Escleroterapia

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Escleroterapia
Varicose reticular
Classificação e recursos externos
CID-9 39.92
MeSH D015911
Star of life caution.svg Aviso médico

A escleroterapia, consiste na injecção de determinados medicamentos chamados de "esclerosantes" dentro de um capilar, vénula ou veia de modo a destruí-la. É usada principalmente para tratamento da varicose reticular e das hemorróidas. Esta última situação é tratada em proctologia pelo que nos limitaremos a falar da escleroterapia efectuada na varicose reticular.

História[editar | editar código-fonte]

A primeira tentativa de escleroterapia data de 1682 com Zollikofer na Suiça que introduziu um ácido numa veia para provocar trombose. Quase 200 anos se passaram até Debout e Cassaignaic descreverem o tratamento das veias varicosas com injeção de perchlorato de ferro em 1853.[1] Porém, os importantes efeitos colaterais e o aparecimento da técnica do Stripping dois anos depois, a escleroterapia caiu em desuso. Foram retomados os estudos já no séc. XX, depois do aparecimento do ácido carbólico e do perclorato de mercúrio. Porém, mais uma vez, os efeitos colaterais puseram obstáculo à expansão da técnica. Em França o Prof. Sicard e sua equipa, usaram o carbonato de sódio e depois o salicilato de sódio.[2] Também a quinina foi utilizada.

Na década 1945-1955 começou a utilizar-se o tetradecil sulfato de sódio o qual foi muito utilizado por George Fegan nos anos 60.[3]

Com o advento da ultrassonografia duplex venosa e posteriormente o ecodoppler, foi possível a escleroterapia assistida por imagem nos fins da década de 80. Porém graves complicações têm sido descritas sempre que se pretende substituir a cirurgia pela escleroterapia no tratamento das crossas das veias safenas.[4]

Varicose Reticular[editar | editar código-fonte]

Drenagem venosa superficial
A injectar

As telangiectasias (diâmetro inferior a 1 mm), e as pequenas varicosidades (diâmetro superior ou igual a 1mm), ambos também chamados "derrames", constituem a entidade patológica chamada de varicose reticular. De etiologia desconhecida mas com uma certa tendência familiar, a varicose reticular não constitui uma primeira fase da doença varicosa como as antigas classificações (CEAP 1994)[5] ainda o afirmam. Na sua etiologia está, muito provavelmente, uma dificuldade de drenagem cutânea no tecido celular sub-cutâneo (ver imagem). Habitualmente não há compromisso dos troncos safenianos e nunca evolui para tal. Mais frequentes no sexo feminino, agravam-se com a gravidez, a tomada de anticoncepcionais e com a obrigatoriedade de estar longas horas de pé em algumas profissões. No sexo masculino estão sobretudo relacionadas com a tendência familiar e a posição de pé durante longos períodos de tempo.

Mecanismo de acção[editar | editar código-fonte]

Durante Injecção

O produto esclerosante provoca um processo inflamatório no endotélio vascular que ao cicatrizar origina a oclusão do vaso. É usado sobretudo no tratamento da varicose reticular mas pode também ser injectado em veias colaterais das safenas se a colateral a tratar estiver insuficiente mas com a válvula ostial da safena continente. Caso contrário, o débito venoso é grande e o produto será "lavado" (diluído) e não fará efeito. Os esclerosantes mais potentes, por exemplo a espuma de polidocanol ou de tetradecyl sulfato de sódio, podem ser usados para vasos maiores. Têm sido descritos, no entanto, acidentes trombo-embólicos graves o que torna esta técnica injustificada, dada a simplicidade do tratamento de tais casos com uma pequena cirurgia sob anestesia local, efectuada em ambulatório.[6]

A administração de esclerosantes deverá ser feita, obrigatoriamente, por médico com a prática necessária nesta matéria. Essa prática deve ser adquirida trabalhando junto de um mestre no assunto. A técnica de escleroterapia tem muitos pequenos segredos que passam do mestre para o discípulo como os segredos do artesanato passam de pais para filhos. É mais difícil do que se julga e não há livro que ensine todos os pequenos detalhes desta técnica. Ao injectar o produto, o médico deve assegurar-se que tem a agulha dentro do capilar. O produto (incolor) empurra o sangue e o capilar deixa de ser visível (ver imagem). Isto dura menos de um minuto e o capilar reaparece com aspecto inflamatório o que é normal pois é mesmo isso que pretende. O facto de o capilar deixar de ser visível tem sido utilizado, infelizmente, em artigos publicitários para mostrar a eficácia do método.

Produtos esclerosantes[editar | editar código-fonte]

Um dos primeiros esclerosante que foi usado no tratamento da varicose reticular foi a glicose hipertónica (30%). Foi rapidamente abandonado em virtude da hiperglicémia que provocava e das recidivas a curto prazo. Muitos produtos foram comercializados entre eles o bem conhecido Trombovar (tetradecyl sulfato de sódio), o Aetoxysclerol (hidroxypolyethoxydodecane), o Sclérémo (Alun Chromium +Glycerol). Este último é pouco potente para a escleroterapia de veias mas excelente para as pequenas varicosidades com a vantagem de não provocar hiperpigmentação (pode ser utilizado no verão) e muito raramente provocar necroses (salvo em casos de injecção extra-vascular de uma grande quantidade o que denota uma má técnica e total falta de conhecimentos).

Complicações[editar | editar código-fonte]

Necroses após escleroterapia

A maioria estão relacionadas com a inexperiência de quem administra o produto. O mais fácil de usar é o Alun Chromium +Glycerol que não provoca hiperpigmentação nem necroses, salvo grave erro técnico.

Em geral podem aparecer:

  1. Alergias (qualquer pessoa pode fazer uma alergia a qualquer produto)
  2. Hiperpigmentação no trajecto da vénula injectada
  3. Aparecimento de uma "nuvem" de pequenos capilares tipo cuprose no caso de oclusão intempestiva da vénula de drenagem da telangiectasia e também devido a injecção sob pressão e em grade quantidade do produto esclerosante (mais frequentes na face interna dos joelhos)
  4. Necroses, sempre secundárias a uma má técnica de quem faz o tratamento, são o reflexo da injecção do produto em para-venoso (ao lado do capilar ou vénula) e não intra-venoso.
  5. Tromboflebite superficial ou profunda, por vezes com embolia pulmonar, quando são usados produtos mais potentes

Recidivas[editar | editar código-fonte]

A varicose reticular é uma situação crónica e como tal é normal haver recidivas no mesmo local que foi tratado ou o aparecimento de novas telangiectasias. Depois do doente tratado, ele deverá fazer um controlo de seis em seis meses ou de ano a ano conforme os casos.

Notas e referências

  1. Goldman M, Sclerotherapy Treatment of varicose and telangiectatic leg vein, Hardcover Text, 2nd Ed, 1995
  2. Coppleson VM, The Treatment of Varicose Veins by Injection, Hardcover text,2nd Ed 1929
  3. Sharmi S, Cheatle T. Fegan's Compression Sclerotherapy of Varicose Veins, Hardcover Text, 2003.
  4. Embolia atrial de trombo flutuante da veia safena magna após escleroterapia com microespuma ecoguiada de Rubens Pierry Ferreira Lopes, Robson Barbosa de Miranda, Celso Higutchi, Tiago Calheiros de Holanda Barbosa, Ohannes Kafejian
  5. Nicolaides NA, editor. Patol Vasc. Consenso de Classificación de las enfermidades venosas crónicas. Patol Vasc. 1994;1:75-85
  6. Embolia atrial de trombo flutuante da veia safena magna após escleroterapia com microespuma ecoguiada de Rubens Pierry Ferreira Lopes, Robson Barbosa de Miranda, Celso Higutchi, Tiago Calheiros de Holanda Barbosa, Ohannes Kafejian