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Conceitos básicos

               Os estímulos de fala são considerados os sons mais importantes recebidos e transmitidos pela nossa orelha, aos centros auditivos corticais, pois é por meio deles que ocorre o desenvolvimento da linguagem oral e se estabelece a nossa comunicação, usando a mensagem falada. Por ser uma das formas mais amplas de comunicação, tem papel fundamental em todas as etapas da nossa vida. Considerando isso, a utilização de estímulos de fala, na avaliação audiológica convencional, é um consenso na literatura internacional e nacional e se tem referência de sua importância, há mais de um século.

               A avaliação com estímulos de fala, também chamada de audiometria de fala, audiometria vocal  ou logoaudiometria, foi definida como “a técnica na qual amostras de fala padronizadas, de uma determinada língua, são apresentadas por meio de um sistema calibrado, para medir algum aspecto da habilidade auditiva”

               A audibilidade para tons puros não fornece informações suficientes que permitam estimar de forma válida a audição, quando o objetivo é determinar as dificuldades comunicativas em situações sociais.

               Assim sendo, diferentes materiais e procedimentos vêm sendo desenvolvidos e utilizados, pois inúmeras informações sobre o sistema auditivo podem ser obtidas com a utilização de testes com estímulos de fala. Dessa forma, os objetivos do avaliador devem estar bem definidos previamente, assim como os cuidados durante a aplicação de tais testes, para que as medidas obtidas sejam confiáveis e adequadas para investigar de forma bem específica a queixa do paciente, mas sem deixar de considerar diferentes aspectos envolvidos no universo de cada paciente.

Equipamentos para a realização

Audiometro e cabina acústica

A logoaudiometria é realizada por meio de um audiômetro, o mesmo utilizado para pesquisa dos limiares para tons puros, mas que deve possuir fontes de sinal e de ruído para a realização das medidas com estímulos de fala (tanto na ausência como na presença de ruído competitivo), entrada para sinais de áudio externos que permita a realização dos testes usando microfone para realização de teste à viva-voz,  assim como  estímulos gravados em Compact Disc (CD),  ou via computador (que é uma realidade cada vez mais frequente), além de um  sistema de resposta do paciente, com microfone de retorno para os fones do examinador.

           Existem inúmeros modelos de audiômetros disponíveis comercialmente, mesmo dentro de uma mesma marca, que são classificados de acordo com as funcionalidades disponíveis em cada equipamento, para realizar os diversos testes que são aplicados na avaliação audiológica. Assim sendo, na fase de aquisição do audiômetro é importante ter claro quais os testes que serão aplicados em um determinado serviço, pois se a ideia do profissional for realizar apenas avaliação audiológica básica, não compensa investir em um equipamento completo, cujo custo é mais elevado. Porém, se deseja ter uma atuação mais abrangente no que se refere a testes de fala, incluindo testes de processamento auditivo, a escolha de um equipamento com mais recursos disponíveis, é o mais indicado.  É importante considerar que com o avanço da tecnologia, existem muitas opções de equipamentos  computadorizados e assim, por meio de softwares, podem ser inseridas e habilitadas novas  funções, sem ter que trocar de equipamento, permitindo ampliar gradualmente a área de atuação do profissional. Portanto, sugere-se muita atenção e pesquisa antes da aquisição dos equipamentos audiológicos.       

Calibração

É importante se certificar se os equipamentos a serem  utilizados são registrados no Ministério da Saúde, o que pode ser pesquisado no site da ANVISA https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/q/?nomeProduto=audiômetro), assim como seguir as recomendações do Conselho Federal de Audiologia (CFFA - resoluções 553, 554 e 594)^,, de acordo com a Norma ISO 8253-3:2012, que trata sobre calibração dos equipamentos, periodicidade, requisitos técnicos para tal, assim como sobre a cabina e ambiente acústico onde serão realizados os testes.

Considerando a relevância dos resultados com testes de fala e as inúmeras variáveis envolvidas, para um diagnóstico e prognóstico precisos,  a calibração deve ser realizada considerando todas as vias pelas quais o estímulo sonoro poderá ser transmitido. Essas vias podem ser por condução aérea,  por meio de fones supra-aurais e circum-aurais, que é a maneira mais usual de aplicação dos testes, mas também por fones de inserção, quando o equipamento oferecer esta opção, ou por meio de caixas acústicas, para medidas em  campo sonoro, que pode ser necessário em casos especiais, principalmente para auxiliar na avaliação de crianças;  ou ainda por condução óssea, usando como transdutor o vibrador ósseo. As medidas com estímulos de fala por condução óssea raramente são  realizadas^,, mas podem estar disponíveis e serem utilizadas nos casos de pré e pós operatório  de otosclerose ou na avaliação de crianças quando não for possível de outra forma.

           É importante salientar que o examinador deve procurar acompanhar e se inteirar do processo de calibração ou ajuste, e estar atento ao relatório de calibração para saber se o equipamento foi calibrado ou ajustado, pois calibração  refere-se ao processo de medição dos valores gerados por determinado equipamento, com um determinado  estímulo, em condições e momento específicos. É como uma “fotografia” das características acústicas do equipamento, o que não garante que as medidas obtidas na análise técnica estejam de acordo com a norma. Ela aponta a necessidade ou não de ajuste, e quando houver, o técnico poderá fazer os ajustes necessários, e só assim, o equipamento estará em condições ideais de utilização.

Ambiente acústico

O examinador deve estar atento aos níveis de ruído em torno do mesmo, e  dentro da cabina, onde o paciente estiver posicionado, durante a realização do exame, e em hipótese alguma, a avaliação com estímulos de fala deve ser realizada se houver outras pessoas conversando ao mesmo tempo na sala de exame, mesmo quando os estímulos forem apresentados de forma gravada, e mais cuidado ainda se deve ter, quando forem apresentados à viva-voz.

Aplicação dos testes

        Considerando que os estímulos de fala são sinais complexos e dinâmicos, são necessários também alguns cuidados para garantir a precisão e a reprodutibilidade das medidas. Se tem referência que em uma conversação normal, com um nível de fala médio de 65 dB NPS, a amplitude dos níveis de apresentação  dos estímulos de fala podem  ser de  aproximadamente  30 dBNPS, com os  picos negativos e positivos  podendo oscilar entre 12 dB acima e 18 dB abaixo da média, o que corresponde a uma faixa de 47 a 77 dB NPS.  

           Dessa forma, considerando esta variação inerente aos estímulos de fala, para calibração do equipamento, ao  realizar as medidas com tais estímulos, é utilizado um tom puro de 1000 Hz, que  geralmente é gravado em um nível equivalente aos picos de maior amplitude e  mais frequentes do sinal de fala a ser apresentado,  com duração de no mínimo 60 segundos, devendo estar disponível na primeira faixa do CD ou do meio digital  utilizado, no mesmo canal da fala,  para auxiliar a controlar e garantir a reprodutibilidade das medidas.

           Por sua vez os audiômetros dispõem de um medidor de unidades de volume ou VU meter (volume unit meter), que permitirá o monitoramento dos níveis de apresentação da fala quando as medidas forem realizadas à  viva voz, ou o ajuste do tom puro de calibração no nível 0 dB NA, permitindo assim determinar e manter fixos os níveis de apresentação dos estímulos de fala, quando estes forem apresentados de forma gravada. Isso garante a obtenção das medidas sempre nas mesmas condições de teste.

Considerando os avanços da tecnologia, uma questão importante está relacionada com as diferentes formas de apresentação dos testes de fala. Conforme já citado, existem diferentes possibilidades de apresentação dos estímulos de fala:  à viva-voz, usando um microfone (apesar de bastante utilizado, não recomendado); por meio de material gravado em Compact Disc (CD), que é apresentado usando um CD player (quase em desuso), acoplado ao audiômetro; por meio de um computador ou pen-drive  acoplado ao audiômetro, no qual o material de fala é gravado; ou ainda, por meio de uma plataforma que dá acesso aos testes usando a internet,  assim como,  inseridos no software de audiômetros computadorizados, que é uma realidade bastante recente, mas que sua utilização vem crescendo.

               Neste último caso¸ é importante que no momento da calibração seja estabelecido o volume do computador, e então ajustado o VU meter do audiômetro, usando este valor fixo como base tomando o cuidado de usar uma medida intermediária, para não gerar distorção dependendo do nível de estímulo a ser usado em determinado teste. Sempre que for realizar as medidas, se certificar se não houve mudanças no volume do computador, principalmente se o equipamento for utilizado por pessoas diferentes. Por sua vez, quando usar o material de teste inserido no equipamento, este pode ser ajustado via set up e criado um protocolo com cada material a ser usado e assim, sempre que selecionado, vai reproduzir as mesmas condições de teste pré-estabelecidas.

           Dessa forma, ao usar diferentes mídias, deve-se ter o cuidado de realizar a calibração e/ou ajustes de acordo com cada meio de apresentação. Além disso, é importante salientar que sempre que um material de teste for copiado de uma mídia para outra, ou se mudar o formato de gravação dos testes, irá ocorrer mudanças nas características do sinal e, portanto, poderá haver diferenças na calibração e/ou nos resultados obtidos.

           Com relação ao formato de gravação dos testes,  é importante estar ciente de que todo o material gravado sofre alguma modificação do sinal, que pode estar relacionado à qualidade, assim como ao volume de gravação, dependendo do formato utilizado. Por exemplo, citando os formatos MP3 (denominação criada pela Moving Picture Experts Group (MPEG) e WAV (Waveform Audio File), que estão entre os mais utilizados para gravação dos arquivos de áudio, também usados na Audiologia, existem algumas diferenças nas suas características.

           No caso do MP3, trata-se de  um formato que gera compressão do sinal de áudio de forma digital, eliminando o que o ouvido humano é incapaz de ouvir, tornando assim o arquivo muito menor do que o formato sem compressão, buscando minimizar a perda de qualidade dos arquivos de áudio. Pode ser reproduzido no computador ou em dispositivo próprio, e é compatível com quase todos os dispositivos digitais do mundo com reprodução de áudio, sendo considerado um arquivo universal.

Fone supra-aural TDH 39

           Por sua vez no formato WAV, nenhuma informação gravada é resumida ou removida para diminuir o tamanho do arquivo, sendo considerado de alta fidelidade e sem compressão, e podem ser abertos em diferentes sistemas operacionais. Assim sendo, ao gravar o material de fala com diferentes formatos, deve-se estar ciente que o estímulo sofrerá algumas alterações das características acústicas, o que poderá produzir resultados diferentes ao aplicar o teste.

Fones de inserção

               Na maioria das situações, os testes de fala são realizados por meio de fones auriculares ou de inserção, porém algumas vezes torna-se necessária a avaliação em campo sonoro, nos casos que não for possível a colocação de fones, mas é importante salientar que as medidas obtidas no fone são expressas em dBNA e as obtidas em campo sonoro, em dBNPS na escala A, que quando adequadamente calibradas, devem ser equivalentes. Ainda deve ser considerado que as medidas em campo sonoro são sujeitas às variáveis relacionadas à distância do alto falante e ao ângulo de incidência. Diferentes distâncias e ângulos podem ser usados, porém serão obtidos resultados diferentes, assim o examinador deve estabelecer e manter sempre a mesma condição de teste, para garantir a repetibilidade das medidas.

           Geralmente se usa a distância de 1 m a 0º/0º  azimute, que é quando o paciente está sentado e posicionado de frente para o alto-falante, a 0º nos planos horizontal e vertical,  usando como referência a posição das orelhas do paciente. Também deve-se considerar nos casos de perdas assimétricas, quando for o caso de avaliar as orelhas separadamente em campo sonoro,  será necessário vedar a melhor orelha, que pode ser feita com a colocação de fones ou massa de pré-moldagem, o que somente será  efetivo nos casos  de assimetria leve, sendo que nas assimetrias mais acentuadas, deve ser usado mascaramento, pois só assim poderá evitar que a melhor orelha influencie no desempenho da pior orelha, uma vez que os estímulos de fala apresentam muita variabilidade, conforme já citado.