Perturbação de estresse pós-traumático complexo

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Perturbação de stress pós-traumático complexo
Especialidade Psiquiatria
Classificação e recursos externos
CID-11 585833559
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O transtorno de estresse pós-traumático complexo (TEPT-C) ou perturbação de stress pós-traumático (PSPT-C)[1] é um transtorno psicológico que pode se desenvolver em resposta a experiências prolongadas e repetidas traumáticas interpessoais num contexto no qual o indivíduo tem pouca ou nenhuma chance de fuga.[2] A PSPT-C está relacionado ao modelo de trauma de transtornos mentais e está associado a abuso ou negligência sexual, psicológica e física crónica, violência crónica por parte de um parceiro íntimo, vítimas de bullying prolongado no local de trabalho ou na escola,[3][4] vítimas de sequestro ou feitas reféns, servos contratados, vítimas de escravidão e tráfico de pessoas, trabalhadores em sweatshops, prisioneiros de guerra, sobreviventes de campos de concentração, sobreviventes de internatos, prisioneiros mantidos em confinamento solitário por um longo período de tempo e desertores de religiões autoritárias.[5] Na maioria das vezes, é dirigido a crianças e adultos emocionalmente vulneráveis e, embora as motivações por trás de tais abusos variem e sejam predominantemente maliciosas, foi demonstrado que pode ser bem-intencionado.[6] Situações que envolvem cativeiro/aprisionamento (uma situação sem uma rota de fuga viável para a vítima ou a percepção de tal) podem levar a sintomas semelhantes ao PSPT-C, que podem incluir sentimentos prolongados de terror, inutilidade, impotência e deterioração do próprio senso de identidade.[7] A PSPT-C também foi referida como uma Perturbação Relacionada a Trauma e a Stressores Não Especificdos (PRTSNE).[8]

Alguns pesquisadores acreditam que a PSPT-C é diferente, mas semelhante à PSPT, transtorno de somatização, transtorno dissociativo de identidade e transtorno de personalidade limítrofe.[7] As suas principais distinções são uma distorção da identidade da pessoa e uma desregulação emocional significativa.[9] Foi descrita pela primeira vez em 1992 por uma psiquiatra e estudiosa americana, Judith Herman, no seu livro Trauma & Recovery e num artigo que o acompanha.[10][11] A perturbação está incluído na décima primeira revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) da Organização Mundial de Saúde. Os critérios da PSPT-C ainda não passaram pelo conselho privado de aprovação da Associação Americana de Psiquiatria (AAP) para inclusão no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). A PSPT complexa também é reconhecida pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos (VA), Healthdirect Australia (HDA) e Serviço Nacional de Saúde (NHS).

Sintomas[editar | editar código-fonte]

Em crianças e adolescentes[editar | editar código-fonte]

O diagnóstico de PSPT foi originalmente desenvolvido para adultos que sofreram um trauma de evento único, como uma violação ou uma experiência traumática durante uma guerra.[12] No entanto, a situação para muitas crianças é bem diferente. As crianças podem sofrer traumas crónicos, como maus-tratos, violência familiar, disfunção e/ou interrupção do apego ao cuidador principal.[13] Em muitos casos, é o cuidador da criança que causa o trauma. O diagnóstico de PSPT não leva em consideração como os estágios de desenvolvimento das crianças podem afetar os seus sintomas e como o trauma pode afetar o desenvolvimento da criança.

O termo transtorno de desenvolvimento traumático (TDT) ou perturbação de desenvolvimento traumático (PDT) foi proposto como o equivalente infantil da PSPT-C.[13] Esta forma de desenvolvimento devido a um trauma coloca as crianças em risco de desenvolverem distúrbios psiquiátricos e médicos. O Dr. Bessel van der Kolk explica a PDT como inúmeros encontros com traumas interpessoais, como agressão física, agressão sexual, violência ou morte. Também pode ser provocado por eventos subjetivos, como abandono, traição, derrota ou vergonha.[14]

Traumatização repetida durante a infância leva a sintomas que diferem daqueles descritos para a PSPT.[14] Cook e outros descrevem sintomas e características comportamentais em sete domínios:[15][1]

  • Apego - "problemas com limites de relacionamento, falta de confiança, isolamento social, dificuldade em perceber e responder aos estados emocionais dos outros"
  • Biologia - "disfunção do desenvolvimento sensório-motor, dificuldades de integração sensorial, somatização e aumento de problemas médicos"
  • Afeto ou regulação emocional - "regulação de afeto pobre, dificuldade em identificar e expressar emoções e estados internos e dificuldades em comunicar necessidades, vontades e desejos"
  • Dissociação - "amnésia, despersonalização, estados de consciência com memórias discretas, afeto e funcionamento discretos e memória prejudicada de eventos"
  • Controle comportamental - "problemas com controle de impulsos, agressão, autoapaziguação patológica e problemas de sono"
  • Cognição - "dificuldade em regular a atenção; problemas com uma variedade de 'funções executivas', como planejamento, julgamento, iniciação, uso de materiais e automonitoramento; dificuldade no processamento de novas informações; dificuldade no foco e conclusão de tarefas; baixa constância perceptiva; problemas com o pensamento de 'causa-efeito' e problemas de desenvolvimento da linguagem, como uma lacuna entre as habilidades de comunicação receptiva e expressiva."
  • Autoconceito - "narrativa autobiográfica fragmentada e desconectada, imagem corporal perturbada, baixa autoestima, vergonha excessiva e modelos internos de funcionamento negativos do self".

Em adultos[editar | editar código-fonte]

Adultos com PSPT-C às vezes vivenciam traumatização interpessoal prolongada começando na infância, em vez de, ou também, na idade adulta. Essas lesões iniciais interrompem o desenvolvimento de um senso robusto de si mesmos e dos outros. Como a dor ou negligência física e emocional costumava ser infligida por figuras de apego, como cuidadores ou irmãos mais velhos, esses indivíduos podem desenvolver a sensação de que são fundamentalmente falhos e de que não podem confiar nos outros.[10][16] Isso pode tornar-se numa forma difusa de se relacionar com as outras pessoas na vida adulta, descrita como apego inseguro. Este sintoma não está incluído no diagnóstico de transtorno dissociativo nem no de PSPT na edição atual do DSM-5 (2013). Os indivíduos com PSPT complexo também demonstram distúrbios de personalidade duradouros com um risco significativo de revitimização.[17]

Seis grupos de sintomas foram sugeridos para o diagnóstico de PSPT-C:[18][19]

  • alterações na regulação dos afetos e impulsos;
  • alterações na atenção ou consciência;
  • alterações na autopercepção;
  • alterações nas relações com os outros;
  • somatização;
  • alterações nos sistemas de significação.[19]

As experiências nessas áreas podem incluir:[7]:199–122[20]

  • Mudanças na regulação emocional, incluindo experiências como disforia persistente, preocupação suicida crónica, automutilação, raiva explosiva ou extremamente inibida (pode alternar) e sexualidade compulsiva ou extremamente inibida (pode alternar).
  • Variações na consciência, como amnésia ou melhora na memória para eventos traumáticos, episódios de dissociação, despersonalização/desrealização e revivência de experiências (seja na forma de sintomas intrusivos de PSPT ou na preocupação ruminativa).
  • Mudanças na autopercepção, como uma sensação de impotência ou falta de iniciativa, vergonha, culpa e autocensura, uma sensação de contaminação ou estigma e uma sensação de ser completamente diferente dos outros seres humanos (pode incluir uma sensação de especialidade, total solidão, uma crença que nenhuma outra pessoa o pode entender ou um sentimento de identidade não humana).
  • Variadas mudanças na percepção dos perpetradores, como uma preocupação com o relacionamento com um perpetrador (incluindo uma preocupação com vingança), uma atribuição irreal de poder total a um perpetrador (embora a avaliação do indivíduo possa ser mais realista do que a do clínico), idealização ou gratidão paradoxal, um sentimento de uma relação especial ou sobrenatural com um perpetrador e aceitação do sistema de crenças ou racionalizações de um perpetrador.
  • Alterações nas relações com outras pessoas, como isolamento e retraimento, ruptura em relacionamentos íntimos, busca repetida por um salvador (pode alternar com isolamento e afastamento), desconfiança persistente e falhas repetidas de autoproteção.
  • Mudanças nos sistemas de significado, como a perda da fé ou sensações de desesperança.

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

A PSPT-C estava a ser considerada para inclusão no DSM-IV, mas não foi incluída quando o DSM-IV foi publicado em 1994.[7] Nem foi incluída no DSM-5. A perturbação de stress pós-traumático continua a ser listada como uma perturbação mental.[21]

Diagnóstico diferencial[editar | editar código-fonte]

Perturbação de stress pós-traumático[editar | editar código-fonte]

A perturbação de stress pós-traumático (PSPT) foi incluída no DSM-III (1980), principalmente devido ao número relativamente elevado de veteranos americanos da Guerra do Vietname que procuravam tratamento para os efeitos persistentes do stress de combate. Na década de 1980, vários pesquisadores e médicos sugeriram que a PSPT também poderia descrever com precisão as sequelas de traumas como abuso sexual infantil e violência doméstica.[22] No entanto, logo foi sugerido que a PSPT deixava de explicar o conjunto de sintomas frequentemente observados em casos de abuso prolongado, particularmente aqueles que foram perpetrados contra crianças por cuidadores durante vários estágios de desenvolvimento da infância e adolescência. Esses pacientes costumavam ser extremamente difíceis de tratar com métodos estabelecidos.

As descrições de PSPT falham em capturar algumas das características principais do PSPT-C. Esses elementos incluem cativeiro, fragmentação psicológica, perda do senso de segurança, confiança e autoestima, bem como a tendência de ser revitimizado. Mais importante ainda, há uma perda de um senso coerente de identidade: essa perda e o perfil de sintomas que se seguiu diferenciam mais claramente a PSPT-C da PSPT.[7]:199–122

A PSPT-C também é caracterizada por distúrbio do apego, particularmente apego inseguro generalizado ou do tipo desorganizado.[23] No DSM-IV (1994) os transtornos dissociativos e a PSPT não incluem apego inseguro nos seus critérios. Como consequência deste aspeto da PSPT-C, quando alguns adultos com PSPT-C tornam-se pais e enfrentam as necessidades de apego dos seus próprios filhos, eles podem ter dificuldade em responder com sensibilidade, especialmente à angústia rotineira dos seus bebés e crianças pequenas - como durante separações de rotina, apesar das melhores intenções e esforços desses pais.[24] Embora a grande maioria dos sobreviventes não abuse dos outros,[25] esta dificuldade em criar os próprios filhos pode ter repercussões adversas no desenvolvimento social e emocional destes se os pais com esta condição e as crianças não receberem tratamento adequado.[26][27]

Assim, foi sugerida uma diferenciação entre a categoria diagnóstica da PSPT-C daquela da PTSD. A PSPT-C descreve melhor o impacto negativo generalizado do trauma repetitivo crónico do que a PSPT sozinha.[20] A PSPT pode coexistir com a PSPT, no entanto, um único diagnóstico de PSPT pode muitas vezes não encapsular suficientemente a amplitude dos sintomas experienciados por aqueles que tiveram experiências traumáticas prolongadas e, portanto, não se estende para além dos parâmetros da PSPT-C.[10]

A PSPT-C também difere da perturbação de stress traumático contínuo (PSTC), que foi introduzido na literatura sobre trauma por Gill Straker (1987).[28] Foi originalmente usado por médicos sul-africanos para descrever os efeitos da exposição a níveis elevados e frequentes de violência geralmente associados a conflitos civis e repressão política. O termo também se aplica aos efeitos da exposição a contextos em que a violência de gangues e o crime são endémicos, bem como aos efeitos da exposição contínua a ameaças à vida em ocupações de alto risco, como polícia, bombeiros e serviços de emergência.

Luto traumático[editar | editar código-fonte]

O luto traumático[29][30][31][32] ou luto complicado[33] são condições[34] em que o trauma resulta de luto. Existem ligações conceituais entre trauma e luto, uma vez que a perda de um ente querido é inerentemente traumática.[35] Se um evento traumático foi fatal, mas não resultou em morte, então é mais provável que o sobrevivente experiencie sintomas de stress pós-traumático. Se uma pessoa morre e o sobrevivente estava perto da pessoa que morreu, é mais provável que os sintomas de luto também se desenvolvam. Quando a morte é de um ente querido e foi repentina ou violenta, os dois sintomas costumam coincidir. Provavelmente, isso ocorre em crianças expostas à violência na comunidade.[36][37]

Para a PSPT-C manifestar luto traumático, a violência ocorreria em condições de cativeiro, perda de controle e desempoderamento, coincidindo com a morte de um amigo ou ente querido em circunstâncias de risco de vida. Novamente, isso é mais provável para crianças e enteados que vivenciam violência doméstica prolongada ou crónica na comunidade, que acaba resultando na morte de amigos e entes queridos. O risco aumentado de enteados sofrerem violência e morte é conhecido como efeito Cinderela .

Semelhanças e diferenças com a perturbação de personalidade borderline[editar | editar código-fonte]

A PSPT-C pode compartilhar alguns sintomas tanto com a PSPT quanto com a perturbação de personalidade borderline.[38] No entanto, há evidências suficientes para também diferenciar a PSPT-C da perturbação de personalidade borderline.

Pode ajudar a entender a interseção da teoria do apego com a PSPT-C e a PPB se lermos a seguinte opinião de Bessel A. van der Kolk juntamente com um entendimento extraído de uma descrição da PPB:

Rupturas incontroláveis ou distorções dos vínculos de apego precedem o desenvolvimento de síndromes de stress pós-traumático. As pessoas procuram maior apego diante do perigo. Os adultos, assim como as crianças, podem desenvolver fortes laços emocionais com as pessoas que os assediam, espancam e ameaçam de forma intermitente. A persistência com estes laços de apego leva à confusão da dor com o amor. O trauma pode repetir-se a níveis comportamentais, emocionais, fisiológicos e neuroendocrinológicos. A repetição nesses diferentes níveis causa uma grande variedade de sofrimento individual e social.

No entanto, pesquisadores descobriram que a PSPT-C e a PPB são perturbações completamente distintas com características diferentes. Notavelmente, a PSPT-C não é uma perturbação da personalidade. Aqueles com PSPT-C não temem o abandono ou têm padrões de relacionamento instáveis; ao invés disso, eles retiram-se. Existem diferenças distintas e notáveis entre a PPB e a PSPT-C e embora existam algumas semelhanças - predominantemente em termos de problemas com apego (embora isso ocorra de maneiras completamente diferentes) e problemas de regulação emocional (muitas vezes existe uma sensação de dor vivida) - os distúrbios são de naturezas completamente diferentes. A PSPT-C é sempre uma resposta a traumas, e não uma perturbação da personalidade.

Enquanto que os indivíduos com PPB relataram muitos dos sintomas de PSPT e PSPT-C, estes foram considerados claramente distintos, por sofrerem de sintomas que lhes são únicos. Os rácios RR apresentados na Tabela 5 revelaram que os seguintes sintomas eram altamente indicativos de PPB e não PSPT-C: (1) esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginário, (2) relações interpessoais instáveis e intensas caracterizadas pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização, (3) autoimagem ou senso de self marcadamente e persistentemente instável, e (4) impulsividade. Dada a gravidade dos comportamentos suicidas e autolesivos, é importante notar que também houve diferenças marcantes na presença de comportamentos suicidas e autolesivos, com aproximadamente 50% dos indivíduos com PPB relatando este sintoma, mas muito menos em número equivalente aos que sofrem de PSPT-C e PSPT (14,3% e 16,7%, respetivamente). O único sintoma da PPB que não difere da PSPT-C foi os sentimentos crónicos de vazio, sugerindo que, nesta amostra, este sintoma não é específico para nenhuma das condições. No geral, os resultados indicam que existem várias formas nas quais a PSPT complexo e a PPB diferem, consistentes com a formulação diagnóstica proposta para a PSPT-C. A PPB é caracterizada por medo de abandono, senso instável de si mesmo, relacionamentos instáveis com outras pessoas e comportamentos impulsivos e de autoflagelação. Em contraste, tanto na PSPT-C quanto na PSPT, havia pouca sintomatologia relacionada à instabilidade na autorrepresentação ou nos relacionamentos. O autoconceito tende a ser consistentemente negativo e as dificuldades nos relacionamentos referem-se principalmente à evitação destes e às sensações de alienação.[39]

Além disso, 25% daqueles com diagnóstico de PPB não têm historial conhecido de negligência ou abuso na infância, sendo que se tem seis vezes mais chances de desenvolver PPB se se tiver um parente com a condição quando comparado com aqueles que não têm. Há quem conclua que exista uma predisposição genética para a PPB não relacionada a trauma. Pesquisadores conduzindo uma investigação longitudinal em gémeos idênticos descobriram que "fatores genéticos desempenham um papel importante nas diferenças individuais das características da perturbação de personalidade limítrofe na sociedade ocidental".[40] Um estudo de 2014 publicado no European Journal of Psychotraumatology foi capaz de comparar e contrastar a PSPT-C, a PSPT e a PPB, descobrindo que podia também distinguir entre casos individuais de cada um e quando era comórbido, argumentando a favor de um caso de diagnósticos separados para cada.[39] A PPB pode ser confundida com a PSPT-C por alguns sem o conhecimento adequado das duas condições, porque aqueles com PPB também tendem a sofrer de PSPT ou ter algum historial de trauma.

Em Trauma and Recovery, Herman expressa a preocupação adicional de que os pacientes que sofrem de PSPT-C frequentemente correm o risco de ser mal interpretados como inerentemente 'dependentes', 'masoquistas' ou 'autodestrutivos', comparando essa atitude ao diagnóstico erróneo da histeria feminina durante a história.[7] No entanto, aqueles que desenvolvem PSPT-C desenvolvem-na devido à intensidade do vínculo traumático - em que alguém se torna fortemente bio-quimicamente ligado ao seu abusador, aprendendo a sobreviver e a lidar com o abuso que sofrido, desencadeia respostas que se tornam automáticas e embutidas na sua personalidade ao longo dos anos - o que é uma reação normal a uma situação anormal.[41]

Tratamento[editar | editar código-fonte]

Embora os tratamentos padrão baseados em evidências possam ser eficazes para o tratamento da perturbação de stress pós-traumático, o tratamento da PSPT complexo frequentemente envolve a abordagem das dificuldades de relacionamento interpessoais e um conjunto diferente de sintomas que tornam o tratamento mais difícil. De acordo com o Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos :

O diagnóstico atual de PSPT muitas vezes não captura totalmente o dano psicológico grave que ocorre com traumas repetidos e prolongados. Pessoas que sofrem de traumas crónicos frequentemente relatam sintomas adicionais conjuntamente com os sintomas formais de PSPT, como mudanças no seu autoconceito e na maneira como se adaptam a eventos stressantes.[42]

A utilidade de psicoterapias derivadas para a PSPT para assistir crianças com PSPT-C é incerta. Esta área de diagnóstico e tratamento exige cautela no uso da categoria PSPT-C. O Dr. Julian Ford e o Dr. Bessel van der Kolk sugeriram que a PSPT-C pode não ser uma categoria tão útil para o diagnóstico e tratamento de crianças quanto uma categoria proposta de perturbação do desenvolvimento traumático (PDT).[43]:60 De acordo com Courtois & Ford, para que a PDT seja diagnosticada é necessário um

historial de exposição a trauma interpessoal adverso no início da vida, como abuso sexual, físico, violência, perdas traumáticas, outras interrupções significativas ou traição das relações da criança com os cuidadores primários, que foi postulado como uma base etiológica para as perturbações de stress traumático complexo. O diagnóstico, planejamento do tratamento e os resultados são sempre conjuntos.[43]

Como a PSPT-C ou PDT em crianças é frequentemente causado por maus-tratos crónicos, negligência ou abuso numa relação de prestação de cuidados, o primeiro elemento do sistema biopsicossocial a ser abordado é essa relação. Isso invariavelmente envolve algum tipo de proteção da criança. Isso amplia a gama de apoio que pode ser dado à criança, mas também a complexidade da situação, uma vez que as obrigações legais estatutárias podem, então, precisar de ser cumpridas.

Uma série de princípios práticos, terapêuticos e éticos para avaliação e intervenção foram desenvolvidos e explorados no campo:[43]:67

  • Identificar e abordar as ameaças à segurança e estabilidade da criança ou da família são a primeira prioridade.
  • Laços de confiança devem ser desenvolvidos para envolver, reter e maximizar o maior benefício para a criança e o cuidador.
  • Diagnóstico, planejamento de tratamento e monitoramento de resultados são sempre conjuntos.
  • Todas as fases do tratamento devem ter como objetivo aumentar as competências de autorregulação.
  • Determinar com quem, quando e como lidar com as memórias traumáticas.
  • Prevenir e gerenciar descontinuidades relacionamentais e crises psicossociais.

Em adultos[editar | editar código-fonte]

Modelo de Recuperação de Trauma - Judith Herman[editar | editar código-fonte]

A Dra. Judith Lewis Herman, no seu livro Trauma and Recovery, propôs um modelo complexo de recuperação de trauma que ocorre em três estágios:

  1. estabelecer segurança,
  2. relembrar e fazer luto pelo que foi perdido,
  3. reconectar-se com a comunidade e, mais amplamente, a sociedade.

Herman acredita que a recuperação só pode ocorrer dentro de um relacionamento de cura e somente se o sobrevivente for fortalecido por esse relacionamento. Esse relacionamento de cura não precisa ser romântico ou sexual no sentido coloquial de "relacionamento", também pode incluir relacionamentos com amigos, colegas de trabalho, parentes, filhos de alguém ou com um terapeuta.[7]

Trauma complexo geram reações complexas que necessitam de tratamentos complexos. Portanto, o tratamento para a PSPT-C requer uma abordagem multimodal.[1]

Foi sugerido que o tratamento para a PSPT complexo deva ser diferente do tratamento para a PSPT, focando em problemas que causam mais prejuízo funcional do que os sintomas da PSPT. Esses problemas incluem desregulação emocional, dissociação e problemas interpessoais.[23] Seis componentes principais sugeridos no tratamento de traumas complexos incluem:[1]

  1. Segurança
  2. Auto-regulação
  3. Processamento de informação auto-reflexiva
  4. Integração de experiências traumáticas
  5. Engajamento relacional
  6. Aumento do afeto positivo

Os componentes acima podem ser conceituados como um modelo com três fases. Cada caso não será o mesmo, mas pode-se esperar que a primeira fase consista em ensinar estratégias de enfrentamento adequadas e abordar questões de segurança. A próxima fase concentrar-se-ia em diminuir a evitação de estímulos traumáticos e aplicar as habilidades de enfrentamento aprendidas na fase um. O profissional de saúde também pode começar a desafiar suposições sobre o trauma e a apresentar narrativas alternativas sobre o trauma. A fase final consistiria em solidificar o que foi aprendido anteriormente e transferir essas estratégias para eventos stressantes futuros.[44]

Intervenções neurocientíficas e informadas sobre trauma[editar | editar código-fonte]

Na prática, as formas de tratamento e intervenção variam de indivíduo para indivíduo, uma vez que existe um amplo espectro de experiências infantis de trauma e sintomatologia do desenvolvimento e nem todos os sobreviventes respondem positivamente, uniformemente, ao mesmo tratamento. Portanto, o tratamento geralmente é feito sob medida para o indivíduo.[45] Pesquisas neurocientíficas recentes lançaram alguma luz sobre o impacto que o abuso e negligência (trauma) na infância severa tem no cérebro durante o desenvolvimento de uma criança, especificamente no que se refere ao desenvolvimento das estruturas cerebrais, função e conectividade entre crianças desde a sua infância até a idade adulta. Essa compreensão da base neurofisiológica de fenómenos de trauma complexos é o que atualmente é referido no campo da traumatologia como 'trauma informado', que se tornou a razão que influenciou o desenvolvimento de novos tratamentos direcionados especificamente àqueles com trauma de desenvolvimento infantil.[46][47] O Dr. Martin Teicher, psiquiatra e pesquisador de Harvard, sugeriu que o desenvolvimento de sintomatologia específica relacionada ao trauma complexo (e, de fato, o desenvolvimento de muitas psicopatologias do início na idade adulta) pode estar conectado a diferenças de género e em que estágio do desenvolvimento infantil trauma, abuso ou negligência ocorreu. Por exemplo, está bem estabelecido que o desenvolvimento da perturbação dissociativa de identidade entre mulheres está frequentemente associada a abuso sexual na primeira infância.

Uso de tratamento baseado em evidências e as suas limitações[editar | editar código-fonte]

Um dos desafios atuais enfrentados por muitos sobreviventes de traumas complexos (ou perturbação do desenvolvimento traumático) é o suporte para o tratamento, uma vez que muitas das terapias atuais são relativamente caras e nem todas as formas de terapia ou intervenção são reembolsadas por seguradoras que usam práticas baseadas em evidências como critério de reembolso. A terapia cognitivo-comportamental, a terapia de exposição prolongada e a terapia comportamental dialética são formas bem estabelecidas de intervenção baseadas em evidências. Esses tratamentos são aprovados e apoiados pela Associação Americana de Psiquiatria, a Associação Americana de Psicologia e a Administração de Veteranos.

Embora os tratamentos padrão baseados em evidências possam ser eficazes para o tratamento da perturbação de stress pós-traumático padrão, o tratamento da PSPT complexo frequentemente envolve o tratamento de dificuldades de relacionamentos interpessoais e um conjunto diferente de sintomas que o tornam mais difícil de tratar. O Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos reconhece,

o diagnóstico atual de PSPT muitas vezes não captura totalmente o dano psicológico grave que ocorre com o trauma repetido e prolongado. Pessoas que sofrem de traumas crónicos frequentemente relatam sintomas adicionais conjuntamente com os sintomas formais de PSPT, como mudanças no seu autoconceito e na maneira como se adaptam a eventos stressantes.[48]

Por exemplo, "evidências limitadas sugerem que [terapia cognitivo-comportamental] TCC são tratamentos [baseados em evidências] predominantemente eficazes, mas não são suficientes para atingir estados finais satisfatórios, especialmente em populações com PSPT complexo."[49]

Desafios no tratamento[editar | editar código-fonte]

É amplamente reconhecido por aqueles que trabalham no campo do trauma que não existe um tratamento único e padrão para a PSPT complexo. Também não há um consenso claro sobre o melhor tratamento entre a grande comunidade de profissionais da saúde mental, que incluía psicólogos clínicos, assistentes sociais, terapeutas licenciados e psiquiatras. Embora a maioria dos profissionais do trauma neurocientificamente informados entendam a importância de utilizar uma combinação de intervenções, bem como incluir intervenções somáticas (psicoterapia sensório-motora ou experiência somática ou ioga) para fins de processamento e integração de memórias de trauma.

Sobreviventes com traumas complexos frequentemente lutam para encontrar um profissional da saúde mental que seja devidamente treinado em práticas informadas sobre trauma. Eles também podem encontrar dificuldade em receber tratamento e serviços adequados para tratar uma condição de saúde mental que não é universalmente reconhecida ou bem compreendida por médicos de clínica geral.

O Dr. Allistair e o Dr. Hull concordam com o sentimento de muitos outros pesquisadores da neurociência do trauma (incluindo o Dr. Bessel van der Kolk e o Dr. Bruce D. Perry) que argumentam:

Apresentações complexas são frequentemente excluídas dos estudos porque não se encaixam perfeitamente nas categorizações nosológicas simples necessárias para o poder da pesquisa. Isso significa que os distúrbios mais graves não são estudados adequadamente e os pacientes mais afetados por traumas precoces muitas vezes não são reconhecidos pelos serviços. Tanto histórica quanto atualmente, tanto no nível individual quanto social, "a dissociação do reconhecimento do severo impacto do abuso infantil sobre o cérebro no desenvolvimento leva a uma prestação inadequada de serviços. A assimilação em modelos de tratamento da neurociência afetiva emergente da experiência adversa poderia ajudar a restabelecer o equilíbrio."[50]

A perturbação de stress pós-traumático complexo é uma condição da saúde mental de longo prazo que muitas vezes é difícil e relativamente cara de tratar e muitas vezes requer vários anos de psicoterapia, modos de intervenção e tratamento por profissionais da saúde mental altamente qualificados que se especializem em modalidades informadas sobre trauma concebidas para processar e integrar memórias de traumas da infância com o objetivo de atenuar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do sobrevivente. Retardar a terapia para pessoas com PSPT complexo, intencionalmente ou não, pode agravar a condição.[51]

Tratamento de modalidades e intervenções recomendadas[editar | editar código-fonte]

Não há nenhum tratamento que tenha sido projetado especificamente para a PSPT complexo em adultos (com exceção da psicoterapia baseada em componentes[52]), há muitas intervenções terapêuticas usadas por profissionais da saúde mental para tratar a perturbação de stress pós-traumático. Em fevereiro de 2017, a PTSD Guideline Development Panel (GDP) da Associação Americana de Psicologia recomenda fortemente o seguinte para o tratamento da PSPT:[53]

  1. terapia cognitivo-comportamental (TCC) e TCC focada no trauma
  2. terapia de processamento cognitivo (TPC)
  3. terapia cognitiva (TC)
  4. terapia de exposição prolongada (PE)

A Associação Americana de Psicologia também recomenda condicionalmente[54]

  1. psicoterapia eclética breve (PEB)
  2. dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR)[55][56][57][58][59]
  3. terapia de exposição narrativa (TEN)

Embora esses tratamentos tenham sido recomendados, ainda há um debate em andamento sobre o melhor e mais eficaz tratamento para a PSPT complexo. Muitos tratamentos commumente usados são considerados complementares ou alternativos, uma vez que ainda faltam pesquisas para classificar essas abordagens como baseadas em evidências. Algumas dessas intervenções e modalidades adicionais incluem:

  1. biofeedback
  2. recursos diádicos (usado com EMDR)[60]
  3. terapia focada emocionalmente
  4. técnica de liberdade emocional (TLE) ou tapping[61]
  5. Terapia assistida por equinos[62]
  6. terapia de artes expressivas
  7. terapia de sistemas familiares internos[63]
  8. terapia comportamental dialética (TCD)
  9. terapia de sistemas familiares
  10. terapia de grupo[43]
  11. neurofeedback[64][65][66]
  12. terapia psicodinâmica
  13. psicoterapia sensório-motora[67][68]
  14. experienciação somática
  15. ioga, especificamente ioga sensível a trauma[69]

Argumentos contra o diagnóstico de PSPT complexo[editar | editar código-fonte]

Embora a aceitação da ideia da PSPT complexo tenha aumentado entre os profissionais da saúde mental, a pesquisa fundamental necessária para a validação adequada de uma nova perturbação é insuficiente, isto em 2013.[70] A perturbação foi proposta sob o nome PRTSNE para inclusão no DSM-IV, mas foi rejeitada pelos membros do comité do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria por falta de pesquisa de validade diagnóstica suficiente. Entre as limitações declaradas estava um estudo que mostrou que 95% dos indivíduos que poderiam ser diagnosticados com PRTSNE eram diagnosticados com PSPT, levantando questões sobre a utilidade de uma perturbação adicional.[18] Após o fracasso da PRTSNE em obter reconhecimento formal no DSM-IV, o conceito foi reempacotado para crianças e adolescentes e recebeu um novo nome, perturbação do desenvolvimento traumático.[71] Apoiadores da PDT apelaram aos desenvolvedores do DSM-5 para reconhecerem a PDT como um novo distúrbio. Assim como os desenvolvedores do DSM-IV se recusaram a incluir a PRTSNE, os desenvolvedores do DSM-5 recusaram-se a incluir a PDT devido à falta de pesquisa.

Uma das principais justificações oferecidas para a proposição desta perturbação é que o sistema atual de diagnóstico de PSPT mais perturbações comórbidas não capturam a ampla gama de sintomas num diagnóstico.[10] Como os indivíduos que sofreram traumas repetidos e prolongados frequentemente apresentam PSPT mais outras perturbações psiquiátricas concomitantes, alguns pesquisadores argumentaram que uma única perturbação ampla, como a PSPT-C, forneceria um diagnóstico melhor e mais parcimonioso do que o sistema atual de PSPT mais perturbações comórbidas.[72] Por outro lado, um artigo publicado na BioMed Central postulou que não há evidências de que ser rotulado com uma única perturbação leva a um tratamento melhor do que ser rotulado com PSPT conjuntamente com outras perturbações.[73]

A PSPT complexo abrange uma gama mais ampla de sintomas relativos à PSPT, enfatizando especificamente os problemas de regulação emocional, autoconceito negativo e problemas interpessoais. Diagnosticar PSPT complexo pode implicar que esta gama mais ampla de sintomas é causada por experiências traumáticas, ao invés de reconhecer quaisquer experiências pré-existentes de trauma que poderiam levar a um risco maior de experienciar traumas futuros. Também afirma que essa gama mais ampla de sintomas e maior risco de traumatização estão relacionados por variáveis de confusão ocultas e não há relação causal entre os sintomas e as experiências de trauma.[73] No diagnóstico de PSPT, a definição do evento stressor é estritamente limitada a eventos com risco de vida, com a implicação de que são eventos tipicamente súbitos e inesperados. A PSPT complexo ampliou a definição de eventos stressores potenciais, chamando-os de eventos adversos e deliberando abandonar a referência a risco de vida, de modo que experiências como negligência, abuso emocional ou viver em uma zona de guerra sem ter vivido especificamente eventos ameaçadores, possam ser incluídas.[9] Ao ampliar o critério de stressor, um artigo publicado pelo Child and Youth Care Forum afirma que isso levou a diferenças confusas entre definições concorrentes de PSPT complexo, minando a operacionalização clara de sintomas vistos como um dos sucessos do DSM.[74]

Um dos principais argumentos para uma nova perturbação é a alegação de que os indivíduos que apresentam sintomatologia complexa de stress pós-traumático costumam ser mal diagnosticados e, como consequência, podem receber intervenções de tratamento inadequadas ou inapropriadas. 

O movimento para reconhecer a PSPT complexo tem sido criticado por aproximar o processo de validação diagnóstica de trás para frente. O processo típico para a validação de novas perturbações inclui publicar primeiro estudos de casos de pacientes individuais que manifestem todos esses problemas e demonstrar claramente como eles são diferentes de pacientes que sofram de diferentes tipos de traumas. Não há relatos de casos conhecidos com avaliações repetidas prospetivas para demonstrar claramente que os sintomas alegados seguiram os eventos adversos. Então, o próximo passo seria conduzir estudos de grupo bem planejados. Ao invés disso, os defensores da PSPT complexo têm "empurrado" o reconhecimento de uma doença antes da realização de qualquer uma das avaliações repetidas potenciais que são necessárias.[75]

Ver também[editar | editar código-fonte]

References[editar | editar código-fonte]

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