Ouvido médio

Ouvido médio com martelo, bigorna e estribo.

A orelha média é representada pela cavidade timpânica, um espaço irregular preenchido por ar e localizado na parte petrosa do osso temporal, entre a membrana timpânica e a cóclea. É composto por: membrana timpânica, cadeia ossicular, músculos intratimpânicos e tuba auditiva.

A membrana timpânica separa a orelha externa da orelha média e é a estrutura que recebe a onda sonora. A onda é direcionada pelo pavilhão auricular para o meato acústico externo, e é pela ação do tímpano que há a conversão de pressão sonora em energia mecânica para, em sequência, ser transmitida para as demais partes da orelha média e interna.

Sendo assim, a membrana timpânica tem a função de transdução: de pressão sonora para energia mecânica, que é transmitida para a orelha interna via cadeia ossicular. O som que passa pelo tímpano faz os ossículos, que possuem conexões flexíveis entre si, vibrarem. Esse movimento mecânico é responsável pela transmissão e a amplificação da onda sonora para o meio líquido, presente na cóclea.

A cavidade timpânica tem sua estrutura delimitada por seis paredes: teto, pavimento, parede lateral (membrana timpânica), parede medial (janela oval e janela redonda) e paredes posterior e anterior. Ela contém os três ossículos da audição: martelo, bigorna e estribo, os quais, em conjunto, formam a cadeia ossicular. A tuba auditiva, localizada na parte anterior da orelha média, liga a caixa timpânica à faringe e tem função ventilatória: areja e equaliza o ar do meio externo com a pressão da orelha média em situações de variação de pressão atmosférica.

Em suma, a função da orelha média é transferir eficientemente e amplificar a energia sonora do meio aéreo para o meio líquido contido dentro da cóclea.

Anatomia da orelha média

Ossículos

Os três ossículos do ouvido médio: martelo, bigorna e estribo

A orelha média contém os três menores ossos do corpo, conhecidos como ossículos: martelo, bigorna e estribo.

A cadeia ossicular encontra-se articulada entre si e é suspensa por músculos e ligamentos, estendendo-se da membrana timpânica à janela do vestíbulo: o martelo é interligado à membrana timpânica; o estribo, fixado à janela do vestíbulo; e a bigorna, posicionada entre ambos. Os ossículos têm como função principal a transmissão das vibrações da membrana timpânica causadas pelas ondas sonoras. Assim, a membrana timpância, em conjunto com os ossículos, forma um complexo tímpano-ossicular, e esse sistema transmite a energia da vibração do ar para o meio líquido da orelha interna.

Em outras palavras, os ossículos atuam em conjunto e realizam a conversão mecânica das vibrações do tímpano em ondas de pressão, que são amplificadas no fluido da cóclea (ou orelha interna). Os ossículos também atenuam a transmissão das vibrações da membrana timpânica em casos de pressão sonora elevada.

Os músculos da cadeia ossicular – o tensor do tímpano (suprido pelo nervo trigêmeo) e o músculo estapédio (inervado pelo nervo facial) – são compostos por fibras musculares estriadas esqueléticas e lisas que se contraem involuntariamente mediante estímulos acústicos intensos, cerca de 70 a 90 dB acima do limiar de auditivo. É essa contração que protege o sistema auditivo a partir do enrijecimento da cadeia ossicular.

Músculos

O movimento dos ossículos pode ser reforçado por dois músculos, o músculo estapédio e o músculo do martelo, que são comandados pelo nervo facial e pelo nervo trigêmeo, respectivamente. Esses músculos apresentam contração involuntária quando expostos a sons intensos, mecanismo que provoca o enrijecimento da cadeia ossicular e, consequentemente, diminui a transmissão de som para a orelha interna, atuando como recurso de proteção da cóclea.

Tal proteção é, portanto, um mecanismo fisiológico chamado de reflexo acústico (RA). Essa atuação reflexa pode ser medida a partir da imitanciometria, por meio da qual é possível determinar o limiar do reflexo acústico, ou seja, a menor intensidade em que o reflexo acontece frente à apresentação de um estímulo sonoro. A análise de sua presença, ausência e nível de sensação em que é desencadeado fornece informações importantes para a avaliação audiológica básica.

Nervos

Crânio demonstrando o nervo facial

O nervo facial e o nervo trigêmio atuam na contração dos músculos do estribo e do martelo, respectivamente. Estes possuem ramos que originam, na orelha média, o nervo corda do tímpano (ramo do nervo facial) e o plexo timpânico de nervos. Tal inervação é responsável por proteger as estruturas da orelha média e e da orelha interna, promovendo a contração dos músculos (músculo do estribo e o músculo do martelo), quando expostos a sons de forte intensidade.

Patologias da orelha média

Há algumas condições que podem afetar a transmissão do som na orelha média. Entre essas patologias estão a desarticulação da cadeia ossicular, a acumulação de fluido na orelha média (otites), a disfunção da tuba auditiva, o aumento da mobilidade da membrana timpânica, a otosclerose e a perfuração da membrana timpânica.

A orelha média pode ser entendida como um espaço preenchido por ar que é constantemente exposto à mudança de pressão. Assim, a equalização da pressão interna com o ar ambiental é uma função essencial, realizada pela tuba auditiva. Quando essa funcionalidade não ocorre adequadamente, há risco de rompimento ou danos a membrana timpânica.

Além disso, as otites médias, infecções que se caracterizam principalmente pela retenção de fluido na orelha média, são as causas mais comuns de perda auditiva condutiva em crianças.

Otosclerose

A Otosclerose é uma doença que acomete exclusivamente o osso temporal e é caracterizada por neoformações ósseas na cápsula ótica humana. Os locais mais acometidos por essas neoformações ósseas são:

• porção anterior do estribo;
• porção posterior da platina;
• giro basal da cóclea;
• janela redonda;
• em alguns casos, toda a cóclea e o conduto auditivo interno podem ser atingidos.

Caracterização:

A otosclerose pode se apresentar clinicamente com diferentes tipos de perda auditiva, a depender do estágio da doença. A mais comum é a perda auditiva condutiva, seguida da perda auditiva do tipo mista e, nos mais casos mais raros, pode ocorrer perda auditiva sensorioneural. Essas diferentes apresentações dependem do local em que o o foco esclerótico está localizado.

Na maioria das vezes, a perda auditiva é do tipo condutiva em razão de o foco esclerótico localizar-se na platina do estribo, causando sua fixação. Porém, com a evolução natural da doença, esse foco esclerótico pode avançar para a cóclea, levando a uma perda auditiva do tipo mista. Em casos raros, a perda acomete apenas a cóclea, sem alterações na platina do estribo, o casionando perda auditiva considerada exclusivamente sensórioneural.

Diagnóstico:

Clinicamente, ela se manifesta como uma perda auditiva de evolução lenta e gradual. Na maioria dos pacientes, cerca de 70%, a perda é bilateral com componente condutivo. Quando a perda é unilateral, o diagnóstico pode se apresentar mais tardiamente pela dificuldade de detecção da perda auditiva.

A queixa principal dos pacientes com essa patologia é a dificuldade de ouvir conversas quando estão mastigando e, até mesmo, uma melhor percepção sonora em ambientes mais ruidosos. Outro sintoma comum, quando a perda é unilateral, é a dificuldade de localizar o som.

Resultados audiométricos:

A perda auditiva inicia nas frequências baixas e, com a evolução, acomete as demais frequências e a via óssea. Com os limiares de via óssea comprometidos, o resultado do IRF (Índice de Reconhecimento de Fala) também apresentará uma porcentagem menor que 88%.

Barotrauma

Ver artigo principal: Barotrauma de ouvido médio

Barotrauma é um desconforto na orelha que ocorre quando a pressão na orelha média não se ajusta adequadamente à pressão no canal auditivo externo. Essa condição é frequentemente experimentada durante atividades de mergulho e em situações em que as altitudes variam, devido à dificuldade em equilibrar a pressão entre o ambiente ao redor e o interior da orelha média.

A diferença anatômica entre a tuba auditiva de adultos e de crianças favorece a ocorrência de barotraumas em crianças, pois a tuba auditiva infantil é mais estreita e horizontal em comparação à dos adultos, uma vez que a tuba auditiva adulta, que é mais vertical e larga, permite uma equalização mais eficaz da pressão. Por essa razão, a tuba auditiva está diretamente relacionada a esse trauma, já que é responsável pela ventilação dos espaços aéreos e pela equalização da pressão no espaço da orelha média com o meio externo.

Causas

Situações que prejudicam a ventilação da orelha média pela tuba auditiva podem levar ao desenvolvimento de um barotrauma. Sua ocorrência está associada a situações de mergulho ou de viagem aérea: durante a decolagem, a pressão atmosférica dentro da cabine diminui à medida que a aeronave sobe; já na aterrissagem, a pressão atmosférica na cabine aumenta à medica que a aeronave desce, causando diferenças de pressão atmosférica entre a orelha média e o meio externo. No mergulho, o barotrauma ocorre principalmente durante a descida, uma vez que a pressão externa aumenta sobre a membrana timpânica, e a tuba auditiva pode impedir a passagem de ar para a orelha média ou comprimir o ar existente nela. Além disso, qualquer obstrução das vias aéreas devido a muco, inflamação ou outras causas pode resultar em barotrauma da orelha média, já que o ar preso na orelha média não consegue escapar adequadamente.

Manobras que facilitam a abertura da Tuba Auditiva:

• deglutição;
• movimentos de mandíbula;
• mascar chiclete;
• manobra de Valsalva ou politzerização (manobras não fisiológicas).

Sintomas

Os sintomas de barotrauma na orelha abrangem uma variedade de desconfortos. A dor no ouvido é um dos principais indicadores, podendo variar de leve a intensa, dependendo da extensão e da gravidade do barotrauma. Outro sintoma comum é a sensação de plenitude auricular, semelhante a ter água no ouvido ou a sentir algo obstruindo. Zumbido, membrana timpânica perfurada e tontura podem ser desencadeados e, em situações mais severas, pode ocorrer sangramento pelo ouvido. Ademais, é frequente a ocorrência de perda auditiva temporária. Esses sintomas persistirão até que a pressão na orelha média seja igualada.

Na literatura, encontra-se a Escala de Edmonds, que é empregada para categorizar a gravidade do barotrauma da orelha média. Vale ressaltar que existem outras escalas disponíveis para classificar o barotrauma da orelha média na literatura.

Os graus da Escala de Edmonds são os seguintes:

• Grau 0: refere-se a barotrauma leve, com sintomas, mas sem sinais de lesão visíveis.
• Grau I: caracteriza-se quando a membrana timpânica projeta-se para fora.
• Grau II: apresenta abaulamento acompanhado de pontos hemorrágicos na membrana timpânica.
• Grau III: indica a presença de hemorragia difusa na membrana timpânica.
• Grau IV: corresponde ao hemotímpano.
• Grau V: denota a perfuração da membrana timpânica.

Como mencionado anteriormente, em situações mais graves, o barotrauma pode levar a complicações de longo prazo, incluindo perda auditiva e distúrbios de equilíbrio. Portanto, é de extrema importância instruir e assegurar que mergulhadores, passageiros de aeronaves com pressurização e pacientes submetidos a tratamentos hiperbáricos compreendam a necessidade de equalizar a pressão da orelha média de maneira regular e precoce durante o processo de pressurização.

Ligações externas

• «Fóssil chinês elucida evolução do ouvido» 
• «Gray's Anatomy - Ouvido médio» (em inglês) 
• «Promenade Around the Cochlea - Ouvido médio» (em inglês)