Morte cerebral

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Designa-se por morte encefálica ou morte cerebral a perda definitiva e irreversível das funções cerebrais. O termo morte encefálica aplica-se a condição final, irreversível, definitiva de cessação das atividades do tronco cerebral (item 4,na figura 1), incluindo a circulação do sangue em seus vasos.[carece de fontes?]

Neuroanatomia[editar | editar código-fonte]

O tronco cerebral é uma parte do encéfalo (figura 1) sendo constituído por partes menores: mesencéfalo, ponte e bulbo. Fica anatomicamente interligado à porção superior do encéfalo, que é o cérebro (item 1 da figura 1) e inferiormente à medula nervosa espinhal ( item 9, a medula faz parte do sistema nervoso central e não faz parte do encéfalo). O tronco cerebral é a porção mais nobre e antiga do encéfalo. O encéfalo é formado pelo tronco encefálico, cérebro e cerebelo. Este último localiza-se, grosso modo, atrás do tronco cerebral. Portanto, o termo "morte encefálica" é mais adequado que "morte cerebral". Na verdade, o termo morte cerebral difere do termo morte encefálica decorrente da diferença anatômica entre cérebro e encéfalo. Assim a "morte encefálica" é o termo técnico correto a ser empregado pela abrangência anatômica do sistema nervoso central envolvido. O termo "morte cerebral" restringe-se somente ao cérebro, o qual é apenas a porção superior do encéfalo e por ser uma palavra mais conhecida, cérebro, o termo "morte cerebral" acabou se popularizando nos meios fora da área da saúde e adotado como sinônimo de "morte encefálica".[carece de fontes?]

FIGURA 1 - ESQUEMA DO ENCÉFALO - PARTES PRINCIPAIS - 1- CÉREBRO; 4-TRONCO CEREBRAL; 8-CEREBELO.

Na prática, um animal pode ter seu cérebro, a parte superior do encéfalo, retirado cirurgicamente e mantido vivo (obviamente sem as funções cerebrais) graças ao seu tronco cerebral que se mantém íntegro até sofrer as degenerações secundárias pela falta do cérebro, sobretudo em espécies inferiores [1] . Em estudos de fisiologia chama-se "animal descerebrado". O animal descerebrado mantém um postura típica com os membros em extensão. Este caso ilustra um animal que está em "morte cerebral", mas não em "morte encefálica".

Na figura 1, dentro do tronco cerebral (4), que é dividido grosseiramente em mesencéfalo(5), ponte(6) e bulbo(7), há diversas estruturas neurológicas responsáveis pelas nossas funções vitais (controle de pressão arterial, atividade cardíaca, respiratória e nível de consciência) em resumo, é o que nos mantém vivos. A lesão do mesmo é a via final de qualquer agressão ao encéfalo (isquêmica, anóxica, metabólica). A lesão não necessariamente é causada por um problema primário do encéfalo, pode ser consequência de uma enfermidade sistêmica.[carece de fontes?]

A morte encefálica foi um avanço no conceito de morte. Para entender, de forma prática, basta termos em mente que uma parada cardíaca, nas condições adequadas, pode ser revertida; já o mesmo não acontece com a atividade do tronco cerebral.[carece de fontes?]

História do conceito de morte encefálica[editar | editar código-fonte]

O conceito moderno de morte encefálica foi cientificamente definido como cessação da vida. Começou a ser moldado em 1959, pelos franceses Mollaret e Goulon, que descreveram uma série de casos de pacientes em coma irreversível (Mollaret P e Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris). 1959; 101: 3-15.). Em 1968 na Universidade de Harvard, uma comissão de juristas, médicos e religiosos definiu os primeiros critérios do coma irreversível, como um novo conceito de morte[2] . Os critérios definidos para morte encefálica variam o redor do mundo, devido muito mais a questões culturais e jurídicas[3] . Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnóstico no exame clinico neurológico que confirme a irreversibilidade do coma e a falência do tronco cerebral. Em relação a exames específicos, estes devem ser complementares, muitos países os dispensam como necessários ao diagnóstico, uma vez que não existe “exame confirmatório” de morte. Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia...) isoladamente, sem a história e exame neurológico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnóstico. Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu algumas orientações para o diagnóstico de morte encefálica[4] .

No Brasil atualmente o diagnóstico de morte encefálica é realizado seguindo o “Termo de Declaração de Morte Encefálica”, onde o exame clinico é feito por dois diferentes médicos em diferentes intervalos de tempo, sendo obrigatória a utilização de exame complementar[5] .

No Brasil a avaliação da morte encefálica está normatizada pela Resolução 1.480/97[6] do Conselho Federal de Medicina.

No Japão, nos E.U.A. e no Brasil, há experiências com o método de hipotermia cerebral ou com o método de administração intra-arterial de um agente trombolítico (uroquinase - em uma situação de prolongada disfunção do tronco encefálico secundária à oclusão da artéria basilar), que salvaria vidas de pessoas, evitando-se a morte encefálica ou cerebral, se aplicados antes do diagnóstico de morte encefálica, ou mesmo revertendo o diagnóstico em pessoas que já haviam sido declaradas com morte encefálica, pelo protocolo de Harvard.[7] [8] [9]

Detectando a morte encefálica[editar | editar código-fonte]

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Antes de tudo, o paciente deve ter a causa do coma conhecida (trauma, AVC, hipoxemia...), não deve estar em condição que mascare ou interfira no exame clínico, como uso de drogas sedativas, distúrbios metabólicos ou hipotermia prévia.

O paciente não deve ter resposta ao comando verbal, visual ou estímulo doloroso; o que tecnicamente corresponde ao nível 3 da Escala de Coma de Glasgow.

Os testes clínicos são hierarquizados, de forma que conforme eles avançam checa-se um determinado nivel do tronco encefálico, do mesencéfalo (reflexo pupilar) ao bulbo (apnéia). Deve-se interromper a sequência se alguma resposta neurológica for identificada.

As pupilas não são reativas ao estímulo luminoso (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz é incidida em direção a pupila. A luz passando pela retina ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao cérebro. No encéfalo normal, será mandado de volta um impulso ao olho para constringir a pupila (reflexo fotomotor). No encéfalo possivelmente morto não será gerado nenhum impulso. Isto é executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausência de resposta na pesquisa do reflexo fotomotor, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo oculocefálico. Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O encéfalo ativo permitirá um movimento dos olhos (igual aos olhos de boneca de louça, a cabeça gira e olhos tendem reflexamente a se manter na posição original); no encéfalo possivelmente morto, os olhos ficam fixos como em uma estátua. Uma vez constatada a ausência de resposta ao reflexo, segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter reflexo córneo. Um cotonete de algodão é arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. O encéfalo funcional mandará o olho piscar. O encéfalo possivelmente morto não vai. Isto é executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter resposta à pesquisa do reflexo óculo-vestibular. O canal auditivo do paciente é inspecionado para certificar-se que seu tímpano está intacto e que não há obstrução por cerume. Enquanto mantém-se os olhos do paciente abertos, água gelada é injetada dentro do canal auditivo. A mudança drástica da temperatura do ouvido causará um violento espasmo ocular por parte de um encéfalo intacto, mas nada ocorrerá em um paciente com possivel morte encefálica. Esta verificação é executada em ambos os ouvidos. Uma vez constatada a ausência de resposta à pesquisa reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não tem respiração espontânea, ou seja, qualquer movimento respiratório próprio, inclusive batimento de asa do nariz. O paciente, após prévia constatação de estabilidade hemodinâmica e pulmonar é temporariamente afastado de apoio de vida (o ventilador), com um cateter de O2 posicionado no tubo endotraqueal. A manobra forçará uma elevação do nível do gás carbónico (CO2) na corrente sanguínea, quando o CO2 alcançar um nível de 55mm Hg, o cérebro ativo mandará o paciente respirar espontaneamente. Já o cérebro morto não dará nenhuma resposta. Uma vez constatada a ausência deste reflexo, fecha-se a primeira fase do protocolo de morte encefálica.

O paciente também não deve ter febre, pois a hipertermia é uma função do hipotálamo, uma das região profundas do cérebro.

Os críticos do protocolo de Harvard para o diagnóstico de morte encefálica dizem que, entre outras falhas do método, o teste de apnéia (ausência de oxigênio) poderia provocar a morte encefálica, ao agravar o edema cerebral decorrente da lesão, ao invés de simplesmente constatá-la[10] [11] .

Todo o protocolo deve ser repetido, por outro médico, em intervalo minimo de 6 horas se for adulto, sendo que em crianças o tempo é maior. Uma vez repetido o protocolo e chegado ao mesmo resultado, encerra-se a fase clínica.

Vale ressaltar que o diagnóstico de morte encefálica é tão definitivo como o de “morte cardíaca”, portanto, ninguém morre duas vezes; Uma vez em morte encefálica o paciente está definitivamente morto. O paciente em morte encefálica pode, eventualmente, realizar movimentos involuntários, conhecidos como Lazaróides. A maioria deve-se a atividade reflexa medular. A medula espinhal é a última estrutura do sistema nervoso central a cessar suas atividades. São há muito conhecidos, filósofos como Descartes já mencionavam movimentos em animais decapitados; durante a revolução francesa muitos foram os relatos de executados que realizavam movimentos pós-decapitação, portanto, a observação de tais movimentos é plenamente compatível com a confirmação de morte encefálica e de maneira alguma invalida o seu diagnóstico[12] . Mais popularmente sabemos que galinhas com as cabeças recém decepadas saem correndo muitas vezes. Existem casos em que indivíduos com morte encefálica confirmada podem adotar "tentativa de se sentar"; tudo isso é por atividade medular isolada reflexa.

Referências

  1. "Considerações sobre a evolução filogenética do sistema nervoso, o comportamento e a emergência da consciência". Revista Brasileira de Psiquiatria. DOI:http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462006000400015. Visitado em 31.12.2014.
  2. hods.org/english/h-issues/documents/ADefinitionofIrreversibleComa-JAMA1968.pdf
  3. neurology.org/content/58/1/20.abstract
  4. neurology.org/content/74/23/1911.full.pdf+html
  5. portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1997/1480_1997.htm
  6. Resolução CFM nº 1.480/97 (8/08/1997). Visitado em 2009-02-14.
  7. Yoshio Watanabe, M.D., Diretor do Hospital Toyota Regional Medical Center, Mishiyama-cho, Toyota, Aichi, Japão, faz críticas contra a validade dos critérios de diagnóstico para morte cerebral usados atualmente a nível internacional e defende o método de hipotermia cerebral
  8. Reversão da oclusão da artéria basilar em um paciente com morte encefálica clinicamente diagnosticada, através da administração intra-arterial de uroquinase. Successful Clinical Recovery and Reversal of Mid-Basilar Occlusion in Clinically Brain Dead Patient with Intra-Arterial Urokinase. Jaroslaw L. Koberda, Wayne M. Clark, Helmi Lutsep, Gary Nesbit, Portland, OR, USA. Revista Neurology (vol. 48), p. A154
  9. ...provavelmente essa recuperação dar-se-á em um número maior de pacientes, e de forma mais completa, se o método não convencional em questão (a hipotermia moderada) for instituída ainda antes, ou pelo menos logo ao início da instalação do estado de iminência de irreversibilidade de lesão de todo o encéfalo ou de parte dele. Cicero G. Coimbra, M.D., Ph.D., Médico Neurologista e Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental - Universidade Federal de São Paulo
  10. O denominado "teste da apnéia", correntemente utilizado como parte integrante de protocolos "diagnósticos" de morte encefálica (ao longo do qual O RESPIRADOR É DESLIGADO POR DEZ MINUTOS), traz riscos inegáveis para a vitalidade do encéfalo do paciente em coma, no qual o estado de irresponsividade, mesmo quando associada à ausência de reflexos cefálicos, pode dever-se à sustentação de déficits circulatórios parciais, próprios da chamada penumbra isquêmica, situação em que o tecido nervoso permanece inerte ao longo de muitas horas, mas mantém-se potencialmente recuperável na dependência da restauração, espontânea ou terapeuticamente induzida, dos níveis circulatórios normais. Cícero Galli Coimbra, Médico Neurologista e Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental - Universidade Federal de São Paulo
  11. [1] UNIFESP-DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA-Disciplina de Neurologia Experimental-Morte Encefálica
  12. cjns.metapress.com/content/g172q7711426wml1/fulltext.pdf

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

  • de Mattei, R., ed. Finis Vitae: Is Brain Death Still Life? 2006, Consiglio Nazionale delle Rescherche, Rome.
  • Lock M. Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. 2002, University of California Press, Berkeley, CA.
  • Howsepian AA. In defense of whole-brain definitions of death. Linacre Quarterly. 000000000000000000000 Nov;65(4):39-61. PMID 12199254
  • Karasawa H, et al. Intracranial electroencephalographic changes in deep anesthesia. Clin Neurophysiol. 2001 Jan;112(1):25-30. PMID 11137657
  • Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death: The Case Against Brain-Based Criteria for Human Death. 2000, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands.
  • Shewmon DA. The brain and somatic integration. J Med Phil 2001;26:457-78.
  • Shewmon DA. Chronic 'brain death': Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology 1998;51:1538-45.
  • Young CB, Shemie SD, Doig CJ. Brief review: The role of ancillary tests in the neurological determination of death," Can J Anesth 2006;53:533-39.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]