Adenoma pleomórfico

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Adenoma pleomórfico
Um adenoma pleomófico na glândula parótida.
Classificação e recursos externos
CID-10 D11
CID-9 210.2
OMIM 181030
eMedicine radio/531
MeSH D008949

Adenoma pleomórfico é um tumor neoplásico das glândulas salivares. Ele é o tipo de tumor mais comum das glândulas salivares e é o tumor mais comum da glândula parótida. Ele representa cerca de 53% a 77% dos tumores de parótida, 44% a 68% dos tumores da glândula submandibular e 33% a 43% dos tumores de glândula salivar menor. Os adenomas pleomórficos são derivados de uma mistura de elementos ductais e mioepiteliais. Uma marcada diversidade microscópica pode existir de um tumor para o outro, bem como em diferentes áreas de um mesmo tumor. Este é um tumor benigno, mas pode sofrer uma malignização.

Introdução[editar | editar código-fonte]

A Organização Mundial da Saúde classifica o adenoma pleomorfo como uma neoplasia benigna das glândulas salivares caracterizada pelos pleomorfismos: celular e arquitetural. À análise microscópica, elementos epiteliais e mioepiteliais modificados apresentam-se imersos em uma matriz mucóide, mixóide ou condróide. A lesão pode possuir ou não cápsula fibrosa. Os componentes epiteliais podem formar ductos, lençóis, cordões ou ilhotas celulares sólidas. A metaplasia escamosa pode ser encontrada em 25% dos adenomas pleomorfos[1][2].

História e Etimologia[editar | editar código-fonte]

Inicialmente descrito por Billroth e recebendo diferentes denominações, como endotelioma, branquioma e encondroma, o termo foi sugerido por Welsh e Meyer (1968) devido ao seu padrão morfológico variável e à constante variação na apresentação do seu parênquima e estroma, sendo o diagnóstico diferencial com o pleomórfico celular das neoplasias malignas de extrema importância[3].

Analisando a etimologia do termo, do grego extrai-se os termos adên,adénos “glande, glândula”. Também do grego, o sufixo “oma”, é um pospositivo, derivado da palavra ógkóma,atos “inchação, tumor”. O termo “pleo” representa um antepositivo, de origem grega da palavra pleíón,ón,on “mais numeroso, maior”. Ainda de origem grega, o pospositivo "morfo" é formador de adjetivos, às vezes substantivados, derivado de morphê “forma”. Para finalizar os termos de origem grega, carcinoma vem da palavra karkínóma,atos que significa “cancro, tumor canceroso”, entretanto, também tem origem do latim carcinoma. No latim verifica-se o sufixo “ex” da preposição ex/e que significa “movimento para fora, tirado de, acabamento”[4].

Os termos adenoma pleomórfico e tumor misto representam tentativas de descrever as características histopatológicas não usuais deste tumor, mas nenhuma delas é completamente precisa. Embora o padrão tumoral básico seja altamente variável, raramente as células individuais são realmente pleomórficas. (Entretanto, uma pequena atipia focal é aceitável.) De forma semelhante, embora o tumor geralmente tenha um componente estromal proeminente semelhante ao mesênquima, ele não é verdadeiramente uma neoplasia mista, que é derivada de mais de uma camada germinativa.

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

O adenoma pleomórfico é o tumor mais comum das glândulas salivares e para cerca de 60% de todos os neoplasmas salivares. A incidência anual relatada é de 2,4-3,05 por 100.000 habitantes. A idade média na apresentação é de 46 anos, mas a faixa etária varia da primeira até a décima década. Há uma ligeira predominância feminina[5].

Localização[editar | editar código-fonte]

Cerca de 80% dos adenomas pleomórficos surgem na glândula parótida, 10% na glândula submandibular e 10% nas glândulas salivares menores da cavidade oral, cavidade nasal e seios paranasais e tratos respiratório e respiratório superiores. O pólo inferior da glândula parótida é a localização mais comum, os tumores do lobo podem apresentar-se como uma massa parafaríngea. A parótida acessória é ocasionalmente envolvida[6].

Características clínicas[editar | editar código-fonte]

Adenoma pleomórfico da parótida (citologia confirmada) em ultra-sonografia
Adenoma pleomófico na glândula submandibular. Peça cirurgica.
Adenoma pleomófico numa Ultrassom.

O tumor geralmente é solitário e apresenta um crescimento lento, indolor de uma massa nodular única. Geralmente é móvel ao menos que seja encontrado no palato.

Independentemente do sítio de origem, o adenoma pleomórfico tipicamente se apresenta como um aumento de volume firme, indolor e de crescimento lento. O paciente pode ter notado a presença há muitos meses ou anos antes de procurar um diagnóstico. O tumor pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em adultos jovens e em adultos de meia-idade entre as idades de 30 e 60 anos. O adenoma pleomórfico é também o tumor de glândula salivar menor primário mais comum que se desenvolve na infância. Há uma discreta predileção pelo sexo feminino.

A maioria dos adenomas pleomórficos da glândula parótida ocorrem no lobo superficial e se apresentam como um aumento de volume sobre o ramo da mandíbula à frente da orelha. A dor e a paralisia do nervo facial são raras. Inicialmente, o tumor é móvel, mas torna-se menos móvel com seu crescimento. Se negligenciada, a lesão pode crescer até atingir proporções grotescas. Cerca de 10% dos tumores mistos da parótida desenvolvem-se no lobo profundo da glândula, abaixo do nervo facial. Algumas vezes estas lesões crescem medialmente, entre o ramo ascendente e o ligamento estilomandibular, resultando em um tumor com formato de haltere, que se apresenta como um aumento de volume na parede lateral da faringe ou no palato mole. Em raras ocasiões, os adenomas pleomórficos bilaterais têm sido relatados, desenvolvendo-se num padrão sincrônico ou metacrônico. O palato é a localização mais comum dos tumores mistos de glândula salivar, representando aproximadamente 50% dos exemplos intraorais. Esta localização é seguida pelo lábio superior (27%) e pela mucosa jugal (17%). Os tumores de palato quase sempre são encontrados na região lateral posterior do palato, apresentando-se como um aumento de volume de formato arredondado e de superfície lisa. Se o tumor for traumatizado, uma ulceração secundária pode ocorrer. Devido à natureza forte mente aderida da mucosa do palato duro, os tumores nesta localização não são móveis, embora os da mucosa labial ou da mucosa jugal frequentemente sejam.

Macroscopia[editar | editar código-fonte]

Os adenomas pleomórficos tendem a formar tumores bem definidos, ovóides ou redondos. São frequentemente encapsulados, mas a cápsula varia de espessura e pode estar parcial ou completamente ausente, particularmente em tumores predominantemente mucóides[7].

Aqueles que se desenvolvem nas glândulas menores têm geralmente uma cápsula mal desenvolvida ou ausente. Nos adenomas pleomórficos da glândula principal existe uma tendência distinta para o tumor se separar da cápsula ao manusear a amostra[8].

A superfície externa de tumores maiores é freqüentemente bosselada. A superfície de corte é tipicamente homogénea e branca ou bronzeada. Pode ter uma aparência cintilante onde há áreas cartilaginous ou myxochondroid. Pode haver áreas de hemorragia ou necrose. Os tumores recorrentes são geralmente multifocais e podem Ser amplamente dispersos[9].

Histologia[editar | editar código-fonte]

O adenoma pleomórfico é composto por epitélio misto (à esquerda) e componentes de células mesenquimais (direita).

O adenoma pleomórfico é um tumor tipicamente encapsulado e bem circunscrito. Entretanto, a cápsula pode ser incompleta ou exibir infiltração por células tumorais. Essa falta de encapsulação completa é mais comum nos tumores de glândula salivar menor, especialmente ao longo da porção superficial dos tumores do palato, abaixo da superfície epitelial. O tumor é composto de uma mistura de epitélio glandular e células mioepiteliais permeados por um fundo semelhante ao mesênquima. A proporção dos elementos epiteliais e do componente semelhante ao mesênquima é altamente variável dentre os diferentes tumores. Alguns tumores consistem quase inteiramente de um fundo “estromal.” Outros são altamente celulares com poucas alterações ao fundo.

Geralmente o epitélio forma ductos e estruturas císticas, ou pode ocorrer na forma de ilhas ou cordões celulares. As células escamosas produtoras de ceratina ou células produtoras de muco também podem ser vistas. As células mioepiteliais geralmente compõem uma grande porcentagem das células tumorais e exibem uma morfologia variável, podendo apresentar-se como células anguladas ou fusiformes. Algumas células mioepiteliais são arredondadas e possuem núcleo excêntrico e citoplasma eosinofílico hialinizado, lembrando plasmócitos. Estas células mioepiteliais plasmocitoides características são mais proeminentes nos tumores oriundos de glândulas salivares menores.

Acredita-se que as alterações características observadas no parênquima sejam produzidas pelas células mioepiteliais. Um extenso acúmulo de material mucoide pode ocorrer por entre as células tumorais, resultando em um aspecto mixomatoso. Nestas áreas, a degeneração vacuolar das células pode produzir uma aparência condróide. Em muitos tumores, o parênquima exibe áreas de alteração eosinofílica e hialinizada. Algumas vezes, podem ser vistos tecido gorduroso ou osteóide.

Ocasionalmente, os tumores de glândula salivar podem ser compostos quase inteiramente por células mioepiteliais, sem elementos ductais. Tais tumores geralmente são chamados mioepiteliomas, embora provavelmente representem um espectro final dos tumores mistos.

Genética[editar | editar código-fonte]

O adenoma pleomórfico, o tipo de tumor da glândula salivar mais comum, apresenta uma marcada diversidade histológica que reflete a diferenciação celular epitelial e mesenquimal em sua composição. Estudos citogenéticos extensos revelaram que estes tumores têm anomalias cromossómicas altamente específicas, nomeadamente rearranjos 3p21, 8q12 e 12q13-15 e trissomia 8[10].

Entre eles, os desvios 8q12 constituem o maior subgrupo citogenético, sendo a aberração estrutural mais freqüente a translocação recíproca t(3; 8) (p21; q12). A caracterização molecular da translocação t (3; 8) permitiu a identificação de dois genes, PLAG1 e CTNNB1 envolvidos em 8q12 e 3p21, respectivamente. O primeiro é um gene de dedo de zinco de desenvolvimento, activado por um mecanismo de permuta de promotor, no qual o promotor PLAG1 é substituído pelo promotor do gene CTNNB1. Recentemente, demonstrou-se que o gene PLAG1 atua como um proto-oncogene genuíno e que sua superexpressão, com desregulação de genes-alvo de PLAG1, é um evento oncogênico crucial em adenomas pleomórficos. Reordenamentos de PLAG1 e sobre-expressão de tecido também foram relatados em uma grande porcentagem de adenomas pleomórficos mostrando outro rearranjo molecular de 8q12 e mesmo em casos sem aberrações citogeneticamente detectáveis ​​de 8q12[11].

O papel de PLAG1 nos tumores das glândulas salivares está quase confinado a adenomas pleomórficos, bem como a carcinomas ex-pleomórficos adenomas que surgem neles. Nós investigamos o estado do gene PLAG1 em um grupo selecionado de 20 tumores de glândulas salivares que compreendem 16 adenomas pleomórficos e quatro carcinomas ex-adenoma pleomórfico, que compartilham os desvios do cromossomo 8 cariotípico, como rearranjos estruturais (8q12) ou ganhos numéricos. Este estudo foi realizado utilizando diferentes técnicas de hibridização in situ: em células metafásicas, a detecção de fluorescência (FISH) e / ou em células interfásicas de seções tumorais fixadas em formol e embebidas em parafina, a detecção cromogênica (CISH). A análise CISH visou verificar rearranjos intragénicos de PLAG1 em células tumorais não cultivadas, in situ, e comparar os resultados obtidos com ambas as abordagens de hibridização in situ[12].

A histogênese do adenoma pleomórfico permanece controversa, duas teorias principais emergindo, a que explica o adenoma pleomórfico como resultado da expansão clonal de uma única célula pluripotente ea outra que considera que o adenoma pleomórfico e outros tipos de tumores salivares bifásicos surgem de O crescimento coordenado de populações celulares derivadas de células com capacidade de proliferação mantida no tecido salivar. A clonalidade foi previamente demonstrada no adenoma pleomórfico, os estudos que suportam a visão favorecendo a teoria das células pluripotentes comuns para o neoplasma das glândulas salivares. Debiec-Rychter et al utilizando a genética PLAG1 e imuno-histoquímica demonstraram que as lesões genéticas estavam presentes em todas as populações de células tumorais de adenoma pleomórfico, embora mais claramente expressas em células apresentando fenótipo mesenquimal. Eles postularam que células neoplásicas com um fenótipo epitelial claramente demonstrável provavelmente evoluem de células com características mesenquimais.

Com o objetivo de esclarecer esta questão e elucidar ainda mais o papel da PLAG1 na morfogênese do adenoma pleomórfico, buscamos, através de uma análise genotípica e fenotípica combinada, se as aberrações (cito) genéticas foram expressas pelas células epiteliais, as células mioepiteliais ou ambas, Utilizando uma combinação de imunocitoquímica e técnicas de hibridização in situ, aplicadas ao estudo de três casos de adenomas pleomórficos e um carcinoma ex-pleomórfico, todos eles com translocação 8q12[13].

Estudos citogenéticos extensivos de adenomas pleomórficos mostraram que aproximadamente 70% dos tumores são cariotípicamente anormais. Quatro subgrupos citogenéticos principais podem ser discernidos[14]:

  • Tumores com rearranjos envolvendo 8q12 (39%)
  • Tumores com rearranjos de 12q13-15 (8%)
  • Tumores com alterações clonais esporádicas que não envolvem 8q12 ou 12q13-15 (23%)
  • Tumores com um cariótipo aparentemente normal (30%).

Considerando que t (3; 8) (p21; q12) e t (5; 8) (p13; q12) são as translocações mais freqüentemente observadas no primeiro subgrupo, a t (9; 12) (p24; Ins (9; 12) (p24; q12q15) são os rearranjos mais freqüentes observados no segundo subgrupo. Além disso, foram identificadas muitas translocações variantes nas quais um número de outros segmentos cromossómicos são encontrados como parceiros de translocação tanto de 8q12 como de 12q13-15[15].

Alterações cromossômicas secundárias, incluindo trissomias, dicentrics, anéis e Dois minutos, são encontrados em cerca de um terço dos casos com cariótipos anormais. Estudos anteriores também indicaram que pacientes com cariotipo Adenomas normais são significativamente mais velhos do que aqueles com rearranjos de 8q12 (51,1 anos versus 39,3 anos, p <0,001) e que os adenomas com cariótipos normais são frequentemente mais estroma ricos do que os tumores com 8q12 anormalidades[16].

Tratamento e prognóstico[editar | editar código-fonte]

Os adenomas pleomórficos são mais bem tratados pela excisão cirúrgica. Para lesões localizadas no lobo superficial da glândula parótida é recomendada a parotidectomia superficial, com a identificação e preservação do nervo facial. A enucleação local deve ser evitada, pois o tumor pode não ser completamente removido ou porque a cápsula pode estar violada, resultando na permanência de células no leito tumoral. Para tumores localizados no lobo profundo da parótida, a parotidectomia total geralmente é necessária, se possível com a preservação do nervo facial. Os tumores submandibulares são mais bem tratados pela remoção total da glândula com o tumor. Os tumores do palato duro são geralmente excisados abaixo do periósteo, incluindo a mucosa sobrejacente. Em outros sítios orais, a lesão geralmente é enucleada facilmente através da incisão local.

Com a remoção cirúrgica adequada, o prognóstico é excelente, com uma taxa de cura de mais de 95%. O risco de recorrência parece ser baixo para os tumores de glândula salivar menor. A enucleação conservadora dos tumores da parótida resulta em recorrência, tornando a conduta desses casos dificultada pela disseminação no leito tumoral primário. Nesses casos, as múltiplas recorrências não são raras. Os tumores com aparência predominantemente mixoide são mais suscetíveis à recidiva do que aqueles com outros padrões microscópicos.

Uma complicação potencial é a transformação maligna, resultando em um carcinoma ex-adenoma pleomórfico. O risco de transformação maligna é pequeno, mas pode ocorrer em aproximadamente 5% de todos os casos.

Tumores malignos mistos[editar | editar código-fonte]

Os tumores malignos mistos representam a contraparte maligna do tumor benigno misto ou adenoma pleomórfico. Estas neoplasias incomuns constituem 2% a 6% de todos os tumores de glândula salivar e podem ser divididos em três categorias[17]:

O mais comum destes tumores é o carcinoma ex-adenoma pleomórfico, que é caracterizado pela transformação maligna do componente epitelial de um adenoma pleomórfico benigno prévio. O carcinossarcoma é um tumor “misto” raro com a presença de ambos os componentes, carcinomatoso e sarcomatoso. O tumor metastatizante misto apresenta características histopatológicas idênticas às do adenoma pleomórfico comum (tumor misto). Apesar de sua aparência benigna, a lesão metastatiza. O tumor metastático também apresenta uma aparência microscópica benigna, geralmente semelhante à da lesão primária[18].

Carcinossarcomas e carcinoma ex adenoma pleomórfico das glândulas salivares são tumores raros que se encaixam na categoria mais ampla de tumores mistos malignos. Embora a maioria das evidências sugere que os diferentes componentes morfológicos surgir a partir de uma origem clonal comum, existem poucos estudos que forneceram evidências moleculares para este clonalidade[19].

Ver também[editar | editar código-fonte]

Ligações externas[editar | editar código-fonte]

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

  1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral & maxilofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Referências

  1. ESTUDO COMPARATIVO MORFOLÓGICO E IMUNOHISTOQUÍMICO DA β-CATENINA EM CARCINOMAS EXADENOMAS PLEOMORFOS, ADENOMAS PLEOMORFOS E GLÂNDULAS SALIVARES. Renata Falchete do Prado. BAURU. 2005
  2. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  3. Silveira EJD, Godoy GP, Queiroz LMG, Melo FCC, Jales E. Adenoma pleomórfico em lábio superior - relato de caso. Rev Bras Odont 2002; 59(2):70-2.
  4. Dicionário eletrônico Houaiss da língua portuguesa 1.0. Dezembro, 2001, Instituto Antônio Houaiss, Ed. Objetiva Ltda. CD-ROM.
  5. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  6. OMS. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  7. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  8. OMS. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  9. OMS. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  10. PLAG1 gene alterations in salivary gland pleomorphic adenoma and carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a combined study using chromosome banding, in situhybridization and immunocytochemistry. Modern Pathology (2005) 18, 1048–1055. doi:10.1038/modpathol.3800386; published online 6 May 2005.
  11. PLAG1 gene alterations in salivary gland pleomorphic adenoma and carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a combined study using chromosome banding, in situhybridization and immunocytochemistry. Modern Pathology (2005) 18, 1048–1055. doi:10.1038/modpathol.3800386; published online 6 May 2005.
  12. PLAG1 gene alterations in salivary gland pleomorphic adenoma and carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a combined study using chromosome banding, in situhybridization and immunocytochemistry. Modern Pathology (2005) 18, 1048–1055. doi:10.1038/modpathol.3800386; published online 6 May 2005.
  13. PLAG1 gene alterations in salivary gland pleomorphic adenoma and carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a combined study using chromosome banding, in situhybridization and immunocytochemistry. Modern Pathology (2005) 18, 1048–1055. doi:10.1038/modpathol.3800386; published online 6 May 2005.
  14. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  15. OMS. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  16. OMS. Tumours of the Salivary Glands http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-chap5.pdf. Acessado em 28/11/2016.
  17. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral & maxilofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
  18. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral & maxilofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
  19. Malignant mixed tumors of the salivary gland: a study of loss of heterozygosity in tumor suppressor genes. Melissa H Fowler, Jason Fowler, Barbara Ducatman, Leon Barnes and Jennifer L Hunt. Modern Pathology (2006) 19, 350–355. doi:10.1038/modpathol.3800533; published online 6 January 2006.