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Leishmaniose
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Úlcera de leishmaniose cutânea na mão de um adulto.
Sinónimos Leishmaníase
Especialidade Infectologia
Sintomas Úlceras na pele, febre, diminuição dos glóbulos vermelhos, aumento de volume do fígado[1][2]
Tipos Cutânea, mucocutânea, visceral[3]
Causas Parasitas Leishmania transmitidos sobretudo por flebotomíneos[1]
Prevenção Redes mosquiteiras, insecticida[1]
Frequência 4–12 milhões[4][5]
Mortes 24 200 (2015)[6]
Classificação e recursos externos
CID-10 B55
CID-9 085
DiseasesDB 3266 29171 3266 7070
MedlinePlus 001386
eMedicine emerg/296
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Leishmaniose é uma doença infecciosa causada por parasitas protozoários do tipo Leishmania transmitidos pela picada de insetos da subfamília dos flebotomíneos.[7][1] Existem três tipos principais: leishmaniose cutânea, leishmaniose mucocutânea e leishmaniose visceral.[1] O sintoma mais evidente da forma cutânea são úlceras na pele. Na forma mucocutânea, as úlceras afetam não só a pele como também a boca e nariz. O sintoma inicial da forma visceral são úlceras na pele, a que mais tarde acresce febre, diminuição do número de glóbulos vermelhos e aumento de volume do baço e fígado.[1][2]

As infeções em seres humanos são causadas por mais de 20 espécies de Leishmania.[1] O parasita é transmitido pela picada de mosquitos fêmea de algumas espécies de flebotomínios. No Velho Mundo, o vetor mais comum são espécies do género Phlebotomus, enquanto no Novo Mundo é transmitida exclusivamente por espécies do género Lutzomyia.[8] Só uma pequena parte das pessoas infetadas com o parasita desenvolve a doença.[1] Entre os fatores de risco estão a pobreza, a desnutrição, desmatamento e urbanização.[1] Os três tipos podem ser diagnosticados mediante observação do parasita ao microscópio.[1] O diagnóstico da forma visceral pode ser feito por meio de análises ao sangue.[2]

A leishmaniose pode ser em parte prevenida dormindo protegido por redes mosquiteiras tratadas com insecticida.[1] Entre outras medidas estão o uso de insecticida para matar o mosquito-palha e tratar imediatamente as pessoas com a doença para evitar que transmitam novamente a doença.[1] O tratamento depende do local onde foi adquirida a doença, da espécie de Leishmania e do tipo de infeção.[1] Entre os medicamentos usados para tratar a leishmaniose visceral estão a anfotericina B lipossómica,[9] a associação de antimónio pentavalente e paromomicina,[9] e a miltefosina.[10] Entre os medicamentos usados no tratamento das formas cutâneas estão a paromomicina, fluconazol e a pentamidina.[11]

Estima-se que atualmente estejam infetadas com a doença entre 4 e 12 milhões de pessoas[4][5] em 98 países.[2] Todos os anos ocorrem dois milhões de novos casos[2] e entre 20 a 50 mil mortes.[1][12] Cerca de 200 milhões de pessoas vivem em regiões da Ásia, África, América Central e do Sul e Europa do Sul onde a doença é comum.[2][13] A Organização Mundial de Saúde fornece medicamentos para o tratamento da doença a custo reduzido.[2] A leishmaniose está classificada como doença tropical negligenciada.[14] A doença pode também ocorrer numa série de outros animais, incluindo cães e roedores.[1]

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Úlcera na pele causada por leishmaniose cutânea

A leishmaniose pode ser classificada em três tipos: leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral.[3][1]

  • A leishmaniose cutânea é a forma mais comum. O sintoma mais evidente são úlceras abertas e indolores nos locais das picadas, que podem aparecer semanas ou meses após a picada. Na maior parte dos casos começa por se formar uma pápula que vai aumentando lentamente, ulcerando-se no centro e formando uma borda elevada na qual se concentram os parasitas. A maioria cicatriza no prazo de alguns meses a um ano e meio, deixando uma cicatriz profunda.[1][2][7] A leishmaniose cutânea difusa causa lesões na pele por todo o corpo que se assemelham às da lepra e podem não cicatrizar por si próprias.[2]
  • A leishmaniose mucocutânea começa por causar uma úlcera cutânea, que se cura de forma espontânea. Após meses a anos desenvolvem-se lesões que podem destruir total ou parcialmente as mucosas da boca e do nariz.[1][2][7]
  • A leishmaniose visceral, também denominada kala-azar ou febre dumdum, é a forma mais grave de leishmaniose. Se não for tratada, é fatal em 95% dos casos.[1] O período de incubação é de algumas semanas a alguns anos.[15] A doença é caracterizada por episódios irregulares de febre, perda de peso, aumento de volume do baço, aumento de volume do fígado, diminuição dos glóbulos vermelhos e níveis elevados de gamaglobulinas.[1][15]

Causas[editar | editar código-fonte]

Ciclo de vida do parasita Leishmania

A leishmaniose é uma infeção causada por parasitas protozoários do tipo Leishmania transmitidos pela picada de fêmeas de insetos da subfamília dos flebotomíneos.[1] Ao picar o hospedeiro para se alimentar de sangue, os flebotomíneos injetam o parasita no estádio infectante (promastigotos metacíclicos) (1). Os promastigotos metacíclicos que atingem a ferida são fagocitados por macrófagos (2) e transformam-se em amastigotos (3). Os amastigotos multiplicam-se então nas células infetadas e afetam diferentes tecidos, conforme a espécie de Leishmania (4). Outros flebetomíneos contraem a infeção quando sugam o sangue do hospedeiro, ao ingerirem macrófagos infetados com amastigotos (5,6). No sistema digestivo do flebotomíneo os parasitas diferenciam-se em promastigotos (7), que se multiplicam, diferenciam em promastigotos metacíclicos e migram para a probóscide (8).

Organismos[editar | editar código-fonte]

Leishmania donovani numa célula de medula óssea

A leishmania é um protozoário parasita de células do sistema fagocítico mononuclear de mamíferos, especialmente de macrófagos. As formas promastigotas (infecciosas) são alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intracelular) possui um flagelo rudimentar.

Há cerca de 30 espécies patogênicas para o ser humano (CDC). As mais importantes são:

  • As espécies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi que podem produzir a leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestações cutâneas.
  • As espécies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis e L. peruviana que produzem a leishmaniose cutânea ou, no caso de L. braziliensis e L. peruviana, a mais grave, mucocutânea.
  • Leishmaniose principalmente visceral (organismos mais agressivos):
    • L. donovani é a mais frequente causa de leishmaniose visceral. Em algumas regiões (Índia Paquistão, Bangladesh e Sudão) encontra-se uma forma de leishmaniose dérmica pos-kalazar (PKDL). É transmitida por Phlebotomus e existe no subcontinente indiano e na África equatorial (desconhecida em Angola e Moçambique). O reservatório são os seres humanos, sendo os cães infetados no Sudão e possíveis reservatórios.
      • L. infantum infantum provoca uma variante menos grave da leishmaniose visceral e existe na região mediterrânica, incluindo países do Norte de África, Turquia, Israel, Grécia, Itália, sul da França, Portugal e Espanha e ainda nos Balcãs, Irão, algumas regiões da China e Ásia central. É transmitida por Phlebotomus e o seu reservatório são os cães, lobos e raposas. Em Portugal é mais frequente em regiões como Trás-os-Montes, Coimbra e a Beira Litoral, Algarve e na região dos estuários dos rios Sado e Tejo.
    • L. infantum chagasi existe na América Latina, incluindo Brasil. O inseto transmissor é o flebotomíneo Lutzomyia. Reservatórios: cães e gambás. Esta espécie é considerada uma subespécie de L. infantum.
  • Leishmaniose principalmente cutânea (organismos de virulência baixa):
    • L. major: Norte de África, Médio Oriente e Ásia Central. Transmitida por Phlebotomus, principalmente P. papatasi.  Reservatório: roedores. Responsável por produzir ulcerações úmidas, de evolução rápida.
    • L. aethiopica: Existe na Etiópia e no Quénia. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: Hyrax, espécies de pequenos mamíferos.
    • L. tropica: Existe em países da costa Sul e Leste do Mediterrâneo e no Médio Oriente. Transmitida por Phlebotomus. O reservatório é principalmente humano (antroponose), mas o Hyrax também foi incriminado em alguns foci.
    • L. mexicana: encontra-se no México, na Guatemala e Belize. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. O reservatório são roedores e marsupiais. Gera úlceras benignas na pele.
    • L. amazonensis: América do Sul. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. O reservatório são os roedores. Produz lesões cutâneas, às vezes múltiplas.
  • Leishmaniose principalmente mucocutânea (virulência intermédia):
    • L. braziliensis: existe em todo o Brasil, Venezuela, Colômbia e Guianas. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. Reservatório: roedores e gambás. Caracteriza-se por formar úlceras cutâneas (raramente múltiplas), expansivas e persistentes, frequentemente acompanhadas de lesões graves da nasofaringe.
    • L. peruviana: predomina nos países andinos, Bolívia, Peru, Equador, Colômbia e Venezuela. Reservatório: cães.

Ciclo de vida[editar | editar código-fonte]

Mosquito flebotomíneo

Os parasitas são transmitidos pela picada dos insetos dípteros dos géneros Phlebotomus na Europa, Ásia e África e Lutzomyia nas Américas. Em Portugal a leishmaníase visceral por L. infantum infantum é transmitida por Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus ariasi.

As formas promastigotas metacíclicas (flageladas e móveis) são inoculadas na pele junto com a saliva de flebotomíneos no momento do repasto sanguíneo. São fagocitadas por células do sistema fagocítico mononuclear, principalmente macrófagos, que migraram para o local da infecção. Quando fagocitadas, estas promastigotas se diferenciam em amastigotas dentro dos vacúolos parasitóforos. Os parasitos que não são eliminados pela célula hospedeira, se multiplicam por divisão binária. Quando o macrófago está repleto de parasitos, ele se rompe e libera as formas amastigotas que irão infectar outros macrófagos.

Os flebotomíneos são cruciais na transmissão da leishmaniose visceral, que ocorre quando os insetos se alimentam de humanos ou animais infectados. A seguir, o crescimento dos flagelados no tubo digestivo do vetor torna-se suficiente para assegurar sua inoculação em hospedeiros susceptíveis.

Se, pouco depois de infectar-se, o flebotomíneo volta a alimentar-se com sangue, o crescimento dos flagelados pode ser inibido. Mas se a segunda refeição for feita com sucos de plantas (ou, nas condições de laboratório, com passas ou soluções açucaradas), as formas promastigotas multiplicar-se-ão abundantemente no tubo digestivo do inseto. Quando ele ingere novamente sangue, poderá regurgitar grumos de formas promastigotas infectantes (metacíclicas) que se concentram na válvula estomodial.

Em vista do tempo requerido para o crescimento abundante dos flagelados e da vida curta dos insetos adultos (cerca de duas semanas ou pouco mais), é necessário que o flebotomíneo se infecte muito cedo, talvez por ocasião de suas primeiras refeições sanguíneas, para que possa efetuar a transmissão do calazar.

A proporção de insetos encontrados com infecção natural é sempre muito baixa. Assim, a transmissão fica na dependência de existir, como por exemplo nos focos americanos, uma densidade grande de Lutzomyia longipalpis, fato que se constata nas áreas de leishmaniose visceral, mesmo no interior das casas, sempre que haja um surto epidêmico.

Outro mecanismo de transmissão possível, entre os animais, é a transmissão direta, sem flebotomíneos. Em certas áreas endêmicas, observou-se a pequena densidade de insetos vetores, raros casos humanos e grande incidência do calazar canino. Como os flebotomíneos aí mostravam poucas tendências em picar os cães, supôs-se que a propagação pudesse ter lugar por contato sexual, tanto mais que em diversas pesquisas pôde-se comprovar o parasitismo da glande e da uretra dos cães por leishmanias.

Prevenção[editar | editar código-fonte]

Não existe vacina contra a leishmaniose.[7] Entre as medidas de prevenção em regiões endémicas estão a utilização de redes mosquiteiras tratadas com insecticida, tanto para cobrir a cama como para vedar portas e janelas.[1] Para uma máximo de eficácia na proteção contra flebotomínios, a rede deve ter um espaçamento de 0,6 mm. No entanto, redes muito densas podem impedir a circulação de ar e sobreaquecer oo interior das habitações em climas quentes. Redes com 1,2 mm de espaçamento diminuir o número de picadas, ao mesmo tempo que permitem a circulação de ar. Para aumentar a eficácia, as redes podem ser impregnadas com permetrina ou piretrina. Os flebotomínios atacam sobretudo ao anoitecer, e não à noite, pelo que pode ser eficaz o uso de inseticidas de ambiente ou repelente de insetos com DEET a essa hora. Entre outras medidas de prevenção estão a utilização de coleiras repelentes de insectos em cães e gatos, o tratamento de animais infetados e a pulverização de casas e abrigos de animais com insecticida residual de longa duração.[16][7]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Aspirado de medula óssea com leishmaniose visceral

O diagnóstico de leishmaniose pode ser confirmado pela observação ao microscópio dos amastigotos dos parasitas. Na leishmaniose visceral a observação pode ser feita em amostras com coloração de Giemsa ou em culturas de aspirado do baço, da medula óssea, do fígado ou dos gânglios linfáticos. Na leishmaniose cutânea, pode ser feita por biópsia, aspirados ou preparados das bordas das lesões cutâneas.[7][17]

Estão também disponíveis vários testes de reação em cadeia da polimerase (RCP) para deteção do ADN da Leishmania.[2] O diagnóstico por RCP é sensível e específico.[18] A análise de sequência de ADN, de anticorpos monoclonais ou a análise dos padrões de isoenzimas em cultura de parasitas permitem diferenciar os parasitas que causam leishmaniose cutânea dos que são capazes de causar leishmaniose mucocutânea.[7] As análises ao sangue podem ajudar a diagnosticar leishmaniose visceral.[7]

Tratamento[editar | editar código-fonte]

O tratamento recomendado para a leishmaniose visceral na Índia, América do Sul e Mediterrâneo é a administração de anfotericina B lipossómica, geralmente em dose única.[2][9] A taxa de cura com uma única dose de anfotericina aparenta ser de 95%.[2] Na Índia, praticamente todas as infeções são resistentes aos antimónios pentavalentes.[2] Em África é recomendada a administração de antimónios pentavalentes em associação com paromomicina.[9] No entanto, estes podem ter efeitos adversos significativos.[2] A miltefosina oral é eficaz contra tanto contra a leishmaniose visceral como cutânea,[10] embora não aparente ser eficaz contra a L. major ou L. braziliensis.[11] Os efeitos adversos da miltefosina são geralmente ligeiros, embora possa causar malformações do feto se tomada no primeiro trimestre da gravidez.[2][10]

Para o tratamento de leishmaniose cutânea podem ser usados uma série de tratamentos de aplicação tópica. A escolha do tratamento depende da estirpe do parasita. A paromomicina de aplicação tópica é eficaz contra infeções por L. major, L. tropica, L. mexicana, L. panamensis e L. braziliensis.[11] A pentamidina é eficaz contra infeções por L. guyanensis.[11] O fluconazol ou itraconazol por via oral aparentam ser eficazes contra infeções por L. major e L. tropica.[2][11] No entanto, as evidências relativas ao tratamento da leishmaniose cutânea são pouco robustas.[2] À data de 2015, algumas evidências apoiavam a utilização de termoterapia em leishmaniose cutânea.[19]

Prognóstico[editar | editar código-fonte]

Se não for tratada, a leishmaniose visceral resulta em infeções progressivas que levam à perda de peso e morte em 95% dos casos. Mesmo após tratamento, alguns pacientes no Sudão e na Índia podem desenvolver leishmaniose dérmica pós-calazar (PKDL), com lesões cutâneas nodulares repletas de parasitas que persistem de alguns meses a anos.[7]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

É difícil fazer uma avaliação pois precisa da distribuição global da doença, pois ela é comum em áreas isoladas, muitos dos pacientes escondem a doença e em muitos países ela não é notificada.

Estima-se que a Leishmaniose (cutânea e visceral) no ano de 2003 apresentava uma prevalência de 12 milhões de casos no mundo e que 350 milhões de pessoas viviam nas áreas com risco de contrair a doença. Segundo a OMS, 2 milhões de pessoas são contaminadas todos os anos (1,5 milhões de casos de leishmaniose cutânea e 500 000 casos de leishmaniose visceral). E esse número parece estar aumentando.[20]

Cerca de 95% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no continente americano, na bacia do Mediterrâneo, no Médio Oriente e na Ásia Central. Em 2015, mais de dois terços dos novos casos ocorreram em seis países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Irão e Síria. Estima-se que todos os anos ocorram entre 600 000 e 1 milhão de novos casos.[1] Cerca de 90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil, Etiópia e Peru.[1] A maior parte dos casos de leishmaniose visceral ocorre sobretudo no Brasil, África oriental e sudeste asiático. Em 2015, mais de 90% dos novos casos limitavam-se a sete países: Brasil, Etiópia, Índia, Quénia, Somália, Sudão e Sudão do Sul.[1]

Imagens adicionais[editar | editar código-fonte]

Ver também[editar | editar código-fonte]

Referências

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  2. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r Barrett, MP; Croft, SL (2012). «Management of trypanosomiasis and leishmaniasis.». British Medical Bulletin. 104: 175–96. PMC 3530408Acessível livremente. PMID 23137768. doi:10.1093/bmb/lds031 
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  16. ↑ Erro de citação: Etiqueta <ref> inválida; não foi fornecido texto para as refs de nome contphle
  17. ↑ Dacie, John V.; Bain, Barbara J.; Imelda Bates (2006). Dacie and Lewis practical hematology. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-443-06660-3 [falta página]
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  20. ↑ «Leishmaniasis» 
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