Morte cerebral

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Designa-se por morte encefálica ou morte cerebral a perda definitiva e irreversível das funções cerebrais.

O termo morte encefálica aplica-se a condição final, irreversível, definitiva de cessação das atividades do tronco cerebral. O tronco cerebral é constituído pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. É a porção mais nobre e antiga do encéfalo (formado pelo tronco encefálico mais cérebro e cerebelo). Portanto, este termo é muito mais adequado que "morte cerebral".

No tronco cerebral há diversas estruturas responsáveis pelas nossas funções vitais (controle de pressão arterial, atividade cardíaca, respiratória e nível de consciência) em resumo, é o que nos mantém vivos. A lesão do mesmo é a via final de qualquer agressão ao encéfalo (isquêmica, anóxica, metabólica). A lesão não necessariamente é causada por um problema primário do encéfalo, pode ser consequência de uma enfermidade sistêmica.

A morte encefálica foi um avanço no conceito de morte. Para entender, de forma prática, basta termos em mente que uma parada cardíaca, nas condições adequadas, pode ser revertida; já o mesmo não acontece com a atividade do tronco cerebral.

O conceito moderno de morte cerebral foi cientificamente definido como cessação da vida. Começou a ser moldado em 1959, pelos franceses Mollaret e Goulon, que descreveram uma série de casos de pacientes em coma irreversível (Mollaret P e Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris). 1959; 101: 3-15.). Em 1968 na Universidade de Harvard, uma comissão de juristas, médicos e religiosos definiu os primeiros critérios do coma irreversível, como um novo conceito de morte[1] . Os critérios definidos para morte encefálica variam o redor do mundo, devido muito mais a questões culturais e jurídicas[2] . Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnóstico no exame clinico neurológico que confirme a irreversibilidade do coma e a falência do tronco cerebral. Em relação a exames específicos, estes devem ser complementares, muitos países os dispensam como necessários ao diagnóstico, uma vez que não existe “exame confirmatório” de morte. Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia...) isoladamente, sem a história e exame neurológico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnóstico. Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu algumas orientações para o diagnóstico de morte encefálica[3] .

No Brasil o diagnóstico de morte encefálica é realizado seguindo o “Termo de Declaração de Morte Encefálica”, onde o exame clinico é feito por dois diferentes médicos em diferentes intervalos de tempo, sendo obrigatória a utilização de exame complementar[4] .

Vale ressaltar que o diagnóstico de morte encefálica é tão definitivo como o de “morte cardíaca”, portanto, ninguém morre duas vezes; Uma vez em morte encefálica o paciente está definitivamente morto. O paciente em morte encefálica pode, eventualmente, realizar movimentos involuntários, conhecidos como Lazaróides. A maioria deve-se a atividade reflexa medular. São há muito conhecidos, filósofos como Descartes já mencionavam movimentos em animais decapitados; durante a revolução francesa muitos foram os relatos de executados que realizavam movimentos pós-decapitação, portanto, a observação de tais movimentos é plenamente compatível com a confirmação de morte encefálica e de maneira alguma invalida o seu diagnóstico[5] .

No Japão, nos E.U.A. e no Brasil, há experiências com o método de hipotermia cerebral ou com o método de administração intra-arterial de um agente trombolítico (uroquinase - em uma situação de prolongada disfunção do tronco encefálico secundária à oclusão da artéria basilar), que salvaria vidas de pessoas, evitando-se a morte encefálica ou cerebral, se aplicados antes do diagnóstico de morte encefálica, ou mesmo revertendo o diagnóstico em pessoas que já haviam sido declaradas com morte encefálica, pelo protocolo de Harvard.[6] [7] [8]

Detectando Morte encefálica ou cerebral[editar | editar código-fonte]

Antes de tudo, o paciente deve ter a causa do coma conhecida (trauma, AVC, hipoxemia...), não deve estar em condição que mascare ou interfira no exame clínico, como uso de drogas sedativas, disturbios metabólicos ou hipotermia.

O paciente não deve ter resposta ao comando verbal, visual ou estímulo doloroso; o que tecnicamente corresponde ao nível 3 da Escala de Coma de Glasgow.

Os testes clínicos são hierarquizados, de forma que conforme eles avançam checa-se um determinado nivel do tronco encefálico, do mesencéfalo (reflexo pupilar) ao bulbo (apnéia). Deve-se interromper a sequência se alguma resposta neurológica for identificada.

As pupilas não são reativas (fixas). Os olhos do paciente são abertos e uma luz é incidida em direção a pupila. A luz ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao cérebro. No cérebro normal, será mandado de volta um impulso ao olho para constringir a pupila. No cérebro possivelmente morto não será gerado nenhum impulso. Isto é executado em ambos os olhos, uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter reflexo oculocefálico. Os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada de lado a lado. O cérebro ativo permitirá um movimento dos olhos; no cérebro possivelmente morto, os olhos ficam fixos. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter reflexo córneo. Um cotonete de algodão é arrastado pela córnea enquanto o olho é segurado aberto. O cérebro funcional mandará o olho piscar. O cérebro possivelmente morto não vai. Isto é executado em ambos os olhos. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não deve ter reflexo óculo-vestibular. O canal auditivo do paciente é inspecionado para certificar-se que seu tímpano está intacto e que não há obstrução por cerume. Enquanto mantém-se os olhos do paciente abertos, água gelada é injetada dentro do canal auditivo. A mudança drástica da temperatura do ouvido causará um violento espasmo ocular por parte de um cérebro intacto, mas nada ocorrerá em um paciente com possivel morte cerebral. Esta verificação é executada em ambos os ouvidos. Uma vez constatada a ausência de reflexo segue-se adiante. Do contrário, interrompe-se o exame

O paciente não tem respiração espontânea. O paciente, após prévia constatação de estabilidade hemodinâmica e pulmonar é temporariamente afastado de apoio de vida (o ventilador), com um cateter de O2 posicionado no tubo endotraqueal. A manobra forçará uma elevação do nível do gás carbónico (CO2) na corrente sanguínea, quando o CO2 alcançar um nível de 55mm Hg, o cérebro ativo mandará o paciente respirar espontaneamente. Já o cérebro morto não dará nenhuma resposta. Uma vez constatada a ausência deste reflexo, fecha-se a primeira fase do protocolo de morte encefálica.

Os críticos do protocolo de Harvard para o diagnóstico de morte encefálica dizem que, entre outras falhas do método, o teste de apneia (ausência de oxigênio) poderia provocar a morte encefálica, ao agravar o edema cerebral decorrente da lesão, ao invés de simplesmente constatá-la[9] [10] .

Todo o protocolo deve ser repetido, por outro médico, em intervalo minimo de 6h, dependendo da idade do paciente. Uma vez repetido o protocolo e chegado ao mesmo resultado, encerra-se a fase clínica.

No Brasil a avaliação da morte cerebral está normatizada pela Resolução 1.480/97[11] do Conselho Federal de Medicina.

Referências

  1. hods.org/english/h-issues/documents/ADefinitionofIrreversibleComa-JAMA1968.pdf
  2. neurology.org/content/58/1/20.abstract
  3. neurology.org/content/74/23/1911.full.pdf+html
  4. portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1997/1480_1997.htm
  5. cjns.metapress.com/content/g172q7711426wml1/fulltext.pdf
  6. Yoshio Watanabe, M.D., Diretor do Hospital Toyota Regional Medical Center, Mishiyama-cho, Toyota, Aichi, Japão, faz críticas contra a validade dos critérios de diagnóstico para morte cerebral usados atualmente a nível internacional e defende o método de hipotermia cerebral
  7. Reversão da oclusão da artéria basilar em um paciente com morte encefálica clinicamente diagnosticada, através da administração intra-arterial de uroquinase. Successful Clinical Recovery and Reversal of Mid-Basilar Occlusion in Clinically Brain Dead Patient with Intra-Arterial Urokinase. Jaroslaw L. Koberda, Wayne M. Clark, Helmi Lutsep, Gary Nesbit, Portland, OR, USA. Revista Neurology (vol. 48), p. A154
  8. ...provavelmente essa recuperação dar-se-á em um número maior de pacientes, e de forma mais completa, se o método não convencional em questão (a hipotermia moderada) for instituída ainda antes, ou pelo menos logo ao início da instalação do estado de iminência de irreversibilidade de lesão de todo o encéfalo ou de parte dele. Cicero G. Coimbra, M.D., Ph.D., Médico Neurologista e Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental - Universidade Federal de São Paulo
  9. O denominado "teste da apnéia", correntemente utilizado como parte integrante de protocolos "diagnósticos" de morte encefálica (ao longo do qual O RESPIRADOR É DESLIGADO POR DEZ MINUTOS), traz riscos inegáveis para a vitalidade do encéfalo do paciente em coma, no qual o estado de irresponsividade, mesmo quando associada à ausência de reflexos cefálicos, pode dever-se à sustentação de déficits circulatórios parciais, próprios da chamada penumbra isquêmica, situação em que o tecido nervoso permanece inerte ao longo de muitas horas, mas mantém-se potencialmente recuperável na dependência da restauração, espontânea ou terapeuticamente induzida, dos níveis circulatórios normais. Cícero Galli Coimbra, Médico Neurologista e Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental - Universidade Federal de São Paulo
  10. [1] UNIFESP-DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA-Disciplina de Neurologia Experimental-Morte Encefálica
  11. Resolução CFM nº 1.480/97 (8/08/1997). Visitado em 2009-02-14.

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

  • de Mattei, R., ed. Finis Vitae: Is Brain Death Still Life? 2006, Consiglio Nazionale delle Rescherche, Rome.
  • Lock M. Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. 2002, University of California Press, Berkeley, CA.
  • Howsepian AA. In defense of whole-brain definitions of death. Linacre Quarterly. 000000000000000000000 Nov;65(4):39-61. PMID 12199254
  • Karasawa H, et al. Intracranial electroencephalographic changes in deep anesthesia. Clin Neurophysiol. 2001 Jan;112(1):25-30. PMID 11137657
  • Potts M, Byrne PA, Nilges RG. Beyond Brain Death: The Case Against Brain-Based Criteria for Human Death. 2000, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands.
  • Shewmon DA. The brain and somatic integration. J Med Phil 2001;26:457-78.
  • Shewmon DA. Chronic 'brain death': Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology 1998;51:1538-45.
  • Young CB, Shemie SD, Doig CJ. Brief review: The role of ancillary tests in the neurological determination of death," Can J Anesth 2006;53:533-39.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]