Usuário(a):Maria Júlia M. Nader/Testes

Mascaramento em audiometria

O Mascaramento é um fenômeno coclear no qual um som (tom puro ou fala) deixa de ser percebido pelo paciente quando lhe é apresentado um som de maior intensidade na orelha contralateral à testada, a fim de suprimir a ajuda fornecida pela melhor cóclea, o órgão sensitivo da audição. A técnica é utilizada tanto na avaliação por via aérea (audiometria tonal liminar e logoaudiometria) como por via óssea, para evitar a ocorrência da audição cruzada, a capacidade da melhor cóclea responder pela pior. Dessa forma, o som mascarador, diminui a capacidade da orelha não testada de responder ao estímulo, conferindo novos limiares ao paciente, que se dão a partir do ruído mascarador.  Portanto, seu objetivo é atribuir fidedignidade aos resultados da audiometria, não havendo margens para suposições de que a resposta recebida não é exclusiva de uma orelha ou outra.

A energia sonora que chega à orelha contralateral da testada é sempre inferior à intensidade por condução aérea, pois é necessário retirar o crânio da inércia para que o som chegue ao lado oposto, existem muitas estruturas a serem percorridas até que ela chegue ao órgão sensitivo da audição. Neste percurso, há uma grande perda de energia denominada Atenuação Interaural, em que cada frequência recebe um valor fixo de redução de intensidade do estímulo, diferentes para o fone utilizado, seja o TDH 39 ou 3A (por inserção). Por exemplo, no TDH39, um estímulo de 90 dB na frequência de 1000Hz, ao ser transmitida ao lado contralateral do estímulo, terá uma atenuação de 40dB e chegará com sensação de 50dBNS à cóclea, já para o fone 3A de inserção, a atenuação será de 70dB e chegará com 20dBNS. Abaixo estão descritos o valor de Atenuação Interaural para cada faixa de frequência:

Valores de atenuação interaural sugeridos para cada frequência, com a utilização do fone TDH 39
Frequência (Hz)
	250	500	1000	2000	3000	4000	6000	8000
Atenuação Interaural (dB)	40	40	40	45	45	50	50	50

Valores de atenuação interaural sugeridos para cada frequência, com a utilização do fone TDH 39, KATZ (1994).

Valores de atenuação interaural sugeridos para cada frequência, com a utilização do fone 3A
Frequência (Hz)
	250	500	1000	2000	3000	4000	6000	8000
Atenuação Interaural (dB)	95	85	70	70	70	75	70	70

Valores de atenuação interaural sugeridos para cada frequência, com a utilização do fone de inserção 3A, CORTELETTI e ALVARENGA (2006)

Local onde é posicionado o vibrador ósseo para a transmissão do som por vibração até a cóclea.

Quando há a busca de limiares por condução óssea, a atenuação interaural é zero, pois com o uso do vibrador ósseo posicionado na mastóide, todo o crânio entra em vibração, ocasionando na sensação das duas cócleas de maneira igual, não havendo perda de energia durante o percurso do som. Além disso, a pesquisa de limiares via óssea se limita às frequências de 500 a muito agudas, já que abaixo dessa limitação existe uma sensação tátil e acima, há distorção do som, ambos os efeitos interferem na pesquisa, alterando o resultado. Portanto, os valores acima, são utilizados para a pesquisa de limiares no mascaramento por via aérea.

O mascaramento será necessário quando o audiograma apresentar uma  configuração da orelha pior, semelhante à orelha melhor, porém em intensidades maiores, ocasionando a chamada curva sombra no gráfico audiométrico, encontrada em casos de perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Para que esse ruído seja efetivo, o ideal é que ele tenha uma faixa restrita de frequências e nelas esteja contida a frequência a ser mascarada no tom puro e que consiga de fato cobrir a sensação do estímulo na orelha não testada.[1] A escolha equivocada do ruído mascarador pode levar ao super ou submascaramento, revelando a audiometria limiares tonais que não retratam a verdadeira audibilidade do paciente.

Supermascaramento ou mascaramento excessivo

É quando apresentamos um ruído mascarador na orelha não testada e sua intensidade é forte o suficiente para interferir na resposta da orelha testada. Nos casos em que a perda é bilateral condutiva, a chance de ocorrer esse fenômeno é maior, devido a necessidade de aplicar mais intensidade do ruído mascarador na orelha contralateral, sem saber o limiar ósseo da orelha testada e que nestes casos pode apresentar limiar baixo.

Submascaramento

Ocorre quando o ruído mascarador não tem intensidade suficiente para ser percebido.

Mascaramento insuficiente

Ocorre quando o ruído mascarador não tem intensidade suficiente para eliminar a participação da melhor cóclea.

Mascaramento insuficiente

Quantidade de ruído necessário para o mascaramento adequado da orelha não testada. Sendo assim, é quando o mascaramento não está causando super ou submascaramento, mas pode, ainda, ser máximo ou mínimo.

Mascaramento mínimo

É a menor intensidade para ocorrer o mascaramento.

Mascaramento máximo

É a intensidade limite que o ruído mascarador pode ter para não provocar o supermascaramento.

Pesquisa dos limiares por condução aérea

A audição ocorre via dois mecanismos: ósseo e aéreo, e a cóclea é o órgão receptor independente do meio de condução do som. Durante a pesquisa dos limiares por condução aérea, o profissional deverá ter a percepção e o raciocínio de quando será necessário o mascaramento para anular a percepção do tom puro na orelha não testada. Se não realizado, a detecção do tom puro pela orelha contralateral à testada pode alterar o resultado da audiometria, revelando uma audiometria infiel a realidade.

Para isso, deve ser identificado qual é o nível de sensação da orelha não testada está tendo do estímulo. Para cada frequência, deve-se comparar a intensidade que o tom puro terá, contando com a atenuação interaural com o limiar ósseo dessa orelha, para qual o som foi transmitido, sendo esse nível de sensação a intensidade a ser mascarada.

Nível de sensação do tom puro = Intensidade do tom puro - Atenuação Interaural - Limiar de Via óssea da orelha não testada

Após encontrar o nível de intensidade a ser mascarado, o profissional deve calcular qual será o nível de sensação do ruído mascarador, lembrando que a intensidade do ruído mascarador não será o mesmo do seu nível de sensação, pois será considerado o limiar de via aérea do lado a ser mascarado, já que o mascaramento percorrerá a via aérea do paciente. Para que o mascaramento seja suficiente, o nível de sensação do ruído deverá eliminar a ajuda que esta orelha está fornecendo a outra, sendo este nível, no mínimo, 10dB superior ao nível de sensação do tom puro.

Nível de sensação do ruído = Nível de sensação do tom puro + 10

A partir do nível de sensação do ruído, deve-se calcular a intensidade deste considerando-se o limiar de via aérea do paciente.

Intensidade do ruído = Nível de sensação do ruído + Limiar de via aérea da orelha não testada

O mascaramento será suficiente se a o nível de sensação do ruído se sobressair ao nível de sensação do tom puro. Caso não o for, a partir da descoberta do novo limiar com o mascaramento insuficiente, pode-se repetir o processo novamente para uma nova intensidade de ruído mascarador ou aumentar a intensidade proporcionalmente ao aumento do limiar. Por exemplo, se antes o limiar de via aérea era 40dB e com o mascaramento rebaixou para 50dB, a intensidade do ruído mascarador deverá aumentar também 10dB.

Pesquisa da logoaudiometria

O raciocínio para o mascaramento em logoaudiometria é similar a pesquisa de limiares por via aérea discutida acima. O nível de apresentação do estímulo de fala não poderá ser percebido pela orelha contralateral, para isto é analisado a intensidade do estímulo na orelha testada (para a pesquisa de LRF e IPRF) considerando-se uma  AI em 45 dB, na qual é fixa para todas as frequências, pela fala abranger variadas faixas de frequência.  No entanto, é necessário avaliar essas faixas separadamente, para que o nível de sensação da orelha não testada, não interfira na resposta da orelha testada e cause uma audição cruzada. Vejamos no exemplo a seguir.

Audiogramas ilustrativos da orelha direita (vermelho) e orelha esquerda (azul).

Se o LRF pesquisado da orelha esquerda foi de 55 dBNA, considerando-se a AI de 45 dB, a intensidade que chegará à orelha direita será de 10 dB.

O mascaramento do LRF deverá ser feito em cada faixa de frequência que haverá um nível de sensação, já no IPRF o mascaramento será realizado uma só vez, visto que há apenas um limiar fixo a ser encontrado.

O primeiro passo para realizar o mascaramento nessas frequências que possuem a sensação do estímulo, deve-se analisar o nível de intensidade atenuada a partir da intensidade da fala considerando-se a atenuação e o melhor limiar de via óssea.

Nível da intensidade atenuada = Intensidade do estímulo - 45 - Melhor limiar de via óssea

Para determinar o nível de sensação do ruído, deve-se levar em consideração que este deve ser 10 dB superior ao nível de intensidade atenuada.

Nível de sensação do ruído = nível de intensidade atenuada + 10

Para definir, por fim, a intensidade do ruído a ser utilizado, considera-se o limiar de via aérea da orelha não testada , uma vez que esse ruído é apresentado por via aérea à essa orelha. Logo:

Intensidade do ruído = Nível de sensação do ruído + limiar de via aérea da orelha não testada

Se o mascaramento for insuficiente, da mesma forma na pesquisa por condução aérea, deve-se aumentar o ruído proporcionalmente ao rebaixamento do limiar ou repetir novamente o procedimento com o novo limiar encontrado.

Portanto, voltando ao exemplo acima tem-se que:

Se o nível de apresentação (nível de intensidade atenuada) é de 10 dBNS (considerado-se na frequência de 500 Hz em que a via óssea é 0 dB), para encontrar o nível de sensação do ruído adiciona-se 10 dB, totalizando um nível de sensação do ruído de 20 dBNS. Assim, a intensidade do ruído a ser aplicada é:

Intensidade do ruído = 20 + 0

Intensidade do ruído = 20 dBNS

Já na pesquisa do IPRF em 85 dBNA, o nível de apresentação (nível de intensidade atenuada) na orelha direita será de 40 dBNA, isso trará ao paciente, diferentes níveis de sensação em cada frequência, variando de 40 dBNA em 500Hz a 10 dBNA em 4kHz, como não variamos a intensidade da voz neste teste, escolhemos a melhor frequência para mascarar, seguindo o mesmo raciocínio:

Nível de intensidade atenuada = 85 - 45 - 0 = 40 dBNA

Nível de sensação do ruído = 40 + 10 = 50 dBNA

Intensidade do ruído = 50 + 0 = 50 dB (considerando-se a frequência de 500 Hz)

Pesquisa dos limiares por condução óssea

Na pesquisa dos limiares ósseos, é necessário lembrar que quando há o posicionamento do vibrador ósseo na mastóide, a vibração será transmitida de forma igual às duas cócleas e, portanto, a resposta dos limiares sem o mascaramento sempre irá se referir àquela que possui melhor limiar. Além disso, a AI da via óssea é zero pelo mesmo motivo.

Há casos em que é necessária a separação dos limiares da pior e da melhor cóclea para fins de diagnóstico do tipo da perda auditiva quando há a existência de gap aéreo-ósseo (diferença de energia na transmissão no som entre a via aérea e a via óssea, maior ou igual do que 15 dB).

Para realizar o mascaramento dos limiares por condução óssea, primeiramente é necessário atribuir o limiar encontrado sem o ruído para o melhor limiar de via aérea, considerando-se que há a possibilidade deste limiar ser equivalente para as duas orelhas. Neste momento, o profissional deve analisar se, ao fazer o mascaramento, as opções que poderão ser encontradas dos limiares ósseos mudarão o diagnóstico. Essa análise é fundamentada no preceito de que esses limiares nunca serão mais rebaixados que o de via aérea, portanto há opções que podem ser consideradas nessa análise.

Por exemplo, foram encontrados os limiares de:

• Via aérea na orelha direita de 45 dB,
• Via aérea na orelha esquerda de 50 dB,
• Melhor limiar de via óssea de 40 dB.

Na orelha direita há as opções de encontrar as intensidades de 40 dB e 45 dB e na orelha esquerda há as opções 40 dB, 45 dB e 50 dB. Em ambas as orelhas, o diagnóstico será o mesmo: perda auditiva sensorioneural, portanto não há necessidade de aplicar o mascaramento.

Após essa etapa de análise, caso seja necessária a presença do ruído mascarador, deve-se fazer o seguinte raciocínio:

A intensidade do ruído subtraído pela AI de via aérea da orelha não testada naquela frequência deve ser 5 db menor que o melhor limiar ósseo obtido. Se essa intensidade não for suficiente, deverá ser feito aumentos sucessivos proporcionais, até que o mascaramento seja eficiente.

Intensidade do ruído - AI = Melhor limiar de via óssea - 5

Após a definição da intensidade, é necessário verificar se esta não causará o supermascaramento. Essa análise é possível a partir da comparação do nível de ruído apresentado com o limiar de via aérea da orelha não testada.

Caso o nível de sensação de ruído seja igual ou superior a 10 dB à sensação do tom puro, o mascaramento será suficiente e o resultado fidedigno.

Referências:

CORTELETTI, Lilian C. B. Jacob; ZUCKI, Fernanda. O mascaramento na avaliação audiológica e eletrofisiológica. In: TRATADO de Audiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: GUANABARA KOOGAN, 2015. cap. 10, p. 147-157.

CORTELETTI, Lilian C. B. Jacob; ALVARENGA, Katia, F. O Mascaramento na Avaliação Audiológica: Um Guia Prático. São José dos Campos: Pulso, 2006. 19p.

ALMEIDA, Katia; RUSSO, Ieda, C. P; Santos; SANTOS, Teresa, M. A Aplicação do Mascaramento em Audiologia,XXXX, Lovesse

KATZ, J. (1994). Handbook of clinical audiology. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. 4a ed.

MUNHOZ, MSL; et al. (2000). Audiologia Clinica. [S.l.]: Atheneu

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Atividade de Audiologia Educacional

Habilidades auditivas

As habilidades auditivas são um conjunto de competências adquiridas ao longo dos primeiros anos de vida que permitem o desenvolvimento adequado da audição e, consequentemente, da linguagem. Tal desenvolvimento está relacionado com a integridade de todo o sistema auditivo, tanto periférico quanto central, e com a estimulação acústica do ambiente em que a criança está inserida.

Elas apresentam diferentes graus de complexidade e se apresentam de forma hierárquica. Ou seja, o desenvolvimento de uma habilidade mais complexa depende diretamente do desenvolvimento de uma habilidade mais simples, seguindo a seguinte ordem: detecção, localização, discriminação, reconhecimento e compreensão. No entanto, é natural que a criança seja capaz de desenvolvê-las de forma simultânea. Além disso, é importante destacar que a atenção e a memória são aspectos fundamentais para que estas habilidades sejam expandidas e aperfeiçoadas ao decorrer dos anos.

Detecção

Capacidade de responder à presença e à ausência de sons.Tal habilidade pode ser percebida, por exemplo, quando a criança vira a cabeça procurando o som ou quando se assusta com barulhos.

Localização

Capacidade de perceber de onde o som está vindo. Tal habilidade pode ser percebida, por exemplo, quando a mãe chama a criança pelo seu lado direito e ela atende, virando a cabeça para o mesmo lado.

Discriminação

Capacidade de perceber as similaridades e as diferenças entre dois ou mais sons. Tal habilidade pode ser percebida, por exemplo, quando a criança identifica que “mão” é diferente de “pão” ou quando percebe que tais palavras terminam com o mesmo som.

Reconhecimento

Capacidade de associar os sons com o que ele representa. Tal habilidade pode ser percebida, por exemplo, quando a criança repete o que foi falado ou quando aponta para algo que se associa ao som que ouviu.

Compreensão

Capacidade de estabelecer relações entre os sons e compreender a fala. Tal habilidade pode ser percebida, por exemplo, quando a criança segue instruções ou quando responde ao que é perguntado.

O objetivo principal da audiologia é garantir a comunicação e, com isso, a qualidade de vida do indivíduo, através da otimização das habilidades auditivas, melhorando assim a habilidade de ouvir e se comunicar na vida diária. Dessa forma, um indivíduo com perda auditiva, por exemplo, geralmente apresenta dificuldades na discriminação, na localização, no reconhecimento e na compreensão auditiva. Portanto, para tornar a sua comunicação mais efetiva, ao ser habilitado com o aparelho auditivo ele precisará de estimulação para a melhoria das habilidades auditivas e o refinamento desses aspectos.

Estudos também mostram a relação entre as habilidades auditivas e cognitivas, pois um paciente que tenha transtorno no processamento auditivo, ou seja, que escuta mas não processa a informação que recebe, também precisará de estimulação das habilidades da audição, pois a partir do momento em que ele tenha dificuldade no processamento ele pode ter dificuldades na discriminação dos sons, na compreensão auditiva e no reconhecimento dos estímulos sonoros.

Essas habilidades têm relação direta com o desenvolvimento da linguagem, a aprendizagem e o comportamento do indivíduo, pois sem elas, o indivíduo não conseguirá absorver as informações e a diferenciação dos sons, aspectos essenciais para tal desenvolvimento. Dessa forma, é possível perceber a importância de, ao examinar a integridade do sistema auditivo e cognitivo, examinar também os fatores ligados às habilidades da audição, pois para a evolução do tratamento, é imprescindível que elas estejam preservadas para que o objetivo de melhorar a comunicação do paciente seja alcançado.

Referências:

ERBER NP. Auditory Training. Washington DC: Alexander Graham Bell Association for the Deaf, 1982. 197p. BEVILACQUA, M. C.; FORMIGONI, G. M. P. Audiologia educacional: uma opção terapêutica para a criança deficiente auditiva. 3 ed. São Paulo: Pró fono, 2000. 86 p.

DELLA GIACOMA PRADO TOSCANO, Rafaela; RIBEIRO TAVARES ANASTASIO, Adriana. Habilidades auditivas e medidas da imitância acústica em crianças de 4 a 6 anos de idade. Scielo, [s. l.], 5 ago. 2011. DOI https://doi.org/10.1590/S1516-18462011005000080. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rcefac/a/PdL8h6pnBnBPcL3nWNrMQTk/?lang=pt. Acesso em: 27 out. 2022.

FERNANDES, F.D.M; MENDES B.C.A e NAVAS A.L.G.P. Tratado de fonoaudiologia. Segunda Edição. São Paulo. Roca, 2009.