Ecodoppler venoso dos membros inferiores

Material de ecodoppler

O Ecodoppler venoso dos membros inferiores é um exame não invasivo que utiliza os ultrassons de modo a adquirir informações sobre a anatomia, fisiologia e a patologia do sistema venoso superficial e profundo. O princípio da ultrassonografia baseia-se no facto de que o som se propaga nos tecidos do corpo humano e reflete-se nas interfaces que separam os diferentes tecidos como a luz se reflete num espelho. Importante para a propagação do som num tecido é a impedância acústica, que é a resistência que o tecido opõe à propagação das ondas de ultrassons. A sonda é um emissor/receptor de ultrassons e consoante o tipo de sonda assim os ultrassons emitidos vão atingir uma profundidade maior ou menor. Quanto mais alta a frequência menor a profundidade atingida e vice-versa. A emissão de ultrassons gera-se nos cristais da sonda pelo efeito piezoeléctrico. Na interface de dois materiais com grande diferença de impedância, o som é reflectido fortemente, o seu sinal vibratório recebido pela sonda, transformado em impulso elétrico e enviado ao aparelho para tratamento, que o processa, aparecendo no monitor a imagem da dita interface. Mais especificamente, qualquer tecido vai refletir melhor ou pior os ultrassons e produzir assim a sua imagem no monitor. Quando o impulso atinge gases ou sólidos, a diferença de densidade é tão grande que a maior parte da energia acústica se reflecte e torna-se impossível de ver as estruturas mais profundas. Provocam assim uma "sombra" que impede a visualização. Esta é também a razão pela qual se coloca um gel entre a sonda e a pele para evitar que haja ar a impedir a correta visualização. Ao contrário, os líquidos e o sangue têm uma impedância muito baixa, refletem muito pouco os ultrassons e não dão imagem (salvo raras excepções).

A importância deste exame, no caso do estudo da insuficiência venosa crónica, não se limita a confirmar que esta insuficiência existe. Sendo um exame predominantemente hemodinâmico e dado o desenvolvimento que tem sido feito no campo do tratamento das varizes, este exame deve fornecer indicações ao cirurgião sobre as possibilidades de restabelecer a drenagem do sistema venoso superficial. É indispensável a exatidão destas informações e a elaboração de uma cartografia detalhada quando está previsto efetuar um tratamento conservador. Sobre esta cartografia o cirurgião, ou o hemodinamista que efetuou o exame, marcará os pontos passíveis de correção cirúrgica (dissecção virtual).

É um exame inócuo, o paciente não é exposto a radiações, pode ser usado em qualquer idade, não necessita de preparação (salvo para estudar os eixos venosos abdominais), tem índices de sensibilidade e especificidade de cerca de 90% respetivamente e apesar do custo do material, é considerado como um exame pouco dispendioso e de primeira linha para a confirmação de um diagnóstico.

Importância e indicações

Sonda de alta frequência para ecografia superficial

A finalidade deste exame incide principalmente sobre o estudo de duas patologias distintas, a insuficiência venosa profunda e/ou superficial e a trombose venosa também superficial e/ou profunda. Este exame permite estudar:

1. a anatomia, sobretudo topográfica, da rede venosa superficial e profunda
2. a direcção do fluxo sanguíneo nas veias, importantíssima para o estudo da insuficiência venosa
3. a existência de fluxo retrógrado (em direcção oposta à fisiológica - fluxo anterógrado) ou de situações de refluxo (fluxo bidirecional)
4. num contexto de suspeita de trombose venosa este exame fornece o diagnóstico definitivo e avalia a gravidade da situação.

Material utilizado

O aparelho utilizado para efetuar este exame é um aparelho de Ultrassonografia que deve possuir a capacidade de um correto tratamento de imagem de modo a fornecer uma imagem de excelente qualidade sobretudo nos planos mais superficiais, efetuar doppler de emissão pulsada e codificação a cores. As sondas utilizadas dependem da profundidade a que vamos estudar; assim para o sistema venoso superficial usa-se uma sonda linear de 12 MHz, no caso de pacientes com tecido adiposo mais espesso uma sonda de 7.5 MHz. Para o sistema venoso profundo acima do nível inguinal, veias ilíacas e veia cava inferior, uma sonda sectorial de 4 a 6 MHz será necessária. Assim, três sondas são necessárias e uma máquina de boa qualidade, o que equivale a dizer que este tipo de material é oneroso e não está ao alcance de todos. Por outro lado a experiência do examinador é fundamental e condiciona os resultados do exame. Ao contrário do estudo arterial, a estrutura da parede venosa tem pouca importância e o fundamental são as ilações hemodinâmicas que o exame deve fornecer. Deste modo a formação do examinador em hemodinâmica é primordial, sem a qual este exame perderá todo o seu valor.

Desenhando a Cartografia

Técnica de exame

No caso de suspeita de trombose venosa, este exame pode ser efectuado com o paciente deitado, já no caso do estudo da insuficiência venosa ele deve ser executado obrigatoriamente em posição de pé.

Ao contrário do ecodoppler arterial, no ecodoppler venoso a sonda deve estar perpendicular ao eixo do vaso, logo, nas imagens adquiridas, as veias aparecem como pequenos círculos. A razão pela qual a sonda deve estar perpendicular ao eixo do vaso é que, trabalhando perpendicular ao eixo do vaso, detectam-se melhor todas as veias colaterais e as perfurantes o que é importantíssimo no estudo das varizes, mas também porque, quando em presença de uma trombose venosa se testa a compressibilidade da veia, se a sonda estiver no sentido do eixo do vaso é fácil acontecer um pequeno deslizamento ao comprimir a veia e sair assim do plano de estudo dando um falso negativo de trombose pois o vaso desapareceu, parecendo compressível. A falta de compressibilidade é um dos sinais mais fidedignos de trombose de uma veia já que um coágulo muito recente pode ser pouco visível mesmo com bons aparelhos e a codificação a cores pode originar falso positivos ou negativos. Não ver o coágulo não significa que ele não exista, não ver com nitidez o lumen da veia não significa presença de coágulo. A localização e aspecto do trombo determina a gravidade da situação: assim deve ser sempre pesquisada a hipótese de um coágulo flutuante, sobretudo quando este coágulo se situa na junção safeno-femoral em cujo caso há uma indicação cirúrgica de urgência pois a frequência de embolia pulmonar mortal é importante

"Cabeça"do trombo flutuando na SI

No ecodoppler venoso, ao contrário do arterial, e quando estudamos a insuficiência venosa, a parede da veia tem pouca importância e toda a atenção deve ser concentrada na direcção da corrente sanguínea. Este exame é, portanto, um exame de hemodinâmica e não um exame de pura imagiologia. O estudo das varizes é assim reservado aos especialistas com formação aprofundada em hemodinâmica.

Mais uma vez, ao contrário do que acontece com o ecodoppler arterial, a velocidade do sangue nas veias não tem qualquer implicação diagnóstica. As veias são um sistema de drenagem, o equivalente de um sistema hidráulico de baixa pressão, com um fluxo lento. Esta lentidão faz com que a sua velocidade não seja detectada espontâneamente pelo efeito doppler. Para pôr em evidência a velocidade do fluxo venoso utilizam-se manobras, usualmente de compressão e descompressão, a manobra de Valsalva, a manobra de Paraná e consequentemente, a velocidade conseguida dependerá da eficácia do examinador ao efetuar a compressão e descompressão ou a manobra de Paraná, e da habilidade do paciente em executar corretamente a manobra de Valsalva. Em casos de estase venosa o lumen da veia aparece no monitor como que preenchido por material ecógeno que não é mais do que o sangue visualizado e a que se chama "contrate espontâneo". Esta imagem pode ser confundida com um trombo. Porém a veia é facilmente compressível e à descompressão aparece-nos a imagem clássica da veia com interior completamente negro como é habitual.

Toda a concentração do examinador incidirá principalmente sobre a direção do fluxo sanguíneo na rede venosa profunda, nos troncos principais superficiais (veia grande safena e safena externa ou pequena safena), nas suas colaterais , assim como no estado funcional das veias perfurantes, e na presença ou ausência de shunts.

Para complicar ainda mais a execução do exame, este deve ser efetuado como se disse acima com a sonda em posição transversal em relação ao eixo do vaso mas a cartografia será desenhada no sentido longitudinal o que obriga a uma rápida extrapolação do sentido transversal para o longitudinal o que nem sempre é evidente para o examinador.

Veia:Válvula e contraste espontâneo	A manobra de Valsalva é negativa	SI insuficiente no ostium-Valsalva+	SI:falso+ na manobra de Valsalva

Dificuldades técnicas

O ecodoppler venoso é um dos exames complementares de diagnóstico realizados por médicos em que a competência do examinador mais influencia os resultados. Não só a execução não é fácil, mas também a interpretação dos resultados é subjetiva e proporcional aos conhecimentos do examinador em hemodinâmica venosa. A situação complica-se ainda mais na medida em que existem veias dilatadas, sem insuficiência, só porque debitam demais, veias sem dilatação mas insuficientes e veias que podem ser insuficientes durante o Verão, com o calor, e serem perfeitamente continentes durante o Inverno. Outra dificuldade é que a anatomia venosa superficial não é constante, apresenta muitas variantes anatómicas e no mesmo paciente usualmente o membro inferior direito é anatomicamente diferente do esquerdo. As veias não estão onde as procuramos, mas sim onde as encontramos. Isto é válido sobretudo para o sistema venoso superficial. A técnica de execução também é completamente diferente da utilizada para fazer um ecodoppler arterial. A execução das manobras dinâmicas para efetuar este exame também pode apresentar grandes dificuldades de execução para os examinadores menos experientes.

Vasos estudados

Grande safena

O "Sinal do olho"

A grande safena ou safena interna, origina-se pela confluência das veias do pé e individualiza-se a nível da face antero-interna do tornozelo imediatamente à frente do maléolo interno. Sobe na face antero-interna da perna e da coxa, recebendo inúmeros ramos colaterais e drenando nas veias profundas por múltiplas perfurantes até se jogar na veia femoral comum a nível da região inguinal ou virilha. No seu trajeto está situada num desdobramento entre a fascia superficial e a fascia profunda que os anatomistas consideram hoje um compartimento, chamado o compartimento safeniano. ao ser visualisado em ecografia e em corte transversal este compartimento apresenta uma forma característica lembrando um olho, com as duas pálpebras e a íris que é a imagem da safena. Chama-se em ecografia venosa o "Sinal do Olho". Desta forma se distinguem as veias que são superficiais à fascia como veias inter-tegumentares e tributárias dos eixos safenianos e as veias que estão abaixo do folheto profundo da fascia como veias profundas. Todas as veias que tendo origem numa veia superficial, perfuram a fascia profunda e se reunem ao sistema venoso profundo são chamadas veias perfurantes. É assim possível reconhecer ecograficamente três compartimentos anatómicos:

• profundo ou N1 (terminologia em inglês "Network") originalmente chamado de R1 (terminologia francesa, "Réseau") que contém o sistema venoso profundo
• safeniano ou N2 com as safenas mas também a veia de Giacomini e a safena acessória anterior antigamente chamada veia anterior da coxa
• superficial N3 que contém as veias tributárias das safenas, das quais uma a nível da face interna da perna está presente com frequência, a chamada veia do arco posterior ou veia de Leonardo (esta veia está muitas vezes insuficiente nos pacientes com varizes)
• um compartimento N4 que contém colaterais que reúnem a mesma safena em dois pontos distintos N4L (longitudinal) ou reúnem as duas safenas N4T (transversal)

Efectuando a "Manobra de Paraná"

Esta diferenciação dos compartimentos é muito útil quando se estuda o paciente portador de insuficiência venosa pois facilita a sistematização, a criação da cartografia e posteriormente a atitude cirúrgica a tomar se tal for necessário. Pela proteção conferida pelas fascias, e pela presença de uma dupla camada muscular, as veias que pertencem ao compartimento N2 muito raramente se apresentam como varizes sinuosas e no exame físico do paciente podemos dizer que uma veia tortuosa e dilatada é uma colateral e não uma safena, com escassas probabilidades de erro. No que se refere à safena acessória anterior, ela distingue-se ecograficamente da safena interna pelo seu trajeto mais anterior, no alinhamento dos vasos femorais ou num plano exterior a eles , enquanto que a safena interna tem um trajecto mais interno em relação a esses mesmos vasos.

Manobra de Paraná": estudo de uma perfurante insuficiente

Sob o ponto de vista hemodinâmico o fluxo sanguíneo é centrípeto ou anterógrado (em direção ao coração), sendo no sistema venoso superficial também da superfície para a profundidade, por intermédio das veias perfurantes. Há no entanto duas excepções: a nível da planta do pé onde cerca de 10% do fluxo vai para as veias dorsais e portanto flui da profundidade para a superfície. A outra excepção são as colaterais da junção safeno-femural que drenam do abdómen para a grande safena (cujo fluxo é responsável por inúmeros falsos positivos quando se estuda a drenagem da crossa da grande safena).

No estudo da crossa da grande safena é muito útil muito aconselhável utilisar a codificação a cores juntamente com o efeito doppler antes, durante e após a manobra de Valsalva.

As colaterais da grande safena serão testadas para verificação da direção do fluxo sanguíneo com a ajuda de manobras de compressão/descompressão.

A pequena safena

A pequena safena ou safena externa (SE), percorre a face posterior da perna até à região popliteia onde habitualmente drena na veia poplítea. As anomalias de drenagem desta veia são inúmeras. Assim, a pequena safena pode não ter conexão com a poplítea e continuar-se pela veia de Giacomini até esta drenar na grande safena a nível do 1/3 superior ou médio da coxa, drenar na poplítea por um tronco comum com a veia gemelar interna, drenar diretamente na grande safena a nível do 1/3 inferior da coxa, drenar por uma perfurante numa veia profunda do 1/3 inferior da face posterior da coxa. As imagens mostram a veia SE que vai drenar numa das veias do músculo semi-membranoso. A pesquisa de insuficiência ostial faz-se pelas manobras de compressão/descompressão. Em caso de dúvida a manobra de Paraná é a manobra de eleição neste caso. Os falsos positivos são sobretudo devidos ao registo do fluxo do tronco das veias gemelares que pode estar muito próximo do ponto de drenagem da pequena safena.

Insuficiência ostial da SE	SE insuficiente inundada pela veia do músculo semi-membranoso	Drenagem anómala da SE na veia do músculo semi-membranoso

A veia de Giacomini

A veia de Giacomini funciona como uma comunicante entre a grande safena e a pequena safena. Normalmente a direção o seu fluxo é de baixo para cima, (sentido anterógrado) da pequena safena para a grande. Pode no entanto ser um fluxo retrógrado em caso de patologia da safena interna, como trombose ou incuficiência, em cujo caso a giacomini desvia o sangue para a pequena safena a qual vaidrenar parte do fluxo da grade safena na veia poplítea. É assim importantíssimo referir qual o sentido do fluxo na veia de Giacomini pois tem implicações no tratamento do paciente portador de insuficiência venosa.

Relatório do exame

O relatório deve preencher algumas alíneas extremamente importantes:

• o estado do sistema venoso profundo, permeabilidade, compressibilidade, continência;
• se existe má drenagem ou insuficiência superficial e em que veias e/ou segmentos;
• qual a rede venosa patológica nomeadamente as colaterais e as perfurantes incontinentes;
• a presença de shunts;
• se possível, como restabelecer a drenagem, mencionando quais as perfurantes funcionantes que permitem uma drenagem correta para o sistema venoso profundo, isto em vista de uma cirurgia conservadora do sistema venoso superficial.

Histórico

Os primeiros trabalhos publicados utilizando o efeito doppler para o estudo do sistema venoso datam de 1967-1968. A evolução da técnica deu-se sobretudo a partir de 1970, sendo os primeiros dez anos marcados pela utilização do doppler contínuo numa tentativa de estudo hemodinâmico e funcional do sistema venoso. A partir de 1982-1983 o uso da eco-tomografia e o aperfeiçoamento dos aparelhos tornou possível o enriquecimento desta técnica e a obtenção de resultados fiáveis visando um diagnóstico e a solução terapêutica. Os estudos visavam quase sempre a trombose venosa e foi a partir do aparecimento do doppler pulsado e dos estudos de Claude Franceschi, inventor da Cura CHIVA que a insuficiência venosa crónica começa a ser realmente estudada. A partir de 1990 com a codificação a cores do Doppler este exame triunfa no diagnóstico da patologia venosa e afasta definitivamente o uso da flebografia. No entanto, se a codificação a cores é de grande utilidade no estudo das artérias, já no estudo das veias a sua utilidade é menos importante, com algumas exceções, podendo mesmo levar a falsos positivos ou falsos negativos.