Vitamina D

Também conhecida como Vitamina D antirraquítica e colecalciferol. Sua estrutura possui como unidade fundamental o isopreno e é formada a partir da abertura de um dos anéis do ciclopentanoperhidrofenantreno (colesterol), sendo assim classificado como um seco-esteroide. A vitamina D apresenta-se na forma de vitamina D2 (ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol). O hergocalciferol é de origem vegetal e pode ser preparado comercialmente pela irradiação do ergosterol do levedo ou de esteróis de plantas, ao passo que o colecalciferol é de origem animal e é formado pela irradiação ultravioleta sobre o 7-desidrocolesterol. (1)

Fisiologia da vitamina D

A vitamina D pode ser obtida de forma exógena ou a partir de síntese por meio de exposição da pele ao sol. A forma exógena compreende a ingestão pela dieta. Por sua característica lipossolúvel há necessidade da formação de micelas a partir de sais biliares conjugados para sua absorção e transporte . Ao atingir o enterócito, é absorvida e se conjuga a quilomícrons, o que proporciona livre circulação pelo sistema linfático e venoso. Ambas as fontes (endógena ou exógena) fornecem um precursor inativo da vitamina D, que deverá sofrer hidroxilação nos rins (ou em menor quantidade no fígado) para ser convertido à forma ativa.

Funções biológicas

A principal ação da vitamina D é manter a homeostase de cálcio. Através dos VDRs (vitamin D receptor) de membranas aumenta o transporte de cálcio do meio extracelular para o intracelular e mobiliza cálcio dos estoques intracelulares. É imprescindível à absorção de cálcio na luz intestinal e estimula a absorção ativa de fosfato e magnésio. A vitamina D está associada intimamente ao PTH (paratormônio) no metabolismo de cálcio e este serve de indicador no caso de deficiência. Níveis inadequados da [25(OH)D3] implicam diminuição do cálcio sérico pela redução da absorção intestinal desse mineral, que, por sua vez, ocasiona a hiperestimulação da glândula paratireoide à liberar PTH, a fim de elevar a reabsorção renal e óssea de cálcio. Além disso, no caso de deficiência de vitamina D, existe um aumento compensatório na secreção do PTH, o que estimula o rim a produzir mais a [1,25-(OH)2-D3], mantendo estável o nível desta vitamina no organismo. (5) No osso a [1,25-(OH)2-D3] estimula os osteoblastos a produzirem osteocalcina e fosfatase alcalina, aumenta o recrutamento, a diferenciação e a fusão dos precursores em osteoclastos ativos, aumenta ainda a reabsorção de cálcio e fosfato em osso ainda não mineralizado 3 Além de participar da homeostase do cálcio e do fósforo, na regulação do magnésio, por sua ação nos ossos, rins e intestinos, estudos têm mostrado evidências da ação da Vitamina D em outras células que apresentem o VDR, como células hematopoiéticas, linfócitos, células epidérmicas, ilhotas pancreáticas, músculos e neurônios. Nestas células, a [1,25-(OH)2-D3] participa de várias ações que não estão relacionadas ao metabolismo do cálcio, como por exemplo, na liberação de insulina pelo pâncreas, na secreção de prolactina pela hipófise, na manutenção da musculatura esquelética e alguma participação na depuração da creatinina. (3,4) De maneira geral, a vitamina D possui papel mediador em processos inflamatórios, autoimunitários e de controle de níveis pressóricos, doenças cardiovasculares, diabetes e câncer.(3,4)

Hipovitaminose

A deficiência de Vitamina D pode ser observada em indivíduos que tenham pouca exposição ao sol, e naqueles que tenham problemas na absorção de lipídios ou problemas na dieta. Em crianças, a deficiência de vitamina D pode resultar no raquitismo, doença decorrente da inadequada mineralização do osso durante o crescimento com consequentes anormalidades ósseas, entretanto, isso é raro nos dias atuais, devido sobretudo à fortificação dos alimentos.

A deficiência grave em adultos leva à osteomalácia, condição caracterizada pela falha na mineralização da matriz orgânica do osso, resultando em ossos fracos, sensíveis à pressão, fraqueza nos músculos proximais e frequência de fraturas aumentada. Em idosos, a deficiência de vitamina D é decorrente das alterações fisiológicas e mudanças no hábito de vida decorrente deste grupo, como por exemplo, a diminuição da exposição ao sol e mudanças na dieta.

A relação entre o envelhecimento e queda dos níveis desta vitamina é tanta que a ingestão de referência de vitamina D baseia-se nas necessidades de indivíduos idosos, mantidos no interior de suas residências sem exposição ao sol, e é o nível de ingestão que manterá os níveis plasmáticos de [25(OH)D3], iguais aos observados em indivíduos jovens com adequada exposição solar, no período de inverno. Em mulheres pós-menopausa, o baixo estado nutricional em relação a vitamina D pode ser responsável pela menor absorção de cálcio e portanto, tem efeitos importantes no desenvolvimento da osteoporose. (6)

Deficiências de vitamina D também podem ser decorrentes de algumas enfermidades, tais como, litogênese, colestase, Crohn, doença hepática crônica e insuficiência renal crônica.(1)

Hipervitaminose

A ingestão excessiva de vitamina D, mas não a excessiva exposição ao sol, causa fraqueza, náuseas, perda de apetite, dor de cabeça, dores abdominais, câimbras e diarreias. Ainda mais grave, pode causar também hipercalcemia, com concentrações plasmáticas de cálcio atingindo 2,75 a 4,50 mmol/l, comparada com variação normal de 2,20 a 2,55 mmol/l. O limiar tóxico para adultos não foi estabelecido mas a maioria dos pacientes diagnosticados com hipercalcemia ingeria doses excessivas à 250µg/dia. (7)

Mensuração da vitamina D sérica

Para quantificar se existem níveis adequados de vitamina D, deve ser dosada a concentração de [25(OH)D3], que representa sua forma circulante em maior quantidade, com meia-vida de cerca de duas semanas. Embora a forma mais ativa da vitamina D3 seja a [1,25(OH)2D3], esta não deve ser utilizada para avaliar sua concentração sérica, uma vez que sua meia-vida é de apenas 4 horas e sua concentração é 1.000 vezes menor do que a de [25(OH)D3]. Não existe consenso sobre a concentração sérica ideal de vitamina D, a maioria dos especialistas concorda que o nível de vitamina D deva ser mantido em uma faixa que não induza aumento dos níveis de PTH. Estudo realizado em 2008 a partir da análise de prontuários de pacientes que tiveram os níveis de [25(OH)D3] e PTH mensurados, demonstrou que níveis de [25(OH)D3] abaixo de 32 ng/ml seria capaz de elevar os níveis de PTH, caracterizando desta forma a deficiência. 7 O nível ideal de vitamina D necessário para garantir o bom funcionamento do sistema imunológico ainda não está definido. Provavelmente, esse valor deve ser diferente daquele necessário para prevenir a deficiência de vitamina D ou manter a homeostase do cálcio.(4,9)

Fontes de vitamina D

As fontes de vitamina D da dieta são os óleos de fígado de peixes e alimentos derivados do leite, como manteiga e queijos gordurosos. Dependendo da estação do ano, as concentrações de vitamina D nesses alimentos podem ser alteradas sendo menores no inverno. Ovos e margarinas enriquecidas também são consideradas fontes dessa vitamina. (1,2) A exposição do corpo aos raios do sol leva à síntese desta vitamina pelo organismo.

Recomendações de ingestão de vitamina D e valores máximos

É difícil estabelecer uma dose diária recomendada para a vitamina D, dada a influência da exposição ao sol e influência de fatores ambientais, como latitude, estação do ano, hora do dia e de fatores relacionados ao próprio indivíduo e aos seus hábitos.

Recomendações dietéticas de ingesta de vitamina D para pacientes em risco de deficiência de vitamina D (10)

a) Sugere-se que crianças entre 0 - 1 ano de vida recebam no mínimo 400 UI/dia (UI = 25ng) de vitamina D e crianças acima de 1 ano, recebam no mínimo 600 UI/dia de vitamina D para maximizar a saúde óssea. A eficácia dessas doses pediátricas recomendadas para promover e maximizar os benefícios da saúde músculo esquelética e formação de massa óssea ainda não é totalmente conhecida, porém, a elevação dos níveis de vitamina D acima de 30 ng/mL pode requerer no mínimo 1000 UI/dia de vitamina D.

b) Recomenda-se que adultos entre 19 e 50 anos ingiram ao menos 600 UI/dia de vitamina D para promover todo o potencial benefício não relacionado ao sistema músculo esquelético. Entretanto, para elevar os níveis de vitamina D e mantê-los constantemente acima de 30ng/mL, doses entre 1500 a 2000 UI/dia podem ser necessárias.

c) Em adultos com idades entre 50 e 70 anos, a necessidade de ingesta recomendada é de 600 a 800 UI/dia para promoção dos benefícios não relacionados ao sistema músculo esquelético descritos, todavia, doses de suplementação de 1500 a 2000 podem ser necessárias para elevar os níveis de vitamina D acima de 30ng/dL.

d) Na gravidez e na lactação, a necessidade diária é de no mínimo 600 UI/dia e doses de 1500 a 2000 UI/dia para elevar os níveis de 25(OH) vitamina D acima de 30 ng/dL.

e) Crianças e adultos obesos e crianças e adultos em uso de medicamentos anticonvulsivantes, glicocorticóides, antifúngicos, ketoconazol e medicamentos para tratamento da AIDS devem receber pelo menos entre 2 a 3 vezes mais vitamina D para sua faixa etária para atender sua necessidade básica diária de vitamina D.

f) Sugere-se que a manutenção tolerável da vitamina D acima dos limites superiores nunca devem ser excedidas sem recomendação médica e deve ser de 1000 UI/dia para crianças abaixo dos 6 meses. Entre os 6 meses e 1 ano de vida, a dose indicada é de 1500 UI/dia e, no máximo, 2500 UI/dia para crianças entre 1 e 3 anos. Entre 4 e 8 anos de vida, a dose é de 3000 UI/dia, e 4000 UI/mL para qualquer criança acima dos 8 anos de idade. Entretanto, níveis mais elevados de 2000 UI/dia são indicados para crianças entre 0-1 anos, e 4000 UI/dia para crianças entre 1 - 18 anos. Para crianças e adultos acima de 19 anos, a dose de 10000 UI/dia podem ser necessárias para corrigir uma deficiência de vitamina D.

Referências

• 1- Grudtner, V.S; Weingrill, P; Fernandes A.L. Aspectos da absorção no metabolismo de cálcio e vitamina D. Ver. Bras. Reumatol-vol 37- 1997.
• 2- Chemin, S.M. & Mura, J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 1ed. São Paulo: Roca, 2007.
• 3- Premaor, Melissa Orlandin; Furlanetto, Tania Weber. Hipovitaminose D em adultos: entendendo melhor a apresentação de uma velha doença. Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.1 São Paulo Feb. 2006
• 4- Premaor, Melissa Orlandin. Hipovotaminose D, Um estudo realizado em pacientes internados no Hospital Geral do Rio Grande do Sul.2006.
• 5- Castro, L.C.G. O sistema endocrinológico vitamina D. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2011, vol.55, n.8
• 6- Canto, Marcelo; Lauand, Thais Cabral Gomes. Deficiência de Vitamina D e fatores determinantes dos níveis plasmáticos de 25-hidroxivitamina D.2008
• 7- Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 3.ed. São Paulo: Manole; 2009
• 8- Vieth, R. et al. “Efficacy and safety of vitamin D3 intake exceeding the lowest observed aderse effect level”. Am. J. Clin. Nutr. 73:288-94, 2001.
• 9- Silva, B. C. et al.Prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D e sua correlação com PTH, marcadores de remodelação óssea e densidade mineral óssea, em pacientes ambulatoriais. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2008, vol.52, n.3, pp. 482-488. ISSN 0004-2730. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302008000300008.
• 10- Michael F. Holick, Neil C. Binkley, Heike A. Bischoff-Ferrari, Catherine M. Gordon, David A. Hanley, Robert P. Heaney, M. Hassan Murad, and Connie M. Weaver Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):0000–0000.