Morte encefálica

Morte encefálica
Exame de cintilografia cerebral sem perfusão, corroborando o diagnóstico de Morte Encefálica(ME)
Sinónimos	Morte Cerebral, morte, óbito, coma irreversível, ME
Especialidade	Neurocirurgia, Neurologia, Medicina intensiva, Medicina Legal
Sintomas	Coma não responsivo + AUSÊNCIA dos reflexos do tronco encefálico + apneia
Complicações	A ME ocorre, em geral, devido a HIC (Hipertensão intra craniana) que é secundária, comumente ao AVCH ou TCE grave
Início habitual	Pré requisitos - Causa conhecida e intratável, PAS>100, SatO2>94%, Temp retal >35, sem distúrbio eletrolítico e sem drogas psicoativa/intoxicação
Duração	Mínimo de 6hs no hospital + 2 médicos + 1hs espera entre exames. Aguardar 24hs quando Hipóxia/PCR
Tipos	5 etapas para diagnosticar: (pré teste, exame neuro 1, exame complementar, exame neuro 2, teste da apnéia)
Causas	Adultos/Brasil 2016 AVE45% TCE35% e violência urbana TCE por Projetil Arma Fogo 23% dos TCE
Fatores de risco	Homens jovens (60%) quando por TCE, motociclistas (Transito) e negros (violência)
Método de diagnóstico	2 exames neurológicos compatíveis com ME em um intervalo maior que uma hora + 1 teste de apnéia (último teste) Feitos por médicos treinados sendo um especialista (Neuro, Intensivista, Emergencista) e o segundo tendo ao menos realizado curso sobre ME + 1 exame complementar (EEG, cintilografia, doppler ou arteriografia) compatível
Prevenção	Educação no trânsito, diminuição da violência, CTI e Neurocirurgia de ponta
Medicação	Não existe tratamento
Prognóstico	Nunca existiu nenhum caso de qualquer melhora após este diagnóstico, significa e é igual a Morte
Frequência	+/- 70 casos por 1.000.000 habitantes/ano = seriam 14000 casos/ano Brasil mas somente 9000 são notificados
Mortes	Real- no Brasil, 4650 pessoas receberam o diagnóstico de ME(2016)
Classificação e recursos externos
CID-10	G93.82
CID-9	348.82
CID-11	1228918777
DiseasesDB	7947
MedlinePlus	000850
eMedicine	1100753
MeSH	D008545
Leia o aviso médico

A morte encefálica (ou morte cerebral) é o estado clínico definido pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, secundária à parada total da atividade funcional do cérebro (Telencéfalo/Diencéfalo) e do tronco encefálico. Designada pela presença concomitante de Coma não responsivo, ausência de reflexos do tronco e apnéia. Diagnosticada usando-se protocolo específico determinado por lei, que é singular em cada país, significa a morte da pessoa.

Morte encefálica (ME) é como conceito hoje, sob a ótica social, ética, religiosa e científica, o que determinamos legalmente como morte.

Nunca houve comprovação científica validada de nenhum caso de qualquer melhora neurológica após o diagnóstico de morte encefálica (ME) segundo os critérios da ANA (Associação Americana de Neurologia) 2010/1995 bem como , os do CFM (Conselho Federal de Medicina) 1997/2017.

No Brasil, diagnosticada utilizando 2 exames clínicos neurológicos e 1 exame complementar alinhados ao protocolo específico determinado por lei (lei federal Nº9434/97,Res CFM Nº2173/17) significa a morte da pessoa. Em Portugal, o exame complementar não é obrigatório , como acontece no Reino Unido, utilizando 2 exames clínicos alinhados ao protocolo específico determinado por ,Lei nº 22 de 29 de junho de 2007 e , seguindo diretriz de Lei análoga do Parlamento Europeu, significa a morte da pessoa.

Introdução e Conceitos Essenciais

Morte cerebral x Morte Encefálica

O termo "morte encefálica (ME) é mais adequado que "morte cerebral".

Na verdade, o termo "cerebral" designa anatomicamente somente parte do encéfalo, portanto, devemos utilizar o termo "encefálico" já que este comporta o cérebro mais o tronco encefálico. Não existe morte encefálica para os brasileiros, americanos, franceses sem a lesão irremediável do cérebro mais a do tronco encefálico. Assim a "morte encefálica" é o termo técnico correto a ser empregado pela abrangência anatômica do sistema nervoso central envolvido.

Apesar disso o termo "morte cerebral", derivado do inglês brain death, acabou se popularizando nos meios fora da área da saúde e adotado como sinônimo de "morte encefálica". Nos paises que seguem os critérios que não é necessária a constatação da morte do cortex cerebral, somente a tronco cerebral, o termo mais correto seria: MTC (Morte do Tronco Cerebral), já que abrange uma estrutura vital específica do SNC.

Conceito leigo e "helênico" de Morte e a finitude da vida viável

Desde quando Galeno, em 6 A.C., determinou que era o coração (devido a descarga simpática do sistema nervoso autônomo) o responsável pela alma e suas emoções, a humanidade correlaciona morte à parada da contração cardíaca.

Ao contrário do que possa parecer para muitos, o que nos faz seres vivos?

O mesmo que nós faz pensantes e com capacidades variáveis e infinitas; de conceituar, elaborar, criar, escrever e ser entendidos, de viver sensações, intelectuais ou não; variando de um espirro ao do sentido do vento, do momento de um filho nascer até aquele de se imaginar o próprio eu, e como tudo se origina e se forma a partir disso. Estas faculdades impares são possíveis, sem sombra de duvidas, devido a presença, na nossa espécie, de um sistema nervoso central impar e de um periférico sensível e onipresente em quase todos os sistemas e tecidos do corpo.

Constituído por cerca de 86 bilhões de células amplamente diferenciadas e adaptadas para esta função, mais conhecidas como neurônios, ligadas entre si por trilhões de conexões de mielina e eletricidade que se organizam de forma complexa e adaptável, construindo assim um conjunto harmônico e funcional de estruturas chamado encéfalo, amplamente tido por muitos, como a matéria mais elaborada do universo conhecido. [1]

Portanto, a destruição, a lesão irreversível ou a interrupção da nutrição deste sistema complexo, pode instituir ou determinar o que chamamos morte encefálica (ME), que consequentemente determinará a perda total da estimulação nervosa aos outros sistemas e que leva, em mais ou menos dias, inexoravelmente, à falência global de todo o sistema anatômico humano.

O crescimento exponencial da quantidade e da capacidade de armazenar conhecimento, além da possibilidade de transmitir este a qualquer um e em qualquer lugar vem mudando o mundo. O próprio homem vive e propicia uma escalada impar na evolução tecnológica, em todas as áreas da vida.

A medicina e sua infinita busca pela longevidade, se banha diariamente, nesse desenvolvimento, e hoje, nos grandes e modernos centros hospitalares do mundo, equipes de médicos encenam infantis, um fausto papel; aquele de "cavaleiros" agressivos e robotizados, travando árdua e constante batalha, mais uma, na guerra desenfreada contra a morte.

Nesse contexto surreal, nota-se, que está cada vez mais caro e mais difícil morrer, pois para a indústria e para muitos profissionais, o que realmente importa, é ainda ouvir o beep, aquele beep do batido do coração.

Denominamos distanásia, a ação de tentar perpetuar a vida a qualquer custo, independente do estado cognitivo anterior, da multiplicidade da dor, da esperada invasão aflingida, da certeza do falido enlace, do prognóstico sombrio, da expectativa ínfima de vida e principalmente, da integridade real, funcional e prática do sistema nervoso central. Existe realmente vida em um conjunto de carne, nutrido por sondas, ventilado por máquinas e incapaz totalmente e permanentemente, de qualquer interação com o seu meio?

A morte é necessária, onipresente, comum mas pouco conhecida, discutida ou entendida, apesar da pouca familiaridade com ela, esta é parte da vida e compõe inexoravelmente nossa passagem por este globo.

Todos os médicos tem um dever ético com seus próximos, e moral consigo mesmos, de lutar incansavelmente pela vida, mas somente aquela com qualidade.

Diagnosticar a morte encefálica, paradoxalmente, faz parte desta mesma luta, pela vida com qualidade, sentido e solidariedade.

História da ME

O conceito moderno de morte encefálica foi cientificamente definido como cessação da vida, ou seja morte, sendo seus critérios determinados por inúmeros comitês médicos em variados países. Widjicks at All, em 2005, chamou a atenção ao fato que, no mundo, o conceito de morte encefálica partilha de uma unidade conceitual, mas também de uma pulverização e falta de harmonia e normatização. Em um diagnóstico mais minucioso, não se encontrará nem uniformidade e nem respaldo legal em inúmeros países. Um protocolo único seria o ideal, mas a realidade está bem longe disso pelo menos entre a maioria dos países do mundo. Até nos EUA, onde o primeiro critério foi criado e onde uma comissão presidencial foi instalada, pesquisou e concluiu para tratar deste assunto

O conceito e os critérios hoje utilizados no Brasil diferem muito pouco daqueles utilizados em toda a comunidade ocidental (EUA, CEE e América latina).

Ao contrário do que afirmam alguns médicos mais céticos, a ME não surgiu exclusivamente e logo após a realização do primeiro transplante cardíaco em 1968. A história do conceito de ME tem seu início no surgimento e desenvolvimento da ventilação assistida por pressão positiva e dos primórdios de uma nova especialidade médica, a medicina intensiva, ocorrido principalmente, devido aos esforços médicos militares na assistência aos soldados e a população atingida, durante a Guerra da Coréia (1950-53).

A entubação orotraqueal e o uso de ventiladores mecânicos por pressão positiva intermitente, revolucionara o cuidado com o soldado gravemente ferido. permitiu àqueles pacientes, que tinham a função do tronco cerebral de estimular o diafragma e a musculatura ventilatória acessória comprometida, permanecerem ainda vivos à despeito da falta de estimulo encefálicos. Com isso em 1959, já usando ventilação mecânica, os neurologistas franceses Mollaret e Goulon, descreveram uma série de casos de pacientes em coma depassé (atrasado, passado/sentido de irreversível) isoelétrico. Eram pacientes vítimas de "catástrofes neurológicas", em que o encéfalo estava completamente destruído, porém a medicina fornecendo o oxigênio aos tecidos conjuntamente com a reposição volêmica conseguira manter a perfusão dos outros tecidos por um período limitado de tempo, mas muito maior que outrora.

O grande fato desencadeador da construção, não do conceito, mas sim dos primeiros critérios e protocolos, foi sem dúvida alguma, a realização por Christiaan Barnard (1922-2001) na cidade do Cabo, Africa do Sul, em 5 de dezembro de 1967, do primeiro transplante cardíaco. Este acontecimento, por todas as implicações éticas vinculadas, principalmente a retirada do coração de uma doadora "viva", levou a Universidade de Harvard em Boston constituir uma comissão multidisciplinar em 1968 composta não só por médicos mas juristas, religiosos e filósofos, que definiu os primeiros critérios de coma irreversível, e instituiu um novo conceito de morte.

Fig.1 - Evolução e características dos principais critérios de morte encefálica (EUA, Inglaterra e Brasil) 1968 a 1997

Neuroanatomia e Fisiopatologia

O sistema nervoso central: encéfalo, cérebro, tronco encefálico e suas importâncias na ME

O sistema nervoso é subdividido morfológica e funcionalmente em central e periférico. O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, tem como características básicas a especialização funcional de acordo com área cortical examinada e a densidade tecidual nervosa. Vale citar que o número de neurônio bem como de suas conexões é muito mais alta que a maioria dos mamíferos, somente alcançada devido a evolução singular do tecido cerebral cortical através de circunvoluções em si mesmo formando os sulcos e giros do cérebro. Se pudéssemos criar uma malha cortical com espessura constante de um corpo neuronal, estendendo-se o cérebro de um homem normal de 40 anos, este manto cortical resultante, cobria a área do campo oficial de futebol.

O SNC pode ser facilmente identificado, como a estrutura nervosa que é inteiramente revestida por uma armadura ou arcabouço ósseo resistente e articulável designado respectivamente crânio e coluna vertebral.

O encéfalo é constituído por 4 grandes segmentos assim denominados: telencéfalo, diencéfalo, tronco cerebral e cerebelo. No encéfalo encontramos a central da perpetuação da vida (defesa, dor, reflexo), do controle autônomo e fisiológico do corpo, do controle volitivo motor dos músculos, do sentimento, da abstração e de todas as outras vontade humanas. Cabe ao telencéfalo as funções superiores, ao sistema límbico a manipulação dos sentimentos, amor, memória, ao diencéfalo a produção de hormônios, relé sensitivo, ciclo circadiano, organização do sono, perpetuação da homeostase, sensibilidade táctil e dolorosa.

Ao tronco encefálico cabe as funções mais primitivas, como deglutir, soluçar, tossir, vomitar, respirar, articular a fala, enxergar, seguir com os olhos, escutar, sentir a face e ainda, permanecer consciente e alerta. A área de tecido nervoso do tronco encefálico, abrangendo o bulbo, a ponte e o mesencéfalo é somente cerca de 4cm3, sendo a maior concentração de funções por cm2 do sintema nervoso, determinando consequentemente que, pequenas lesões nestes locais causem grandes e inúmeros sintomas, definindo o tronco encefálico como uma região vital a vida.

O tronco cerebral é a parte mais primitiva e filogeneticamente mais antiga do encéfalo (figura 1) sendo constituído por três segmentos menores: mesencéfalo, ponte e bulbo. Tem localização e função de interligar à porção superior do encéfalo, que é o cérebro (item 1 da figura 1) à medula espinhal, além de ser responsável pela ativação e distribuição da atividade nervosa para a face através dos nervos cranianos que se distribuem em pares, saindo e entrando no tronco cerebral. A quase totalidade das funções vegetativas, reflexas e primitivas tem como relé principal o tronco cerebral, o ciclo sono vigília apesar de ser regido pelo hipotálamo é determinado e excitado por uma estrutura que nasce e atravessa o tronco cerebral: a SARA. Esta de grande importância para entendermos o coma e a morte encefálica.

SARA-Sistema Ativador Reticular Ascendente e o nível da consciência.

O sistema ativador reticular (SARA) ascendente é um sistema de fibras, em geral axônio de neurônios, originado da formação reticular do tronco encefálico, principalmente do tegmento paramediano da parte superior da ponte e do mesencéfalo, que se projeta para os núcleos do tálamo e também para a porção inferior da ponte e bulbo. Os neurônios na formação reticular também recebem colaterais das vias espinotalâmicas ascendentes e enviam projeções difusas para todo o córtex cerebral de maneira que os estímulos sensoriais participem não só da percepção sensorial, mas também – pelas conexões com o SAR – da manutenção da consciência. As fibras do SAR são colinérgicas, adrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas e histaminérgicas. Em condições experimentais, a estimulação do SAR provoca vigília, e a destruição do SAR provoca coma. O hipotálamo também é importante para a consciência: a vigília pode ser produzida por estimulação da região hipotalâmica posterior. O SAR atravessa o centro do tronco encefálico. Os núcleos e as vias que controlam os movimentos oculares ocupam as mesmas regiões, e a avaliação do movimento ocular é uma etapa fundamental da avaliação de pacientes em coma, e portanto indispensáveis na avaliação e diagnóstico da morte encefálica.(ME)

Os processos causadores de coma devem ser separados em dois grandes grupos, metabólicos e estruturais, principalmente devido a premente necessidade de urgência no tratamento do último. As lesões hemisféricas só provocam coma quando extensas e bilaterais, como no traumatismo cranioencefálico, na meningite, na encefalite ou no infarto cerebral bilateral. O grau de alteração da consciência é aproximadamente proporcional ao volume de tecido encefálico acometido no processo. Algumas teorias afirmam que é mais provável que lesões focais do hemisfério esquerdo causem alterações da consciência do que lesões do hemisfério direito, e alguns pesquisadores apontaram o hemisfério esquerdo como “dominante” para a consciência. Ainda assim, lesões focais restritas a um dos hemisférios raramente causam alterações relevantes da consciência.

Os processos metabólicos provocam coma por acometimento difuso dos hemisférios cerebrais, depressão da atividade no SAR ou ambos. As lesões focais e restritas do SARA podem causar alterações profundas da consciência, portanto na maioria dos pacientes em coma grave existe grande comprometimento da SARA ao nível do tronco encefálico.

Inexiste paciente em Morte Encefálica que não tenha uma TC ou RM mostrando lesão primária do tronco ou que comprime gravemente esta região do encéfalo. O tronco encefálico é de tamanha importância para o coma e consequentemente para a Morte Encefálica, que em todos os países da antiga coroa britânica exceto EUA, basta a constatação de lesão irreversível do tronco para o diagnóstico de morte encefálica. Ao contrário, no Brasil, França, Itália e EUA, é necessário a constatação de destruição difusa tanto do cérebro quanto do tronco encefálico.

FIGURA 1 - ESQUEMA DO ENCÉFALO - PARTES PRINCIPAIS - 1- CÉREBRO; 4-TRONCO CEREBRAL; 8-CEREBELO.

Na prática, um animal pode ter seu cérebro, a parte superior do encéfalo, retirado cirurgicamente e mantido vivo (obviamente sem as funções cerebrais) graças ao seu tronco cerebral que se mantém íntegro até sofrer as degenerações secundárias pela falta do cérebro, sobretudo em espécies inferiores. Em estudos de fisiologia chama-se "animal descerebrado". O animal descerebrado mantém postura típica com os membros em extensão.

Na figura 1, dentro do tronco cerebral (4), que é dividido grosseiramente em mesencéfalo(5), ponte(6) e bulbo(7), há diversas estruturas neurológicas responsáveis pelas nossas funções vitais (controle de pressão arterial, atividade cardíaca, respiratória e nível de consciência) em resumo, é o que nos mantém vivos. A lesão do mesmo é a via final de qualquer agressão ao encéfalo (isquêmica, anóxica, metabólica). A lesão não necessariamente é causada por um problema primário do encéfalo, pode ser consequência de uma enfermidade sistêmica.^{[carece de fontes]}

A morte encefálica foi um avanço no conceito de morte. Para entender, de forma prática, basta termos em mente que uma parada cardíaca, nas condições adequadas, pode ser revertida; já o mesmo não acontece com a atividade do tronco cerebral.^{[carece de fontes]}

Este último localiza-se, grosso modo, atrás do tronco cerebral. Portanto todo o conteúdo craniano é chamado encéfalo. No Brasil, na França e nos Estados Unidos, a determinação de morte encefálica necessariamente implica na disfunção concomitante irreversível do cérebro e também do tronco cerebral. Portanto só existe morte encefálica quando o telencéfalo, o diencéfalo e o tronco cerebral encontram-se sem qualquer função perceptível, observada clinicamente e através de exames complementares.

A consciência

Apesar de existirem inúmeras definições, tanto científicas quanto filosóficas, para a consciência; bem como sua relevância para a história do homem na terra e para ela dentro do eu-próprio, é somente sua qualidade mais primitiva e básica que nos interessa neste ensejo: O nível da consciência.

• Segundo Charcot, pai da neurologia moderna, a consciência tem duas características marcantes, muito distintas e singulares.

1. Conteúdo da consciência, que são todas as funções superiores do pensamento, memória, as concepções próprias do eu próprio e sentimentos específicos do ser humano.É justamente o conteúdo da consciência que é progressivamente acometido nos portadores da doença de Alzheimer, a causa mais comum de degeneração do conteúdo da consciência em nosso meio, condição conhecida como demência
2. Nível da consciência, que é justamente o mais afetado nas condições ou doenças causadoras de ME. Vária desde o estado alerta e orientado, até o coma não responsivo (Glasgow 3), passando pelo obnubilamento, torpor, sonolência, confusão, agitação, acatisia e outros estados menos conhecidos, e pouco padronizados entre os examinadores neurológicos.

Coma Profundo, Estado vegetativo e Morte encefálica(ME). Diferenças e semelhanças

Estes três estados neurológicos são completamente distintos, apesar que para estar em morte encefálica ou em estado vegetativo, necessariamente o paciente esteve antes em coma.

Antes de 1973, a determinação do nível de consciência ( quando profundo denominamos coma) era muita vaga e imensamente variável conforme a prática neurológica, justamente naquele ano, na cidade de Glasgow (Escócia), o governo inglês financiou um estudo para se criar um método capaz de prever a evolução e quantificar a gravidade das vítimas de traumatismo, dois médicos pesquisadores da Universidade de Glasgow foram responsáveis por esta pesquisa publicada na renomada revista científica Lancet, nascia então uma escala que seria usada em todo mundo. A escala de coma de Glasgow é uma escala quantitativa padronizada a fim de normatizar a descrição de quanto o nível de consciência está afetado, inicialmente concebida para uso principalmente nos pacientes vítima de traumatismos. Hoje, a Escala de coma de Glasgow é usada no mundo todo e nas mais diversas situações onde o nível de consciência precisa ser monitorado e quantificado. Sua padronização varia do nível, mais alto, 15, ou seja, paciente alerta e orientado, ao nível 3, mais baixo, onde este encontra-se em coma profundo sem nenhuma resposta ao estimulo doloroso.

• Coma é definido pelos autores clássicos, como um nível da consciência parecido com o sono porém, onde não há capacidade de se acordar mesmo com o estímulo de outrem. É justamente, está denominação, coma, o mais profundo nível do rebaixamento da consciência. O Glasgow pode variar desde 3 até 8, mas sempre < 9, neste nível é onde percebemos a perda da capacidade reflexa humana de proteger as vias aéreas, e o próprio corpo, geralmente devido a destruição, compressão ou inativação de regiões do diencéfalo e/ou tronco encefálico (sistema reticular ativador ascendente - SARA), apesar que alterações metabólicas difusas tais como: intoxicações, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipernatremia, insuficiência hepática, insuficiência renal, sepse e lesões destrutivas bi hemisféricas, possam também serem arroladas como causa de coma.

Existem variados níveis de coma e também diferentes e concomitantes causas. A grande confusão acontece, principalmente na internet e entre leigos, quando o coma é profundo ou é induzido pelos médicos, porque logo após findo o tratamento intensivo e visto a melhora do paciente, alguns desinformados interpretam como se aquela pessoa retornasse do quadro de morte cerebral. Isso definitivamente não existe, na morte encefálica o coma não pode ser induzido, já que para se iniciar o protocolo deste diagnóstico, o paciente não pode ter recebido drogas psicoativas e nem ter sido vítima de intoxicação exógena.

Coma profundo é diferente de morte encefálica. A literatura e a prática neurocirúrgica estão recheadas de casos onde ocorre uma lesão cerebral e este paciente evolui, em geral rapidamente, para um coma profundo arreativo e quando operado, recupera-se e depois de algum tempo pode ter uma vida normal, porém, o relatado anteriormente, não se trata de morte encefálica.

Na morte encefálica, uma condição sine qua non, ou seja, essencial e IMPRESCINDÍVEL, é justamente ter causa conhecida e definida como capaz de levar ao quadro, e ainda ser impossível o tratamento eficaz.

• Estado vegetativo ou coma vígil, trata-se de um quadro clínico pós lesional, usualmente causado por múltiplas lesões difusas bi hemisféricas (como por exemplo no poli trauma ou na encefalopatia hipóxico isquêmica), determinando como característica principal a ausência de consciência superior e a inexistência de voluntariedade dos atos, não tem relação estreita com o nível de consciência, apesar de quase a totalidade dos pacientes nessa condição já passaram um período em coma profundo. Inicia-se paulatinamente a abertura ocular durante o dia, e reflexos primitivos frontais e repouso durante a noite, apesar da ausência de sonho e sono REM.

A Morte Encefálica no mundo

Os critérios definidos para morte encefálica variam muito ao redor do mundo, devido principalmente a questões culturais, religiosas e jurídicas, do que propriamente médicas ou científicas Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnóstico no exame clinico neurológico que confirme a irreversibilidade do coma e na falência do tronco cerebral.

Segundo Widjicks t all , 69% dos países apresentam respaldo legal à morte encefálica. Em relação a exames específicos, estes devem ser complementares, muitos países os dispensam como necessários ao diagnóstico, uma vez que não existe “exame complementar confirmatório de morte". Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia...) isoladamente, sem a história e exame neurológico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnóstico.

França

A despeito do que a maioria dos médicos pensa, foi na França onde houve o primeiro documento esboçando um critério normativo para a ME e somente este fato, refuta a tese que a ME como entidade , conceito e certeza, nasceu decorrente claramente do primeiro transplante de coração em dezembro de 1967 na cidade do Cabo , África do Sul. Esta afirnação é claramente falsa, já que muito antes disso em Paris, além das primeiras descrições de ME, propuseram um protocolo para validar a irreversibilidade do estado de coma profundo sem reflexos do tronco presentes.

EUA

Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu orientações claras para o diagnóstico de morte encefálica. Vejam a Tabela 1. com a evolução das características dos seis principais critérios de morte encefálica do mundo. Vale a pena citar, que em 1994, estabeleceu-se pela Academia Americana de Neurologia um fórum permanente e livre a fim de dizimar qualquer dúvida sobre a irreversibilidade do seu protocolo. Os membros desse comitê que permaneceu aberto para qualquer manifestação tanto médica quanto leiga, recebeu centenas de cartas e após investigação criteriosa e baseada em evidências científicas, selecionou 3 casos que estariam próximos de uma pequena melhora neurológica. Após curta investigação in loco nos hospitais de origem, constatou-se que nenhum dos casos preenchiam formalmente os critérios para iniciar e também para os 2 exames neurológicos, o que se observou foi má fé de funcionários e de familiares em busca de fama e reconhecimento.

Após mais de um ano aguardando algum caso milagroso, este comitê declarou o que qualquer neurologista um pouco familiarizado com doenças graves conhece.

A morte encefálica ocorre exclusivamente em casos de catástrofes neurológicas e por essa vívida e invasiva gravidade leva a destruição do encéfalo, de forma irreversível.

Portugal

No mesmo dia da publicação dos “Critérios de Harvard”, a 22a Associação Médica Mundial reunia em Sydney, tendo anunciado alguns dias depois a Declaration of Sydney on the Determination of Death and the Recovery of Organs .Apesar de se tratar de um documento de muito menor notoriedade, tendo sido eclipsado pelo relatório de Harvard, nem por isso perde importância histórica. Os critério aceitos em todas as colônias britânicas exceto o EUA , apoia somente a necessidade de constatação de lesão irreversível e grave no tronco cerebral levando a mortel , em Portugal todos os protocolos derivam deste modelo britânico que acrescido do teste da apnéia , praticamente de nada difere do que hoje se pratica em termos de diagnóstico de morte cerebral nestas terras lusitanas.

Brasil

O primeiro critério de morte encefálica instituído em território nacional foi o do Hospital das Clínicas da USP em 1971, surgido este sim, pelo estimulo de seu Instituto do coração (InCor), um dos primeiros centros a realizar um transplante cardíaco no mundo, cerca de 4 meses após o primum de Christiaan Barnard. Este critério foi inteiramente baseados no artigo publicado na JAMA sobre as conclusões do multidisciplinar comitê de Harvard (1968)

No Brasil, a partir de 1997, após a formulação da "lei dos transplantes" e até dezembro de 2017, o diagnóstico de morte encefálica era realizado seguindo o “Termo de Declaração de Morte Encefálica”, onde o exame clinico é feito por dois diferentes médicos em diferentes intervalos de tempo, sendo obrigatória a utilização de exame complementar.

As leis federais Nº 9434/97 que normatiza os transplantes no Brasil e também estabelecia quem é responsável por ditar normas para o diagnóstico de morte encefálica, atribuiu ao Conselho Federal de Medicina (CFM) a tarefa de produzir, de forma colegiada e fundamentado em evidências científicas, o conceito, o protocolo e as normas para definir a morte encefálica.

Recentemente, no dia 18 de outubro de 2017, publicou-se um novo decreto lei, o de Nº 9175, modificando inúmeros artigos da lei 9434 publicada há vinte anos, mas o que finalmente trouxe alívio a comunidade científica nacional, foi uma importante sinalização ao CFM, a fim de se estimular a capacitação do médico não especialista em realizar o diagnóstico, e principalmente de extinguir uma real inutilidade, para não se falar de potencial dano, que era a obrigatoriedade da realização de dois teste de apneia.

A Nova resolução (nº 2173) do CFM para o diagnóstico de Morte Encefálica

O CFM publicou sua revolução nº 2173 de 12 de dezembro de 2017, indicando novas e mais racionais práticas para se estabelecer a morte encefálica. Após uma observarmos profunda, constatamos que não houve mudança no conceito geral e central do diagnóstico e sim, em melhora e mais esclarecimento, descartando exigências dúbias e fúteis que muitas vezes adiavam e atrasavam o diagnóstico.

Como já citado, as duas principais mudanças, com toda certeza, melhorarão a operacionalidade deste procedimento, estas foram a não obrigatoriedade de um neurologista para validar o teste, hoje podemos realizar o protocolo sem necessariamente um neuro, mas indica que pelo menos um dos dois médicos, terão obrigatoriamente de ser especialistas em neurologia, neurocirurgia, emergências ou medicina intensiva.

Há muito se observava a realização inútil de dois testes da apneia no protocolo brasileiro, quase nenhum pais no mundo usa esta norma, e muitos questionam a capacidade iatrogênica e fútil do teste, portanto, a partir de dezembro de 2017 não é mais preciso repetir tal pleonasmo neurológico.

É necessário somente um teste da apneia com tempo variável, sendo que o que é mais importante não é o tempo de exposição ao CO2, já que conhecemos bem a permeabilidade do gás e a extrema sensibilidade do bulbo quando este encontra-se vivo.

Se existe atividade bulbar, certamente irá ocorrer reação do paciente em coma. Basta imaginarmos, teoricamente, alguém praticando o auto extermínio parando a própria respiração, ou se estrangulando

No Brasil a avaliação da morte encefálica estava normatizada pela Resolução 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina. Hoje em dia, foi aprovada uma nova resolução do CFM, esta válida e atual foi publicada no DOU dia 12 de dezembro de 2017, atualizando aquela de 20 anos atras.

Epidemiologia e Causas

Na civilização ocidental, devido a violência urbana, ao trânsito e as guerras, estima uma incidência de cerca de 90 casos de ME por 1.000.000 habitantes/ano. Num hospital geral de médio porte (200 leitos) estima-se que 8% de todos os óbitos sejam contemplando o diagnóstico de ME e +-20% dos pacientes falecidos em CTI.

Até dezembro de 2017, o diagnóstico de morte encefálica era de notificação compulsória, porém como este era só alcançado depois de extenso protocolo, era pouco ou nunca realizado, principalmente naqueles pacientes que a família não desejava ou os médicos consideravam pouco capazes de doar algum órgão.

A partir da Resolução 2173 do CFM, todo e qualquer paciente diagnosticado com coma irresponsivo (Glasgow 3) e sem algum reflexo de tronco deve ser obrigatoriamente comunicado a central de transplantes (notificação compulsória), além disso determina também, consequentemente, que deve ser realizado o protocolo de Morte Encefálica no relatado paciente, se este apresentar-se com as três premissas.

Resumindo, é obrigatório ao médico, iniciar o protocolo de morte encefálica em todo paciente em estado de coma sem resposta e com sinais de reflexos cranianos do tronco encefálico abolidos.

O não comprimento dessa resolução será entendido pelo seu órgão regimental máximo (Conselho Federal de Medicina-CFM) como quebra do decoro médico, considerado falta ética grave e sujeito as sanções legais preconizadas por lei.

No Brasil este diagnóstico é extremamente subnotificado, estima-se que em 2016, cerca de 18000 pessoas evoluíram com ME, mas somente foram notificados e registrados 10400 diagnóstico de ME naquele ano, e somente 2650 foram efetivamente doadores de órgãos para transplante.

Causas mais comuns que levam à ME

O diagnóstico de morte encefálica está quase que invariavelmente associado a quadros designados pelos neurocirurgiões e neurologistas como catástrofes neurológicas, relativamente raras, existem 3 ou 4 diagnósticos que praticamente respondem por 90% das doenças causadoras de ME.

O trauma cranio encefálico, a hemorragia cerebral espontânea tanto intra parenquimatosa, como subaracnoidea, e a encefalopatia hipóxico isquêmica são as causas mais comuns no desenvolvimento da HIC (hipertensão intracraniana) e consequente coma e ME.

Vale ressaltar que a abordagem de ME para crianças é marcadamente diferente, principalmente em menores de 2 anos, observamos que também as causas são diferentes, enquanto nas crianças, a encefalopatia hipóxico isquêmica é responsável por cerca de 70% dos diagnósticos, no adulto este percentil não chega a 15%.

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica (ME)

• O paciente deverá estar plenamente identificado e registrado na unidade hospitalar, seus familiares devem ser avisados do início do protocolo
• É facultado aos familiares, a possibilidade de solicitarem o parecer de um outro médico externo especialista, visando acompanhar o diagnóstico.
• Todos os pacientes devem ter exame complementares de imagem (Tomografia ou Ressonância magnética) ou exame do liquor mostrando uma causa inequívoca de coma. Os exames (TC, RM, LCR) deverão estar perfeitamente identificados e nomeados, como do referido paciente.
• A informação do uso de sedação, curare ou opioide deve ser checada, confirmada e descrita em prontuário, deve-se aguardar ao menos 24 horas após suspensão dos mesmos. Se o paciente estiver sob o tratamento denominado coma barbitúrico, utilizando na maioria das vezes o thiopental, indicamos ao menos 48 hs de intervalo entra suspensão e inicio do protocolo. Os anticonvulsivantes devem ser suspensos, o fenobarbital é um tipico barbitúrico, porém se estiver sendo usado somente como anticonvulsivante deve-se aguardar ao menos 12hs após sua suspensão para começar o protocolo.
• Todo paciente deve ter sido observado em nível hospitalar por ao menos 6 horas, antes do início do protocolo.
• Nos pacientes onde a causa do coma for encefalopatia hipóxico-isquêmica este período deve ser de ao menos 24 horas, é importante ressaltar que naqueles pacientes que foram submetidos a manobras de PCR(Parada Cardio Respiratoria), a maior causa desse tipo de encefalopatia em adultos, e estes evoluem com ausência de reflexos de tronco, só poderão ter o diagnóstico de morte encefálica após 24 horas de observação neurológica

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA segundo a lei Nº 9175 e a norma nº 2173 do CFM de dezembro / 2017

Dividimos o protocolo em 5 etapas distintas:

1. Pré teste: 3 premissas para iniciar
2. Exame neurológico do nível do coma x2
3. Exame neurológico dos reflexos cranianos x2
4. Exame complementar (EEG, doppler, artério, cintilografia, etc.)
5. Teste da apneia

1ª - Etapa - Premissas ou Pré-teste

Condições imprescindíveis para iniciar o protocolo de ME

1. Causa conhecida e impossível de tratamento eficaz. (Idealmente deve-se ter no prontuário, avaliação neurocirúrgica, onde o neurocirurgião contra indica ou realizou tratamento específico sem êxito, esclarecendo o motivo da evolução ou da não indicação cirúrgica)

2. Ausência de hipotensão grave (PAS<90mmHg), hipóxia (SatO2<94%) ou hipotermia importante (<35ºC, o CFM indica medir a temperatura esofagiana ou retal ), ausência de distúrbio eletrolítico grave (Na<120 ou >170mEqq/dl) que possa mimetizar o coma.

3. Ausência de intoxicação exógena ou concentração plasmática da referida droga suspeita na intoxicação normal ou nula, ausência de uso de medicamento psico ativos (sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes) ou bloqueadores musculares

*ATENÇÃO: SE EXISTIR ALGUMA DÚVIDA, SOBRE A PRESENÇA CONCOMITANTE, DE TODAS ESTAS PREMISSAS, não inicie o protocolo !

A partir do conhecimento e certeza da presença destas TRÊS características pode-se iniciar o protocolo para determinação da morte encefálica.

- Antes de tudo, o paciente deve ter a causa do coma conhecida (trauma, AVC, hipoxemia...), não deve estar em condição que mascare ou interfira no exame clínico, como uso de drogas sedativas, distúrbios metabólicos ou hipotermia prévia.

Não existe o diagnóstico de morte encefálica em pacientes que não forem apresentados exames de imagem do encéfalo (TC crânio e/ou Ressonância Magnética), muito menos naquele paciente sem identificação formal, ou que se desconhece a causa do coma. Salvo em casos muito particulares, moradores de rua, indigentes, incapaz intelectualmente, fugitivos da justiça, se não identificados corretamente, não devem ter o diagnóstico de morte encefálica.

Baseado na resolução 2173/17 do CFM- Conselho Federal de Medicina em cumprimento do determinado pelo decreto lei Nº 9175 de 18/10/2017, ambos complementando a lei original de transplantes de 9434/97, essas premissas ou a 1ª- etapa do diagnóstico de ME é responsável pela desconstrução sumária da errônea ideia que se possa "melhorar" da morte encefálica, não existe essa possibilidade.

A imensa maioria das anedóticas histórias de "retorno de morte cerebral" divulgadas na mídia escrita, falada e vinculadas na internet não preenchem as primeiras premissas para iniciar o diagnóstico, portanto não eram ME. Cerca de 90% delas, esbarram na causa intratável do coma(1ª condição-) e no uso de medicação sedativa (coma induzido) (3ª-condição).

A essência de todo o diagnóstico de ME é a realização de um completo e minucioso exame clínico, tanto o é, que em 46 estados americanos, na ausência de fatores conflitantes, não é necessário qualquer exame complementar para se estabelecer a ME, mesmo os estadunidenses acreditando e utilizando , como nós, o conceito global de ME, ou seja, morte concomitante do cérebro + morte do tronco cerebral.

Segundo a nova resolução do CFM e medida provisória de 2017, não é mais necessário que um dos examinadores seja neurologista ou neurocirurgião, mas devem ser dois médicos distintos, que tenham conhecimento e treinamento em morte encefálica e experiência com os atuais critérios e sem relação com a equipe de transplante.

Recomenda-se que pelo menos um dos médicos seja especialista em uma das seguintes especialidades médicas: medicina intensiva, medicina de urgência, neurologia (adulto/pediátrico) ou neurocirurgia.

É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica:

a) Dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico;

b) Teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios;

c) Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica.

O Exame Neurológico (2ª, 3ª e 4ª etapas)

2ª Etapa: Nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Coma sem nenhuma resposta ao estímulo doloroso de preferência na face - Glasgow = 3

O protocolo é iniciado pelo exame do nível da consciência, determina-se a escala de Glasgow do paciente, sendo que este deverá estar em coma irresponsivo a qualquer estimulo doloroso, idealmente na face. Deve-se fazer a compressão doramo supra orbitário da divisão oftámica do nervo trigêmeo, depois comprimir latero medialmente a cápsula da articulação temporo mandibular e se o examinador achar necessário pode-se estimular o leito ungueal do dedo indicador com o cabo do martelo ou uma caneta e observar a resposta na face ou nos membros.

A estimulação friccionando o externo não é a mais indicada, já que encontra-se na linha média, ocorre vibração, alteração de temperatura e ainda pode deflagar reflexos medulares, enganando assim o examinador. Paciente precisa estar em Glasgow 3. A presença de posturas anormais inviabiliza o diagnóstico.

O estímulo doloroso na face é mais adequado porque estamos testando a via trigeminal (nervo trigêmeo), sendo assim testamos a ponte (maior parte do tronco cerebral). O paciente não pode ter nenhuma resposta ao comando verbal, nem qualquer abertura ocular e nenhuma resposta motora ao estímulo doloroso; o que tecnicamente corresponde ao nível 3 da Escala de Coma de Glasgow.

Os testes dos reflexos do tronco encefálico são hierarquizados, e realizados de maneira cranio para caudal, devido a evolução observada frequentemente nestes pacientes, em quadro de Hipertensão intracraniana (HIC), portanto testamos os reflexos do mesencéfalo (reflexo pupilar, consensual), da ponte (corneano, vestíbulo calórico e óculo cefálico) e por último do bulbo (tosse, apneia).

Deve-se interromper o exame se alguma resposta neurológica for identificada, e iniciar da etapa 1 após aguardamos ao menos 1 h no adulto.

3ª Etapa: Reflexos do tronco encefálico

Os reflexos são baseados na estrutura dos nervos cranianos, suas funções, localização dos corpos nucleares destes nervos e das fibras de associação entre eles, portanto testar os reflexos mediados pelos nervos cranianos é testar a integridade do tronco cerebral.

Todos os reflexos descritos neste texto devem ser examinados, e são compulsórios para o diagnóstico e de notificação obrigatória para determinar a morte encefálica no Brasil.

**Uma exceção obrigatória é o reflexo óculo-cefálico, que NUNCA deve ser testado em pacientes vítimas ou suspeitos de trauma raqui medular (TRM), principalmente nos que ainda não realizaram exames para excluir traumatismo da coluna cervical, esses pacientes devem estar devidamente protegidos com um colar cervical tipo Miami J ou Philadelphia e não deverão ter o segmento cefálico rodado bilateralmente

• Pupilar ou Foto motor Direto e Consensual

Local do Tronco testado e vias: Mesencéfalo N.Óptico e N. oculomotor

As pupilas não são reativas ao estímulo luminoso (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz é incidida em direção a pupila. A luz passando pela retina ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao mesencéfalo (tronco cerebral). No mesencéfalo normal, será mandado de volta um impulso ao olho para constringir as duas pupilas (reflexo foto motor + consensual). No encéfalo possivelmente morto não será gerado nenhum impulso. Isto é executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausência de resposta na pesquisa do reflexo foto motor, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame. Importante frisar que o tamanho deve ser qualquer um exceto puntiformes ou pequenas. O que importa é a ausência de contração pupilar e não assimetria, forma ou tamanho.

• Óculo-cefálico (Olhos da boneca)

Local do Tronco testado: Mesencéfalo e Ponte

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo óculo-cefálico. Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O encéfalo ativo permitirá um movimento dos olhos (igual aos olhos de boneca de louça, a cabeça gira e olhos tendem reflexa mente a se manter na posição original); no encéfalo possivelmente morto, os olhos ficam fixos como em uma estátua. Uma vez constatada a ausência de resposta ao reflexo, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame.

Observação especial: A realização deste exame em pacientes vitimas ou em suspeita de trauma raquidiano medular ao nível da coluna cervical está contraindicada NUNCA deve ser testado em pacientes vítimas ou suspeitos de trauma raqui medular (TRM)

• Corneano (teste do piscar)

Local do Tronco testado: Ponte

Um cotonete de algodão é arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. Deve-se estimular a córnea e não a esclera (parte branca do olho), devido a concentração muito maior de receptores tácteis (nervo trigêmeo) nesta última. Se a ponte estiver funcional mandará o olho piscar automaticamente através do nervo facial. Isto é executado em ambos os olhos, porém a intensidade pode variar, principalmente quando em coma. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame. Existe uma limitação natural nos pacientes vítimas de trauma extenso da face e naqueles com fraturas do osso temporal que invariavelmente podem cursar com paresia facial periérica.

Reflexo Vestíbulo Calórico - Testando a ponte

• Vestíbulo-calórico (teste do soro gelado)

Local do Tronco testado e vias: Ponte (vestíbulo-coclear, nervos oculomotor e abducente).

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo óculo-vestibular (olhos da boneca). O canal auditivo do paciente é inspecionado para certificar-se que seu tímpano está intacto e que não há obstrução por cerume. Enquanto mantém-se os olhos do paciente abertos, água gelada (temperatura entre -1 e 5 graus) é injetada dentro do canal auditivo.

A mudança drástica da temperatura do ouvido causará um violento espasmo ocular por parte de um encéfalo intacto, mas nada ocorrerá em um paciente com possível morte encefálica. Esta verificação é executada em ambos os ouvidos, deve-se aguardar ao menos um minuto por alguma resposta. Uma vez constatada a ausência de resposta à pesquisa reflexo segue-se adiante. É fortemente recomendado que se não for possível realizar este teste, o protocolo deve ser suspenso. Do contrário, interrompe-se o exame

Reflexo da tosse - testando o Bulbo

• Tosse

Local do Tronco testado e vias: Bulbo (Glossofaríngeo e Vago)

Deve-se desconectar o paciente do respirador, utilizando-se de uma cânula de aspiração ou sonda nasogástrica, insere-se a mesma dentro do tubo orotraqueal, se nesse momento ocorre a tosse, o paciente não se encontra em, morte encefálica, agora se isso não ocorrer, progride-se a sonda até a bifurcação dos brônquios, onde o examinador gentilmente tocara sua parede três vezes com a sonda, se não houver resposta, encerra-se aqui o exame de reflexos.

Somente a manipulação do tubo orotraqueal por tração ao nível bucal NÃO pode ser considerado como uma manobra de teste do reflexo de tosse.

Intervalo entre exames e quando iniciar

Todo o protocolo deve ser repetido, por outro médico, em intervalo mínimo de 1 hora se for adulto, sendo que em crianças o tempo é maior, variando conforme a idade, esse intervalo entre os dois exames neurológicos também mudou com a nova resolução, permita-se assim maior agilidade no diagnóstico.

Aconselhamos realizar o exame complementar entre os dois exames neurológicos. Advogo esta conduta, principalmente devido às alegações de uma certa parcela da comunidade neurológica sobre o papel 'iatrogênico" do teste de apneia, principalmente nos raríssimos pacientes que não estariam em ME, ou seja, nos vivos. Aqui vale a pena frisar que a cada constatação clínica, durante o protocolo, da ausência de reflexos, do coma arreflexivo e após os exames, da ausência de perfusão, metabolismo ou atividade elétrica, mais irrisório, anedótico e sem valor epidemiológico é a incidência de efeito nocivo do teste da apnéia aos raríssimos ditos "vivos"

Uma vez realizado o segundo exame clínico, realiza-se o teste da apneia, que devido a sua singularidade e suposto potencial para agravar o quadro clínico sistêmico, portanto é sugerido ser realizado somente após os dois exames neurológicos e o exame complementar.

Vale ressaltar que o diagnóstico de morte encefálica é tão definitivo como o de “morte cardíaca”, ou seja, ninguém morre duas vezes; após o diagnóstico aquele corpo trata-se como cadáver e existe ampla aceitação de que na recusa ou impossibilidade de doação; o suporte artificial à vida, inclusive suporte à respiração, deve ser suspenso.

Uma vez em morte encefálica o paciente está definitivamente morto. No momento que se colhe o sangue arterial e constata-se PCO2 > 55mmHg na ausência total de incursões respiratórias, encerra-se o protocolo e nesta hora exata é definida como a hora da morte.

Reflexos medulares e o sistema autônomo periférico

Quando ser humano nasce, uma grande parte do encéfalo encontra-se ainda desprovido de mielina, justamente por isso, ou seja, pela incapacidade do telencéfalo inibir a medula e o tronco encefálico, apresentamos muitos reflexos primitivos. Esses reflexos primitivos vão desaparecendo um a um, a partir da mielinização que ocorre no primeiro e segundo anos de vida, no paciente vitime de grave injúria cerebral ocorre justamente o caminho inverso, portanto é logico pressupormos que após a perda da função do encéfalo possam surgir alguns reflexos primitivos. É interessante ressaltar que segundo Widjicks et all quanto mais tempo o cadáver fica em suporte intensivo, maior e a incidência desses reflexos primitivos.

O paciente em morte encefálica pode, eventualmente, realizar movimentos involuntários, conhecidos como Lazaróides. A maioria deve-se a atividade reflexa medular, que neste momento encontra-se completa abolida de seus inibidores telencefálicos. A medula espinhal é a última estrutura do sistema nervoso central a cessar suas atividades. São há muito conhecidos, filósofos como Descartes já mencionavam movimentos em animais decapitados; durante a revolução francesa muitos foram os relatos de executados que realizavam movimentos pós-decapitação, portanto, a observação de tais movimentos é plenamente compatível com a confirmação de morte encefálica e de maneira alguma invalida o seu diagnóstico.

Mais popularmente sabemos que galinhas com as cabeças recém decepadas saem correndo muitas vezes. Existem casos em que indivíduos com morte encefálica confirmada podem adotar "tentativa de se sentar"; tudo isso é por atividade medular isolada reflexa, devido a perda da inibição frontal superior.

4ª - Etapa - Teste da Apneia - Somente um teste é necessário

O teste da apneia foi inicialmente proposto pelo Royal College of Medicine, na Inglaterra, devido a corrente neurológica inglesa preconizar o conceito de lesão irreversível do tronco encefálico, consequentemente era importante e necessário um teste quase infalível. Com especificidade muito perto de 100%, o que significa dizer que se o paciente não apresentar incursões respiratórias quando seu bulbo estiver exposto a níveis elevados de CO2, é uma verdade científica que o tronco encefálico está morto.

Ao contrário da Grã bretanha, Nova Zelândia, Índia, Canadá, Portugal e Austrália, no Brasil e também nos EUA e na França, postulamos a morte encefálica baseada na premissa de disfunção conhecida, intratável e irreversível do tronco encefálico conjuntamente com a do cérebro (telencéfalo e diencéfalo), daí o termo Encefálica.

• Teste da Apneia

Local do tronco testado: Bulbo Pros/Contras

Realmente o teste da apneia é muito específico e bastante sensível também, mas apresenta uma característica que dificulta tando a sua realização quanto a manutenção do cadáver possível doador de órgãos.

Trata-se da acidose , inicialmente respiratória e logo sistêmica (sanguínea) e celular, que já no 3 minuto da apneia, o PH sanguíneo decliva a níveis deletérios para o ser humano.

O paciente não tem respiração espontânea, ou seja, qualquer movimento respiratório próprio, inclusive batimento de asa do nariz deve ser observado.

O TESTE em si

O paciente, após prévia constatação de estabilidade hemodinâmica PAM>60mm Hg, temperatura corporal. >35 ºC, pulmonar sat O2>95%, é temporariamente desconectado do ventilador mecânico, inserido um cateter de O2 posicionado dentro do tubo endotraqueal infundindo 02 a 10l/min. A manobra forçará uma elevação do nível do gás carbônico (CO2) na corrente sanguínea sem a queda correspondente do O2, quando o CO2 alcançar um nível de 55mm Hg, é impossível um o cérebro ativo não mandar o paciente respirar espontaneamente.

Já o cérebro morto não dará nenhuma resposta. Uma vez constatada a ausência deste reflexo, fecha-se o protocolo de morte encefálica. Geralmente, principalmente após a nova diretriz do CFM, realizamos o teste da apneia por último, ou seja, após no mínimo 6 horas de chegada do paciente ao hospital, se a causa da provável ME não for encefalopatia hipóxico isquêmica.

O protocolo de Harvard(1968) para o diagnóstico de morte encefálica não determinava o teste de apneia, este só foi instituído na Inglaterra, em 1976, visando diminuir até zero a possibilidade de se determinar a morte encefálica em um paciente que estaria ainda vivo.

Críticos do teste da apneia esclarecem que este procedimento poderia por si só provocar a morte encefálica, ao agravar o edema cerebral decorrente da lesão, ao invés de simplesmente constatá-la.

Quem é neurologista ou neurocirurgião, e já trabalhou ou trabalha em grande centro quaternário sabe categoricamente que é muito pouco provável e totalmente infrequente o paciente após preencher mais de 30 requisitos que corroboram a presença de lesão irreversível apresentar um teste da apneia positivo, ou seja, respirar quando desconectado.

Estes são os todos testes que um paciente tem que demonstrar ausência total de resposta antes de se submeter ao teste da apneia:

Ter mais de 6 horas de admissão

Realizar Tc Cranio ou RM do encéfalo mostrando lesão que causa coma.

Ter exames laboratórias excluindo causas metabólicas

Ter dois médicos diferentes examinando e cada um constatar o seguinte:

2 exames de coma glasgow3 sem resposta a dor

2x Ausência de resposta pupilar a luz bilateralmente, 2x ausência de resposta dos olhos ao movimento cefálico ou a estimulação com água gelada, 2x ausência de reflexo corneano, 2x ausência de reflexo de tosse

1 exame complementar realizado utilizando protocolo rigoroso, laudado por médico competente para tal e compatível com a morte encefálica.

Estima-se que nos EUA, onde se realizam cerca de 50000 diagnósticos de ME por ano, aconteçam dois testes com resposta positiva, devido a ser muito mais frequente a resposta positiva nos testes anteriores, já que este é o último teste realizado, a probabilidade de um resultado onde o paciente iria respirar torna-se muito baixo, portanto trata-se de questão menor o dilema sobre a iatrogenia do teste da apneia.

5ª - Etapa - Exames complementares obrigatórios

Cintilografia cerebral. Evidente ausência de perfusão da massa encefálica.

No Brasil, desde os primeiros protocolos de morte encefálica, utiliza-se um exame complementar comprobatório a fim de demonstrar qualquer das seguintes disfunções difusas do encéfalo:

- Ausência de atividade elétrica cortical

• EEG

- Ausência de perfusão cerebral:

• Arteriografia dos 4 vasos cerebrais
• Doppler trans craniano

PET SCAN em diversos niveis da consciência.Trata-se de duas técnicas unidas, uma usando medicina nuclear (PET) e outra, radiologia por Rx e processamento por computador (TC). Possibilita a avaliação morfológica (anatomia-TC) e funcional (consumo glicose-PET). Imagem mostra o consumo de glicose em diversas áreas do encefálo no decorrer de 5 minutos. (Vermelho >amarelo>verde>azul>preto)

Ausência de metabolismo cerebral:

• Cintilografia cerebral afere a perfusão segundo a emissão radio ativa de isotopos de elementos pesados (Tecnécio 99, Molibdênio 98)
• PET-SCAn (TCcranio +Cintilografia)
  • O PET-SCAN consiste da associação de cintilografia e tomografia multislice com mais de 36 canais de emissão de raios x e recepção, com este hardware é possível realizar exames tanto anatômicos como funcionais do encéfalo, além de permitir a manipulação das imagens e reconstruções pormenorizadas. A técnica mais empregada no diagnóstico de morte encefálica consiste na utilização de Tecnécio 99 que permite visualizar o consumo de glicose no parênquima encefálico.

Condições que podem mimetizar a Morte Encefálica

É importante frisar, que se procedermos criteriosamente, percorrendo com método todos os requisitos e etapas para o diagnóstico da morte encefálica, é impossível alguma condição reversível ou potencialmente tratável, simular completamente a morte encefálica.

Widjicks et all destacam que a característica mais importante para refutar o diagnóstico de morte encefálica na grande maioria destes casos que parecem a ME, é a premissa numero 1 para iniciar o protocolo: - A causa do coma deve ser conhecida, intratável e possível de causar a morte. Em geral, basta avaliar os exames de neuroimagem (TC Crânio ou RM) que veremos que não existe lesão destrutiva cerebral.

Bibliografia

• de Mattei, R., ed. Finis Vitae: Is Brain Death Still Life? 2006, Consiglio Nazionale delle Rescherche, Rome.
• Lock M. Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. 2002, University of California Press, Berkeley, CA.
• Howsepian AA. In defense of whole-brain definitions of death. Linacre Quarterly. 000000000000000000000 Nov;65(4):39-61. PMID 12199254
• Karasawa H, et al. Intracranial electroencephalographic changes in deep anesthesia. Clin Neurophysiol. 2001 Jan;112(1):25-30. PMID 11137657
• Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death: The Case Against Brain-Based Criteria for Human Death. 2000, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands.
• Shewmon DA. The brain and somatic integration. J Med Phil 2001;26:457-78.
• Shewmon DA. Chronic 'brain death': Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology 1998;51:1538-45.
• Young CB, Shemie SD, Doig CJ. Brief review: The role of ancillary tests in the neurological determination of death," Can J Anesth 2006;53:533-39.

Ligações externas

• «Morte encefálica informação pertinente». Principais referências em lingua portuguesa sobre morte encefálica 
• «Morte cerebral». da Encyclopedia of Death and Dying 
• «Textbook section»