Diabetes insipidus

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Ir para: navegação, pesquisa


Diabetes insípido
Classificação e recursos externos
CID-10 E23.2
CID-9 253.5
DiseasesDB 3639
Star of life caution.svg Aviso médico

O(a) diabetes insípido(a) (DI. Em latim, diabetes insipidus)[1] é uma doença caracterizada pela sede pronunciada e pela excreção de grandes quantidades de urina muito diluída. Esta diluição não diminui quando a ingestão de líquidos é reduzida. Isto denota a incapacidade renal de concentrar a urina. A DI é ocasionada pela deficiência do hormônio antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a este hormônio.

O hormônio antidiurético é produzido normalmente no hipotálamo do cérebro e liberado pela neuro-hipófise. Ele controla o modo como os rins removem, filtram e reabsorvem fluidos dentro da corrente sanguínea. Quando ocorre a falta desse hormônio (ou quando os rins não podem responder ao hormônio) os fluidos passam pelos rins e se perdem por meio da micção. Assim, uma pessoa com diabetes insípido precisa ingerir grande quantidade de água em resposta à sede extrema para compensar a perda de água.

Etimologia[editar | editar código-fonte]

"Diabetes" vem do grego diabétes, através do latim diabetes.[2] Insipidus é o termo latino para "insípido" (sem sabor) e se refere ao fato de a urina do doente não apresentar excesso de glicose, ao contrário do doente de diabetes melito.

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

A diurese excessiva e a sede intensa são típicos da DI. Os sintomas do diabetes insipidus são similares aos da diabetes mellitus, com a distinção de que não ocorre a glicosúria (urina doce) e não há hiperglicemia (glicose do sangue elevada). Problemas de visão são raros. A primeira manifestação do diabetes insípido costuma ser noctúria pela perda de capacidade de concentração da urina no período da noite.

A apresentação clínica ocorre com poliúria aumento da freqüência urinária e volume (volume urinário em 24 horas > 3 l [> 40 ml/kg] em adolescentes e adultos e > 2 l/m2 de superfície corporal [> 100 ml/kg] em crianças) e consequente aumento da ingestão de água (polidipsia), sede intensa, com ingestão de grande quantidade de líquidos. A velocidade de instalação dos sintomas é importante, visto que, na maioria dos pacientes com diabetes insípido renal hereditário, a manifestação se verifica já na primeira semana de vida. Nos casos de diabetes insípido central hereditário, a manifestação pode ocorrer na infância após o primeiro ano de vida ou na adolescência.

Em adultos, o início dos sintomas costuma se dar de forma súbita nos casos de diabetes insípido central e de forma insidiosa nos casos de diabetes insípido renal. O aumento do volume urinário, que pode chegar a 18 l em 24 horas, é compensado com o aumento da ingestão hídrica. O excesso de diurese continua dia e noite. Estes pacientes tem uma grande suscetibilidade à desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Em pacientes sem acesso livre a água (por exemplo, sedados), com alteração hipotalâmica no centro da sede (por exemplo, lesões hipotalâmicas) e naqueles com grande volume urinário, pode haver distúrbios hidroeletrolíticos graves.

Em crianças, a DI pode interferir no apetite, no ganho de peso e no crescimento. Ela pode levar à febre, vómitos ou diarreia. Adultos com uma DI sem tratamento permanecem saudáveis por décadas desde que a ingestão de água seja suficiente para compensar as perdas urinárias. Entretanto, há um risco contínuo de desidratação.

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Para identificação da causa da poliúria, a glicemia (glicose do sangue) e o cálcio sérico devem ser testados. Os eletrólitos podem se mostrar alterados; hipernatremia (excesso de sódio) são comuns nos casos graves. O exame parcial de urina mostra baixos níveis de electrólitos, e a osmolaridade e densidade urinárias são baixas.

Um "teste de privação de água" ajuda a determinar se a DI é causada por:

  • excesso de ingestão de líquidos;
  • um defeito na produção do hormônio antidiurético; ou
  • um defeito na resposta renal ao hormônio.

Este teste mede modificações no peso corporal, volume urinário e composição urinária. Dosagens de Hormônio Antidiurético (ADH) no sangue pode ser necessário para o diagnóstico final.

Para distinguir entre as várias formas, a estimulação com desmopressina (um análogo mais potente da vasopressina), pode também ser utilizada, injectável, via spray nasal ou via oral. Caso ocorra redução do volume urinário e aumento da densidade urinária, a produção do ADH pela glândula pituitária é deficiente e a resposta renal é normal. Caso haja falta de resposta renal a desmopressina não fará efeito.

Se a DI central é suspeitada, testa-se outro hormónios produzidos pela pituitária e realiza-se uma ressonância nuclear magnética (MRI) para descobrir se alguma outra doença está afectando a pituitária, como um prolactinoma.

Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]

A concentração urinária que ocorre em pessoas normais é devida à secreção do hormônio antidiurético (ADH) pela porção posterior da glândula hipofisária e pela ação deste hormônio nos rins, onde ocorre a concentração urinária.

Há dois tipos distintos de diabete insípido: o central, onde ocorre uma deficiência da glândula hipofisária em liberar o ADH, e que pode ser primário ou secundário. É primário quando não há uma lesão identificável na hipófise, podendo ser genético ou esporádico (idiopático); é secundário, quando há danos na hipófise ou no hipotálamo, como cirurgias, infecções ou traumas. O outro tipo de diabete insípido é o nefrogênico, onde a hipófise produz adequadamente o ADH, mas os rins não respondem em função de um defeito nos túbulos renais que interferem na reabsorção da água. Esta forma pode ser genética ou adquirida, ocorrendo em doenças como amiloidose, mieloma, síndrome de Sjogren, anemia falciforme e hipercalcemia crônica.

Basicamente, pode ocorrer por deficiência do hormônio antidiurético (ADH) ou por resistência à sua ação nos túbulos renais.

Quando há deficiência na síntese do ADH, o diabetes insípido é chamado central, neuro-hipofisário ou neurogênico;

Quando há resistência à sua ação nos túbulos renais, é dito renal ou nefrogênico.

O diagnóstico diferencial de diabetes insípido inclui polidipsia primária (polidipsia psicogênica) e causas de diurese osmótica. Na polidipsia primária, o distúrbio inicial é o aumento da ingestão de água, manifestando-se principalmente em pacientes com transtornos psiquiátricos e mais raramente em pacientes com lesões hipotalâmicas que afetam o centro de controle da sede. O diagnóstico de diurese osmótica ocorre por aumento da filtração de um soluto osmoticamente ativo e consequente aumento do volume urinário. A mais comum, dentre as causas de diurese osmótica, é o diabetes melito, com o aumento da diurese devido à ação osmótica da glicose na urina. É importante a diferenciação entre os tipos de diabetes insípido. Os tratamentos para o diabetes insípido central e para o renal são distintos. O diabetes insípido central, associado à redução na secreção de ADH, é mais frequentemente idiopático, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da região hipotalâmica ou a encefalopatia hipóxica/isquêmica. Já o diabetes insípido renal, associado a diferentes graus de resistência à ação do ADH, ocorre nas formas hereditárias, induzido por fármacos (por exemplo, lítio) ou secundário à hipercalcemia.

O diabetes insípido gestacional, por expressão de vasopressinases (enzimas que degradam o ADH) pela placenta, é uma forma rara e transitória da doença, que se manifesta mais comumente no terceiro trimestre da gestação e apresenta resolução do quadro alguns dias após o parto,

Classificação para fins didáticos:

  • DI central: causada pelo dano ao hipotálamo resultante de cirurgia, infecção, tumor ou acidentes vasculares encefálicos. É a condição mais comum.
  • DI nefrogênico: quando o rim está lesado. Esta é uma condição rara.
  • DP polidipsia primária (polidipsia psicogênica) dipsogênica: é causado por um defeito no mecanismo da sede, por um defeito no hipotálamo. Este defeito aumenta a ingestão de água através de uma sede anormal. Não é diabetes insípido.
  • DI gestacional, que ocorre na gravidez.

Tratamento[editar | editar código-fonte]

A DI central e a DI gestacional respondem ao uso de desmopressina. Na DI dipsogênica e na DI nefrogênica, a desmopressina não surte efeito.

Critérios de inclusão[editar | editar código-fonte]

Independentemente da presença ou não de tumor, o tratamento do diabetes insípido central está indicado. Serão incluídos os pacientes que tenham diagnóstico de diabetes insípido central baseado nos dois critérios abaixo:

• poliúria (volume urinário em 24 horas acima de 3 l [> 40 ml/kg] em adultos e adolescentes e > 2 l/m2 de superfície corporal [> 100 ml/kg] em crianças); e • resposta à administração de desmopressina - na vigência de osmolalidade plasmática > 295 mOsm/kg ou sódio plasmático > 147mEq/l - com aumento na osmolalidade urinária > 15% e osmolaridade urinária > 600 mOsm/kg.

Critérios de exclusão[editar | editar código-fonte]

Serão excluídos, deste protocolo de tratamento, os pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou intolerância a desmopressina.

Casos especiais[editar | editar código-fonte]

Pacientes com diabetes insípido gestacional que atendam aos critérios de inclusão deverão receber tratamento ao longo da gestação até a normalização do quadro, conforme especificado no Item Monitorização, e ser monitorizadas após o parto para identificar-se a necessidade de manutenção do uso de desmopressina.

Tratamento[editar | editar código-fonte]

Desmopressina é um análogo sintético do ADH com maior tempo de ação, maior potência antidiurética e menor efeito pressórico quando comparado ao ADH. O tratamento do diabetes insípido com desmopressina tem embasamento em séries de casos. O primeiro relato de seu uso no tratamento de diabetes insípido central envolveu uma série de 10 pacientes com a condição. Nesse estudo, que utilizou como controles os dados históricos dos 10 pacientes no período em que usavam o ADH como tratamento, a desmopressina mostrou-se segura e apresentou vantagens em relação ao ADH, principalmente quanto ao número de aplicações do medicamento (6-10 doses/dia com ADH e 1-3 doses/dia com desmopressina) e aos efeitos adversos (comuns com ADH e não detectados com desmopressina.

Pela inequívoca demonstração de tratar-se de um fármaco com perfil de segurança e efetividade favoráveis, a desmopressina no tratamento do diabetes insípido central foi amplamente adotada, não existindo ensaios clínicos randomizados comparando ADH e desmopressina no tratamento da condição. Desmopressina, que é um peptídio resistente à ação das vasopressinases placentárias, é também o tratamento de escolha no diabetes insípido gestacional, com dados de segurança favoráveis tanto para a gestante como para o feto

Fármaco[editar | editar código-fonte]

• Desmopressina: 0,1 mg/ml (100 mg/ml) com aplicação nasal (frasco de 2,5 ml em solução

Esquemas de administração[editar | editar código-fonte]

Há duas apresentações de aplicação nasal de desmopressina disponíveis, com algumas particularidades quanto à sua administração. A solução nasal é aplicada através de túbulo plástico, que deve ser preenchido com a dose a ser utilizada, por capilaridade (encostando uma ponta do túbulo na solução contida no frasco). Após assegurar-se de que a dose está correta, uma das extremidades do túbulo é colocada na cavidade nasal, e outra, na boca do paciente. Através da extremidade colocada na boca, o medicamento é soprado para a cavidade nasal, onde é absorvido. Já a aplicação por spray nasal é realizada através de jato nasal com dose fixa de 10 mg/jato. O uso do spray nasal é mais simples, porém não permite a flexibilidade das doses que a solução nasal possibilita. O spray nasal fornece doses fixas múltiplas de 10 mg (por exemplo, 10, 20, 30 mg).

Já a solução nasal possibilita a aplicação de doses múltiplas de 5 mg (por exemplo, 5, 10, 15, 20 mg), o que pode ser mais adequado para alguns pacientes, principalmente para os pediátricos. A dose inicial de desmopressina recomendada é de 10 mg em adultos e adolescentes e de 5 mg em crianças. Sugere-se que a dose inicial seja administrada à noite e que o incremento gradual no número de aplicações e na dose seja feito de forma individualizada, de acordo com a resposta do paciente. Existem graus muito variáveis de deficiência do ADH, o que repercute na variabilidade da dose de manutenção da desmopressinna, conforme a seguir:

• desmopressina solução nasal - 5–20 mg, 1 a 3 vezes ao dia • desmopressina spray nasal - 10–20 mg, 1 a 3 vezes ao dia ou spray)

Tempo de tratamento[editar | editar código-fonte]

O tratamento do diabetes insípido central deve ser mantido por toda a vida, visto que a supressão de desmopressina pode causar risco ao paciente.

Benefícios esperados[editar | editar código-fonte]

O tratamento do diabetes insípido central com desmopressina ocasiona melhora dos sintomas e da qualidade de vida e evita complicações decorrentes de distúrbios eletrolíticos em pacientes com deficiências graves do ADH9.

Referências

  1. FERREIRA, A. B. H. Novo dicionário da língua portuguesa. 2ª edição. Rio de Janeiro. Nova Fronteira. 1986. p. 583.
  2. FERREIRA, A. B. H. Novo dicionário da língua portuguesa. 2ª edição. Rio de Janeiro. Nova Fronteira. 1986. p. 583.

Bibliografia[editar | editar código-fonte]

  • The public domain document "Diabetes Insipidus", NIH Publication No. 01-4620, December 2000.

1. Clínica Clim, Protocolo Operacional Padrão, Diabetes Insipidus, Ribeira do Pombal, Bahia, Brasil - 2011, agosto, 28

2. Jane JA, Jr., Vance ML, Laws ER. Neurogenic diabetes insipidus. Pituitary. 2006;9(4):327-9.

3. Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):186-94.

4. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol. 2006 Jul;17(7):1820-32.

5. Kalelioglu I, Kubat Uzum A, Yildirim A, Ozkan T, Gungor F, Has R. Transient gestational diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies: review of pathophysiology, diagnosis, treatment, and management of delivery. Pituitary. 2007;10(1):87-93.

6. Brewster UC, Hayslett JP. Diabetes insipidus in the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 2):1173-6.

7. Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9.

8. Kim RJ, Malattia C, Allen M, Moshang T, Jr., Maghnie M. Vasopressin and desmopressin in central diabetes insipidus: adverse effects and clinical considerations. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2004 Nov;2 Suppl 1:115-23.

9. Andersson KE, Arner B. Effects of DDAVP, a synthetic analogue of vasopressin, in patients with cranial diabetes insipidus. Acta Med Scand. 1972 Jul-Aug;192(1-2):21-7.

10. Bichet D. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. In: Post T, editor. UpToDate v.17.3; 2009.

11. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten DH. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Intern Med. 1970 Nov;73(5):721-9.

12. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstet Gynecol Surv. 1998 Jul;53(7):450-5.

13. Majzoub JA, Srivatsa A. Diabetes insipidus: clinical and basic aspects. Pediatr Endocrinol Rev. 2006 Dec;4 Suppl 1:60-5.

Ver também[editar | editar código-fonte]