Dissecção da aorta
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| Dissecção da aorta | |
|---|---|
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| Especialidade | cirurgia vascular |
| Classificação e recursos externos | |
| CID-10 | I71.0 |
| CID-9 | 441.0 |
| OMIM | 607086 |
| DiseasesDB | 805 |
| MedlinePlus | 000181 |
| eMedicine | emerg/28 |
| MeSH | D000784 |
 Leia o aviso médico
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Dissecção da aorta ou dissecção aórtica é um rasgão na parede da aorta (a maior artéria do corpo). Este rasgo faz com que o sangue circule entre as camadas da parede da aorta, forçando as camadas. A dissecção da aorta é uma emergência médica e pode por consequência levar à morte rapidamente, mesmo com um tratamento adequado. Se a dissecção romper a aorta completamente (as três camadas da artéria), uma perda rápida e massiva de sangue irá ocorrer. As dissecções aórticas que resultam na ruptura do vaso têm uma taxa de 90% de mortalidade se uma intervenção médica não é realizada a tempo.
Visão geral
Assim como todas as outras artérias, a aorta é composta por três camadas. A camada que está em contato direto com o fluxo sanguíneo é a túnica íntima, geralmente chamada de íntima. Esta camada é composta principalmente de células endoteliais. Logo abaixo desta camada está a túnica média, conhecida como média. Esta "camada média" é composta por células musculares lisas e por tecido elástico. A camada mais externa (mais distante do fluxo sanguíneo) é conhecida como túnica adventícia. Esta camada é composta de tecido conjuntivo.
Na dissecção da aorta, o sangue penetra na íntima e entra na camada média. A alta pressão rasga os tecidos da camada média, permitindo que mais sangue entre no espaço criado. Isso pode se propagar ao longo do comprimento da aorta por uma distância variável, dissecando em direção ou para longe do coração, ou em ambas as direções. O rasgão inicial geralmente está a 100 mm da valva aórtica.
O risco da dissecção da aorta é de que a aorta possa romper, levando a uma perda massiva de sangue, resultando na morte da pessoa.
Tipos
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| Frequência | 60 % | 10-15 % | 25-30 % |
| Tipo | DeBakey I | DeBakey II | DeBakey III |
| Stanford A | Stanford B | ||
| Proximal | Distal | ||
| Tabela 1: Classificações da dissecção da aorta | |||
De acordo com o risco do paciente e das consequências terapêuticas, teve de ser empregado uma diferenciação entre dissecção aórtica com e sem envolvimento da aorta ascendente. As classificações utilizadas atualmente são orientadas neste critério
Em 1965 o cirurgião norte-americano DeBakey propôs uma divisão em três categorias (tipos DeBakey I a III) . No tipo I tanto a aorta ascendente quando a aorta descendente estão afetadas, no tipo II somente a aorta ascendente e no tipo III somente a aorta descendente.
Para que se pudesse derivar o risco dos pacientes e os passos terapêuticos a partir de uma classificação, a classificação proposta por DeBakey foi simplificada em 1970 por Dailey e colaboradores da Universidade Stanford. Eles uniram os tipos DeBakey I e II juntos e diferenciaram ainda, se a aorta ascendente está afetada (tipo Stanford A ou dissecção proximal) ou não (tipo Stanford B ou dissecção distal). Essa classificação é a mais empregada atualmente.
Ainda é debatido, como devem ser classificados os "precursores" ou "parentes" da dissecção aórtica como o hematoma intramural e a úlcera aórtica penetrante. O hematoma intramural é frequentemente visto e classificado como uma dissecção. Nos países ocidentais ainda se considera como uma dissecção. Nos países asiáticos, ambos são estritamente separados e para o hematoma transmural há consentimento de que uma terapia conservativa seja emprega, porque nesta doença há uma maior cura espontânea.
| Classe 1 | Dissecção clássica com entry e membrana | ||
| Classe 2 | Separação da íntima com sangramento intramural | ||
| Classe 3 | Ruptura da íntima com discreta saliência | ||
| Classe 4 | Úlcera de aorta após ruptura de placa | ||
| Classe 5 | Diseccção traumática ou iatrogênica | ||
| Tabela 2: Outras classificações (SEC 2001) | |||
Uma classificação proposta em 1989 e 2001 por um grupo de trabalho da Sociedade Européia de Cardiologia (SEC) abrange ainda estas alterações da aorta, que não se encaixam na definição clássica de dissecção, mas que se assemelham a ela ou ainda a extrapolam.
No entanto esta classificação ainda não é empregada na rotina clínica, na qual ainda são utilizadas considerações comuns em relação a essa diversidade de doenças parecidas da aorta. A expressão cada vez mais utilizada "Síndrome aórtica aguda"[1] engloba dissecção aórtica, hematoma intramural, úlcera aórtica e ruptura de um aneurisma de aorta.
Uma dissecção é dita aguda quando seus sintomas não duram mais do que 14 dias. Caso dure mais que esse período, a dissecção é dita crônica.
Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com dissecção de aorta era catastrófico até os anos 60 do século XX.
As dissecções agudas tipo A apresentavam em diversos estudos uma mortalidade de 30-70% em 24 horas e de 80–95% na primeira semana. Como três em cada quatro mortes ocorriam nas primeiras duas semanas, o risco de dissecções crônicas era estimado para baixo, pois dificilmente um paciente sobrevivia o primeiro ano.
| Tempo | Sem cirurgia | Com cirurgia | |
|---|---|---|---|
| Em 24 horas | 20 % | 10 % | |
| Em uma semana | 40 % | 13 % | |
| Em um mês | 50 % | 20 % | |
| Tabela 1: Mortalidade na dissecção tipo A | |||
Atualmente o prognóstico dos pacientes é melhor. Através de dados analisados em mais de 1100 pacientes observa-se que a dissecção tipo A ainda possui um prognóstico não muito bom, mas possui nitidamente uma mortalidade menor[2]. Estes dados comprovam também, que a cirurgia que hoje é normalmente realizada foi decisiva para a melhora do prognóstico destes pacientes.
Na dissecão do tipo B, que afeta a aorta descendente, o prognóstico é melhor. Para este tipo observa-se taxas de sobrevida em um e dois anos de 80-90% sob terapia medicamentosa isolada. Através de dados de estudos observou-se que este grupo de pacientes possui uma taxa de mortalidade em 30 dias de cerca de 20% para pacientes operados e de cerca de 10% para pacientes que não tiveram de ser operados.
Tratamento
Em uma dissecção aguda utiliza-se principalmente, além de uma terapia analgésica, uma terapia para evitar as complicações.
Os parâmetros de circulação devem ser monitorados rigidamente. Na ocasião de uma pressão sistólica no valor abaixo de 110 mmHg, devem ser utilizados hipotensores beta-bloqueadores e eventualmente nitroprussiato de sódio. Para alívio da dor geralmente são utilizados fortes opiáceos.
As bases terapêuticas se difenciam de acordo com o tipo de dissecção aórtica, já que o tipo A (perto do coração) e o tipo B (na aorta descendente) possuem prognósticos diferentes. A dissecção do tipo A requer cirurgia no momento do diagnóstico, enquanto a do tipo B requer cirurgia somente nas complicações secundárias.
Referências
- ↑ Eggebrecht H et al.: Echokardiographische Abklärung des Patienten mit akutem Thoraxschmerz auf der Notfallstation. Intensivmed (2006) 43:64-77
- ↑ Mehta RH et al.: Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. Circulation (2002) 105:200-206. PMID 11790701