Hepatite B

Hepatite B
Hepatite B Vírus da hepatite
Especialidade	infecciologia
Classificação e recursos externos
CID-10	B16, B18.0-B18.1
CID-9	070.2-070.3
CID-11	1337277167
OMIM	610424
DiseasesDB	5765
MedlinePlus	000279
eMedicine	177632, 964662
MeSH	D006509
Leia o aviso médico

A hepatite B é uma doença infecciosa inflamatória do fígado causada pelo vírus da hepatite B (HBV) que afeta seres humanos e alguns outros primatas. Originalmente conhecida como "hepatite do soro", a doença tem causado epidemias em regiões da Ásia (com 120 milhões de casos só na Chinaem 2010), na África, no norte da América do Norte e na América do Sul. Cerca de um terço da população mundial foi infectada pelo vírus em algum momento de suas vidas, incluindo 350 milhões de pessoas que são portadoras crônicas. Segundo a OMS, 600 mil morrem todos os anos em decorrência da hepatite B.

O primeiro episódio da doença provoca inflamação do fígado, vômitos, icterícia (amarelamento) e, raramente, morte. Já a hepatite B crônica pode eventualmente causar cirrose ou mesmo câncer. A infecção pode ser prevenida através da administração em três doses da vacina contra hepatite B. O vírus da hepatite D (HDV) só ataca células já infectadas pelo HBV, piorando assim o prognóstico dos doentes com hepatite B crônica.

Causa

O vírus da hepatite B é cerca de 50 a 100 vezes mais contagioso que o do HIV.

O vírus da hepatite B é um hepadnavírus - hepa, de hepatotrópico (atraído para o fígado) e dna, porque é um vírus de DNA - e tem um genoma circular de DNA de cadeia dupla parcial. Os vírus replicam através de uma forma intermediária de RNA por transcrição reversa, que, na prática, os relaciona com os retrovírus. Embora a replicação tenha lugar no fígado, o vírus propaga-se para o sangue, onde as proteínas virais e anticorpos contra eles são encontrados em pessoas infectadas.

Transmissão

O vírus existe no sangue, saliva, sémen, secreções vaginais e leite materno de doentes ou portadores assintomáticos. Sua transmissão pode ser realizada por contatos diretos com saliva, sangue ou outros fluidos corporais, através de relações sexuais, transfusão de sangue ou partilha de seringas para injeção de drogas. O vírus é muito mais resistente e de transmissão muito mais fácil que o HIV e persiste mais tempo nesses instrumentos, mas é destruído pela lavagem cuidadosa e esterilização pelo calor. Resiste por vezes ao pH baixo (ácido), calor moderado e temperaturas baixas. É capaz de sobreviver no ambiente exterior por pelo menos uma semana.

O vírus pode ser transmitido através da exposição a sangue ou fluidos corporais, tais como sêmen e secreções vaginais, contaminados. O DNA viral também já foi detectado na saliva, lágrimas e na urina de portadores crônicos. A infecção perinatal, ou seja durante o parto, é uma das principais vias de transmissão em áreas endêmicas, com cerca de 20% de risco de transmissão para mães HBsAg positivas e 90% caso também seja HBeAg positiva. Quanto mais cedo a gestante começar o tratamento, menor o risco de transmissão.

Grupos vulneráveis incluem profissionais de saúde, pessoas que recebem transfusões ou fazem diálise em países sem o devido controle, acupuntura, tatuagem, viajantes a locais endêmicos e residentes de instituições. Entretanto, o vírus da hepatite B não pode ser transmitida através de aperto de mão, compartilhamento de talheres ou copos, beijo, abraço, tosse, espirro ou amamentação.

O agente delta ou vírus da hepatite D é transmitido de doentes com ambos HBV e HDV para doente com HBV crónico apenas pelas mesmas vias e nos mesmos grupos de risco.

Epidemiologia

Incidência e risco de hepatite B. Vermelho: mais de 8% da população é portadora; Laranja: de 2 a 7%; Amarelo:menos de 2%

Cerca de 5% da população mundial terá a doença ou será portadora sem sintomas. Nos EUA há 300 000 novos casos por ano e 4000 mortes. Em todo o mundo existem cerca de 240 milhões de portadores da hepatite B crônica, tornando-a uma das piores pandemias atualmente. Cerca de 25% (1 em cada 4) dos adultos infectados crônicos durante a infância morreram de câncer ou cirrose.

Os grupos mais vulneráveis são os de indivíduos que praticam sexo desprotegido e utilizadores de drogas intravenosas. A imunização (vacina contra hepatite B) protege eficazmente contra a doença.

No Brasil

Entre 1999 e 2011, a região Sudeste concentrou 36,6% dos casos e a região Sul concentrou 31,6% das notificações.

No Brasil, a taxa de infectados passou de 0,3%, em 1999, para 6,9%, em 2010. A região Sul registra os maiores índices de novos casos desde 2002, seguida da região Norte. Um total de 120.343 foram notificados no país nesse período. A via sexual é a forma predominante de transmissão sendo responsável por 52,7% dos casos. A região amazônica também possui altos índices de infectados.

A vacina está disponível para todas as idades em quase todos os postos de saúde do país e é a medida mais eficaz de prevenção.

Em Portugal

Em 2005 houve 36 mil novos casos notificados, um grande progresso comparado a média de 120 mil novos casos em pesquisas passadas. A melhora está associada aos progressos feitos pelo plano nacional de vacinação que vacinaram cerca de metade da população. O distrito de Bragança apresenta os valores mais baixos de imunização com 26,7% e o de Faro os mais altos valores com 59,5% de imunizados.

Na África

em narnia subsariana, assim como grande parte do mundo de lol, os portadores crônicos representam 8% a 10% da população. Nestas regiões, o câncer do fígado causado pela hepatite B está entre as três primeiras causas de morte por câncer.

O vírus da hepatite D (HDV) ou Delta

Ver artigo principal: Hepatite D

O vírus da hepatite D, ou agente delta, depende do vírus da hepatite B para se reproduzir e pode agravar muito uma infecção de hepatite B. É transmitido pelas mesmas vias e possui apenas tratamento paliativo. Pode causar cirrose e aumentar o risco de câncer.

Diagnóstico

O diagnóstico da hepatite B deve não só identificar as pessoas com anticorpos contra a doença, mas também diferenciar aqueles que já tiveram a doença aguda, mas estão nessa altura curados, dos com hepatite crónica que necessitam de vigilância e tratamento. São usadas técnicas elaboradas de detecção de antigénios e anticorpos diferentes que surgem em diferentes estágios da doença. O episódio agudo é diagnosticado pela detecção no sangue de antigénios HBs e HBe, e anticorpos anti-HBc além de transaminases (enzimas que existem no interior dos hepatócitos e só saem para o sangue com destruição destes: indicadores de hepatite) simultaneamente. A infecção passada resolvida caracteriza-se por anticorpos anti-HBs e anti-HBc do tipo IgG. A imunidade efectiva da vacina é determinada pela detecção de anticorpos anti-HBs do tipo IgG, mas não anti-HBc. O doente crónico apresenta no sangue antigénios HBe e HBs altos e anticorpos anti-HBc do tipo IgG mas não anti-HBs. Além disso, pode ter transaminases elevadas (hepatite activa) e testes para a presença de vírus no sangue (PCR) positivos.

Sinais e sintomas

Olhos e pele amarelados são um sintoma de hepatite.

Durante o período de incubação da doença o portador permanece assintomático, esse período dura entre 30-180 dias, enquanto que o período da infecção vai de 2-12 meses. Após a incubação, em 25% dos casos ocorre uma hepatite de progressão rápida com episódio agudo caracterizado por alguns dos seguintes sintomas:

• Icterícia (pele e conjunctiva dos olhos amarelas);
• Febre;
• Fadiga (Cansaço);
• Dores no abdômen;
• Anorexia (Falta de apetite);
• Colúria (Urina escura);
• Fezes claras;
• Náuseas com ou sem vômito;
• Urticária (erupções na pele rosadas que causam coceira) ou exantema (rash cutâneo).

Cerca de 75% poderão ser assintomáticos mas mesmo assim em risco de desenvolvimento de cronicidade. Estes sintomas duram de duas semanas a três meses. O que sucede a seguir depende da resposta do sistema imunitário.

Conforme os anos passam, caso o organismo não combata adequadamente o vírus (cerca de 10% dos casos), o vírus segue danificando o fígado e pode causar:

• Cirrose hepática;
• Insuficiência hepática;
• Carcinoma hepatocelular (Câncer de fígado);
• Esplenomegalia (aumento do baço);
• Ascite (acúmulo de líquidos na cavidade abdominal) e;
• Encefalopatia hepática (danos no cérebro);

Progressão

Existem vários tipos de cepas de hepatite B, identificadas por letras de "A" a "h" usando maiúscula ou minúscula para descrever a dominância. Cepas diferentes possuem progressão, sintomas e tratamento significantemente diferentes.

Se os linfócitos T citotóxicos forem agressivos, a doença é resolvida e o doente curado. Se forem muito agressivos, pode ocorrer hepatite fulminante e morte. Se a resposta for insuficiente, ocorre estado de portador ou hepatite crónica. O sistema imunitário ineficaz e ainda em desenvolvimento dos bebês leva 90% deste grupo desenvolva a forma crônica (recorrente) da doença. Crianças pequenas tem entre 20 a 50% de desenvolver a forma crônica enquanto adultos tem apenas 5 a 10%.

Em 1% dos casos a hepatite é fulminante e pode ser mortal. Cerca de 90% dos indivíduos infectados resolvem a infecção após o episódio agudo ou assintomático de forma completa e curam-se. Contudo em 10% dos casos a infecção torna-se crónica. Mesmo dentro deste décimo de casos crónicos, alguns se tornam portadores infecciosos sem sintomas, outros têm uma hepatite não progressiva com replicação viral mínima e apenas alguns desenvolvem um curso progressivo. A seguinte discussão refere-se à progressão nestes indivíduos, que sofrem da "verdadeira" hepatite B, com cronicidade e alto risco de complicações.

A comorbidade com o vírus da hepatite D pode transformar o curso benigno de uma hepatite B numa doença altamente agressiva (curso fulminante mortal) e piora o prognóstico daqueles que já têm curso progressivo, diminuindo a sua esperança de vida.

O HBV infecta e multiplica-se nas células sem as destruir, e maior parte dos danos e sintomas da hepatite que provoca são devidos à resposta citotóxica necessária e por vezes eficaz desenvolvida pelo sistema imunitário contra as células humanas infectadas. O reconhecimento das células infectadas é feito pela detecção de proteínas virais que são expressas na membrana celular da célula-hóspede e, portanto expostas ao exterior. A tendência para a cronicidade da hepatite B é devida à infecção latente que o vírus pode produzir em algumas células. Ele é capaz de integrar o seu genoma de ADN nos cromossomas humanos, e lá permanecer sem se multiplicar perfeitamente escondido do sistema imunitário, enquanto os virions em multiplicação activa são destruídos. Mais tarde, em resposta a determinados estímulos, pode voltar a ficar activo. Além disso, a elevada taxa de mutação do vírus permite mudanças na conformação das suas proteínas externas, que tornam a resposta imunitária específica menos eficaz.

O fígado responde de duas formas à destruição das suas células. Inicialmente os hepatócitos regeneram o tecido perdido, mais tarde com os danos repetidos inicia-se também a produção de tecido conjuntivo fibroso pelos fibrócitos. Com danos contínuos, a capacidade de regeneração dos hepatócitos é insuficiente, e a fibrose torna-se predominante, levando à cirrose hepática com insuficiência hepática devido ao pequeno número de hepatócitos, que não se podem multiplicar devido à resistência do tecido conjuntivo modelado à sua volta. A cirrose hepática é uma condição inevitavelmente fatal, e mesmo o transplante de fígado só permite a vida durante alguns anos devido à rejeição progressiva do órgão estranho.

A replicação aumentada dos hepatócitos aumenta a probabilidade de outra complicação: o carcinoma hepatocelular. A maioria das mutações genéticas que resultam no cancro (tumor) ocorrem durante a replicação celular, em que o processo de cópia do DNA conduz quase sempre a alguns erros. Com a regeneração contínua do tecido do fígado devido à destruição das células pelo vírus (e resposta imunitária) esses erros acumulam-se. Outro mecanismo de mutação é a própria inserção mais ou menos aleatória do genoma do vírus nos cromossomas: se algum gene ou região regulatória for interrompida, genes antitumorais podem ser inactivados ou genes pró-tumorais (oncogenes) hiperactivados. O resultado é que a infecção crónica pelo HBV é uma das mais importantes causas do carcinoma hepatocelular - o cancro de longe mais comum do fígado, e de mau prognóstico.

A sobreinfecção de doentes com hepatite B crónica com agente delta pode levar à encefalopatia hepática (deterioração das funções intelectuais devido à incapacidade do fígado de controlar os níveis de amónia, uma substância tóxica no sangue) mais facilmente e exacerba todos os sintomas.

Tratamento

A vacina está disponível gratuitamente em postos de saúde brasileiros.

No caso agudo o tratamento é predominantemente para aliviar os sintomas (paliativo), pois em 90-95% dos casos o próprio organismo elimina a doença. Vários agentes antivirais têm sido usados no tratamento dos indivíduos com hepatite crônica, dentre eles destacam-se o intérferon alfa, a lamivudina, o famciclovir e o adefovir dipivoxi. Pesquisas mostram que um grande número de fatores influenciam a eficiência do tratamento antiviral sendo bastante difícil descobrir qual será eficiente e qual não. Para piorar o vírus frequentemente desenvolve resistência aos remédios com menos efeitos colaterais nos primeiros anos (40% no caso da lamivudina).

A escolha do tratamento vai depender do resultados de AgHbs, AgHbe/anti Hbe, DNA-VHB, ALT/AST e da histologia. Mesmo com o tratamento ainda há risco de cirrose e câncer hepático. Novos tratamentos e pesquisas estão sendo feitos para desenvolver medicamentos mais eficientes.

Entre 0,2 e 0,3% dos casos crônicos são fulminantes ou subfulminante e precisam ser tratados em UTI e requer transplante de fígado urgente.

Prevenção

A vacina da hepatite B também protege contra a hepatite D.

A prevenção pela vacina é a melhor forma de combater a doença. Essa vacina é constituída pelos antigénios HBs, sem nenhuma partícula viral. Administra-se por inoculação. Se a pessoa após alguns meses apresentar anticorpos anti-HBs em suficiente número, não necessitam de mais injecções, mas aqueles com menor resposta requerem novas inoculações, geralmente três, espaçadas. Em muitos países a vacina é obrigatória. Três vacinas são eficazes para imunizar 95% dos casos.

Não há vacina contra a hepatite D (HDV), mas como ela só infecta doentes crónicos com Hepatite B a vacina do HBV previne a D também. Em doentes com hepatite B é importante sempre usar camisinha e nunca compartilhar seringas.

Usar sempre camisinha, não compartilhar objetos perfurantes ou cortantes e fazer exames pré-natal também são importantes medidas preventivas.

Novos tratamentos

Em 2012, cientistas portugueses desenvolveram uma vacina oral para hepatite B que também pode ajudar no seu tratamento. Porém ainda não está disponível ao público.

História

O relato mais antigo de uma epidemia causada pelo vírus da Hepatite B foi feito por Lurman em 1885. Um surto de Varíola ocorreu no Bremen em 1883 e 1889 empregados das docas foram vacinados com linfa de outras pessoas. Após várias semanas, e até oito meses depois, 191 dos trabalhadores vacinados ficaram doentes com Icterícia e foram diagnosticados como sofrendo de hepatite do soro. Outros empregados que tinham sido inoculados com diferentes lotes de linfa permaneceram saudáveis. O artigo de Lurma, agora apontadado como um exemplo clássico dum estudo epidemiológico, provou que a linfa contaminada foi a fonte do surto. Mais tarde, numerosos surtos semelhantes foram reportados após a introdução, em 1909, de agulhas hipodermicas que foram usadas, e mais importante reutilizadas, para administrar "Salvarsan" para o tratamento da sífilis. O vírus não foi descoberto até 1965 quando Baruch Blumber, então trabalhador no "National Institutes of Health (NIH)", descobriu o Antigénio Australia (que mais tarde veio a ser conhecido como sendo o antigénio de superfície Hepatite B, ou HBsAg) no sangue de aborígenes australianos. Apesar de se suspeitar da existência do vírus desde que MacCallum publicou a sua pesquisa em 1947. Em 1970, D.S. Dane e outros descobriram a particula vírica através de um microscópio electrónico. No início de 1980, o genoma do vírus foi sequenciado, e as primeiras vacinas estavam a ser testadas.

Ver também

• Hepatite
• Cirrose hepática
• Virologia
• Sida

Ligações externas

• Hepatite B
• Vacinação para Hepatite B - diretriz prática da Organização Mundial de Gastroenterologia