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Revisão das 01h12min de 9 de fevereiro de 2014
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| Sepse/Septicemia | |
|---|---|
| Especialidade | infecciologia |
| Classificação e recursos externos | |
| CID-10 | A40 – A41 |
| CID-9 | 995.91 |
| CID-11 | 293771399 |
| DiseasesDB | 11960 |
| MedlinePlus | 000666 |
| MeSH | D018805 |
 Leia o aviso médico
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A septicemia, sepse ou sépsis (do grego Σήψις, septikós, que causa putrefação + haíma, sangue) é uma infecção geral grave do organismo por germes patogênicos. É uma inflamação sistêmica potencialmente fatal (síndrome de resposta inflamatória sistêmica ou SIRS) causada por uma infecção severa.[1] A sepse pode continuar mesmo após a infecção que a causou não existir mais. Sepse severa é a sepse complicada por uma disfunção de órgãos. Shock séptico é a sepse complicada por um alto nível de lactato ou por shock que é refratário à reposição volêmica. Bacteriemia é a presença de bactérias no sangue.
Antigamente, as septicemias eram quase sempre fatais. A descoberta dos antibióticos modernos permitiu o combate plausível de forma eficaz dessas infecções malignas, que continuam, no entanto, muito perigosas em organismos enfraquecidos, debilitados ou no caso de defesas imunitárias insuficientes.
Origem
A septicemia é a designação para o conjunto de manifestações patológicas devidas a invasão, por via sanguínea, do organismo por germes patogênicos provenientes de um foco infeccioso.
A septicemia pode se desenvolver a partir de qualquer infecção sistêmica grave. A grande maioria dos germes responsáveis pela sepse causada na comunidade são bactérias, oriundas das infecções como: pneumonia comunitária adquirida, infecção alta do trato urinário ou meningite. Em caso de pacientes hospitalizados, as causas bacterianas mais comuns são pneumonia por aspiração, pneumonia associada ao respirador, infecção de sutura e abcessos.
A sepse é causada por uma resposta do sistema imune a uma infecção séria, geralmente de origem bacteriana, mas que pode também ser causada por fungos, vírus e parasitas no sangue, trato urinário, pulmões, pele e outros tecidos. A sepse pode ser entendida como um estágio entre a infecção e a síndrome de disfunção múltipla de órgãos (MOFS).
Sintomas
Os sintomas comuns da sepse incluem aqueles relacionados a uma infecção especifica, mas geralmente são acompanhados de febre alta, pele quente e ruborizada, elevada frequência cardíaca, hiperventilação, estado mental alterado, inchaço e queda da pressão sanguínea. Nas pessoas muito jovens e de idade, ou em pessoas com o sistema imune comprometida, o padrão dos sintomas pode ser atípico, com hipotermia e com a infecção pouco evidente. Todos os anos a sepse causa milhões de mortes no mundo todo.
Diagnóstico
Um diagnóstico rápido é crucial para o tratamento da sepse, já que a adoção de uma terapia dirigida antecipada reduz a mortalidade por separe severa.
Dentro das três primeiras horas de suspeita de sepse, os estudos diagnósticos devem incluir a medição dos níveis de lactato sérico e a obtenção de culturas antes da quimioterapia antimicrobiana, desde que não atrase o inicio do tratamento com antibióticos por mais que 45 minutos. Para identificar o microrganismo causador, pelo menos dois frascos de hemocultivos devem ser obtidos (frascos para aeróbicos e anaeróbicos), sendo que pelo menos um deles tenha sido realizado por via percutânea e o outro através de cada instrumento de acesso vascular fixados por mais de 48 horas (como, por exemplo, catéteres intravenosos). Se outras fontes são suspeitosas (urina, liquido cefalorraquidiano, feridas, secreções respiratórias), suas culturas devem ser também obtidas, desde que não atrasem o tratamento antimicrobiano.
Em seis horas, caso haja persistência de hipotensão apesar do inicio da reposição volêmica de 30 ml/kg ou se o lactato inicial for maior que 36 mg/dL (4mmol/L), a pressão venosa central e a saturação de oxigênio venosa central devem ser medidas. A medição do lactato deve ser repetida caso o lactato inicial tenha sido elevado.
Em doze horas, é essencial diagnosticar ou excluir qualquer outra possível fonte de infecção que requeira controle emergente, como infecções necrotizantes dos tecidos moles, peritonite, colangite e infarto intestinal.
Definições
De acordo com a American College of Chest Physician a Sociedade de Medicina de Cuidados Intensivos, existem três distintos níveis de sepse:
- SIRS (Síndrome de resposta inflamatória sistêmica): é a alteração de dois ou mais dos seguintes indicadores: temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória ou pressão arterial de CO2 e contagem de leucócitos.
- Sepse: é definida como SIRS em resposta a um processo infeccioso.
- Sepse severa: é definida como sepse em conjunto com uma consequente disfunção de órgão ou hipoperfusão tissular (que se manifesta através de hipotensão, lactato elevado ou diminuição da diurese)
- Shock séptico: é definida por sepse severa mais hipotensão persistente após a administração de fluidos intravenosos.
Síndrome de resposta inflamatória sistêmica
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Indicadores |
Valores |
|---|---|
| Temperatura | <36 °C (96.8 °F) ou >38 °C (100.4 °F) |
| Frequência Cardíaca | >90/min |
| Frequência Respiratória | >20/min ou PaCO2<32 mmHg (4.3 kPa) |
| Leucograma | <4000/mm³ ou >12,000/mm³ ou 10% imaduros |
Infecção
A Infecção pode ser suspeitada ou confirmada (por culturas, PCR) ou mesmo por uma síndrome clínica patognomônica de infecção. Evidências especificas para infecção incluem a contagem de leucócitos em fluidos normalmente estéreis (como o LCR); evidência de perfuração visceral (presença de ar na cavidade abdominal; signos de peritonite aguda); radiografia de tórax anormal consistente com pneumonia (com opacificação focal); petéquias, púrpuras ou Purpura fluminans.
Tratamento
A sepse é geralmente tratada com fluido intravenoso e antibióticos. Se a reposição volêmica não for suficiente para manter a pressão arterial,
vasopressores podem ser usados. Ventilação mecânica e diálise podem ser necessárias para manter a função dos pulmões e rins, respectivamente. Para guiar a terapia, um cateter venoso central (Swan-Ganz) e um cateter arterial podem ser colocados; medições de outras variáveis hemodinâmicas (como debito cardíaco, saturação venosa mixta de oxigenio ou variação do volume sistólico) podem também ser utilizadas. Pacientes com sepse requerem medidas preventivas para trombose venosa profunda, ulceras de stress e ulceras de pressão, a não ser que outras condições previnam isso. Alguns podem se beneficiar de um controle rigoroso dos níveis glicêmicos com insulina (hiperglicemia de stress). O uso de corticosteroides é controverso. Drotrecogina alfa ativada (proteína C ativada recombinante), originalmente comercializada para a sepse severa, foi constatada não ser eficiente e recentemente foi retirada do mercado.
Antibióticos
Na sepse severa, antibióticos de amplio espectro são recomendados dentro da primeira hora a partir do diagnóstico[2]. Para cada quatro horas de atraso na administração há um aumento associado de 6% de mortalidade. Regimes antibióticos devem ser reavaliados diariamente e mais específicos se apropriado (desescalonamento). A duração do tratamento é tipicamente de 7-10 dias, e o antibiótico usado deve ser selecionado diretamente de acordo com os resultados das culturas.
Terapia Dirigida Antecipada
A Terapia Dirigida Antecipada (Early goal directed therapy) é uma abordagem utilizada para o tratamento de sepse severa durante as 6 primeiras horas após o diagnóstico. Se trata de uma abordagem passo a passo, com o objetivo fisiológico de otimizar a pré-carga, pós-carga e contratibilidade cardíaca. Foi constatada diminuir a mortalidade em pacientes com sepse.
A diurese também é monitorada, com o objetivo mínimo de 0,5 ml/kg/h. No ensaio original, a mortalidade foi reduzida de 46,5% para 30,5%. Entretanto, um descenso apropriado do lactato sérico pode ser equivalente a SvO2 e mais fácil de obter.
Fluidos Intravenosos
Na terapia antecipada dirigida (Early Goal-Directed Therapy), fluidos são titulados em resposta à frequência cardíaca, pressão arterial e diurese; o restabelecimento de grandes déficits de fluidos podem requerer de 6 a 10 litros de cristaloides. Nos casos em que um cateter venoso central esteja sendo usado para medir dinamicamente as pressões sanguíneas, os fluidos devem ser administrados até que a pressão venosa central (PVC) atinja 8-12 cm de água (ou 10-15 cm de água em pacientes mecanicamente ventilados). Uma vez que essas metas sejam alcançadas, a saturação de oxigênio venosa mista (SvO2), ou seja, a saturação de oxigênio no sangue venoso quando ele volta ao coração (medido na veia cava), é otimizada. Se a SvO2 é menor que 70%, sangue é transfundido para alcançar uma hemoglobina de 10 g/dL e então inotrópicos são subministrados ate que a SvO2 seja otimizada.
Vasopressores
Uma vez que a pessoa tenha passado por uma ressuscitação volêmica suficiente mas a pressão arterial média não seja maior que 65 mmHg, vasopressores são então recomendados. Enquanto as recomendações atuais sugerem noradrenalina (norepinefrina) ou dopamina, a primeira parece ser mais segura. Se um vasopressor não for suficiente, adrenalina (epinefrina) deve então ser adicionada ao tratamento.
Ventilação
Entubação traqueal eletiva e ventilação mecânica podem ser realizadas para reduzir a demanda de oxigênio se a SvO2 permanece baixa apesar da otimização hemodinâmica. Etomidato não é recomendado como medicação para ajudar na entubação nesta situação porque pode provocar insuficiência adrenal e aumento da mortalidade.
Esteroides
O uso de esteroides na sepse é controverso. Em uma doença crítica, um estado de insuficiência ad-renal e resistência tissular aos corticoesteroides pode ocorrer. Esse fenômeno é chamado de insuficiência corticoesteroide relacionada a doença critica. O tratamento com corticoesteroides pode ser benéfico em aqueles em shock séptico e síndrome de distress respiratório agudo (SDRA), enquanto que em outros casos, como o de pancreatite ou pneumonia severa, o seu papel não está bem estabelecido. Entretanto, o modo exato de determinar a insuficiência corticoesteroide permanece difícil. Deve ser suspeitada naqueles que respondem mal a ressuscitação volêmica e vasopressores. O teste de estimulação ACTH não é recomendado para confirmar o diagnóstico. O método de retirada das drogas glucocorticoides é variável e não está claro se deve ser progressivo ou simplesmente abrupto.
Proteína C Ativada
Proteína C Ativada Recombinante (Drotrecogina alfa) foi originalmente introduzida no mercado para tratar a sepse severa (com um escore APACHE II alto), quando se pensava que ela pudesse conferir benefícios de sobrevivência. Entretanto, estudos subsequentes mostraram que ela aumentava eventos adversos e não diminuía a mortalidade. Foi deixada de ser vendida em 2011.
Neonatos
A sepse neonatal é difícil de ser diagnosticada clinicamente. Os neonatos podem estar relativamente assintomáticos até que exista um colapso hemodinâmico e respiratório eminente. Se existe ao menos uma suspeita remota de sepse, os neonatos são frequentemente tratados com antibióticos empiricamente até que as culturas sejam comprovadamente negativas.
Prognóstico
Aproximadamente 20-35% das pessoas com sepse severa e 30-70% das pessoas com shock séptico morrem. O lactato sérico é um método bastante útil para determinar o prognóstico, sendo que aqueles que tem um nível maior que 36 mg/dL (4mmol/L) tem uma mortalidade de 40% e aqueles com um nível de lactato menor a 18 mg/dL (2 mmol/L) tem uma mortalidade de menos de 15%.
Existem vários sistemas de estratificação prognóstica, como o APACHE II e Mortalidade de Sepse em Departamentos de Emergência. APACHE II avalia a idade da pessoa, condições subjacentes e variáveis fisiológicas que ajudam a estimar o risco de morte de sepse severa. Destes fatores, a severidade da condição subjacente é a que mais influencia no risco de morte. O choque séptico é também um forte preditor de morte a curto e longo prazo. Taxas de letalidade são similares para culturas positivas e culturas negativas de sepse severa. O sistema de Mortalidade de Sepse em Departamentos de Emergência é mais simples e útil em um ambiente de emergência.
Algumas pessoas podem experimentar declínios cognitivos severos de longo prazo após um episódio de sepse severa, mas a falta de dados neuropsicológicos da maioria dos pacientes com sepse dificulta a quantificação da incidência de esta complicação.
Terminologia
O termo "septicemia" tem sido substituído por "sepse" ou "sepsis", como recomendação da maioria dos autores/infectologistas, isto porque a prioridade tem sido dada à versão dos termos em inglês. Entretanto, a palavra septicemia é tradicionalmente adotada na medicina brasileira.
O termo septicemia, presença de microrganismos ou suas toxinas no sangue, não é mais utilizado.
Referências
- ↑ Levy, Mitchell M.; Fink, Mitchell P.; Marshall, John C.; Abraham, Edward; Angus, Derek; Cook, Deborah; Cohen, Jonathan; Opal, Steven M.; Vincent, Jean-Louis; Ramsay, Graham (2003). "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference".
- ↑ Surviving Sepsis Campaign
