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Correção da mielomeningocele (técnica SAFER)[editar | editar código-fonte]

Trata-se de uma técnica de cirurgia fetal que foi desenvolvida por pesquisadores brasileiros^[2] para tornar mais segura a correção da mielomeningocele antes do nascimento, quando é necessário operar o feto ainda dentro do útero. A técnica foi denominada SAFER devido à abreviatura do seu nome em inglês: "Skin-over biocellulose for Antenatal Fetoscopic Repair".^[3]

A mielomeningocele é um tipo de espinha bífida, sendo considerada uma mal-formação congênita que consiste na falha no fechamento da coluna, deixando a medula e seus nervos expostos. Esta falha de fechamento leva também à perda do líquido que circula no cérebro, denominado líquido cefaloraquidiano ou líquor. O objetivo da cirurgia é proteger os nervos que se originam da área que ficou sem proteção, além de deter o vazamento do líquor.

Técnica cirúrgica[editar | editar código-fonte]

A técnica consiste em aplicar uma película de biocelulose sobre a lesão (após soltar a medula que está presa à pele) fechando com pontos a pele do feto. A biocelulose induz o próprio feto a formar a principal camada que faltava, uma nova duramater^[4], que vai proteger a medula exposta e fazer parar o vazamento do líquor. Os principais benefícios para o bebê são a melhor preservação dos movimentos do membros inferiores e a reversão dos efeitos sobre o cérebro do vazamento de líquor. Após 14 anos de estudos, em que os pesquisadores testaram a biocelulose para este reparo, houve o sucesso na realização da cirurgia em fetos humanos, a partir do ano de 2013.

A biocelulose é uma celulose biocompatível, pois é produzida por uma bactéria. Ela foi utilizada com sucesso como substituto de duramater, sendo também um produto brasileiro.

Cirurgia minimamente invasiva[editar | editar código-fonte]

A cirurgia é realizada através de uma técnica minimamente invasiva que dispensa "cortes". Apenas três a quatro "furos" são necessários para se realizar a correção no feto. Sem abrir a barriga da mãe, e apenas usando o ultra-som para guiar o médico, os furos são realizados para permitir que seja injetado gás carbônico (CO2) dentro do útero materno. Isto permite a introdução de uma pequena câmera e os instrumentos necessários para operar o feto. A cirurgia denominada fetoscopia com insuflação parcial de CO2, se inspira na laparoscopia convencional ou videocirurgia.

História[editar | editar código-fonte]

A correção da mielomeningocele foi inicialmente realizada utilizando a via chamada "a céu aberto". Nesta abordagem é necessário abrir a barriga da mãe e também o útero para operar o bebê. Utilizando esta técnica, pesquisadores americanos puderam comprovar que operar o feto antes do nascimento, era melhor aguardar até o nascimento do bebê, para então operá-lo. Este estudo americano, denominado MOMS (Management of Myelomeningocele Study)^[5], com o melhor nível de evidência científica (prospectivo e randomizado), mostrou que operar o bebê antes dele nascer dobra as chances dele andar, sem qualquer tipo de aparelho e reduz pela metade a necessidade de tratar a hidrocefalia, que por vezes ocorre nos bebês portadores mielomeningocele.

No Brasil, após a publicação deste estudo, dois grupos iniciaram a aplicação da técnica à céu aberto com bons^[6][7]. No entanto, esta forma de cirurgia à céu aberto traz os riscos inerentes à necessidade de um corte para abrir o útero e expor o feto. Estes riscos estão relacionados à má-cicatrização, já que o feto continua a crescer dentro do útero, levando ao risco do útero se romper na zona da cicatriz. Este risco se mantém em todas as gestações futuras, colocando em risco de vida a mãe e o feto.

Cirurgia a céu aberto versus cirurgia por fetoscopia

Vantagens da correção da mielomeningocele pela técnica por fetoscopia (S.A.F.E.R.) para a gestante, quando comparada a cirurgia a céu aberto:

Menos dor pós-operatória	sem cortes na barriga ou no útero, a dor e muito menor e não há restrições para maior controle da dor
Menor cicatriz no abdome materno	apenas 3 a 4 “furos” de 3-5 mm são necessários para realizar a cirurgia fetal
Melhor recuperação pós-operatória	não é necessário repouso absoluto pelo resto da gestação e a alta hospitalar ocorre em 2-3 dias
Menor risco cirúrgico	não é necessário ficar em UTI após a cirurgia, a gestante vai para apartamento comum
Menor risco de rotura uterina	como não há “corte” no útero a fragilidade da cicatriz e, portanto, o risco de rotura uterina, não devem ocorrer
Ausência de “legado” uterino	parto vaginal não é contraindicado em gestações futuras
Menor risco em gravidez futura	se o útero se romper numa futura gravidez, tanto o feto quanto a mãe correm risco de vida

Riscos da cirurgia fetal

Toda cirurgia fetal, independente da via, a céu aberto ou por fetoscopia, traz riscos tanto para mãe quanto para o feto. Portanto, a sua indicação deve ser feita por um time de especialistas capazes de esclarecer sobre os riscos e benefícios, sendo que a gestante é quem deve decidir sobre submeter-se ou não ao tratamento antes do nascimento. A cirurgia fetal aumenta principalmente o risco de romper a bolsa das águas antes do tempo e principalmente, aumenta as chances de prematuridade. A idade gestacional do parto após uma cirurgia fetal para mielomeningocele varia de 32 a 34 semanas.

Os riscos para a mãe são os riscos inerentes a qualquer anestesia e ao parto (sangramento, infecção, descolamento de placenta, etc)

Referências

1. Sanchez e Oliveira, Rita de Cássia; Paulo Roberto. (2016-06-01). "Biosynthetic cellulose induces the formation of a neoduramater following pre-natal correction of meningomyelocele in fetal sheep". Acta Cirurgica Brasileira 22 (3): 174–181. ISSN 0102-8650. PMID 17546289.
2. Pedreira, D.A.L.; R.C.S.. . "Gasless Fetoscopy: A New Approach to Endoscopic Closure of a Lumbar Skin Defect in Fetal Sheep". Fetal Diagnosis and Therapy 23 (4): 293–298.DOI:10.1159/000123616.
3. Pedreira, Denise Araujo Lapa; Gregório Lorenzo. (2010-03-01). "Modification of the gasless fetoscopy technique for the treatment of large myelomeningocele: a study in sheep". Einstein (São Paulo) 8 (1): 18–23. DOI:10.1590/S1679-45082010AO1440. ISSN 1679-4508.
4. Pedreira, Denise Araújo Lapa. (2010-10-01). "Keeping it simple: a "two-step" approach for the fetoscopic correction of spina bifida". Surgical Endoscopy 24 (10): 2640–2641; author reply 2642-2643. DOI:10.1007/s00464-010-1006-1. ISSN 1432-2218. PMID 20354883.
5. Pedreira, Denise A.L.; Nelci. . "Endoscopic surgery for the antenatal treatment of myelomeningocele: the CECAM trial". American Journal of Obstetrics and Gynecology 214 (1): 111.e1–111.e11.DOI:10.1016/j.ajog.2015.09.065.
6. Mello LR, Feltrin LT, Fontes Neto PT, Ferraz FA.. "Duraplasty with biosynthetic cellulose: an experimental study.". J Neurosurg. 1997 Jan;86(1):143-50..
7. Adzick, N. Scott; Elizabeth A.. (2011-03-17). "A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele". New England Journal of Medicine 364 (11): 993–1004.DOI:10.1056/NEJMoa1014379. ISSN 0028-4793. PMID 21306277.
8. Macedo, Antonio; Marcela. (2015-06-01). "Urological evaluation of patients that had undergone in utero myelomeningocele closure: A prospective assessment at first presentation and early follow-up. Do their bladder benefit from it?" (em en). Neurourology and Urodynamics 34 (5): 461–464. DOI:10.1002/nau.22576. ISSN 1520-6777.
9. Botelho, Rafael Davi; Vanessa. . "Fetal Myelomeningocele Repair through a Mini-Hysterotomy". Fetal Diagnosis and Therapy. DOI:10.1159/000449382.