Metilfenidato

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Metilfenidato
Alerta sobre risco à saúde
Methylphenidate-2D-skeletal.svg Methylphenidate-enantiomers-3D-balls.png
Ritalina.JPG
Nome IUPAC methyl phenyl(piperidin-2-yl)acetate
Identificadores
Número CAS 113-45-1
PubChem 4158
DrugBank APRD00657
ChemSpider 4015
Código ATC N06BA04
DCB n° 05805
Primeiro nome comercial ou de referência Ritalina® (10 mg)
Ritalina® LA (20, 30 e 40 mg)
Concerta® (18, 36, e 54 mg)
Propriedades
Fórmula química C14H19NO2
Massa molar 233.3 g mol-1
Farmacologia
Biodisponibilidade (+) 22 ± 8
(-) 5 ± 3.[2] [1]
Via(s) de administração oral, transdérmico, I.V e nasal
Metabolismo hepático
Meia-vida biológica 2–4 horas
Ligação plasmática ± 15 - 16% [1]
Excreção renal
(+) 1,3 ± 0,5%
(-) 0,6 ± 0,3%[1]
Classificação legal

A3 - Substância psicotrópica (Sujeita a Notificação de Receita A) (BR)



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Referências e avisos gerais sobre esta caixa.
Alerta sobre risco à saúde.

Metilfenidato é uma substância química utilizada como fármaco, estimulante leve do sistema nervoso central, com mecanismo de ação ainda não bem elucidado, estruturalmente relacionado com as anfetaminas.[3] É usada no tratamento medicamentoso dos casos de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), narcolepsia e hipersonia idiopática do sistema nervoso central (SNC).

O TDAH é um transtorno metabólico neural, que resulta em comportamentos mal adaptados (os mais comuns: impulsividade, agitação, dificuldade em manter-se quieto ou parar de falar; dificuldades para manter atenção em atividades muito longas, repetitivas ou que não sejam interessantes para o indivíduo; facilidade de distração por estímulos externos ou pensamentos "internos", dando a impressão de estar "ausente"). Os portadores da síndrome frequentemente ganham apelidos e ficam estigmatizados; o metilfenidato pode favorecer a quebra do "círculo vicioso" criado pela hiperatividade em especial.

O metilfenidato só pode ser usado sob supervisão médica especializada neste tipo de transtorno. Por ser uma medicação psicoestimulante, seu uso provocaria uma maior produção e reaproveitamento de neurotransmissores, a exemplo da dopamina e da serotonina. Entretanto, há controvérsia sobre a produção e reaproveitamento da serotonina pelo cérebro das pessoas portadoras do TDAH. Especialistas no transtorno, atualmente, não creem que haja prejuízo no controle desse neurotransmissor, ao contrário do que ocorre com a noradrenalina.

Há também controvérsias quanto à massificação do uso de drogas psicoativas, sobretudo no tratamento crianças a partir dos 4 anos de idade. Muitos médicos ponderam que o diagnóstico do TDAH é baseado em avaliações subjetivas de pais e professores, que muitas vezes desejam apenas que seus filhos e alunos sejam mais dóceis. Nesse caso, crianças saudáveis estariam sendo patologizadas e inutilmente expostas a riscos tais como a drogadição e depressão, entre outros

História[editar | editar código-fonte]

O primeiro estudo clínico de que se tem registro, avaliando a eficácia de um estimulante para o tratamento da síndrome de hiperatividade, data do ano de 1937. Charles Bradley dirigiu, então um estudo em que se administrava anfetamina (benzedrina) a um grupo de crianças hiperativas.[4] As conclusões do relatório foram entusiasmadas: haviam sido observados progressos significativos.[5]

Anos mais tarde, em 1944, sintetizou-se pela primeira vez o metilfenidato. Durante a Segunda Guerra Mundial, experimentaram-se inumeros variantes químicos da anfetamina, em busca de moléculas análogas, mas com efeitos colaterais menos severos.

Em 1954,[6] o novo composto foi patenteado. A ação do metilfenidato sobre o organismo humano revelou, comparado às classes farmacêuticas conhecidas até o momento, surtir menos efeitos colaterais neurovegetativos (sobretudo, vasoconstritores e broncodilatadores). Reações adversas como a redução do apetite e a insônia mostraram-se menos frequentes e mais bem toleradas.

Indicações originais[editar | editar código-fonte]

A companhia farmacêutica Ciba-Geiby (precursora da Novartis) lançou o produto no mercado em 1955, com o nome de Ritalina. Foi utilizado em uma série de indicações. Não tardaram a chegar as primeiras informações sobre sua função nos tratamentos de narcolepsia.[7] O Physician's Desk Reference de 1957 afirmava "que estava indicado em casos de fadiga crônica e estados de letargia e depressivos, incluindo aqueles associados com agentes tranquilizantes e outras drogas, conduta senil perturbada, psiconeuroses e psicoses associadas com depressão."[8]

   Sintomas/doenças Ação terapêutica Indicação Categoría evidência
   Depressão secundária Psicoanaléptico Pacientes de idade avançada[9] , incluíndo os casos de AVC[10] B
   Sedação e dor
  
Psicoestimulante No câncer, para reduzir o torpor induzido por opióides e potenciar a analgesia[11] [12] [13] B
   Astenia Antiasténico Quando a fadiga está associado ao câncer,[11] HIV ou síndrome da fadiga crônica[14] B
   Depressão refratária Psicoanaléptico Pacientes que não respondem a terapia com antidepressivos[15] C
   Depressão atípica Psicoanaléptico Quando se tem histórico de resposta à psicoestimulantes C
   Obesidade Anorexígeno Em pacientes com intolerância a outras aminas simpaticomiméticas[16] C
   Dislexia Nootrópico Crianças maiores de 6 anos e adultos C
   Traumatismo cerebral Nootrópìco Alívio das sequelas neurológicas[17] C
   Disfunção sexual Psicoestimulante Quando é causada pelo uso de antidepressivos inibidores da recaptacão de serotonina C
   Terror noturno Psicoestimulante Crianças maiores de 6 anos e adultos[18] C

Generalização do uso e controvérsia[editar | editar código-fonte]

No começo dos anos 1960, a droga popularizou-se no tratamento de crianças com TDAH. Ao mesmo tempo, a Ritalina® ganhou grande atenção da imprensa, pois era usada por celebridades do mundo político[19] e científico, tais como o astronauta Buzz Aldrin, e o matemático Paul Erdős.[20]

Nos anos 1970, entre 100.000 e 200.000 crianças usavam Ritalina®, nos Estados Unidos. Nos anos 1990 a prescrição de psicotrópicos para crianças aumentou significativamente, e, em 1995, o International Narcotics Board, ligado à Organização Mundial da Saúde, alertou para o fato de que 10 a 12% dos meninos norte-americanos de 6 a 14 anos estariam sob efeito da Ritalina®. Segundo a US Drug Enforcement Agency (DEA), a produção da droga crescera 50%, entre 1990 e 1995. Em março de 2000, seria instaurado o primeiro processo judicial contra a Novartis, empresa fabricante do medicamento, e contra a Associação Americana de Psiquiatria - ambas acusados de orquestrarem a mediatização do TDAH, para aumentar as vendas de Ritalina®. [21]

Quando os médicos começaram a prescrever a Ritalina, seus efeitos secundários eram, ainda, mal conhecidos. Posteriormente, médicos e pais constataram o medicamento podia interferir no crescimento das crianças, causar depressão ou transtorno obsessivo-compulsivo. Articula-se então o debate em torno de questões tais como:
- O que é o TDAH, para cujo tratamento se prescrevia a Ritaline ?
- O TDAH é uma verdadeira doença ou seria uma perturbação "montada" no intuito de vender um medicamento como sua suposta cura?
- Por que teria aumentado tanto o número de diagnósticos de TDAH nos últimos anos?
- Teria realmente crescido o número de doentes ou estaria havendo menos tolerância em relação às crianças consideradas "agitadas" ou "desobedientes" ? [21]

Atualmente, aproximadamente um em cada cinco adolescentes e 11% das crianças norte-americanas foram diagnosticadas como portadoras de TDAH, segundo dados do governo federal. Isto equivale a 6,4 milhões de pessoas entre 4 e 17 anos de idade - um crescimento de 16% em relação a 2007 e de 41% em relação à década de 2000. Cerca de 2/3 dessas crianças e jovens são tratadas com estimulantes como Ritalina® ou combinações de sais de anfetamina, como o Adderall - medicamentos que podem causar drogadição, ansiedade ou mesmo psicoses.

O número de diagnósticos de TDAH ainda pode aumentar nos próximos anos, pois a American Psychiatric Association planeja ampliar a definição do transtorno, de modo que muito mais pessoas possam ser diagnosticadas e medicadas. Vários médicos, entretanto, advertem que milhões de crianças saudáveis podem estar sendo medicadas desnecessariamente, com drogas psicoativas, a partir dos 4 anos de idade. Essas suspeitas aumentam quando se sabe que o diagnóstico do TDAH é baseado em avaliações subjetivas, sobretudo entrevistas com os pais e professores, que muitas vezes querem apenas que seus filhos e alunos se tornem mais dóceis. Enquanto isso, as vendas de estimulantes para tratamento do TDAH mais do dobraram entre 2007 e 2012, passando de 4 bilhões para 9 bilhões de dólares, segundo informações da IMS Health, empresa especializada em consultoria para a indústria farmacêutica.[22] [23]

No Brasil[editar | editar código-fonte]

O Brasil é o segundo maior consumidor mundial de metilfenidatos, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. Em 2000, os brasileiros consumiram 70 mil caixas da droga. Em 2009, foram 2 milhões de caixas. Seu uso, no entanto, tem suscitado discussão. A pediatra Maria Aparecida Affonso Moysés, da Unicamp, questiona a existência de "uma doença neurológica que só altere comportamento e aprendizagem". Ela afirma que os critérios para diagnosticar o TDAH são normas sociais, e o metilfenidato, usado para tratar o TDAH, tem várias reações adversas - o que seria motivo para a retirada imediata da droga do mercado. No sistema nervoso, o metilfenidato causa insônia, cefaleia, alucinações, psicose, pensamentos suicidas e o chamado zombie like effect - que são sinais de toxicidade. No sistema cardiovascular, os metilfenidatos podem causar arritmia, taquicardia, hipertensão e parada cardíaca. Segundo uma pesquisa de 2009, da Food and Drug Administration (FDA) e do National Institute of Mental Health o risco de morte súbita inexplicada em adolescente é maior entre aqueles que tomam o remédio. A droga também interfere no sistema endócrino, na secreção dos hormônios do crescimento e dos hormônios sexuais. Enfim, os metilfenidatos teriam o mesmo mecanismo de ação e causariam as mesmas reações adversas da cocaína e das anfetaminas.[24]

Mecanismo de ação[editar | editar código-fonte]

Sinapsis.png

O metilfenidato é um potente inibidor da recaptação da dopamina e da noradrenalina. Bloqueia a captura das catecolaminas pelas terminações das células nervosas pré-ganglionares; impede que sejam removidas do espaço sináptico. Deste modo a dopa e a nora extracelulares permanecem ativas por mais tempo, aumentando significativamente a concentraçao destes transmissores nas sinapses. O metilfenidato possui potentes efeitos agonistas sobre os receptores alfa e beta adrenérgico.

O fármaco eleva o nível de alerta do sistema nervoso central. Incrementa os mecanismos excitatórios do cérebro. Isto resulta numa melhor concentração, coordenação motora e controle dos impulsos.

Efeitos colaterais[editar | editar código-fonte]

O uso do metilfenidato pode causar efeitos colaterais, tais como:

O uso de metilfenidato pode também ocasionar, em casos extremos hepatoblastoma, anemia, perda de peso, leucopenia, hipersensibilidade, visão embaçada e convulsões. Pacientes que realizaram o tratamento com metilfenidato e fizeram abuso de bebidas alcoólicas relatam moderada resistência aos efeitos do álcool, porém os efeitos malignos causados por tal abuso resultaram em grande desconforto psíquico e físico.

Também foi relatado que, devido à potencialização da euforia (causada pelo aumento de serotonina) e da concentração (decorrente do aumento de dopamina), muitos pacientes fizeram uso de superdoses do fármaco. No caso de um dos pacientes em questão, foram usadas cerca de 50 mg - o equivalente a cinco vezes a dosagem prescrita pelo médico. Após três horas da superdosagem, o paciente iniciou o quadro de desconforto, apresentando náuseas, tontura, hipertermia, cefaleia, agressividade, agitação, taquicardia, midríase e secura das mucosas (associada à perda de água, pela inibição do hormônio antidiurético (ADH), em decorrência da ingestão de bebida alcoólica.

Conclui-se que o uso de metilfenidato como potencializador do sistema nervoso central em pacientes na adolescência ou pacientes que tenham qualquer histórico de alcoolismo deve ser revisado, evitando casos como o citado acima.

Ademais, o metilfenidato pode causar dependência. Se a criança já desenvolveu dependência química, ela pode enfrentar a síndrome de abstinência, além de insônia, sonolência, piora na atenção e na cognição, surtos psicóticos, alucinações, podendo chegar ao suicídio. Além disso, aparecem outros sintomas como efeito zombie-like, em que a pessoa fica quimicamente contida em si mesma.

Segundo o U.S. Drug Enforcement Administration (DEA), embora o uso do metilfenidato seja legal no tratamento de TDA-H, há registros de que o aumento do uso dessa substância na terapia cresce paralelamente ao número de adolescentes e adultos jovens que fazem uso abusivo (e sem prescrição) da Ritalina. Segundo dados do DEA, 3.601 atendimentos dos pronto-socorros dos Estados Unidos em 2010 estavam relacionados ao uso indiscriminado do metilfenidato, e 186 mortes estavam ligadas ao uso do medicamento. Segundo o Centro de Estudo de Ciência e Genética da Universidade de Utah, 30% a 50% dos jovens em tratamento por dependência química relataram já ter abusado de metilfenidato, pois os efeitos são semelhantes aos da cocaína, que também é um estimulante. No site do DEA, há uma comparação entre os efeitos do metilfenidato com os da cocaína e das anfetaminas,[25] seguido de uma advertência sobre as consequências do abuso dessa substância - que tem sido documentado, entre dependentes químicos.

Uma pesquisa de 2009, financiada pela FDA (Food and Drug Administration), órgão de vigilância sanitária dos EUA, e pelo National Institute of Mental Health, encontrou uma associação estatisticamente significante entre morte súbita inexplicada e uso de medicação estimulante - especificamente metilfenidato -, embora o estudo não fosse conclusivo.[26] [27] [28] Ao divulgar os resultados da pesquisa, a FDA declarou que, como o estudo não era conclusivo e, ademais, apresentava certas "limitações", não era recomendada a interrupção do uso do metilfenidato. Em 2011, a FDA divulgou resultados de uma outra pesquisa,[29] que assegurava não haver correlação entre o uso de drogas contra o TDA-H (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetaminas, sais de anfetamina, atomoxetina ou pemolina) e o aumento do risco de eventos cardiovasculares sérios (morte súbita, infarto do miocárdio ou AVC) em crianças e jovens adultos.

Já o site Medplus [30] ligado à U.S. National Library of Medicine /National Institutes of Health informa que o metilfenidato pode efetivamente causar morte súbita em crianças e adolescentes, especialmente aqueles com problemas cardíacos. Informa também que, em indivíduos adultos, a droga pode causar morte súbita, ataque cardíaco e AVC, especialmente em pessoas portadoras de doenças cardíacas.

Doses usuais[editar | editar código-fonte]

A dose utilizada por crianças até 6 anos ainda não foi estabelecida. Para crianças com idade superior aos 6 anos, portadoras de déficit de atenção, a dose oral é de 5 mg, duas vezes ao dia. A dose pode ser aumentada semanalmente, entre 5 e 10 mg, até o máximo de 60 mg. Em adultos a dose usual é de 5 a 20 mg, duas a três vezes ao dia.[31]

Considerações importantes[editar | editar código-fonte]

Não deve ser usado em pacientes em uso de tranilcipromina ou equivalente, em pacientes com arritmias cardíacas, com a síndrome de Tourette, em pacientes psicóticos, com distúrbios de movimentos e com problemas na produção de células sanguíneas. É preferível evitar durante o primeiro trimestre da gestação, apesar de nunca ter sido comunicado efeito deletério no feto.

Ver também[editar | editar código-fonte]

Referências

  1. a b c Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. [tradução da 10. ed. original, Carla de Melo Vorsatz. et al] Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2005.
  2. Administrado como racemato
  3. [Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. Tradução da 10ª ed. original, por Carla de Melo Vorsatz et al. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2005.]
  4. Ver Charles Bradley, M.D., 1902–1979 Am J Psychiatry 155:968, julho de 1998.
  5. Bradley C: "Behavior of children receiving Benzedrine". Am J Psychiatry. Nov 1937;94:577-85. Resumo (em inglês)
  6. Morton WA, Stockton, G. "Methylphenidate abuse and psychiatric side effects." Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000 oct;2(5):159-64. PMID 15014637 Texto completo (PDF)
  7. Daly DD, Yoss RE. "The treatment of narcolepsy with methylphenylpiperidylacetate: a preliminary report." Mayo Clinic Proc 1956;31:620-26.
  8. "Ritalin (methylphenidate)", em Physician´s Desk Reference, 11.a ed., Oradell, NJ; Medical Economics; 1956: 441-42.
  9. Wallace AE, Kofoed LL, West AN. "Double-blind, placebo-controlled trial of methylphenidate in older, depressed, medically ill patients." Am J Psychiatry. 1995 jun;152(6):929-31. PMID 7755127
  10. Grade C, Redford B, Chrostowski J, Toussaint L, Blackwell B. "Methylphenidate in early poststroke recovery: a double-blind, placebo-controlled study." Arch Phys Med Rehabil. 1998 sep;79(9):1047-50. PMID 9749682
  11. a b Department of Medicine, Mayo Clinic: Sood A, et al. "Use of methylphenidate in patients with cancer." Am J Hosp Palliat Care. 2006 en-feb;23(1):35-40. PMID 16450661
  12. Dalal S, Melzack R. "Psychostimulant drugs potentiate morphine analgesia in the formalin test." J Pain Symptom Manage. 1998 oct;16(4):230-9. PMID 9803050
  13. Yee JD, Berde CB. "Dextroamphetamine or methylphenidate as adjuvants to opioid analgesia for adolescents with cancer." J Pain Symptom Manage. 1994;9:122-25.
  14. Hanna A, et al. "A phase II study of methylphenidate for the treatment of fatigue." Support Care Cancer. 2006 mar;14(3):210-5. PMID 16096772
  15. Stoll AL, et al. "Methylphenidate augmentation of serotonin selective reuptake inhibitors: a case series." J Clin Psychiatry. 1996 feb;57(2):72-6. PMID 8591972
  16. Leddy JJ, et al. "Influence of methylphenidate on eating in obese men." Obes Res. 2004 feb;12(2):224-32. PMID 14981214 Texto completo
  17. Siddall OM. "Use of methylphenidate in traumatic brain injury." Ann Pharmacother. 2005 jul-ag;39(7-8):1309-13. PMID 15914519
  18. Etchepareborda, MC. "Abordaje neurocognitivo y farmacológico de los trastornos específicos del aprendizaje." Rev Neurol. 1999 feb;28 supl 2:S81-93. PMID 10778495
  19. Ver, neste sentido, as alusões da imprensa a John F. Kennedy.
  20. Hoffman, Paul. El hombre que solo amaba los números. México: Granica, 2000. 296 páginas. ISBN 84-7577-831-3. Resenha (em inglês).
  21. a b La Ritaline en question aux Etats-Unis. Artigo publicado em 2000 (em francês)
  22. A.D.H.D. Seen in 11% of U.S. Children as Diagnoses Rise. Por Alan Schwarz e Sarah Cohen. NY Times, 31 de março de 2013.
  23. Quem resgatará a indústria farmacêutica. Pode ser você: vêm aí testosterona spray, ritalina plus, patologização da insônia, "controle de distúrbios imunológicos” e outras promessas fármaco-publicitárias. Por Martha Rosenberg. Outras Palavras, 27 de abril de 2013.
  24. A droga da obediência. Por Lívia Perozim. Carta Capital, 20/02/2011 16:00]
  25. U.S. Drug Enforcement Administration Methylphenidate (Ritalin)
  26. Sudden Death and Use of Stimulant Medications in Youths. Por Madelyn S. Gould, Ph.D.; M.P.H. B. Timothy Walsh, M.D.; Jimmie Lou Munfakh, B.A.; Marjorie Kleinman, M.S.; Naihua Duan, Ph.D.; Mark Olfson, M.D., M.P.H.; Laurence Greenhill, M.D.; Thomas Cooper, M.A. American Journal of Psychiatry 166:992–1001, setembro de 2009
  27. [1]
  28. A polêmica da Ritalina contra a inquietação na vida escolar. Por Tainah Medeiros
  29. ADHD Drugs and Serious Cardiovascular Events in Children and Young Adults. Por William O. Cooper, M.D., M.P.H.; Laurel A. Habel, Ph.D.; Colin M. Sox, M.D.; K. Arnold Chan, M.D., Sc.D.; Patrick G. Arbogast, Ph.D.; T. Craig Cheetham, Pharm.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Virginia P. Quinn, Ph.D., M.P.H.; C. Michael Stein, M.B., Ch.B.; S. Todd Callahan, M.D., M.P.H.; Bruce H. Fireman, M.A.; Frank A. Fish, M.D.; Howard S. Kirshner, M.D.; Anne O'Duffy, M.D.; Frederick A. Connell, M.D., M.P.H. e Wayne A. Ray, Ph.D. The New England Journal of Medicine 2011; 365:1896-1904November 17, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1110212]
  30. [2]
  31. Novartis. Bula da Ritalina. Página visitada em 04/12/2009.

Ligações externas[editar | editar código-fonte]