Aderência: diferenças entre revisões

Adicionar hiperligações
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Explorar interativamente o histórico
← Ver a alteração anteriorVer a alteração posterior →
Conteúdo apagado Conteúdo adicionado
VisualTexto wiki
m Foram revertidas as edições de 201.46.227.108 para a última revisão de KLBot2, de 01h01min de 24 de março de 2013 (UTC)
Inserção da tradução da wiki em inglês
Linha 20: Linha 20:


Dependendo dos tecidos envolvidos, a aderência pode provocar vários distúrbios. Por exemplo, a aderência de membranas ao redor do coração (saco pericárdico) pode resultar em pericardite. Nos olhos, a aderência da íris ao cristalino pode resultar em um glaucoma. Nos intestinos, a aderência pode provocar uma obstrução intestinal total ou parcial. A aderência intra-uterina ocorre com tanta freqüência que receberam um nome próprio (síndrome de Asherman). A aderência pélvica pode levar à infertilidade e a problemas de reprodução.
Dependendo dos tecidos envolvidos, a aderência pode provocar vários distúrbios. Por exemplo, a aderência de membranas ao redor do coração (saco pericárdico) pode resultar em pericardite. Nos olhos, a aderência da íris ao cristalino pode resultar em um glaucoma. Nos intestinos, a aderência pode provocar uma obstrução intestinal total ou parcial. A aderência intra-uterina ocorre com tanta freqüência que receberam um nome próprio (síndrome de Asherman). A aderência pélvica pode levar à infertilidade e a problemas de reprodução.

== Aderência intra-uterina ou síndrome de Asherman ==
'''A síndrome de Asherman''' ( '''AS''' ) é uma condição uterina adquirida que ocorre quando o tecido cicatricial ( [[Aderência (patologia)|aderências]] ) se forma dentro do útero e / ou colo do útero. <ref name="pmid28846336">{{Citar periódico |url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448088/ |titulo=Asherman Syndrome |publicado=StatPearls |ano=2018 |pmid=28846336 |vauthors=Smikle C, Bhimji SS}}</ref> É caracterizada por cicatrizes variáveis no interior da cavidade uterina, onde em muitos casos as paredes frontal e posterior do útero aderem uma à outra. A SA pode ser a causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades placentárias. Embora o primeiro caso de adesão intrauterina tenha sido publicado em 1894 por Heinrich Fritsch, foi somente após 54 anos que uma descrição completa da síndrome de Asherman foi feita por [[Joseph Asherman]] . <ref name="pmid24373209">{{Citar periódico |titulo=The management of Asherman syndrome: a review of literature |data=December 2013 |paginas=118 |doi=10.1186/1477-7827-11-118 |pmc=3880005 |pmid=24373209 |vauthors=Conforti A, Alviggi C, Mollo A, De Placido G, Magos A |volume=11 |journal=Reproductive Biology and Endocrinology}}</ref> Vários outros termos foram usados para descrever a condição e as condições relacionadas, incluindo: '''atresia''' '''uterina''' / cervical, '''atrofia uterina traumática''', '''endométrio esclerótico''' e '''esclerose endometrial''' . <ref name="Palter">{{Citar periódico |titulo=High Rates of Endometriosis in Patients With Intrauterine Synechiae (Asherman's Syndrome) |número=Suppl 1 |ano=2005 |paginas=S471 |doi=10.1016/j.fertnstert.2005.07.1239 |vauthors=Palter SF |volume=86 |journal=Fertility and Sterility}}</ref>

Não existe uma causa única de AS. Os fatores de risco podem incluir [[miomectomia]], [[cesariana]], infecções, idade, tuberculose genital e obesidade. A predisposição genética para AS está sendo investigada. Também existem estudos que mostram que uma infecção pélvica grave, independente da cirurgia, pode causar EA. <ref>{{Citar enciclopédia|url=https://medlineplus.gov/ency/article/001483.htm|titulo=Asherman syndrome|enciclopédia=MedlinePlus Medical Encyclopedia}}</ref> A SA pode se desenvolver mesmo que a mulher não tenha passado por nenhuma cirurgia uterina, trauma ou gravidez. Embora rara na América do Norte e em países europeus, a tuberculose genital é uma causa de Asherman em outros países, como a Índia. <ref name="pmid17653564">{{Citar periódico |titulo=Genital tuberculosis: an important cause of Asherman's syndrome in India |data=January 2008 |número=1 |paginas=37–41 |doi=10.1007/s00404-007-0419-0 |pmid=17653564 |vauthors=Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M, Gupta N, Jain SK, Malhotra N, Mittal S |volume=277 |journal=Archives of Gynecology and Obstetrics}}</ref>

Freqüentemente, é caracterizada por uma diminuição do fluxo e da duração do sangramento ( [[Amenorreia|ausência de sangramento menstrual]], [[Hipomenorreia|pouco sangramento menstrual]] ou [[Oligomenorreia|sangramento menstrual raro]] ) <ref name="pmid4725610">{{Citar periódico |titulo=Asherman's syndrome: a critique and current review |data=September 1973 |número=9 |paginas=722–35 |doi=10.1016/S0015-0282(16)39918-6 |pmid=4725610 |vauthors=Klein SM, García CR |volume=24 |journal=Fertility and Sterility}}</ref> e [[infertilidade]] . [[Ciclo menstrual|As]] anomalias menstruais são freqüentemente, mas nem sempre, correlacionadas com a gravidade: aderências restritas apenas ao [[Cérvix|colo]] do útero ou à parte inferior do [[útero]] podem bloquear a [[menstruação]] . A dor durante a [[menstruação]] e a [[Ovocitação|ovulação]] às vezes é sentida e pode ser atribuída a bloqueios. Foi relatado que 88% dos casos de AS ocorrem após uma [[Dilatação e curetagem|D&C]] ser realizada em um [[útero]] [[Gravidez|recém-grávido]], após um [[aborto espontâneo]] ou incompleto, [[Nascimento|parto]] ou durante uma interrupção eletiva ( [[aborto]] ) para remover [[produtos retidos da concepção]] . <ref name="Williams">{{Citar livro|título=Williams Gynecology|ultimo=Schorge|primeiro=John|ultimo2=Schaffer|primeiro2=Joseph|ultimo3=Halvorson|primeiro3=Lisa|ultimo4=Hoffman|primeiro4=Barbara|ultimo5=Bradshaw|primeiro5=Karen|ultimo6=Cunningham|editora=McGraw-Hill Medical|ano=2008|localização=New York|isbn=978-0-07-147257-9}}{{Falta página}}</ref>

== Causas ==
A cavidade do [[útero]] é revestida pelo [[endométrio]] . Este revestimento é composto por duas camadas, a [[Endométrio|camada funcional]] (adjacente à cavidade uterina) que é eliminada durante a [[menstruação]] e uma [[Endométrio|camada basal subjacente]] (adjacente ao miométrio), necessária para regenerar a [[Endométrio|camada funcional]] . Trauma na camada basal, geralmente após uma [[dilatação e curetagem]] (D&C) realizada após um [[aborto espontâneo]], ou [[parto]], ou [[aborto]], pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes intrauterinas resultando em [[Aderência (patologia)|aderências]] que podem obliterar a cavidade em vários graus. No extremo, toda a cavidade pode ser cicatrizada e obstruída. Mesmo com relativamente poucas cicatrizes, o [[endométrio]] pode não responder ao [[estrogênio]] .

A síndrome de Asherman afeta mulheres de todas as raças e idades igualmente, sugerindo que não há predisposição genética subjacente para seu desenvolvimento. <ref name="pmid6281085">{{Citar periódico |titulo=Intrauterine adhesions: an updated appraisal |data=May 1982 |número=5 |paginas=593–610 |doi=10.1016/S0015-0282(16)46268-0 |pmid=6281085 |vauthors=Schenker JG, Margalioth EJ |volume=37 |journal=Fertility and Sterility}}</ref> A EA pode resultar de outras cirurgias pélvicas, incluindo [[Cesariana|cesarianas]], <ref name="pmid6281085" /> <ref name="pmid553931">{{Citar periódico |titulo=[The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on (author's transl)] |número=8 |ano=1979 |paginas=723–6 |lingua=fr |titulotrad=The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on |pmid=553931 |vauthors=Rochet Y, Dargent D, Bremond A, Priou G, Rudigoz RC |volume=8 |journal=Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction}}</ref> remoção de tumores fibróides ( [[miomectomia]] ) e de outras causas, como [[Dispositivo intrauterino|DIU]], [[irradiação]] pélvica, [[esquistossomose]] <ref name="pmid7724154">{{Citar periódico |titulo=Asherman syndrome caused by schistosomiasis |data=May 1995 |número=5 Pt 2 |paginas=898–9 |doi=10.1016/0029-7844(94)00371-J |pmid=7724154 |vauthors=Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV |volume=85 |journal=Obstetrics and Gynecology}}</ref> e [[Tuberculose urogenital|tuberculose genital]] . <ref name="pmid13283012">{{Citar periódico |titulo=Traumatic uterine synechiae: a common cause of menstrual insufficiency, sterility, and abortion |data=February 1956 |número=2 |paginas=368–75 |doi=10.1016/S0002-9378(16)37600-1 |pmid=13283012 |vauthors=Netter AP, Musset R, Lambert A, Salomon Y |volume=71 |journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology}}</ref> A endometrite crônica da tuberculose genital é uma causa significativa de aderências intrauterinas graves (AIU) no mundo em desenvolvimento, muitas vezes resultando na obliteração total da cavidade uterina, que é difícil de tratar. <ref name="pmid10438408">{{Citar periódico |titulo=Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechialysis |data=August 1999 |número=8 |paginas=1960–1 |doi=10.1093/humrep/14.8.1960 |pmid=10438408 |vauthors=Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T |volume=14 |journal=Human Reproduction}}</ref>

Uma forma artificial de AS pode ser induzida cirurgicamente por [[ablação endometrial]] em mulheres com sangramento uterino excessivo, em vez de [[histerectomia]] .

== Diagnóstico ==
A história de um [[Gravidez|evento de gravidez]] seguido por uma D&C levando a amenorreia secundária ou hipomenorreia é típica. A histeroscopia é o padrão ouro para o diagnóstico. <ref name="pmid3381869">{{Citar periódico |titulo=Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome |data=June 1988 |número=6 Pt 1 |paginas=1459–70 |doi=10.1016/0002-9378(88)90382-1 |pmid=3381869 |vauthors=Valle RF, Sciarra JJ |volume=158 |journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology}}</ref> Imagiologia por [[Sonohisterografia|sonohysterography]] ou [[Histerosalpingografia|histerossalpingografia]] irá revelar a extensão da formação de cicatriz. O ultrassom não é um método confiável para diagnosticar a síndrome de Asherman. Os estudos hormonais mostram níveis normais consistentes com a função reprodutiva.

== Classificações ==
Vários sistemas de classificação foram desenvolvidos para descrever a síndrome de Asherman (citações a serem adicionadas), alguns levando em consideração a quantidade de endométrio residual funcional, padrão menstrual, história obstétrica e outros fatores que parecem desempenhar um papel na determinação do prognóstico. Com o advento de técnicas que permitem a visualização do útero, sistemas de classificação foram desenvolvidos para levar em consideração a localização e a gravidade das aderências dentro do útero. Isso é útil, pois os casos leves com aderências restritas ao colo do útero podem apresentar amenorreia e infertilidade, mostrando que os sintomas por si só não refletem necessariamente a gravidade. Outros pacientes podem não ter aderências, exceto amenorréia e infertilidade devido a um endométrio atrófico esclerótico. A última forma tem o pior prognóstico.

== Prevenção ==
Uma [[resumo da literatura|revisão de]] 2013 concluiu que não havia estudos relatando a ligação entre aderências intra-uterinas e resultados reprodutivos de longo prazo após o aborto, enquanto resultados de gravidez semelhantes foram relatados após o tratamento cirúrgico (por exemplo, D&C), gestão médica ou gestão conservadora (isto é, [[Esperando vigilante|espera vigilante]] ). <ref name="pmid24082042">{{Citar periódico |titulo=Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome |número=2 |ano=2013 |paginas=262–78 |doi=10.1093/humupd/dmt045 |pmid=24082042 |vauthors=Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA |volume=20 |doi-access=free |journal=Human Reproduction Update}}</ref> Há uma associação entre a intervenção cirúrgica no útero e o desenvolvimento de aderências intrauterinas, e entre aderências intrauterinas e resultados da gravidez, mas ainda não há evidências claras de qualquer método de prevenção de resultados adversos da gravidez. <ref name="pmid24082042" />

Em teoria, o útero recém-grávido é particularmente mole sob a influência de hormônios e, portanto, facilmente ferido. D&C (incluindo dilatação e curetagem, dilatação e evacuação / curetagem por sucção e aspiração manual a vácuo) é um procedimento invasivo cego, que torna difícil evitar o trauma endometrial. Existem alternativas médicas para D&C para a evacuação de placenta retida / produtos da concepção, incluindo [[misoprostol]] e [[Mifepristona|mifepristone]] . Estudos mostram que esse método menos invasivo e mais barato é uma alternativa eficaz, segura e aceitável de tratamento cirúrgico para a maioria das mulheres. <ref name="pmid16120856">{{Citar periódico |titulo=A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure |data=August 2005 |número=8 |paginas=761–9 |doi=10.1056/NEJMoa044064 |pmid=16120856 |vauthors=Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM |volume=353 |journal=The New England Journal of Medicine}}</ref> <ref name="pmid16135584">{{Citar periódico |titulo=A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion |data=September 2005 |número=3 |paginas=540–7 |doi=10.1097/01.AOG.0000173799.82687.dc |pmid=16135584 |vauthors=Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, Mirembe F |volume=106 |journal=Obstetrics and Gynecology}}</ref> Foi sugerido já em 1993 <ref name="pmid8473464">{{Citar periódico |titulo=Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study |data=March 1993 |número=3 |paginas=442–4 |doi=10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068 |pmid=8473464 |vauthors=Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H |volume=8 |journal=Human Reproduction}}</ref> que a incidência de AIU poderia ser menor após a evacuação médica (por exemplo, Misoprostol) do útero, evitando assim qualquer instrumentação intrauterina. Até agora, um estudo apóia esta proposta, mostrando que as mulheres que foram tratadas por aborto espontâneo com misoprostol não desenvolveram AIU, enquanto 7,7% das que se submeteram a D&C sim. <ref name="pmid11960045">{{Citar periódico |titulo=Intrauterine adhesions after conservative and surgical management of spontaneous abortion |data=May 2002 |número=2 |paginas=182–5 |doi=10.1016/S1074-3804(05)60129-6 |pmid=11960045 |vauthors=Tam WH, Lau WC, Cheung LP, Yuen PM, Chung TK |volume=9 |journal=The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists}}</ref> A vantagem do misoprostol é que ele pode ser usado para evacuação não apenas após o aborto espontâneo, mas também após o nascimento para retenção de placenta ou hemorragia.

Alternativamente, a D&C pode ser realizada sob a orientação de ultrassom, em vez de um procedimento às cegas. Isso permitiria ao cirurgião terminar de raspar o forro quando todo o tecido retido tiver sido removido, evitando lesões.

O monitoramento precoce durante a gravidez para identificar o aborto pode prevenir o desenvolvimento de, ou conforme o caso, a recorrência de AS, pois quanto mais longo o período após a morte fetal após a D&C, maior a probabilidade de ocorrerem aderências. <ref name="pmid84734642">{{Citar periódico |titulo=Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study |data=March 1993 |número=3 |paginas=442–4 |doi=10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068 |pmid=8473464 |vauthors=Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H |volume=8 |journal=Human Reproduction}}</ref> Portanto, a evacuação imediata após a morte fetal pode prevenir a AIU. O uso de cirurgia histeroscópica em vez de D&C para remover produtos retidos da concepção ou placenta é outra alternativa que poderia, teoricamente, melhorar os resultados da gravidez futura, embora pudesse ser menos eficaz se o tecido fosse abundante. Além disso, a histeroscopia não é uma técnica amplamente ou rotineiramente usada e requer experiência.

Não há dados que indiquem que a D&C de sucção é menos provável do que a cureta afiada de resultar em Asherman. Um artigo recente descreve três casos de mulheres que desenvolveram aderências intrauterinas após aspiração manual a vácuo. <ref name="pmid16674955">{{Citar periódico |titulo=Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure |data=June 2006 |número=6 |paginas=1823.e1–3 |doi=10.1016/j.fertnstert.2005.11.065 |pmid=16674955 |vauthors=Dalton VK, Saunders NA, Harris LH, Williams JA, Lebovic DI |volume=85 |journal=Fertility and Sterility}}</ref>

== Tratamento ==
A fertilidade às vezes pode ser restaurada pela remoção das aderências, dependendo da gravidade do trauma inicial e de outros fatores individuais do paciente. A [[histeroscopia]] cirúrgica é usada para inspeção visual da cavidade uterina durante a dissecção de aderências (adesiólise). No entanto, a histeroscopia ainda não se tornou um procedimento ginecológico de rotina e apenas 15% dos ginecologistas norte-americanos realizam histeroscopia de consultório. <ref name="pmid12151827">{{Citar periódico |titulo=Office hysteroscopy: a valuable but under-utilized technique |data=August 2002 |número=4 |paginas=381–5 |doi=10.1097/00001703-200208000-00004 |pmid=12151827 |vauthors=Isaacson K |volume=14 |journal=Current Opinion in Obstetrics & Gynecology}}</ref> A dissecção da adesão pode ser tecnicamente difícil e deve ser realizada com cuidado para não criar novas cicatrizes e agravar ainda mais a condição. Em casos mais graves, medidas auxiliares, como a laparoscopia, são usadas em conjunto com a histeroscopia como medida de proteção contra a perfuração uterina. Micro-tesouras são geralmente usadas para cortar aderências. A eletrocauterização não é recomendada. <ref name="pmid17495635">{{Citar periódico |titulo=Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success? |data=June 2007 |número=3 |paginas=207–14 |doi=10.1097/GCO.0b013e32814a6473 |pmid=17495635 |vauthors=Kodaman PH, Arici A |volume=19 |journal=Current Opinion in Obstetrics & Gynecology}}</ref>

Como o IUA freqüentemente se reforma após a cirurgia, foram desenvolvidas técnicas para prevenir a recorrência de aderências. Os métodos para evitar a reforma da adesão incluem o uso de barreiras mecânicas (cateter de Foley, [http://www.cookmedical.com/wh/dataSheet.do?id=4488 Stent Uterino de Balão Cook Medical] preenchido com solução salina, IUCD) e barreiras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurônico autocrosslinked [[Hyalobarrier]] ) para manter as paredes opostas separadas durante a cicatrização, <ref name="pmid11787023">{{Citar periódico |titulo=The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae |número=1 |ano=2002 |paginas=10–4 |doi=10.1002/jbm.10040 |pmid=11787023 |vauthors=Tsapanos VS, Stathopoulou LP, Papathanassopoulou VS, Tzingounis VA |volume=63 |journal=Journal of Biomedical Materials Research}}</ref> <ref name="pmid15105384">{{Citar periódico |titulo=Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study |data=June 2004 |número=6 |paginas=1461–4 |doi=10.1093/humrep/deh238 |pmid=15105384 |vauthors=Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, Piccoli R, Pellicano M, Cerrota G, Cirillo D, Nappi C |volume=19 |doi-access=free |journal=Human Reproduction}}</ref> <ref name="pmid16147625">{{Citar periódico |titulo=SprayGel following surgery for Asherman's syndrome may improve pregnancy outcome |data=September 2004 |número=6 |paginas=710–1 |doi=10.1080/01443610400008206 |pmid=16147625 |vauthors=Abbott J, Thomson A, Vancaillie T |volume=24 |journal=Journal of Obstetrics and Gynaecology}}</ref> evitando assim a reforma das aderências. A profilaxia antibiótica é necessária na presença de barreiras mecânicas para reduzir o risco de possíveis infecções. Um método farmacológico comum para prevenir a reforma de aderências é a terapia hormonal sequencial com [[estrogênio]] seguido por um progestágeno para estimular o crescimento endometrial e prevenir a fusão de paredes opostas. <ref name="pmid8730623">{{Citar periódico |titulo=Hysteroscopic management of uterine synechiae: a series of 102 observations |data=April 1996 |número=2 |paginas=189–93 |doi=10.1016/0301-2115(95)02342-9 |pmid=8730623 |vauthors=Roge P, D'Ercole C, Cravello L, Boubli L, Blanc B |volume=65 |journal=European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology}}</ref> No entanto, não houve [[Estudo clínico randomizado controlado|ensaios clínicos]] randomizados (ECRs) comparando a reforma da adesão pós-cirúrgica com e sem tratamento hormonal e o regime de dosagem ideal ou a duração da terapia com estrogênio não são conhecidos. A ausência de ECRs prospectivos comparando métodos de tratamento torna difícil recomendar protocolos de tratamento ideais. Além disso, a gravidade do diagnóstico e os resultados são avaliados de acordo com diferentes critérios (por exemplo, padrão menstrual, taxa de reforma de adesão, taxa de concepção, taxa de nascidos vivos). Claramente, mais estudos comparáveis são necessários nos quais o resultado reprodutivo pode ser analisado sistematicamente.

Testes de acompanhamento (HSG, histeroscopia ou SHG) são necessários para garantir que as aderências não tenham se reformado. Outras cirurgias podem ser necessárias para restaurar a cavidade uterina normal. De acordo com um estudo recente entre 61 pacientes, a taxa geral de recorrência de adesão foi de 27,9% e em casos graves foi de 41,9%. <ref name="pmid17681324">{{Citar periódico |titulo=Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome |data=March 2008 |número=3 |paginas=715–22 |doi=10.1016/j.fertnstert.2007.03.070 |pmid=17681324 |vauthors=Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X |volume=89 |journal=Fertility and Sterility}}</ref> Outro estudo descobriu que as aderências pós-operatórias recorrem em cerca de 50% dos casos graves de EA e em 21,6% dos casos moderados. <ref name="pmid33818692">{{Citar periódico |titulo=Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome |data=June 1988 |número=6 Pt 1 |paginas=1459–70 |doi=10.1016/0002-9378(88)90382-1 |pmid=3381869 |vauthors=Valle RF, Sciarra JJ |volume=158 |journal=American Journal of Obstetrics and Gynecology}}</ref> IUA leve, ao contrário das sinéquias moderadas a graves, não parecem se reformar.

== Prognóstico ==
A extensão da formação de adesão é crítica. As aderências leves a moderadas geralmente podem ser tratadas com sucesso. A obliteração extensa da cavidade uterina ou das aberturas das trompas de Falópio ( [[Trompas de Falópio|óstios]] ) e o trauma endometrial profundo ou miometrial podem exigir várias intervenções cirúrgicas e / ou terapia hormonal ou mesmo ser incorrigíveis. Se a cavidade uterina estiver livre de aderências, mas os óstios permanecerem obliterados, a [[Fertilização in vitro|FIV]] permanece uma opção. Se o útero foi irreparavelmente danificado, [[Maternidade de substituição|barriga de aluguel]] ou [[adoção]] podem ser as únicas opções.

== História ==
A condição foi descrita pela primeira vez em 1894 por [[Heinrich Fritsch]] (Fritsch, 1894) <ref>{{WhoNamedIt|synd|1521}}</ref> <ref>{{Citar periódico |titulo=Ein Fall von volligem Schwaund der Gebormutterhohle nach Auskratzung |ano=1894 |paginas=1337–42 |lingua=German |titulotrad=A case of complete disappearance of the uterine cavity after extraction |vauthors=Fritsch H |volume=18 |journal=Zentralblatt für Gynäkologie}}</ref> e posteriormente caracterizada pelo ginecologista [[Checos|tcheco]] - [[Israelenses|israelense]] [[Joseph (Gustav) Asherman]] (1889-1968) <ref>[http://www.britishfibroidtrust.org.uk/adhesions.php Adhesions & Asherman's Syndrome]</ref> em 1948. <ref name="pmid14804168">{{Citar periódico |titulo=Traumatic intra-uterine adhesions |data=December 1950 |número=6 |paginas=892–6 |doi=10.1111/j.1471-0528.1950.tb06053.x |pmid=14804168 |vauthors=Asherman JG |volume=57 |journal=The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire}}</ref>

É também conhecida como síndrome de Fritsch ou síndrome de Fritsch-Asherman.


{{esboço-patologia}}
{{esboço-patologia}}

Revisão das 20h42min de 10 de novembro de 2021


Aderência
Aderência
Classificação e recursos externos
CID-10 K56.5, N73.6, N99.2, N99.4
CID-9 560.81, 614.6
MedlinePlus 001493
MeSH D000267
A Wikipédia não é um consultório médico. Leia o aviso médico 

Em patologia, uma aderência é uma união de tecidos fibrosos do tipo cicatricial, que se formam entre duas superfícies no interior do organismo. Dentres os tipos mais comuns, estão a aderência intra-uterina, aderência pélvica e a aderência pericárdica.

Causas, incidência e fatores de risco

Uma inflamação ou um trauma que causa a aderência de tecidos em outros tecidos ou órgãos (muito parecido com o processo de formação de tecido cicatricial). Algumas vezes, os tecidos fibrosos (aderência) podem ser formados entre duas superfícies. Uma cirurgia abdominal, tecidos fibrosos congênitos ou apendicite também podem gerar esse quadro.

Dependendo dos tecidos envolvidos, a aderência pode provocar vários distúrbios. Por exemplo, a aderência de membranas ao redor do coração (saco pericárdico) pode resultar em pericardite. Nos olhos, a aderência da íris ao cristalino pode resultar em um glaucoma. Nos intestinos, a aderência pode provocar uma obstrução intestinal total ou parcial. A aderência intra-uterina ocorre com tanta freqüência que receberam um nome próprio (síndrome de Asherman). A aderência pélvica pode levar à infertilidade e a problemas de reprodução.

Aderência intra-uterina ou síndrome de Asherman

A síndrome de Asherman ( AS ) é uma condição uterina adquirida que ocorre quando o tecido cicatricial ( aderências ) se forma dentro do útero e / ou colo do útero. [1] É caracterizada por cicatrizes variáveis no interior da cavidade uterina, onde em muitos casos as paredes frontal e posterior do útero aderem uma à outra. A SA pode ser a causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades placentárias. Embora o primeiro caso de adesão intrauterina tenha sido publicado em 1894 por Heinrich Fritsch, foi somente após 54 anos que uma descrição completa da síndrome de Asherman foi feita por Joseph Asherman . [2] Vários outros termos foram usados para descrever a condição e as condições relacionadas, incluindo: atresia uterina / cervical, atrofia uterina traumática, endométrio esclerótico e esclerose endometrial . [3]

Não existe uma causa única de AS. Os fatores de risco podem incluir miomectomia, cesariana, infecções, idade, tuberculose genital e obesidade. A predisposição genética para AS está sendo investigada. Também existem estudos que mostram que uma infecção pélvica grave, independente da cirurgia, pode causar EA. [4] A SA pode se desenvolver mesmo que a mulher não tenha passado por nenhuma cirurgia uterina, trauma ou gravidez. Embora rara na América do Norte e em países europeus, a tuberculose genital é uma causa de Asherman em outros países, como a Índia. [5]

Freqüentemente, é caracterizada por uma diminuição do fluxo e da duração do sangramento ( ausência de sangramento menstrual, pouco sangramento menstrual ou sangramento menstrual raro ) [6] e infertilidade . As anomalias menstruais são freqüentemente, mas nem sempre, correlacionadas com a gravidade: aderências restritas apenas ao colo do útero ou à parte inferior do útero podem bloquear a menstruação . A dor durante a menstruação e a ovulação às vezes é sentida e pode ser atribuída a bloqueios. Foi relatado que 88% dos casos de AS ocorrem após uma D&C ser realizada em um útero recém-grávido, após um aborto espontâneo ou incompleto, parto ou durante uma interrupção eletiva ( aborto ) para remover produtos retidos da concepção . [7]

Causas

A cavidade do útero é revestida pelo endométrio . Este revestimento é composto por duas camadas, a camada funcional (adjacente à cavidade uterina) que é eliminada durante a menstruação e uma camada basal subjacente (adjacente ao miométrio), necessária para regenerar a camada funcional . Trauma na camada basal, geralmente após uma dilatação e curetagem (D&C) realizada após um aborto espontâneo, ou parto, ou aborto, pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes intrauterinas resultando em aderências que podem obliterar a cavidade em vários graus. No extremo, toda a cavidade pode ser cicatrizada e obstruída. Mesmo com relativamente poucas cicatrizes, o endométrio pode não responder ao estrogênio .

A síndrome de Asherman afeta mulheres de todas as raças e idades igualmente, sugerindo que não há predisposição genética subjacente para seu desenvolvimento. [8] A EA pode resultar de outras cirurgias pélvicas, incluindo cesarianas, [8] [9] remoção de tumores fibróides ( miomectomia ) e de outras causas, como DIU, irradiação pélvica, esquistossomose [10] e tuberculose genital . [11] A endometrite crônica da tuberculose genital é uma causa significativa de aderências intrauterinas graves (AIU) no mundo em desenvolvimento, muitas vezes resultando na obliteração total da cavidade uterina, que é difícil de tratar. [12]

Uma forma artificial de AS pode ser induzida cirurgicamente por ablação endometrial em mulheres com sangramento uterino excessivo, em vez de histerectomia .

Diagnóstico

A história de um evento de gravidez seguido por uma D&C levando a amenorreia secundária ou hipomenorreia é típica. A histeroscopia é o padrão ouro para o diagnóstico. [13] Imagiologia por sonohysterography ou histerossalpingografia irá revelar a extensão da formação de cicatriz. O ultrassom não é um método confiável para diagnosticar a síndrome de Asherman. Os estudos hormonais mostram níveis normais consistentes com a função reprodutiva.

Classificações

Vários sistemas de classificação foram desenvolvidos para descrever a síndrome de Asherman (citações a serem adicionadas), alguns levando em consideração a quantidade de endométrio residual funcional, padrão menstrual, história obstétrica e outros fatores que parecem desempenhar um papel na determinação do prognóstico. Com o advento de técnicas que permitem a visualização do útero, sistemas de classificação foram desenvolvidos para levar em consideração a localização e a gravidade das aderências dentro do útero. Isso é útil, pois os casos leves com aderências restritas ao colo do útero podem apresentar amenorreia e infertilidade, mostrando que os sintomas por si só não refletem necessariamente a gravidade. Outros pacientes podem não ter aderências, exceto amenorréia e infertilidade devido a um endométrio atrófico esclerótico. A última forma tem o pior prognóstico.

Prevenção

Uma revisão de 2013 concluiu que não havia estudos relatando a ligação entre aderências intra-uterinas e resultados reprodutivos de longo prazo após o aborto, enquanto resultados de gravidez semelhantes foram relatados após o tratamento cirúrgico (por exemplo, D&C), gestão médica ou gestão conservadora (isto é, espera vigilante ). [14] Há uma associação entre a intervenção cirúrgica no útero e o desenvolvimento de aderências intrauterinas, e entre aderências intrauterinas e resultados da gravidez, mas ainda não há evidências claras de qualquer método de prevenção de resultados adversos da gravidez. [14]

Em teoria, o útero recém-grávido é particularmente mole sob a influência de hormônios e, portanto, facilmente ferido. D&C (incluindo dilatação e curetagem, dilatação e evacuação / curetagem por sucção e aspiração manual a vácuo) é um procedimento invasivo cego, que torna difícil evitar o trauma endometrial. Existem alternativas médicas para D&C para a evacuação de placenta retida / produtos da concepção, incluindo misoprostol e mifepristone . Estudos mostram que esse método menos invasivo e mais barato é uma alternativa eficaz, segura e aceitável de tratamento cirúrgico para a maioria das mulheres. [15] [16] Foi sugerido já em 1993 [17] que a incidência de AIU poderia ser menor após a evacuação médica (por exemplo, Misoprostol) do útero, evitando assim qualquer instrumentação intrauterina. Até agora, um estudo apóia esta proposta, mostrando que as mulheres que foram tratadas por aborto espontâneo com misoprostol não desenvolveram AIU, enquanto 7,7% das que se submeteram a D&C sim. [18] A vantagem do misoprostol é que ele pode ser usado para evacuação não apenas após o aborto espontâneo, mas também após o nascimento para retenção de placenta ou hemorragia.

Alternativamente, a D&C pode ser realizada sob a orientação de ultrassom, em vez de um procedimento às cegas. Isso permitiria ao cirurgião terminar de raspar o forro quando todo o tecido retido tiver sido removido, evitando lesões.

O monitoramento precoce durante a gravidez para identificar o aborto pode prevenir o desenvolvimento de, ou conforme o caso, a recorrência de AS, pois quanto mais longo o período após a morte fetal após a D&C, maior a probabilidade de ocorrerem aderências. [19] Portanto, a evacuação imediata após a morte fetal pode prevenir a AIU. O uso de cirurgia histeroscópica em vez de D&C para remover produtos retidos da concepção ou placenta é outra alternativa que poderia, teoricamente, melhorar os resultados da gravidez futura, embora pudesse ser menos eficaz se o tecido fosse abundante. Além disso, a histeroscopia não é uma técnica amplamente ou rotineiramente usada e requer experiência.

Não há dados que indiquem que a D&C de sucção é menos provável do que a cureta afiada de resultar em Asherman. Um artigo recente descreve três casos de mulheres que desenvolveram aderências intrauterinas após aspiração manual a vácuo. [20]

Tratamento

A fertilidade às vezes pode ser restaurada pela remoção das aderências, dependendo da gravidade do trauma inicial e de outros fatores individuais do paciente. A histeroscopia cirúrgica é usada para inspeção visual da cavidade uterina durante a dissecção de aderências (adesiólise). No entanto, a histeroscopia ainda não se tornou um procedimento ginecológico de rotina e apenas 15% dos ginecologistas norte-americanos realizam histeroscopia de consultório. [21] A dissecção da adesão pode ser tecnicamente difícil e deve ser realizada com cuidado para não criar novas cicatrizes e agravar ainda mais a condição. Em casos mais graves, medidas auxiliares, como a laparoscopia, são usadas em conjunto com a histeroscopia como medida de proteção contra a perfuração uterina. Micro-tesouras são geralmente usadas para cortar aderências. A eletrocauterização não é recomendada. [22]

Como o IUA freqüentemente se reforma após a cirurgia, foram desenvolvidas técnicas para prevenir a recorrência de aderências. Os métodos para evitar a reforma da adesão incluem o uso de barreiras mecânicas (cateter de Foley, Stent Uterino de Balão Cook Medical preenchido com solução salina, IUCD) e barreiras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurônico autocrosslinked Hyalobarrier ) para manter as paredes opostas separadas durante a cicatrização, [23] [24] [25] evitando assim a reforma das aderências. A profilaxia antibiótica é necessária na presença de barreiras mecânicas para reduzir o risco de possíveis infecções. Um método farmacológico comum para prevenir a reforma de aderências é a terapia hormonal sequencial com estrogênio seguido por um progestágeno para estimular o crescimento endometrial e prevenir a fusão de paredes opostas. [26] No entanto, não houve ensaios clínicos randomizados (ECRs) comparando a reforma da adesão pós-cirúrgica com e sem tratamento hormonal e o regime de dosagem ideal ou a duração da terapia com estrogênio não são conhecidos. A ausência de ECRs prospectivos comparando métodos de tratamento torna difícil recomendar protocolos de tratamento ideais. Além disso, a gravidade do diagnóstico e os resultados são avaliados de acordo com diferentes critérios (por exemplo, padrão menstrual, taxa de reforma de adesão, taxa de concepção, taxa de nascidos vivos). Claramente, mais estudos comparáveis são necessários nos quais o resultado reprodutivo pode ser analisado sistematicamente.

Testes de acompanhamento (HSG, histeroscopia ou SHG) são necessários para garantir que as aderências não tenham se reformado. Outras cirurgias podem ser necessárias para restaurar a cavidade uterina normal. De acordo com um estudo recente entre 61 pacientes, a taxa geral de recorrência de adesão foi de 27,9% e em casos graves foi de 41,9%. [27] Outro estudo descobriu que as aderências pós-operatórias recorrem em cerca de 50% dos casos graves de EA e em 21,6% dos casos moderados. [28] IUA leve, ao contrário das sinéquias moderadas a graves, não parecem se reformar.

Prognóstico

A extensão da formação de adesão é crítica. As aderências leves a moderadas geralmente podem ser tratadas com sucesso. A obliteração extensa da cavidade uterina ou das aberturas das trompas de Falópio ( óstios ) e o trauma endometrial profundo ou miometrial podem exigir várias intervenções cirúrgicas e / ou terapia hormonal ou mesmo ser incorrigíveis. Se a cavidade uterina estiver livre de aderências, mas os óstios permanecerem obliterados, a FIV permanece uma opção. Se o útero foi irreparavelmente danificado, barriga de aluguel ou adoção podem ser as únicas opções.

História

A condição foi descrita pela primeira vez em 1894 por Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) [29] [30] e posteriormente caracterizada pelo ginecologista tcheco - israelense Joseph (Gustav) Asherman (1889-1968) [31] em 1948. [32]

É também conhecida como síndrome de Fritsch ou síndrome de Fritsch-Asherman.

Ícone de esboço Este artigo sobre patologia é um esboço. Você pode ajudar a Wikipédia expandindo-o.
  1. ↑ Smikle C, Bhimji SS (2018). «Asherman Syndrome». StatPearls. PMID 28846336 
  2. ↑ Conforti A, Alviggi C, Mollo A, De Placido G, Magos A (December 2013). «The management of Asherman syndrome: a review of literature». Reproductive Biology and Endocrinology. 11. 118 páginas. PMC 3880005Acessível livremente. PMID 24373209. doi:10.1186/1477-7827-11-118  Verifique data em: |data= (ajuda)
  3. ↑ Palter SF (2005). «High Rates of Endometriosis in Patients With Intrauterine Synechiae (Asherman's Syndrome)». Fertility and Sterility. 86 (Suppl 1): S471. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.07.1239 
  4. ↑ «Asherman syndrome». MedlinePlus Medical Encyclopedia 
  5. ↑ Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M, Gupta N, Jain SK, Malhotra N, Mittal S (January 2008). «Genital tuberculosis: an important cause of Asherman's syndrome in India». Archives of Gynecology and Obstetrics. 277 (1): 37–41. PMID 17653564. doi:10.1007/s00404-007-0419-0  Verifique data em: |data= (ajuda)
  6. ↑ Klein SM, García CR (September 1973). «Asherman's syndrome: a critique and current review». Fertility and Sterility. 24 (9): 722–35. PMID 4725610. doi:10.1016/S0015-0282(16)39918-6  Verifique data em: |data= (ajuda)
  7. ↑ Schorge, John; Schaffer, Joseph; Halvorson, Lisa; Hoffman, Barbara; Bradshaw, Karen; Cunningham (2008). Williams Gynecology. New York: McGraw-Hill Medical. ISBN 978-0-07-147257-9 [falta página]
  8. ↑ a b Schenker JG, Margalioth EJ (May 1982). «Intrauterine adhesions: an updated appraisal». Fertility and Sterility. 37 (5): 593–610. PMID 6281085. doi:10.1016/S0015-0282(16)46268-0  Verifique data em: |data= (ajuda)
  9. ↑ Rochet Y, Dargent D, Bremond A, Priou G, Rudigoz RC (1979). «[The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on (author's transl)]» [The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on]. Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction (em francês). 8 (8): 723–6. PMID 553931 
  10. ↑ Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV (May 1995). «Asherman syndrome caused by schistosomiasis». Obstetrics and Gynecology. 85 (5 Pt 2): 898–9. PMID 7724154. doi:10.1016/0029-7844(94)00371-J  Verifique data em: |data= (ajuda)
  11. ↑ Netter AP, Musset R, Lambert A, Salomon Y (February 1956). «Traumatic uterine synechiae: a common cause of menstrual insufficiency, sterility, and abortion». American Journal of Obstetrics and Gynecology. 71 (2): 368–75. PMID 13283012. doi:10.1016/S0002-9378(16)37600-1  Verifique data em: |data= (ajuda)
  12. ↑ Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T (August 1999). «Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechialysis». Human Reproduction. 14 (8): 1960–1. PMID 10438408. doi:10.1093/humrep/14.8.1960  Verifique data em: |data= (ajuda)
  13. ↑ Valle RF, Sciarra JJ (June 1988). «Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome». American Journal of Obstetrics and Gynecology. 158 (6 Pt 1): 1459–70. PMID 3381869. doi:10.1016/0002-9378(88)90382-1  Verifique data em: |data= (ajuda)
  14. ↑ a b Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA (2013). «Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome». Human Reproduction Update. 20 (2): 262–78. PMID 24082042. doi:10.1093/humupd/dmt045Acessível livremente 
  15. ↑ Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM (August 2005). «A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure». The New England Journal of Medicine. 353 (8): 761–9. PMID 16120856. doi:10.1056/NEJMoa044064  Verifique data em: |data= (ajuda)
  16. ↑ Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, Mirembe F (September 2005). «A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion». Obstetrics and Gynecology. 106 (3): 540–7. PMID 16135584. doi:10.1097/01.AOG.0000173799.82687.dc  Verifique data em: |data= (ajuda)
  17. ↑ Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H (March 1993). «Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study». Human Reproduction. 8 (3): 442–4. PMID 8473464. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068  Verifique data em: |data= (ajuda)
  18. ↑ Tam WH, Lau WC, Cheung LP, Yuen PM, Chung TK (May 2002). «Intrauterine adhesions after conservative and surgical management of spontaneous abortion». The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 9 (2): 182–5. PMID 11960045. doi:10.1016/S1074-3804(05)60129-6  Verifique data em: |data= (ajuda)
  19. ↑ Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H (March 1993). «Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study». Human Reproduction. 8 (3): 442–4. PMID 8473464. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068  Verifique data em: |data= (ajuda)
  20. ↑ Dalton VK, Saunders NA, Harris LH, Williams JA, Lebovic DI (June 2006). «Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure». Fertility and Sterility. 85 (6): 1823.e1–3. PMID 16674955. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.11.065  Verifique data em: |data= (ajuda)
  21. ↑ Isaacson K (August 2002). «Office hysteroscopy: a valuable but under-utilized technique». Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 14 (4): 381–5. PMID 12151827. doi:10.1097/00001703-200208000-00004  Verifique data em: |data= (ajuda)
  22. ↑ Kodaman PH, Arici A (June 2007). «Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success?». Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 19 (3): 207–14. PMID 17495635. doi:10.1097/GCO.0b013e32814a6473  Verifique data em: |data= (ajuda)
  23. ↑ Tsapanos VS, Stathopoulou LP, Papathanassopoulou VS, Tzingounis VA (2002). «The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae». Journal of Biomedical Materials Research. 63 (1): 10–4. PMID 11787023. doi:10.1002/jbm.10040 
  24. ↑ Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, Piccoli R, Pellicano M, Cerrota G, Cirillo D, Nappi C (June 2004). «Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study». Human Reproduction. 19 (6): 1461–4. PMID 15105384. doi:10.1093/humrep/deh238Acessível livremente  Verifique data em: |data= (ajuda)
  25. ↑ Abbott J, Thomson A, Vancaillie T (September 2004). «SprayGel following surgery for Asherman's syndrome may improve pregnancy outcome». Journal of Obstetrics and Gynaecology. 24 (6): 710–1. PMID 16147625. doi:10.1080/01443610400008206  Verifique data em: |data= (ajuda)
  26. ↑ Roge P, D'Ercole C, Cravello L, Boubli L, Blanc B (April 1996). «Hysteroscopic management of uterine synechiae: a series of 102 observations». European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 65 (2): 189–93. PMID 8730623. doi:10.1016/0301-2115(95)02342-9  Verifique data em: |data= (ajuda)
  27. ↑ Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X (March 2008). «Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome». Fertility and Sterility. 89 (3): 715–22. PMID 17681324. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.03.070  Verifique data em: |data= (ajuda)
  28. ↑ Valle RF, Sciarra JJ (June 1988). «Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome». American Journal of Obstetrics and Gynecology. 158 (6 Pt 1): 1459–70. PMID 3381869. doi:10.1016/0002-9378(88)90382-1  Verifique data em: |data= (ajuda)
  29. ↑ synd/1521 (em inglês) no Who Named It?
  30. ↑ Fritsch H (1894). «Ein Fall von volligem Schwaund der Gebormutterhohle nach Auskratzung» [A case of complete disappearance of the uterine cavity after extraction]. Zentralblatt für Gynäkologie (em German). 18: 1337–42 
  31. ↑ Adhesions & Asherman's Syndrome
  32. ↑ Asherman JG (December 1950). «Traumatic intra-uterine adhesions». The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire. 57 (6): 892–6. PMID 14804168. doi:10.1111/j.1471-0528.1950.tb06053.x  Verifique data em: |data= (ajuda)
Obtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Aderência&oldid=62402403"