cerebral, e transtornos da visão.[16]

Epidemiologia

As crianças muito pequenas acham-se num risco particularmente elevado do abuso que causa o SBS, em virtude da gran diferença de tamanho entre um menino e um adulto.[15] SBS usually occurs in children under the age of two but may occur in those up to age five.[15]

História

Em 1968, o neurocirurgião Ayub Ommaya realizou a cabo um experimento com macacos rhesus que amarrou numa cadiera e submeteu a uma rápida aceleração e súbita decelaração, para o comparar com os efeitos do "chicote cervical" nos acidentes automobilísticos. O experimento concluiou que o "chicote cervical" podia causar concussão cerebral e lesão cerebral, incluindo hemorragia na superfície do cérebro. Ommya chamou a atenção contra a aplicação a humanos de conclusões extraidas em experimentos com macacos.[53]

Em 1971, o neurocirurgião Norman Guthkelch teorizou que a lesão por chicote cervical poderia explicar hemorragias subdurais e edemas cerebrais no caso de crianças hospitalizadas por crises neurológicas, sem sinais de lesões externas, devido ao rompimento das veias do espaço subdural. A síndrome foi descrito por primeira vez por o radiologista pediátrico John Caffey em 1972 como uma forma de abuso físico infantil devido a traumatismos intracranianos que envolvem um conjunto de alterações clínico-patológicas bem definidas, acompanhado ou não de sinais externos de abuso.[54]

Quando essa ideia se difundiou entre a comunidade científica, os doutores começaram a considerar que os hematomas subdurais eram sempre o resultado dum trauma.

Em 1987, a neurocirurgião residente Duhaime na universidade de Pennsylvania e vários engenheiros biomecánicos intentaram validar a hipótese do SBS medindo a força duma sacudida e a comparando com o umbral aceite de lesão cerebral. Adultos voluntários a sacudir modelos infantis equipados de sensores foram incapazes de atingir o umbral de aceleração angular que se suponhia necessário para causar hematomas subdurais, lesão axonal difusa, ou coma em crianças pequenas. Embora este temporão experimento foi rudimental, indicou que a força gerada por sacudida a uma criança ficava muito mais abaixo dos critérios estabelecidos para traumatismo craniano e só era uma quinquagésima parte da força gerada por impacto."Nostra conclusão é que a síndrome do bebê sacudido, ao menos na sua forma mais aguda, não é causado geralmente só por sacudida. Si bem a sacudida pode ser, de fato, parte do processo, é mais provável que tais crianças pequenos sofram um impacto contundente. A hipótese mais comum é que uma criança é sacudida, depois lançada em ou contra um berço ou outra superfície."[55]

No 2004, a neuropatologista J.F.Gedders e o patologista forense J. Plunkett publicaram um artigo destacando que no campo do SBS a possibilidade de experimentação científica e testes controlados não existe, isto é, não se pode sacudir um grupo de bebês para observar si desenvolvem hemorragias subdurais; portanto, na sua opinião, os critérios para estabelecer diagnósticos de sacudida careciam de "evidência científica para chegar a uma conclusão firme na maior parte de aspectos de causa, diagnóstico, tratamento, ou qualquier outra questão".[56]

Em 2005, o engenheiro biomecánico Faris Bandak guiou uma análise dos níveis de velocidade rotacional e aceleração da cabeça para os efeitos lesivos na cabeça e pescoço do bebê. As forças resultantes compararam-se com dados experimentais dos limites de falho estrutural das cervicais em vários modelos de animais bem como em modelos de cadáveres de humanos recém-nascidos. Determinaram que uma cabeça infantil sometida aos niveis de velocidade rotacional e aceleração mencionados na literatura anterior sobre SBS, sofreria forças no pescoço muito superiores às que poderia aguentar sem lesionar-se. Mais ainda, lesões das cervicais por sacudidas ocorreriam com níveis de velocidade e aceleração muito inferiores aos dados para o SBS.[57]

Em 2012, o dr. Norman Guthkelch publicou um artigo no que propunha a utilização do termo "hemorragia retiniana-dural infantil com lesão externa mínima" em vez de "síndrome de bebê sacudido" ou denominações semelhantes, argumentando que o nome duma síndrome devia basear-se nas suas características físicas e evitar assim conotações tanto de causa, "sacudida", como de intenção, "por abuso ". "Isto permitir-nos-ia investigar as causas sem que pareça que assumimos que já conhecemos a resposta".[58]

Em 2015 mais de trinta especialistas do mundo da medicina, das leis e da luta contra o abuso infantil publicaram uma "Carta Aberta sobre o Síndrome do Bebê Sacudido e os Tribunais", na que afirmavam que existia um sério desacordo entre os peritos sobre a realidade da síndrome e pediam aos juizes prudência antes de tomar medidas draconianas e que a diversidade de opinião dos peritos fora devidamente representada ante os tribunais.[59]

Aspectos jurídicos

O 1 de Agosto de 1998, a revista The Lancet publicou uma editorial na que pedia precaução contra diagnósticos prematuros e a sobrediagnosticação desta síndrome. "Nenhuma imagem nem investigação clínica pode diferenciar com certeza entre lesão acidental e injuria infligida."[60]

Desde 1972 produziram-se centos de condenações ao ano contra pais e cuidadores por sacudir violentamente bebês ou crianças pequenas. Ainda assim, na última década nova investigação científica tem posto em questião os fundamentos científicos do SBS e numerosas condenações tem sido revisadas em países como Grã Bretanha, Canadá, os Estados Unidos, Alemánia, Suécia...Predefinição:Cita requerida

No 2015, a professora de derecho Deborah Tuerkheimer publicou o seu livro "Flawed Convictions, "Shaken Baby Syndrom" and the Intertie of Injustice", no que analisava a história judicial da síndrome, destacando que, a diferência do que ocorre noutro tipo de casos, as condenações reposavam só sobre o testemunho dos peritos médicos, e examinando o que sucede quando "a certeza médica subiacente a uns processamentos basados na ciência dissipa-se".[61]

No ao menos o 30% dos casos, o diagnóstico é relativamente claro, porque há evidência prévia de abuso. Para a maioria dos casos restantes, a causa é muito mais confusa, en parte porque outras possíveis explicações são igualmente controvertidas e ambíguas. Como consecuência, SBD é basicamente um diagnóstico de exclusão e implica descartar doenças pouco comuns que os médicos podem não ter visto nunca.[62]

Em Julho do 2005, o Tribunal de Apelação do Reino Unido atendeu quatro apelações de condenações por SBS: descartou-se um caso, rebaixou-se a sentência em outro, e confirmou dois condenações.[63] O tribunal considerou que a clássica tríade de hemorragia retiniana, hematoma subdural, e encefalopatia aguda não constituem 100% dum diagnóstico de SBS e que o historial clínico também é importante. A falha do tribunal confirmou o conceito de SBS mas excluiu um caso e rebaixou outro de assassinato a homicídio.[63] Nas suas próprias palavras: "Si bem um forte indicador de TCNA [traumatismo craniano não acidental] em si mesmo não cremos possível declarar que deve conducir automática e necessariamente a um diagnóstico de NAHI. Todas as circunstãncias, incluiendo o quadro clínico, devem ser tidas em conta."[64]

Em Dezembro do 2011, a Corte Suprema de Londres decidiu que Jayden Al Alas Wray, morta aos quatro meses de edade, considerada vítima de SBS, como demostraba a clássica tríade de lesões bem como fraturas em múltiplos pontos do seu corpo, tinha morto na verdade por uma grave deficiência de vitamina D (raquitismo), pelo que absolveu os seus paies e lhes devolviou o cuidado da sua outra filha, que achava-se ao cuidado dos serviços sociais.[65]

O 6 de Janeiro do 2011, o Crown Prosecution Service, o Serviço da Fiscalia da Coroa de Grã- Bretanha e Gales publicou uma guia atualizada para os fiscaes que tratem com Non-Accidental Head Injury (NAHI) (Traumatismo Craniano Não Acidental, en português) que envolvam crianças, antes conhecido como "Síndroma do Bebê Sacudido". Nesta guia afirmava-se: "Quando se acham as tres lesões internas cranianas fundamentais num caso de NAHI, o fiscal sempre considerará todas as circunstâncias que o rodeiem e a evidência em cada caso antes de tomar uma decisão. A guia deixa claro que é improvável que se poda justificar um homicídio ou intento de assasinato ou delito de agressão quando a única evidência disponível seja a tríade de lesões."[66]

O tribunal invalidou a "hipótese unificada" proposta por a patlogista britânica J. F. Geddes e os seus colegas como um mecanismo alternativo para as hemorragias subdural e retiniana achadas en presumidos casos de SBS.[63] A hipótese unificada propõe que a hemorragia não estava causada por o rompimento de veias subdurais ou retinianas senão mais bem por hipoxia, pressão intracraniana elevada e pressão elevada nos vasos sanguíneos do cérebro.[63] O tribunal informou de que "a hipótese unificado já não se (podía) considerar como uma causa creível ou alternativa da tríade de lesões": hemorragia subdural, derramamento retiniano e encefalopatia devidos a hipoxemia (pouco oxigêno no sangue) achados em SBS.[63]

O 31 de Janeiro do 2008, o Tribunal de Apelacões de Wisconsin concediou a Audrey A. Edmunds um novo juízio baseado em "opiniões médicas competentes e críves para determinar si existe realmente uma dúvida razonável sobre a culpa de Edmunds." Expressamente, o tribunal encontrou que "Edmunds apresenta evidência que não tinha sido descoberta até depois da sua condenação, na forma de testemonho médico perito, de que um debate significativo e legítimo tem-se desenvolvido nos últimos dez anos sobre si se pode lesar mortalmente uma criança pequena só mediante sacudida, si uma criança pequena pode sofrer um traumatismo crânioencefálico e, mesmo assim, experimentar um significativo período de lucidez prévio à morte, e se outras causas podem imitar os sintomas vistos tradicionalmente como indicadores da síndrome do bebê sacudido ou síndrome de sacudida e impacto."[67][68]

Em Fevereiro de 2011, The New York Times Magazine publicou um extendido artigo sobre polêmicas condenações, revisões e disputas dos peritos e expertos médicos nos tribunais em torno da SBS, [69] centrando-se nas dificuldades para se defender duma imigrante peruviana, Trudy Eliana Muñoz Rueda, e na vitória legal de Audrey A. Edmunds, recolhendo argumentos a favor e em contra da comunidade científica.

Em 2008, a pedido do chefe patologista forense da província, a fiscalia de Ontario, Canadá, começou uma revisão de 48 sentênças condenatorias por bebê sacudido. Segundo o comitê criado para a ocasião: "Os resultados dalguns estudos refutaram a presunção de que a tríade represente uma prova concluyente de sacudida manual. O diagnóstico de SBS convertiou-se no foco de controversia e debate significativos."[70]

O 20 de março do 2015, The Washington Post começou a publicar uma comprida serie de artogos sobre as discusões cientifícas e os problemas legaes em torno de esta síndroma nos Estados Unidos. O artigo foi produto dum estudo dum ano de duração, en colaboração com jornalistas do Medill Justice Project, da Northwestern University, utilizaram-se registros dos tribunaes e relatos dos médios de comunicação para rastrear as disposições duns 1800 casos no país desde 2001 que aparentemente envolviam sacudida. Também obtiveram informação do National Registry of Exonerations da University of Michigan Law School e das blogeras especializadas no tema Sue Luttner e Susan Anthony. Revisaram-se expedientes de tribunaes em mais de 800 condados dos E.E.U.U. abrangendo o 75 por cento da povoação nacional. Em várias dúzias de casos desestimados, os jornalistas examiram miles de páginas e gravações policiaes, incluiendo informes médicos e autópsias. Realizaram-se entrevistas com familiares, advogados, acusados en prisão e médicos de ambos lados do debate científico. O jornal também encargou um estudo a uma firma de engenharia nas aforas de Detroit, Design Research Engineering, para comparar a aceleração entre quedas e sacudidas.[71]

Um dos argumentos mais usados por os advogados da defensa en juízos deste tipo é pôr em dúvida a identificação do agressor. Com o estudo de mais e mais casos, descubriou-se que é possível que uma criança padeça uma lesão cerebral e permaneça consciente. A criança pode estar letárgica ou irritável, pode deixar de comer ou dormir de modo normal durante horas ou dias, enquanto a hemorragia subdural ou outras lesões se agravam, para terminar em crisis agudas. Ao não poder certificar o momento da lesão, mesmo que os médicos estejam certos de que tem existido abuso, existe o risco de condenar um inocente e não o verdadeiro culpável. John Leventhal, pediatra professor de Yale com grâ experiência no estudo do abuso infantil, afirmou para o New York Times: "A polícia quer que estabeleçamos o momento dentro duma a três horas. Pero a vezes só podemos determinar o momento dentro de dias".Predefinição:Cita requerida

Em 2012, o dr. A. Norman Guthkelch, o neurocirurgião ao que geralmente atribui-lhe-se o "descobrimento” do SBS,[72] publicou um artigo "após quarenta anos de consideração," que é duramente crítico com as acusaçães de bebê sacudido baseadas simplesmente na tríade de lesões.[73] De novo, no 2012, o dr. Guthkelch declarou numa entrevista, "creio que necessitamos começar de novo por o princípio e realizar uma avaliação mais completa desses casos fatais, e apostaria . . . a que vamos achar em cada caso –ou ao menos na grâ maioria dos casos, que a criança tenía outra doença grave de algum tipo que tinha pasado despercebida até que foi demasiado tarde."[74] Mais ainda, em 2015, o dr. Guthkelch chegou a afirmar que, "eu estava em contra de definir aquelo como uma síndrome no primeoro lugar. Ir e dizer cada vez que o vês, é um crime... Convirtiou-se num modo fácil de ir ao cárcere."[75]

Por contra, a Teri Covington, que dirige o National Center for Child Death Review Policy and Practice (Centro Nacional para a Política e Prática de Revisão da Morte Infantil), o inquieta que tal preocupação tenha conduzido a um número crescente de casos de abuso infantil nos que não se castiga o abusador.[72]

Adultos

Deram-se informações sobre casos duma síndrome semelhante em adultos.[76]

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