Anestésico local

fisiologia

Introdução

'Anestesia local' corresponde ao bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. Reversibilidade de efeito é a principal característica que diferencia anestésicos locais de agentes neurolíticos, como fenol e álcool.

A molécula típica de anestésico local é constituída por um grupo lipofílico (usualmente um anel benzeno) e um grupo hidrofílico (usualmente amina terciária), separada por uma cadeia intermediária que incluem ligação éster ou amida. O grupo lipofílico (lipossolúvel) é necessário para a passagem da molécula pela membrana da célula nervosa, enquanto o grupamento hidrofílico (ionizável) interage com o receptor celular.

Classificação

De acordo com a natureza da cadeia intermediária, os anestésicos locais classificam-se em agentes tipo éster ou amida.

Classificação dos anestésicos locais de acordo com a estrutura química
Ésteres
	De ácido
		Cocaína
		Benzocaína
		Tetracaína
	De ácido para-aminobenzóico (PABA)	Procaína
		Cloroprocaína
		Propoxicaína
Amidas
	Agentes derivados da xilidina
		Lidocaína
		Mepivacaína
		Bupivacaína
		Ropivacaína
		Etidocaína
	Agentes derivados da toluidina
		Prilocaína
		Articaína

A importância clínica dessa divisão está associada à duração do efeito (forma de inativação dos compostos) e, especialmente, ao risco de reações alérgicas. Os ésteres são hidrolisados por enzimas encontradas de forma ampla em plasma e diferentes tecidos. Isso geralmente determina duração de efeito menor. Faz exceção a tetracaína, de efeito mais prologando. Amidas sofrem metabolismo hepático, com conseqüente maior duração de ação. Ésteres determinam maior taxa de reações de hipersensibilidade, enquanto alergias são raras com anestésicos tipo amida.

Anestésicos locais são bases orgânicas fracas, pobremente solúvel em água. Por isso, as soluções comerciais são preparadas como sais ácidos (hidrossolúvel), geralmente obtidos por adição de ácido clorídrico. Assim, apesar de os agentes serem bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de hidrocloretos) são levementes ácidas, com o pH variando de 4,5 a 6,0 em tubetes odontológicos. Esta acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas. Uma vez injetadas nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), há tamponamento do ácido, liberando base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Quando o pH do meio não favorece essa transformação, a ação anestésica não se processa. É o que ocorre em presença de processos inflamatórios e/ou infecciosos, em que o pH tecidual extremamente baixo promove ionização da molécula, impedindo sua ação. Em meio ácido, as bases recebem íons hidrogênio e tornam-se carregadas positivamente (ionizadas ou polarizadas), diminuindo sua positividade de atravessar membranas celulares (menor lipossolubilidade). Suplementação excessiva de doses num mesmo local determina menor resposta, pois esgota a capacidade tamponante do meio, não liberando a base.

Anestésicos locais atuam sobre os processos de geração e condução nervosa, reduzindo ou prevenindo o aumento de permeabilidade de membranas excitáveis ao sódio, fenômeno produzido por despolarização celular. Embora vários modelos tenham sido propostos para explicar sua ação sobre fibras nervosas, aceita-se hoje que o principal mecanismo envolve sua interação com um ou mais sítios específicos de ligação em canais de sódio.

História

Embora inúmeras substâncias de estrutura química diversa sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria das drogas de comprovada utilidade clínica (identificadas com o sufixo "caína") compartilham uma configuração fundamental com o primeiro anestésico local verdadeiro, a cocaína.

Durante séculos, os nativos das montanhas peruanas vêm utilizando folhas de coca para evitar a fome, aliviar a fadiga e elevar o espírito. O interesse pelas propriedades psicotrópicas da Erythroxylon coca levou ao isolamento da cocaína por Albert Niemann, em 1859, e ao estudo de sua farmacologia por Von Anrep, em 1880. Embora ambos tenham descrito a ação anestésica local da cocaína, o crédito para sua introdução na medicina pertence a Carl Koller, um médico vienense. Em 1884, Koller familiarizou-se com os efeitos fisiológicos da cocaína descrito por Sigmund Freud. Koller reconheceu o grande significado clínico da droga e logo demonstrou sua ação no alívio da dor em vários procedimentos oftalmológicos.

O conhecimento do potencial de reações adversas da cocaína logo acompanhou sua aceitação geral como anestésico local. No entanto, várias mortes atribuídas à cocainização aguda testemunharam o baixo índice terapêutico da droga. A tendência ao abuso da cocaína foi significativamente ilustrada pela autodependência de William Halsted, um pioneiro no bloqueio nervoso regional.

Mecanismo de ação

Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interacções lipofílicas (ocluindo o poro) os canais de sódio das membranas dos terminais dos neurônios. Como o potencial de ação é dependente do influxo de sódio, ao não ocorrer não há propagação do sinal nervoso.

Os neurônios com axônios com menor diâmetro são mais facilmente bloqueados, o que permite ajustar a dose de forma a não inativar os neurônios motores, mas apenas os sensitivos e os do sistema nervoso autônomo, já que os motores têm diâmetros consideravelmente maiores.

A administração local concomitante de um vasoconstritor reduz os seus efeitos sistêmicos e potencializa e prolonga os seus efeitos locais.

O uso de anestesia local é indicado para operações simples, que envolvem pequenas áreas, como algumas cirurgias plásticas ou para suturar cortes (dar pontos).

Seleção

Anestésicos classificam em agentes de:

Média Duração

Lidocaína

As amidas surgiram em 1948, com a síntese da lidocaína. Usada a quase 50 anos, continua a ser o anestésico local padrão. Possui tempo de latência(inicio de ação)curto, de 2 a 3 minutos e duração curta (5 á 10 minutos de anestesia pulpar de 1 a 2 horas de anestesias de tecido duro devido a sua ação vasodilatadora. Quando associada a uma agente vasoconstritor, a anestesia aumenta e sua toxicidade diminui ainda mais. Quanto mais a porcentagem de lidocaína aumenta o risco de toxicidade no paciente. Lidocaína é a primeira opção em anestésicos.

Mepivacaína

É um anestésico local de média duração do tipo amida muito utilizado na odontologia. Tem maior indicação nos casos em que o uso de vasoconstrictores é perigoso para o paciente ou proibido , pois pode ser usado sem vasoconstritor e sem perda importante da potência e tempo de duração da analgesia. Como a prilocaína a mesma tem o mesmo poder de ação a ação vasodilatadora é menos que a lidocaína por isso é a primeira opção quando o paciente é proibido de utilizar vasoconstritores por doenças como hipertensões não controladas, arritmias cardíacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.

Prilocaína

Tem amplo uso em Odontologia, do grupo das Amidas apresenta toxicidade baixa e tem tempo de latência igual ao da Lidocaína. Tem poder dilatador menos que a da lidocaína. No Brasil a mesma é utilizada com Felipressina (vasoconstritor) que não é aminas simpatomiméticas( Agem nos receptores Alfa e Beta - relaxando e contraindo os músculos.

Longa duração

Bupivacaína

Está indicada em procedimentos Odontológicos de maior duração ou em que se deseja analgesia pós-operatória mais prolongada (varias horas). Comparada com lidocaína, o início de efeito da bupivacaína é mais tardio, mas a duração é duas vezes maior. Durante seu uso em anestesia, especialmente obstétrica, foram relatadas casos de parada cardíaca de difícil recuperação. No entanto, o uso odontológico em baixas doses torna essa complicação improvável.

Efeitos úteis

Perda completa de sensação local, e em especial da dor, sem perda do controle muscular. O doente pode cooperar, respondendo a pedidos do cirurgião. Não há riscos elevados de efeitos dos anestésicos locais como para os anestésicos gerais.

Efeitos adversos

Apesar das precauções, alguma pequena quantidade de fármaco chega sempre a outros órgãos, nomeadamente ao cérebro e ao coração.

• Ansiedade com tremores. Euforia, agitação.
• Confusão
• Convulsões (incomum)
• Depressão nervosa, em altas doses algum risco de depressão respiratória.
• Vasodilatação e redução da frequência cardíaca.
• Hipotensão arterial
• Reacções alérgicas.

Fármacos do grupo

• Procaína: Foi o primeiro composto sintético.
• Cocaína: o mecanismo de acção anestético não tem relação com o mecanismo psicotrópico. Raramente usada, excepto em spray para operações ao nariz.
• Cloroprocaína
• Tetracaína
• Lidocaína: uso generalizado em anestesia.
• Benzocaína
• Mepivacaína
• Prilocaína
• Ropivacaína
• Bupivacaína

Bibliografia

• Farmacologia clínica para dentistas; Lenita Wannmacher, Maria Beatriz Cardoso Ferreira. Guanabara Koogan; 2º edição; 1999.