Espinha bífida

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Espinha bífida
Casos de espinha externa geralmente podem ser corrigidos cirurgicamente.
Classificação e recursos externos
CID-10 Q05, Q76.0
CID-9 741, 756.17
OMIM 182940
DiseasesDB 12306
eMedicine orthoped/557
MeSH C10.500.680.800

Espinha bífida (do latim spina bifida, espinha bifurcada) é uma malformação congênita relativamente comum caracterizada por um fechamento incompleto do tubo neural. Algumas vértebras que recobrem a medula espinhal não são totalmente formadas, permanecendo abertas e sem se fundirem. Se a abertura é suficientemente grande, isto permite que parte da medula espinal se projete na abertura nos ossos. Pode conter fluidos em torno da medula espinhal, mas não em todos os casos. Outros problemas no tubo neural incluem anencefalia, uma condição em que parte do tubo neural e do cérebro não se fecham, e encefalocele, quando ocorre a herniação do cérebro.

Há três tipos de mal formações englobadas na espinha bífida: espinha bífida oculta, meningocele, e mielomeningocele. O local mais comum das malformações é nas áreas lombar e sacral. A mielomeningocele é a forma mais complexa e comum, e faz com que indivíduos afetados sejam classificados como portadores de deficiência física. Os termos espinha bífida e mielomeningocele geralmente são utilizados ​​como sinônimos.

A espinha bífida pode ser fechada cirurgicamente após o nascimento, mas não é suficiente para retomar as funções afetadas da medula espinhal. Em alguns casos, uma cirurgia fetal também é realizada, mas sua eficácia e segurança ainda passa por estudos. Um estudo realizado com mães que tiveram filhos com espinha bífida indica a incidência da doença pode ser reduzida em até 70% quando a mãe toma suplementos diários de ácido fólico durante a gestação.

A meningocele e mielomeningocele estão entre os problemas congênitos mais comuns, com uma incidência mundial de cerca de 1 em cada 1000 nascimentos. A sua forma oculta é muito mais comum, mas raramente causa sintomas que afetam o sistema neurológico.

Prevenção[editar | editar código-fonte]

Imagem de ultrassom trimendisional da coluna de um feto com 21 semanas de gestação.

Não existe uma única causa de espinha bífida, nem uma prevenção para impedir a manifestação da doença. No entanto, a dieta com ácido fólico tem alcançado êxito na prevenção de espinha bífida. Fontes de ácido fólico incluem cereais integrais, matinais, feijões secos, hortaliças e frutas.[1]

O uso de ácido fólico em produtos de grãos enriquecidos são obrigatórios nos Estados Unidos desde 1998.[2] A US Food and Drug Administration, do Canadá e no Reino Unido recomendou o uso de ácido fólico para todas as mulheres em idade fértil, incluindo as mulheres que desejam engravidar (prevenção primária).

No Brasil existem leis para que a farinha de trigo seja fortificada com o ácido fólico, mas um estudo em 2012 afirmou que menos de 15% das mulheres realizam a dieta corretamente durante a gravidez.[3]

Prevenção universal[editar | editar código-fonte]

Todas as mulheres em idade fértil devem tomar suplemento de ácido fólico na dose mínima de 0,4 mg todos os dias. Pois a mulher tem que estar tomando o ácido fólico pelo menos três meses antes de engravidar. A mesma dose deve ser mantida nas primeiras 12 semanas de gravidez[4].

Prevenção no alto risco

As mulheres que já tiveram uma criança com espinha bífida, outro tipo de defeito do tubo neural (anenecefalia, por exemplo) ou tomam medicamentos anticonvulsivos devem tomar uma dose mais elevada de 4–5 mg/dia.[5]

Outras situações de alto risco onde a dose também deve ser de 4-5mg são: mutação da metilenotetrahidrofolato redutase, diabetes tipo 1, obesidade (IMC> 35 kg/m2), utilização de medicamentos antagonistas de folato (metotrexato, sulfonamidas, etc) e síndromes de má absorção (após cirurgia redução estômago ou bariátrica).

Certas mutações no gene VANGL1 estão indicadas como fator de risco para a espinha bífida. Estas mutações são geralmente associadas com espinha bífida em algumas famílias com histórico da doença.[6]

Classificação[editar | editar código-fonte]

As três classificações da espinha bífida.

Espinha bífida oculta[editar | editar código-fonte]

É a forma menos grave de espinha bífida.[7] Na oculta, parte exterior de algumas vértebras não estão completamente fechadas.[8] O espaço nas vértebras é tão mínimo que a medula espinal não se projeta como nos demais casos. No entanto, no local da lesão a pele pode ser totalmente normal, tendo cabelos crescendo na área; como também uma pequena cova na pele, ou um sinal de nascença.[9]

Muitas pessoas com esse tipo de espinha bífida nem sequer sabem que possuem, porque a doença é assintomática na maioria dos casos.[9] A incidência de espinha bífida oculta é de aproximadamente de 10 a 20% da população,[10][11] e maioria das pessoas são diagnosticadas por acaso a partir de raios-X feitos na coluna vertebral. Estudos a partir de radiografias não encontraram associação entre a espinha bífida oculta e a dor nas costas.[12] Todavia, estudos mais recentes corroboram as conclusões negativas.[13][14][15]

Alguns outros estudos também afirmam que a espinha bífida oculta nem sempre é inofensiva. Um deles descobriu que, dentre os pacientes com dor nas costas, se há espinha bífida oculta é mais grave.[16][17]

Fusão incompleta não é um tipo de espinha bífida, e não envolve problemas neurológicos.[carece de fontes?]

Meningocele[editar | editar código-fonte]

A meningocele é a forma menos comum de espinha bífida. Nela, as vértebras se desenvolvem normalmente, mas a meninge é forçada nas lacunas entre as vértebras. Como o sistema nervoso permanece intacto, os indivíduos com meningocele não estão suscetíveis a sofrer problemas de saúde a longo prazo, apesar de alguns casos relatados de medula presa. A causa de meningocele inclui teratoma e outros tumores, como a teratoma sacrococcígea e o espaço pré-sacral, além da síndrome de Currarino.

A meningocele também podem se formar através de deiscências na base do crânio. Neste caso, pode ser classificada pela sua localização ao ocipital, frontoparietal, ou nasal. Meningoceles endonasais se encontram na fossa nasal e pode ser confundida com um pólipo nasal. Tais problemas podem ser tratados cirurgicamente. Encefalomeningoceles são diagnosticadas da mesma forma e também possuem tecido cerebral.

Mielomeningocele[editar | editar código-fonte]

Este tipo de espinha bífida muitas vezes resulta em complicações mais graves.[18] Em indivíduos com mielomeningocele, a parte que não se fecha da coluna vertebral permite que medula espinal venha a se projetar através desta abertura. As membranas meníngeas, que habitualmente cobrem a medula espinhal, não se formam adequadamente deixando "vazar" o líquido produzido no cérebro. O termo meningomielocele também é utilizado e o termo "espinha bífida" ou "spina bifida" são muitas vezes usados, erroneamente, como sinônimo da mielomeningocele.

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Físicos[editar | editar código-fonte]

Os sinais físicos de espinha bífida podem incluir:

Ficheiro:Ventriculos cerebrais e cerebelo normais.png
Ventrículos e cerebelo normais. O liquor, produzido nos ventrículos laterais (em azul), circula dos espaços de cor preta (3o e 4o ventriculos, fossa posterior e canal medular).

Síndrome de Arnold-Chiari ou Chiari tipo 2[editar | editar código-fonte]

Muitos indivíduos com espinha bífida possuem uma anormalidade associada ao cerebelo, chamada de Síndrome de Arnold-Chiari tipo 2. Em indivíduos afetados, as estruturas posteriores do cérebro são deslocadas para baixo, indo em direção ao canal da medula que se situa na parte superior do pescoço (Figura). Em cerca de 90% das pessoas com mielomeningocele, há hidrocefalia, porque o cerebelo deslocado interfere com o fluxo normal de líquido cefalorraquidiano, fazendo com que eles se acumulem nos ventrículos laterais[20]. Isto leva a medida do cerebelo a ser menor nos indivíduos afetados [21].

O corpo caloso é anormalmente desenvolvido em 70 a 90% dos indivíduos com espinha bífida mielomeningocele; isso impacta os processos de comunicação entre os hemisférios cerebrais direito e esquerdo.[22] Além disso, as partes de substância branca que se ligam a regiões cerebrais posteriores com as anteriores parecem menos organizadas. Traços de matéria branca entre as regiões frontais também foram encontrados causando riscos para o paciente.[21]

Há anormalidades no córtex em alguns casos. Por exemplo, o lobo frontal do cérebro tende ser mais espesso do que o normal, enquanto lobos posteriores e parietal são mais finas. Partes mais finas do cérebro também estão associadas com o aumento da dobragem cortical.[21] Os neurônios no córtex podem também ser deslocados.[23]

Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]

A espinha bífida é causada pela falha no fechamento do tubo neural durante o primeiro mês do desenvolvimento embrionário (muitas das vezes a mãe sequer sabe da gravidez). Normalmente, o fechamento do tubo neural ocorre entre o 23º (encerramento rostral) e 27º (encerramento caudal) dia após a fecundação.[24] No entanto, se há interferências e o tubo não se fecha adequadamente, um defeito ocorrerá. Medicamentos como alguns anticonvulsivos, remédios contra diabetes, a obesidade, aumento da temperatura corporal através de febre ou de fontes externas, como banheiras de hidromassagem[carece de fontes?] e ter um parente portador podem aumentar as chances de um bebê nascer com espinha bífida.[25]

Estudos mostram que a falta de ácido fólico é um fator que contribui para o não fechamento do tubo neural, incluindo a espinha bífida. A suplementação da dieta da mãe com ácido fólico pode reduzir a incidência de defeitos do tubo neural em cerca de 70%, e também diminuindo os efeitos da doença no portador.[26][27][28] Não se sabe como ou por que o ácido fólico tem esse efeito.

A espinha bífida não segue padrões diretos da hereditariedade como a distrofia muscular ou hemofilia. Estudos mostram que a chance de uma mulher ter dois filhos com espinha bífida é de 3%. Este risco pode ser reduzido com a suplementação de ácido fólico antes da gravidez. Para a prevenção (detalhes no ítem acima) na população em geral, uma baixa dosagem suplementos de ácido fólico é aconselhada (0,4 mg/dia).

Diagnóstico na gravidez[editar | editar código-fonte]

A espinha bífida geralmente pode ser diagnosticada ainda durante a gravidez, através de um ultrassom. A espinha bífida pode ser associada a outras malformações como em síndromes dismórficas, muitas vezes resultando em aborto espontâneo. Na maioria dos casos, porém, é uma malformação isolada.

Historicamente, a espinha bífida era rastreada através da medida da alfa-fetoproteína (MSAFP) no sangue da mãe. Quando a dosagem estava elevada, dois testes eram realizados para confirmar o diagnóstico, um ultrassom da coluna fetal e amniocentese, para retirada de líquido amniótico, onde eram dosadas a alfafetoproteína e acetilcolinesterase.[29] Atualmente, com a melhora da resolução das imagens de ultra-som, esta dosagem não tem sido mais realizada e o ultra-som morfológico realizado rotineiramente na gravidez pode diagnosticar o problema, a partir de 16 semanas de gestação.

O aconselhamento genético e alguns testes genéticos, como a amniocentese, podem ser feitos durante a gravidez. O ultrassom para diagnóstico da espinha bífida é parcialmente responsável pela diminuição de novos casos, pois a divulgação da doença incentiva ao recém-nascido ter uma melhor qualidade de vida. Com o avanço da ciência, a melhora na qualidade de vida tem sido alcançada.[24]

Tratamento antes ou depois do nascimento[editar | editar código-fonte]

Ainda não há cura para os danos causados ​​pela espinha bífida, mas existem tratamentos para diminuir o grau da lesão. O tratamento, através de cirurgia, pode ser realizado antes ou depois do nascimento. No entanto, se a espinha bífida é diagnosticada durante a gravidez, evidências recentes mostram que a cirurgia fetal traz benefícios importantes para o desenvolvimento do bebê. A partir de 2011[30], após a publicação de um estudo americano que comparou o tratamento antes com o tratamento depois do nascimento, o padrão-ouro para o tratamento da doença tornou-se a cirurgia fetal, na maioria dos países do mundo, incluindo o Brasil.

O objetivo da cirurgia é fechar a abertura da coluna, protegendo a medula exposta para evitar mais danos ao tecido nervoso e para evitar infecções. Na cirurgia a medula espinhal e as raízes nervosas são colocadas de volta ao lugar de origem, ou seja, para dentro da coluna vertebral.

Cirurgia antes do nascimento (cirurgia fetal)[editar | editar código-fonte]

Atualmente, já é possível operar um bebê antes mesmo dele nascer, através de cirurgia fetal. No caso da mielomeningocele, desde 2011[31], a cirurgia fetal para o tratamento antes do nascimento passou a ser o método de escolha, pois foi demonstrado que os fetos operados antes de nascer (ainda dentro do útero) tem o dobro de chances de andar, e cai pela metade da necessidade de tratar a hidrocefalia, que pode ocorrer após o nascimento.

Inicialmente, a cirurgia fetal para tratamento do mielomeningocele utilizava a via a céu aberto para operar o feto. Neste tipo de cirurgia é necessário abrir o adbome da mãe (corte pouco maior que o da cesárea) e o útero é cortado para expor diretamente o bebê. Depois de operado, a parede do útero é fechada, porém como o feto continua crescendo a cicatrização pode não ser boa, o que leva a um risco do útero romper na região que foi operada. Este tipo de cirurgia pode ser bastante agressivo para gestante, e o risco de romper o útero permanece também para todas as gestações futuras. Se ocorre uma rotura do útero tanto a mãe, quanto o bebê ficam risco de vida. Por este motivo, técnicas minimamente invasivas foram desenvolvidas, inspiradas na cirurgia laparoscópica, onde o paciente é operado apenas através de pequenos "furos" por onde são introduzidos uma câmera e os instrumentos cirúrgicos.

Correção por fetoscopia da mielomeningocele
Técnica SAFER de cirurgia fetal

Recentemente, foi desenvolvida e vem sendo aplicada com sucesso no pais, uma técnica para correção da mielomeningocele através de fetoscopia que é mais segura para a mãe, não deixa riscos para gestações futuras, e vem demonstrando também superioridade na preservação motora do feto. A técnica denominada SAFER[32] e considerada minimamente invasiva, pois é realizada sem a necessidade de se abrir o útero da mãe.

Cirurgia a céu aberto versus cirurgia por fetoscopia[editar | editar código-fonte]

Vantagens da correção da mielomeningocele pela técnica por fetoscopia (técnica SAFER) para a gestante, quando comparada a cirurgia a céu aberto[5]:

Menos dor pós-operatória sem cortes na barriga ou no útero, a dor e muito menor e não há restrições para maior controle da dor
Menor cicatriz no abdome materno apenas 3 a 4 “furos” de 3-5 mm são necessários para realizar a cirurgia fetal
Melhor recuperação pós-operatória não é necessário repouso absoluto pelo resto da gestação e a alta hospitalar ocorre em 2-3 dias
Menor risco cirúrgico não é necessário ficar em UTI (unidade terapia intensiva) após a cirurgia, a gestante vai para apartamento comum
Menor risco de rotura uterina como não há “corte” no útero a fragilidade da cicatriz e, portanto, o risco de rotura uterina, não devem ocorrer
Ausência de “legado” uterino parto vaginal não é contraindicado em gestações futuras
Menor risco em gravidez futura se o útero se romper numa futura gravidez, tanto o feto quanto a mãe correm risco de vida

Cirurgia depois do nascimento[editar | editar código-fonte]

Após o nascimento, o fechamento do defeito deve ser realizado idealmente nos primeiros dias de vida e em casos de hidrocefalia, uma válvula pode ser implantada cirurgicamente para que o excesso de fluido cerebrospinal produzido no cérebro seja expelido. Na infância, a criança deve ser submetida a reabilitação intensa, através do trabalho de fisiastras, fisioterapeutas, ortopedistas, neurocirurgiões, urologistas, entre outros.[33]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

A espinha bífida é uma das doenças congênitas mais comuns, com uma média mundial de incidência de 1 a 2 casos por 1000 nascimentos, mas certas populações têm um risco significativamente maior.

As maiores taxas de incidência em todo o mundo foram encontrados na Irlanda e País de Gales, onde foram encontrados de 3 a 4 casos de mielomeningocele por 1000 habitantes na década de 1970, juntamente com mais de seis casos de anencefalia (vivos e mortos) a cada 1000 habitantes. A incidência geral relatado de mielomeningocele nas ilhas britânicas foi 2 a 3,5 casos a cada 1000 nascidos.[34][35] Desde então, a taxa caiu drasticamente com 0,15 a cada mil nascidos vivos notificados em 1998,[24] embora esse declínio é parcialmente justificado pelo fato de muitos fetos serem abortados quando os testes mostram sinais de espinha bífida.

Desenvolvimento neurológico de longo prazo[editar | editar código-fonte]

Função executiva ou cognitiva[editar | editar código-fonte]

Vários estudos com portadores têm mostrado dificuldades com funções executivas durante a juventude por causa da espinha bífida,[36][37] com maiores déficits encontrados em jovens com hidrocefalia onde foi necessário colocar válvula (derivação ventrículo-peritoneal).[38] Ao contrário de crianças com desenvolvimento típico, adolescentes com espinha bífida não tendem a melhorar em sua função executiva à medida que envelhecem.[37] As áreas específicas de dificuldade em alguns indivíduos incluem planejar, organizar e iniciar atividades, e problemas na memória de curto prazo. Resolver problemas, abstrair, e planejar visualmente também podem ser tarefas difíceis.[39] Além disso, crianças com espinha bífida pode ter má flexibilidade cognitiva. Embora as funções executivas sejam frequentemente atribuídas ao lobo frontal do cérebro, podem estar associadas a outras áreas do cérebro, pois o indivíduo com espinha bífida possui o lobo frontal intacto.[38]

Indivíduos portadores de espinha bífida, especialmente os que possuem hidrocefalia derivada, muitas vezes têm déficits de atenção. Assim, tais crianças têm maiores taxas de TDAH do que crianças com desenvolvimento típico (31% vs. 17%).[36] A má coordenação motora do paciente pode contribuir nos fatores associados à desatenção.[38][40] Tais problemas, quando existentes, são notados desde a infância.[41]

Habilidades acadêmicas[editar | editar código-fonte]

Indivíduos portadores de espinha bífida podem ter problemas na escola, especialmente em matemática e leitura. Em um estudo, 60% das crianças com espinha bífida foram diagnosticadas com problemas de aprendizagem.[42] Além de anormalidades cerebrais diretamente relacionadas com várias habilidades acadêmicas, os problemas são estendidos com a desatenção relacionada à função executiva.[23] As crianças com espinha bífida podem ter um bom desempenho no ensino fundamental, mas a partir do médio podem apresentar dificuldades.

As crianças com espinha bífida são mais propensas a ter discalculia,[43] como em exercícios de aritmética e velocidade, incluindo resolução de problemas matemáticos, e na vida cotidiana.[44] A dificuldade em matemática pode estar diretamente relacionada ao enfraquecimento dos lobos parietais e indiretamente associadas com deformidades do cerebelo e mesencéfalo que afetam outras funções envolvidas. A intervenção precoce para tratar as dificuldades em matemática e funções executivas associadas é crucial.[45]

Indivíduos com espinha bífida tendem a ter melhores habilidades de leitura do que em matemática,[46] mas são mais proficientes na precisão da leitura do que em sua compreensão,[47] principalmente em textos mais abstratos do que literais.[48] Ainda, podem ter dificuldades com a escrita, devido à coordenação motora.[47]

Alergia ao látex[editar | editar código-fonte]

68% das crianças com espinha bífida desenvolvem alergia ao látex,[49] variando de graus leves a graus que causam risco de vida. O uso comum de látex em instalações médicas torna-se um fato preocupante. O tratamento mais comum para evitar o desenvolvimento de uma alergia é evitar o contato com produtos que contêm látex, como luvas de exame, preservativo, além de outros produtos.[8] Atualmente, existem vários destes produtos, catéteres, luvas, etc, na versão SEM látex, de forma que estes devem ser utilizados na realização de exames de cateterismo, por exemplo.

A lesão da medula espinal ou até as cicatrizes remanescentes de uma cirurgia podem resultar em uma medula presa. Em alguns indivíduos, esta faz com que grandes trações e tensões sobre a medula espinhal podem levar a casos de paralisia, escoliose, dor nas costas, e problemas relacionados ao intestino e bexiga.[50]

Referências

  1. «Folic Acid Fortification». FDA. Fevereiro de 1996. 
  2. «Folic Acid - Public Health Agency of Canada». 
  3. Débora Mismetti. «Prevenção com ácido fólico na gravidez é rara e incorreta no Brasil». Folha de S.Paulo. Consultado em 18 de janeiro de 2015. 
  4. (2013-12-20) "Ácido Fólico na prevenção dos defeitos do tubo neural para reduzir a morbidade e mortalidade perinatal". Febrasgo.
  5. «Why do I need folic acid?». NHS Direct. 27 de abril de 2006. Arquivado desde o original em 13 de abril de 2006. Consultado em 19 de agosto de 2006. 
  6. Kibar Z, Torban E, McDearmid JR, Reynolds A, Berghout J, Mathieu M, Kirillova I, De Marco P, Merello E, Hayes JM, Wallingford JB, Drapeau P, Capra V, Gros P. (2007). "Mutations in VANGL1 associated with neural-tube defects". N. Engl. J. Med. 356: 1432–7. DOI:10.1056/NEJMoa060651. PMID 17409324.
  7. «Are There Different Types Of Spina Bifida?». SBA. Consultado em 22 de fevereiro de 2012. 
  8. a b Foster, Mark R. «Espinha bífida». Consultado em 17 de maio de 2008. 
  9. a b «Spina Bifida Occulta». SBA. Consultado em 22 de fevereiro de 2012. 
  10. Lambert, H. Wayne; Wineski, Lawrence E. (2011). Anatomy & Embryology Wolters Kluwer [S.l.] p. 100. 
  11. «Spina Bifida Fact Sheet». National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2013. 
  12. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. (1997). "Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies". Spine 22: 427–34. DOI:10.1097/00007632-199702150-00015. PMID 9055372.
  13. Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, Wakano K. (2005). "Relationship between radiographic abnormalities of lumbar spine and incidence of low back pain in high school rugby players: a prospective study". Scandinavian periódico of medicine & science in sports 15: 163–8. DOI:10.1111/j.1600-0838.2004.00414.x. PMID 15885037.
  14. Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, Wakano K. (2004). "Relationship between radiographic abnormalities of lumbar spine and incidence of low back pain in high school and college football players: a prospective study". The American periódico of sports medicine 32: 781–6. DOI:10.1177/0363546503261721. PMID 15090397.
  15. Steinberg EL, Luger E, Arbel R, Menachem A, Dekel S. (2003). "A comparative roentgenographic analysis of the lumbar spine in male army recruits with and without lower back pain". Clinical radiology 58: 985–9. DOI:10.1016/S0009-9260(03)00296-4. PMID 14654032.
  16. Taskaynatan MA, Izci Y, Ozgul A, Hazneci B, Dursun H, Kalyon TA. (2005). "Clinical significance of congenital lumbosacral malformations in young male population with prolonged low back pain". Spine 30: E210–3. DOI:10.1097/01.brs.0000158950.84470.2a. PMID 15834319.
  17. Avrahami E, Frishman E, Fridman Z, Azor M. (1994). "Spina bifida occulta of S1 is not an innocent finding". Spine 19: 12–5. DOI:10.1097/00007632-199401000-00003. PMID 8153797.
  18. «Myelomeningocele». NIH. Consultado em 6 de junho de 2008. 
  19. a b c d Mitchell, L. E.. (2004). "". Lancet 364: 1885–1895. DOI:10.1016/S0140-6736(04)17445-X. PMID 15555669.
  20. «Chiari Malformation Fact Sheet: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)». Ninds.nih.gov. 16 de setembro de 2011. Consultado em 23 de outubro de 2011. 
  21. a b c Juranek, J. (2010). "Anomalous development of brain structure and function in spina bifida myelomeningocele". Developmental Disabilities 16: 23–30. DOI:10.1002/ddrr.88.
  22. Barkovich, J (2005). Pediatric Neuroimaging (Filadélfia: Lippincott, Williams & Wilkens). 
  23. a b Wills, KE. (1993). "Neuropsychological functioning in children with spina bifida and/or hydrocephalus". Journal of Clinical Child Psychology 22: 247–265. DOI:10.1207/s15374424jccp2202_11.
  24. a b c T. Lissauer, G. Clayden. Illustrated Textbook of Paediatrics (Second Edition). Mosby, 2003. ISBN 0-7234-3178-7
  25. Peter Turnpenny (2011). Emery Genética Médica Elsevier Brasil [S.l.] ISBN 9788535246070. 
  26. Holmes LB. (1988). "Does taking vitamins at the time of conception prevent neural tube defects?". JAMA 260 p. 3181. DOI:10.1001/jama.260.21.3181. PMID 3184398.
  27. Milunsky A. (1989). "Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects". JAMA 262: 2847–52. DOI:10.1001/jama.262.20.2847. PMID 2478730.
  28. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. (1988). "Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects". JAMA 260: 3141–5. DOI:10.1001/jama.1988.03410210053035. PMID 3184392.
  29. «Medical malpractice: Childbirth, failed to perform AFP test» (PDF). 
  30. Adzick, N. Scott; Elizabeth A.. (2011-03-17). "A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele". New England Journal of Medicine 364 (11): 993–1004. DOI:10.1056/NEJMoa1014379. ISSN 0028-4793. PMID 21306277.
  31. (2016-02-26) "MOMS Trial" (em en). Wikipedia, the free encyclopedia.
  32. Pedreira, D. a. L.; E. A.. (2016-08-01). "Fetoscopic repair of spina bifida: safer and better?". Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 48 (2): 141–147. DOI:10.1002/uog.15987. ISSN 1469-0705. PMID 27273812.
  33. «Center for Spina Bifida: Specialists and Services». Gillette Children's Hospital Center for Spina Bifida.  Parâmetro desconhecido |accesodata= ignorado (Ajuda)
  34. Lemire RJ. (1988). "Neural tube defects". JAMA 259: 558–62. DOI:10.1001/jama.259.4.558. PMID 3275817.
  35. Cotton P. (1993). "Finding neural tube 'zippers' may let geneticists tailor prevention of defects". JAMA 270: 1663–4. DOI:10.1001/jama.270.14.1663. PMID 8411482.
  36. a b Burmeister, R. (2005). "Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus". Child Neuropsychology 11: 265–283. DOI:10.1080/092970490911324. PMID 16036451.
  37. a b Tarazi, RA. (2008). "Age-related changes in executive function among children with spina bifida/hydrocephalus based on parent behavior ratings". The Clinical Neuropsychologist 22: 585–602. DOI:10.1080/13854040701425940. PMID 17853154.
  38. a b c Fletcher, JM. (1996). "Attentional skills and executive functions in children with early hydrocephalus". Developmental Neuropsychology 12 p. 53–76. DOI:10.1080/87565649609540640.
  39. Snow, JH. (1999). "Executive processes for children with spina bifida". Children's Health Care 28: 241–253. DOI:10.1207/s15326888chc2803_3.
  40. Rose, BM. (2007). "Attention and executive functions in adolescents with spina bifida". Journal of Pediatric Psychology 32: 983–994. DOI:10.1093/jpepsy/jsm042. PMID 17556398.
  41. Landry, SH. (1993). "Goal-directed behavior and perception of self-competence in children with spina bifida". Journal of Pediatric Psychology 18: 389–396. DOI:10.1093/jpepsy/18.3.389. PMID 8340846.
  42. Mayes, SD. (2006). "Frequency of reading, math, and writing disabilities in children with clinical disorders". Learning and Individual Differences 16: 145–157. DOI:10.1016/j.lindif.2005.07.004.
  43. Barnes, MA. (2006). "Arithmetic processing in children with spina bifida: Calculation accuracy, strategy use, and fact retrieval fluency". Journal of Learning Disabilities 39: 174–187. DOI:10.1177/00222194060390020601. PMID 16583797.
  44. Dennis, M. (2002). "Math and numeracy in young adults with spina bifida and hydrocephalus". Developmental Neuropsychology 21: 141–155. DOI:10.1207/S15326942DN2102_2. PMID 12139196.
  45. English,, LH; Barnes, MA, Taylor, HB, Landry, SH. (2009). "Mathematical developmental development in spina bifida". Developmental Disabilities Research Reviews 15: 28–34. DOI:10.1002/ddrr.48. PMID 19213013.
  46. Erro de citação: Código <ref> inválido; não foi fornecido texto para as refs de nome Hetherington_2006
  47. a b Barnes, M. (2004). "Reading and writing skills in young adults with spina bifida and hydrocephalus" 10: 655–663. DOI:10.1017/S1355617704105055. PMID 15327713.
  48. Fletcher, JM; Dennis M, Northrup H, Barnes AM, Hannay HJ...Francis, DF. (2004). "Spina bifida: Genes, brain, and development". International Review of Research in Mental Retardation 29: 63–117. DOI:10.1016/S0074-7750(04)29003-6.
  49. «Protect Yourself From Latex Allergies: Plant Biologists And Immunochemists Develop Hypoallergenic Alternative To Latex». Science Daily. 1 de dezembro de 2008. Consultado em 12 de dezembro de 2012. 
  50. «Tethered Spinal Cord Syndrome». AANS. Consultado em 23 de outubro de 2011.