Anamnese (saúde)

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu doente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. A anamnese é também referenciada como Anamnese Corporal, Ficha de Anamnese ou Anamnese Corporal Completa.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da doença.

Elementos da Anamnese

Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão actual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência actual e residência anterior.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença actual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença actual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. A clássica tríade: Quando, como e onde isto é quando começou, onde começou e como começou. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa ou História patológica pregressa (HMP ou HPP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal (fisiológica) e história social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.

Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.

Caracterização da dor

As principais perguntas que se referem à dor, nos dão bons indicativos para continuação da anamnese. São elas:

Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)
Quando começou?
Como começou? (súbito ou progressivo)
Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial)
Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)
É uma dor que se espalha ou não?
Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).
A dor impede a realização de alguma tarefa?
Em que hora do dia ela é mais forte?
Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?
E que piora?
A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Questionário

As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e fechadas.

Perguntas Abertas - As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nenhum tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está sentindo?"

Perguntas Focadas - As focadas são tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte dói mais? ".

Perguntas Fechadas - As perguntas fechadas servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?".

ISDA (Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos)

Sintomas Gerais

emagrecimento
astenia
anorexia
mialgias
febre

Cabeça e Pescoço

queda de cabelo
dor, tumorações em couro cabeludo
bócio
mixedema
inflamação
alopécia
rouquidão
parasitoses

Olhos

diminuição da acuidade visual
fosfenas
escotomas
teicopsia
fotofobia
nictalopia
moscas-volantes
epífora
diplopia
hemianopsia
metamorfopsia
hiperemia conjuntival
xeroftalmia
amaurose
nistagmo
turvação
secreção ocular
dor

Orelha

diminuição da acuidade auditiva
hipoacusia
anacusia
hiperacusia
normoacusia
otorréia
otorragia
dor
zumbido
vertigem
acúfenos

Nariz

dor
espirro
obstrução
coriza
epistaxe
hiposmia
cacosmia
anosmia
parosmia
rinolalalia
rinorréia

Aparelho Respiratório

dor à inspiração
tosse
expectoração
sibilos
dispnéia
ortopnéia
trepopnéia
dispnéia paroxística noturna
hemoptise
asma noturna

Aparelho Circulatório

precordialgia
palpitação
claudicação intermitente
varizes
hipertensão
hipotensão
telangiectasia

Aparelho Gastro-Intestinal

prótese dentária
anorexia
disfagia
odinofagia
bulimia
picacismo
parageusia
ageusia
hipoageusia
gengivorragia
quilose
quilite
saburra
macroglossia
alterações motoras da língua
dor na língua
sialorréia
xerostomia
pirose
regurgitação
ruminação
singulto
eructação
fezes em cíbalas
meteorismo
rolamento
ronco
diarréia
disenteria
dor anal
puxo
tenesmo
prolapso
fissura anal
dispepsia biliar
melena
fezes acólicas
vermes nas fezes
pus nas fezes
flatulência
esteatorréia
creatorréia
aumento do número de evacuações
obstipação
fezes com muco
enterorragia
hemetemese
halitose
naúseas
emese
dor epigástrica
intolerância alimentar
polidipsia

Aparelho Genito-Urinário

polaciúria
poliúria
oligúria
anúria
noctúria
nictúria
disúria
hematúria
piúria
fecalúria
quilúria
pneumatúria
incontinência urinária
estrangúria
urgência miccional
enurese
tenesmo vesical
dificuldade para iniciar a micção
uretrorragia
dor uretral
jato urinário fino
jato urinário bífido

Homem

lesões penianas
ulcerações
corrimento
epispadia
hipospadia
impotência sexual
priapismo
varicocele

Mulher

menarca
duração do ciclo menstrual
menopausa
climatério
eumenorréia
oligomenorréia
menorragia
hipermenorréia
hipomenorréia
hipermenorragia
hipoligomenorréia
espaniomenorréia
polimenorréia
prolomenorréia
amenorréia
dismenorréia
exmenorréia
metrorragia
dispareunia
sinusiorragia
tumoração
HPV - Vírus do papiloma humano ou Papilomavírus humano
corrimento
ulceração
frigidez
galactorréia

Sistema Nervoso

cefáleia
hiperestesia
hipoestesia
anestesia
parestesia
hiperalgesia
tontura
vertigem
lipotimia
sincope
confusão mental
plegia
agitação psicomotora
mioclonias
alterações de marcha
movimentos involuntários
paraparesia
tiques
paresia
afasia
convulsões
diminuição da concentração
diminiução de memória
sonolência
insônia
torpor
letargia

Psiquismo

alucinações
idéias delirantes e compulsivas
depressão

Sistema Locomotor

cãimbras
dor articular
mialgias
rigidez matinal
deformações

Formas de registro

Sendo o registro da anamnese requerido para o bom tratamento dos pacientes, a anamnese, via de regra, é anotada por escrito utilizando-se papel e caneta. Normalmente a anotação torna-se parte do prontuário médico do paciente, estando disponível para consulta futura. Com a utilização de computadores nos consultórios e hospitais muitos profissionais utilizam estes equipamentos para fazerem o registro das anamneses de seus pacientes. Os sistemas de registro de anamnese computadorizados contam com fichas especiais personalizadas para a especialidade que melhoram a precisão da informação e a clareza do registro médico.