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Reflexo Acústico

O reflexo acústico (também conhecido como reflexo estapediano, reflexo dos músculo do músculo estapédio, reflexo de atenuação ou reflexo auditivo), uma das medidas de Imitância Acústica, é uma contração muscular involuntária que ocorre na orelha média em resposta a estímulos sonoros de forte intensidade ou quando o indivíduo começa a vocalizar, assim, protegendo a orelha interna.

Quando apresentados estímulos sonoros de forte intensidade, os músculos estapédio e tensor timpânico dos ossículos se contraem. O estapédio enrijece a cadeia ossicular puxando o estribo da orelha média para fora da janela oval da cóclea e o músculo tensor do tímpano enrijece a cadeia ossicular carregando a membrana timpânica ao puxar o martelo em direção a orelha média. O reflexo diminui a transmissão da energia vibracional para a cóclea, onde é convertida em impulsos elétricos a serem processados pelo cérebro. Para que o reflexo ocorra corretamente, é indispensável a integridade de todo arco reflexo estapediano, tanto na via aferente (onde o estímulo é dado), quanto na via eferente (onde se capta o estímulo), formado pelas Orelhas Externa, Média e Interna, estruturas do tronco encefálico, núcleo do músculo facial e músculo da Orelha Média.

Limiar do Reflexo acústico

O limiar do reflexo acústico (LRA) é o nível de pressão sonora (NPS) a partir do qual um estímulo sonoro com uma determinada frequência aciona o reflexo acústico. O LRA é uma função do nível e da frequência da pressão sonora.

Indivíduos com audição normal têm um limiar de reflexo acústico em torno de 70 a 100 dB NA. Pessoas com perda auditiva condutiva (ou seja, transmissão ruim na orelha média) podem ter um limiar de reflexo acústico mais alto ou ausente.

O limiar do reflexo acústico é geralmente 10-20 dB abaixo do limiar de desconforto. No entanto, o limiar de desconforto não é um indicador relevante da nocividade de um som: os trabalhadores da indústria tendem a ter um limiar de desconforto mais alto, mas o som é igualmente prejudicial para os ouvidos.

O limiar do reflexo acústico pode ser reduzido pela apresentação simultânea de um segundo tom (facilitador). O tom do facilitador pode ser apresentado em qualquer um dos ouvidos. Esse efeito de facilitação tende a ser maior quando o tom do facilitador tem uma frequência menor que a frequência do eliciador (ou seja, o som usado para acionar o reflexo acústico).

Características e efeitos

• Para a maioria dos animais, o reflexo acústico é a contração dos dois músculos da orelha média: o estapédio e o tensor do tímpano. Entretanto, em humanos, o reflexo acústico envolve apenas a contração do músculo estapédio, não o tensor do tímpano.
• A contração do músculo estapédio ocorre bilateralmente nos ouvidos normais, independentemente do ouvido exposto à estimulação sonora de forte intensidade. É por essa razão que se pode captar o reflexo testando apenas uma orelha ou utilizar uma para obter o estímulo da outra. Quando o estímulo é dado e captado em uma mesma orelha é chamado de ipsilateral, e contralateral para quando se dá o estímulo em uma e o recebe na outra.
• Para o Reflexo Acústico contralateral, existe uma classificação para indicar se o mesmo é ausente ou presente (em níveis normais, aumentado ou diminuído) quando testado dependendo das mudanças que ocorrem ou não na orelha testada.

Classificação do Reflexo Acústico (Gelfand, 1984; Jerger e Jerger, 1989)

Presente	Em níveis normais	entre 70 a 100 dB acima do limiar da via aérea
	diminuído	≤ 65 dB entre o liar de via aérea e o reflexo estapediano contralateral
	aumentado	> 100 dB entre o limiar de via aérea e o reflexo estapediano contralateral
Ausente	não desencadeado	não desencadeado

• A prevalência de reflexos acústicos bilaterais em pessoas de 18 a 30 anos é de 85,3% (82,9%, 87,4%) intervalo de confiança do percentil 95% N = 3280 e em todas as pessoas 74,6% (73,2%, 75,9%) N = 15.106.
• O reflexo acústico protege principalmente contra sons de baixa frequência.
• Quando acionado por sons de 20 dB acima do limiar do reflexo, o reflexo do estapédio diminui a intensidade do som transmitido à cóclea em cerca de 15 dB.
• O reflexo acústico também é evocado quando uma pessoa vocaliza. Em humanos, esse reflexo induzido pela vocalização reduz a intensidade do som que atinge a orelha interna em aproximadamente 20 decibels. O reflexo é acionado em antecipação ao início da vocalização. Enquanto o reflexo do estapédio induzido pela vocalização em humanos resulta em aproximadamente uma redução de 20 dB na transdução para a orelha interna, as aves têm um reflexo do estapédio mais forte, que é evocado logo antes do cantar das aves.
• Se existir alterações no reflexo acústico isso pode indicar Desordem do Processo Auditivo (DPA), ou seja, dificuldade em processar informações recebidas.
• Pode existir recrutamento (fenômeno que distorce a sensação de intensidade) ou decrutamento (fenômeno que distorce a sensação no nível de audição) dependendo do tipo de perda que o paciente apresenta.

Função e proteção

A proteção do órgão de Corti, fornecida pelo reflexo acústico contra a estimulação excessiva (especialmente a das frequências mais baixas), foi demonstrada tanto no homem quanto nos animais. Mas esse efeito de proteção é limitado.

De acordo com o artigo Significância do reflexo do estapédio para a compreensão da fala, a latência da contração é de apenas 10 ms, mas a tensão máxima pode não ser alcançada por 100 ms ou mais. Segundo o artigo Le traumatisme acoustique, a latência da contração é de 150 ms com estímulo sonoro cujo NPS está no limiar (LRA) e 25-35 ms em elevados níveis de pressão sonora. De fato, a amplitude da contração cresce com o nível de pressão sonora do estímulo.

A latência é a diferença de tempo entre a apresentação do sinal ativador e o surgimento do reflexo acústico propriamente dito. Devido a essa latência, o reflexo acústico não pode proteger contra ruídos intensos repentinos. No entanto, quando vários ruídos intensos repentinos são apresentados em um ritmo superior a 2-3 segundos de intervalo, o reflexo acústico é capaz de desempenhar um papel contra a fadiga auditiva.

Além disso, a tensão total do músculo estapédio não pode ser mantida em resposta à estimulação contínua. De fato, a tensão cai para cerca de 50% do seu valor máximo após alguns segundos.

Nos critérios de risco de dano para exposição a ruído de impulso, o reflexo acústico é parte integrante do modelo do Algoritmo de Avaliação de Perigo Auditivo para Humanos e dos modelos de Energia Coclear Integrada. Esses dois modelos estimam a resposta da membrana basilar em resposta a um estímulo de entrada e somam a vibração dos segmentos da membrana basilar para prever o risco potencial de perda auditiva. O reflexo acústico pode ser ativado antes que um impulso chegue ao ouvido através de uma resposta condicionada assumida ou pode ser ativado após o estímulo exceder um nível específico (por exemplo, 134 dB).

Medições recentes do reflexo acústico com um grupo de 50 indivíduos constataram que apenas 2 dos indivíduos exibiram qualquer pré-ativação do reflexo no controle advertido (contagem regressiva) ou volitivo do estímulo provocador.

Medição

Na maioria das vezes, o reflexo do estapédio é testado com a imitanciometria (timpanometria + pesquisa do reflexo acústico). A contração do músculo estapédio enrijece a orelha média, diminuindo assim a admitância na orelha média; isso pode ser medido graças à imitanciometria. O reflexo acústico do estapédio também pode ser registrado por meio de manometria extratimpânica (MET).

O reflexo estapediano pode ser medido com a velocimetria com laser Doppler. Jones et al. concentraram um laser no reflexo da luz do manúbrio em seres humanos acordados. A amplitude de um tom de sonda de 500 Hz foi utilizado para monitorar as vibrações da membrana timpânica. Vários eliciadores foram apresentados aos sujeitos: tone burst de 1000 Hz por 0,5 s a 100 dB NPS, registrou ruído de tiro de calibre 0,22 com um nível de pico de 110 dB NPS. A amplitude do tom de sonda de 500 Hz foi reduzido em resposta aos estímulos que o provocam. As constantes de tempo para a taxa de início e recuperação foram medidas em cerca de 113 ms para o tom e 60-69 ms para as gravações de tiros. Exemplos do início e recuperação do reflexo acústico medidos com um sistema de velocimetria com doppler a laser. Como o músculo estapediano é inervado pelo nervo facial, uma medida do reflexo pode ser usada para localizar a lesão no nervo. Se a lesão estiver distal ao músculo estapediano, o reflexo ainda estará funcional.

Uma medida do reflexo também pode ser usada para sugerir uma lesão retrococlear (por exemplo, schwannoma vestibular, neuroma acústico).

O reflexo acústico normalmente ocorre apenas em intensidades relativamente fortes; a contração dos músculos da orelha média para sons mais fracos pode indicar disfunção da orelha (por exemplo, síndrome do tensor tônico tímpano - TTTS).

A via envolvida no reflexo acústico é complexa e pode envolver a cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo), a cóclea (órgão da audição), o nervo auditivo, tronco encefálico, nervo facial, complexo olivar superior e núcleo coclear. Consequentemente, a ausência de um reflexo acústico, por si só, pode não ser conclusiva na identificação da fonte do problema.

Referências

1. MENEGUELLO, Juliana et al. Ocorrência de reflexo acústico alterado em desordens do processamento auditivo. Scielo Brasil, [s. l.], 2001. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rboto/a/Y6BJqmqnkGQ8tbbHxnnT3ZC/?format=pdf&lang=pt.
2. GUIA de Orientação na Avaliação Audiológica: Audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica. [S. l.: s. n.], 2020. 34 p. v. 1. Disponível em: https://www.fonoaudiologia.org.br/wp-content/uploads/2020/09/CFFa_Manual_Audiologia-1.pdf.
3. BOÉCHAT, Edilene Marchini et al. Tratado de Audiologia. 2. ed. rev. [S. l.]: Santos, 2015. 827 p.
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6. Fox, Stuart. Human Physiology. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0-07-285293-6
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11. Møller, Aage. Hearing: It's Physiology and Pathophysiology. [S.l.: s.n.] ISBN 978-0125042550
12. «The Middle-Ear Muscles». Scientific American. 261. PMID 2667133. doi:10.1038/scientificamerican0889-74
13. «Le traumatisme acoustique» (PDF). Médecine/Sciences. 7. doi:10.4267/10608/4361
14. «Human middle-ear muscles contract in anticipation of acoustic impulses: Implications for hearing risk assessments». Hearing Research. 378. doi:10.1016/j.heares.2018.11.006
15. Probst, Rudolf; Gerhard Grevers; Heinrich Iro. Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-Step Learning Guide. [S.l.: s.n.] ISBN 978-1588903372

Habilitação e reabilitação auditiva

Avaliação das habilidades auditivas e linguagem

O desenvolvimento das habilidades auditivas e linguagem procede da mesma maneira para crianças com audição normal e para as crianças com deficiência auditiva. Mas as crianças com deficiência auditiva que fazem uso ou não do aparelho de amplificação sonora e individual ou do Implante coclear (IC) devido à perda auditiva, o desenvolvimento ocorre num ritmo mais lento.

O desenvolvimento da Linguagem está diretamente ligada ao desenvolvimento das habilidades auditivas. A crianças desenvolvem a linguagem escutando as palavras ao seu redor. Se a criança tiver uma perda auditiva, dificulta para ela captar e reconhecer essas palavras e aprender. A perda auditiva quanto maior o grau maior é a dificuldade da percepção e discriminação da fala e maior é o déficit de linguagem.

Para o desenvolvimento da audição e linguagem, é necessário que a criança aprenda um conjunto de habilidades essenciais como:

• Detecção auditiva
• Discriminação auditiva/
• Localização auditiva
• Reconhecimento auditivo
• Compreensão

A detecção auditiva é capacidade da criança perceber os sons existentes ao seu redor. A capacidade de prestar atenção se o som está presente ou ausente. Tal habilidade ocorre intra útero, estudos mostram que a partir da 20a semana de idade gestacional mudanças nos batimentos cardíacos do feto foram registradas mediante estimulação sonora realizada próximo à barriga da mãe. A habilidade de detectar sons depende da integridade do sistema auditivo periférico (cóclea e nervo acústico). Em crianças com deficiência auditiva congênita tal habilidade pode ser desenvolvida após colocação de prótese auditiva ou Implante coclear, já que é a base para o desenvolvimento das demais habilidades. junto com a abordagem aurioral, e é ensinado pelo pais a prestar atenção a presença do som.

Já a discriminação é a capacidade de diferenciar dois sons, ou seja, verificar se os sons são iguais ou diferentes. Recém nascidos são capazes de discriminar sons verbais pela existência de uma predisposição biológica para percepção de várias dimensões acústicas da fala, que vai crescendo com o aumento da idade e experiência da língua. Essa discriminação é observada no recém-nascido pelo sua resposta na sucção, sendo visíveis mudanças de comportamento na presença da voz materna. Estímulos acústicos inesperados que atingem rapidamente um elevado nível de pressão sonora provocam respostas de defesa (reflexo cocleopalpebral, sobressalto e aumento da frequência cardíaca), enquanto os mesmos estímulos acústicos atingindo mais lentamente sua intensidade máxima provocam respostas de interesse (abrir os olhos, olhar ao redor).

A localização é a capacidade de identificar de onde o som vem, envolve o sistema auditivo central: tronco encefálico (complexo olivar superior e colículo inferior) e córtex (lobo temporal). As etapas de localização sonora se desenvolvem dos 4 aos 24 meses. Duas pistas acústicas interferem na habilidade de localizar sons. Uma pista é a diferença de intensidade e, a outra, de tempo.

O reconhecimento auditivo é a capacidade/etapa onde a criança consegue repetir ou reconhecer um conjunto especifico de sons, por exemplo “oink” para o porco e “moo-o’ para vaca. Isso já requer o desenvolvimento da memória da crianças, a detecção do som e discriminação de um som do outro, é quando ocorre a associação significante-significado, ou seja, apontar figuras ou partes do corpo nomeadas, cumprir ordens, repetir palavras. Surge no fim do 1° ano de vida da criança.

A compreensão é a capacidade de compressão dos sons, é etapa final, a mais difícil e necessária para desenvolvimento da audição e linguagem. É a utilização de todas a habilidades anteriores para que a criança conseguir repetir algumas palavras e demostrar que intende o que o conjunto de sons significa, além de conseguir responder perguntas e adquirir a habilidade de recontar histórias.

Estudos tem mostrado que crianças de diferentes faixas etárias e do sexo masculino e feminino, possuem mudança no desempenho das habilidades auditivas. Enquanto a habilidade de detectar sons melhora rapidamente no primeiro ano de vida, e depois se torna muito semelhante nos anos seguintes, a discriminação e a localização se torna mais complexa até os 6 anos de idade e, a partir daí, suas habilidades são refinadas até a puberdade, quando, então, aproxima-se do desempenho do adulto.

A avaliação das habilidades auditivas é realizada através de respostas a estímulos sonoros, partindo do princípio de que um estímulo sonoro produz uma mudança detectável de comportamento na criança. A fonoterapia deve realizar o treinamento auditivo verbal envolvendo as habilidades auditivas de atenção seletiva, localização, memória, fala e linguagem, desenvolvendo estratégias de sequencialização sonora, figura-fundo auditivo, monitoração auditiva da produção de fala, ampliação do vocabulário (treino do léxico); melhorar o conhecimento das regras da língua (treino da sintaxe); e a discriminação auditiva e a associação fonema-grafema.

Aconselhamento familiar

É importante a presença de um ambiente acústico e de estimulação auditiva e de linguagem favorável. Os familiares devem ser aconselhados em relação a:

• aumentar a relação sinal­-ruído, ou seja, falar mais alto (nível de intensidade aumentado)
• reduzir os ruídos ambientais em situações de comunicação mãe­-filho e familiares – criança (desligar a televisão, rádio...)
• introduzir gradativamente os ruídos de fundo, dos monótonos e constantes
• evitar uso de fala infantilizada

Para a aquisição da linguagem é essencial a interação entre a audição, o social, o motor e funções cognitivas vinda da infância e parentes. Qualquer perda na capacidade auditiva, mesmo que pequena, impede a criança de receber adequadamente as informações sonoras que são essenciais para a aprendizagem da linguagem.

O ideal seria que todas as crianças fossem submetidas a uma avaliação audiológica no período neonatal. Uma perda de audição não identificada pode ter consequências devastadoras sobre o desenvolvimento da palavra e da linguagem da criança, mas também sobre seu comportamento psíquico e social ( Oliveira et al., 1990; Roslyng – Jensen, 1997)

Devido ao benefício do uso implante ou AASI, e a métodos terapeutas a criança pode ser capaz de ouvir as palavras e desenvolver as habilidades auditivas, e assim conseguir escutar e compreender as palavras, e isso conduz a aprendizagem da linguagem.

Os primeiros anos de vida são considerados os mais importantes para o desenvolvimento da audição e da fala, pois nesse período ocorrem o amadurecimento do sistema nervoso, o maior crescimento cerebral e a formação de novas conexões neurais. Os processos de linguagem e aprendizagem são bastante complexos, envolvendo redes de neurônios distribuídos em diferentes áreas do cérebro, associados à percepção da fala e dependentes da integridade auditiva periférica e central.

Há necessidade de uma avaliação do que pode ser chamado de audição funcional, que é uma diferença importante entre a avaliação comunicativa de uma criança ouvinte e de uma criança com perda auditiva. Sabe-se que a escuta é o método mais eficaz e eficiente de adquirir e controlar as habilidades da fala oral .

Vários são os fatores que influenciam no prognóstico do desenvolvimento da fala em crianças com deficiência auditiva, um deles é o uso correto da amplificação sonora; por isso, as famílias precisam ser orientadas o quanto antes sobre o uso da amplificação sonora e sobre as capacidades da criança, levando em consideração o período crítico do desenvolvimento cerebral e da neuroplasticidade.

A questão da relação entre audição e linguagem vem sendo discutida há décadas. Nas propostas fonoaudiológicas para deficientes auditivos, fundamenta-se o papel da audição na aquisição da linguagem e determina-se o método clínico e as técnicas terapêuticas. No trabalho voltado ao domínio da linguagem falada, a discussão dessa relação constitui um dos principais eixos de apoio à clínica para deficientes auditivos e envolve a reorganização das situações de interação no sentido de preferência pelo canal auditivo. A relação entre percepção e produção de fala e resposta auditiva durante os três primeiros anos de vida é importante para o desenvolvimento de propostas de programas para deficientes auditivos. A avaliação das habilidades orais, escritas e auditivas em crianças com deficiência auditiva deve ser realizada em intervalos regulares para que o processo de intervenção fonoaudiológica possa ser reavaliado e que o planejamento terapêutico possa ser elaborado de acordo com o desenvolvimento de cada pessoa.

Referências

1. Ir para:
2. a b c editor., Hull, Raymond H.,. Introduction to aural rehabilitation. [S.l.: s.n.] ISBN 9781597569095. OCLC 995048108
3. ↑ Oliveira, Patrícia Santos; Penna, Letícia Macedo; Lemos, Stela Maris Aguiar (dezembro de 2015). «Desenvolvimento da linguagem e deficiência auditiva: revisão de literatura». Revista CEFAC. 17 (6): 2044–2055. ISSN 1516-1846. doi:10.1590/1982-0216201517611214
4. ↑ BOECHAT, E.M et al. (Org) (2015). Tratado de Audiologia 2° Ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
5. ↑ «Problemas auditivos na infância interferem no desenvolvimento da linguagem - Deficiência Auditiva». Deficiência Auditiva. 28 de agosto de 2015
6. ↑ Penna, Leticia Macedo (15 de março de 2013). «Habilidades auditivas e de linguagem de crianças com deficiência auditiva acompanhadas no serviço de atenção à saúde auditiva do hospital das Clínicas da UFMG». Consultado em 28 de outubro de 2022