Raiva (doença)

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Raiva
Raiva (doença) Cão com o vírus da raiva
Especialidade	infecciologia, medicina veterinária
Classificação e recursos externos
CID-10	A82
CID-9	071
CID-11	854762584
DiseasesDB	11148
MedlinePlus	001334
eMedicine	med/1374
MeSH	D011818
Leia o aviso médico

A rábia ou raiva (também conhecida impropriamente como Hidrofobia), é uma doença infecciosa que afeta os mamíferos causada por um vírus que se instala e multiplica primeiro nos nervos periféricos e depois no sistema nervoso central e dali para as glândulas salivares, de onde se multiplica e propaga. Por ocorrer em animais e também afetar o ser humano, é considerada uma zoonose

A transmissão dá-se do animal infectado para o sadio através do contato da saliva por mordedura, lambida em feridas abertas, mucosas ou arranhões. Outros casos de transmissão registrados são a via inalatória, pela placenta e aleitamento e, entre humanos, pelo transplante de córnea. Infectando animais homeotérmicos, a raiva urbana tem como principal agente o cão, seguido pelo gato; na forma selvagem, esta se dá principalmente por lobos, raposas, coiotes e nos morcegos hematófogos.. 80% dos casos registrados são em carnívoros.

Mesmo sendo controlada nos animais domésticos em várias partes do mundo, a raiva demanda atenção em razão dos animais silvestres. Em saúde pública gera grande despesa para seu controle e vigilância, mesmo nos locais onde é considerada erradicada ou sob controle, já que é uma doença fatal em todos os casos que evoluem para a manifestação dos sintomas. Até 2006 apenas 6 casos de cura entre humanos foram registrados, dos quais 5 haviam recebido o tratamento vacinal e somente um, em 2004, parece não haver recebido estes cuidados.

Sua incidência é global, salvo em algumas áreas específicas em que é considerado erradicado, como a Antártida, Japão, Reino Unido, e outras ilhas. A transmissão se dá pela saliva do animal infectado para o sadio.

Histórico

Cornelius Celsus, um dos antigos a versar sobre a raiva. Sua ideia da cauterização vigeu até Pasteur.

O termo raiva deriva do latim rabere (significando fúria ou delírio), mas também encontra raízes no sânscrito rabhas (tornar-se violento). Entre os gregos era chamada de Lyssa ou Lytta (loucura, demência). Também a palavra vírus deriva desta doença, significando veneno no latim, pois muito supunham que era um mal derivado de um veneno contido na saliva dos animais infectados.

Desde a Antiguidade a raiva era temida em razão da sua forma de transmissão, ao quadro clínico e sua evolução. Acreditavam os primitivos que era causada por motivos sobrenaturais, pois cães e lobos pareciam estar possuídos por demônios. É a doença de registro mais antigo.

Entre os egípcios era comum a crença de que havia a interferência maligna da estrela Sirius (da constelação de Cão Maior) sobre os cachorros, alterando-lhes o comportamento. Entre os mesopotâmios, cerca de 1.900 a.C., já era citada no Código de Eshnunna: quando um animal provocasse a morte de alguém, seu dono era obrigado a depositar certa quantia nos cofres públicos - o que demonstra ser a raiva um problema considerado, na época.

Na Grécia Antiga era temida, e Homero (Ilíada) regista a presença de cães raivosos; na mitologia eram invocados os deuses Aristeu e Artêmis para a proteção e cura da raiva. Autores gregos e romanos estudaram o mal, entre os séculos IV e I a.C., tais como Demócrito, Cornelius Celsus e Galeno, descrevendo-as em homens e animais e sua transmissão, recomendando práticas como a sucção, cauterização por meio de substâncias cáusticas e/ou ferro em brasa e também a excisão cirúrgica dos ferimentos: se a vítima não viesse a óbito ficaria com várias cicatrizes.. Foi descrita por Aristóteles, que assinalou o risco da mordida por cães infectos - embora ainda se acreditasse que sua ocorrência poderia se dar de modo espontâneo, por meio de alimentos muito quentes, pela sede, por conta da falta de sexo ou forte excitação nervosa.

O medo causado pela doença atingia os campos e também as cidades; em 1433 há o registro de que lobos raivosos invadiram Paris. Recompensas eram entregues aos que matavam os animais infectados e, para comprovar o feito, os caçadores exibiam as cabeças ou as patas do animal abatido. Durante a Idade Média era chamada de Mal de Santo Huberto, e a Igreja recebia, no mosteiro de Andage, onde estavam os restos mortais daquele que fora bispo de Ardenas, peregrinos em busca de salvação deste mal.

Em 1530 o médico italiano Girolamo Fracastoro descreveu a doença de forma correta: que sua transmissão dava-se através da saliva do animal infectado em contato com o sangue do indivíduo sadio; foi além, dizendo que a doença progredia de modo lento, raramente aparecendo os sintomas antes de vinte dias, a maioria se manifestando após trinta dias, alguns podendo durar 4 ou 5 meses e, noutros, de um até cinco anos.

Em França eram frequentes os relatos dramáticos de ataques por lobos vindos da Europa Central. André Besson traz um registro da municipalidade de Doubs: "Em 23 de setembro de 1798, por volta das 5 horas da manhã, alguns camponeses que iam ao mercado de Besançon foram atacados, perto da aldeia de Beure, por um lobo furioso. (...) As autoridades organizaram uma perseguição e encontraram o lobo perto de Vellote. Travou-se então uma luta violenta: o animal enfim sucumbiu e seus despojos foram exibidos em toda a aldeia em festa. Mas o acontecimento teve um desfecho triste. Embora a autópsia tenha concluído que o animal era são, após algumas semanas todos os que haviam sido mordidos revelaram sinais de hidrofobia, um dos sintomas habituais da raiva. Uma dúzia de pessoas morreu após sofrimentos atrozes".

As práticas terapêuticas primitivas sobreviveram até o século XIX, quando finalmente Louis Pasteur iniciou seu estudo de modo científico.

Pasteur e a raiva

Louis Pasteur, o primeiro a desenvolver uma vacina anti-rábica.

A situação da raiva na Europa, no século XIX, era ainda de manutenção das práticas mais antigas e primitivas. Numa de suas lembranças infantis, Pasteur registrou o pânico ocorrido no Jura (passado em outubro de 1831) quando um lobo raivoso atacou homens e animais que cruzaram o seu caminho. Pasteur registrou o caso de um rapaz então ferido, chamado Nicole, que fora cauterizada num ferreiro próximo à casa paterna. Oito pessoas da região, mordidas nas mãos ou nas cabeças, sucumbiram após horrível sofrimento - mas Nicole sobrevivera. A lembrança do ataque pelo lobo enlouquecido permaneceu por muitos anos no lugar.

Na sua Arbois natal havia a história do "Traseiro sem raiva", contada na sua região e bastante popular, onde um valentão chamado Gavignon gabava-se de nada temer e, enfrentando um enorme cão, acaba por refugiar-se numa árvore, quando foi atacado "na parte mais carnosa do corpo". O animal foi abatido por um caçador mas, apesar de conferido ser sadio, o fanfarrão ainda assim postou-se de cama por vários dias, acreditando estar raivoso, recebendo o apelido que dá nome à fábula. Também essa história deve ter ouvido Pasteur, em sua juventude.

O longo período de incubação da doença fazia com que as pessoas ministrassem diversas mezinhas nos ferimentos, e os médicos indicassem variados venenos para neutralizar o vírus. Em 1852 o governo ofereceu uma recompensa a quem indicasse um tratamento eficaz contra a raiva, e houve quem recomendasse a primitiva receita de Galeno, de olhos de lagosta. A Academia de Medicina, consultada, respondeu que a cauterização era a única medida profilática eficaz contra o mal. Dezoito anos mais tarde, Bouley publicou num estudo que a solução era a destruição dos tecidos tocados pela saliva contaminada e, à falta de ferro em brasa para a cauterização, indicava o uso de substâncias cáusticas, tais como os ácidos nítrico ou sulfúrico, ou mesmo nitrato de prata: o método de Cornelius Celsus do século I ainda era o indicado, a ciência não tinha operado nenhum progresso no combate à raiva.

Estudos da raiva

Em 1880 Victor Galtier, da Escola de Medicina Veterinária de Lyon (a primeira do mundo), descrevera a evolução da doença nos cães:

"Após uma mordida virulenta e um período de incubação mais ou menos longo (15 a 60 dias), surgem, visíveis nas alterações do comportamento do cão, os primeiros sintomas da doença. Ele se torna triste, melancólico ou muito alegre e carinhoso. Ainda obedece e não tenta morder, mas já é perigoso, uma vez que a saliva contém o mal. (...) Depois sua agitação aumenta; se a doença assumir a forma furiosa, haverá acessos de alucinação; o animal fica parado, late, abocanha moscas inexistentes, rasga almofadas, tapetes e cortinas, arranha o chão e come terra.
O som do latido torna-se rouco e abafado, a nota final é bastante aguda e a boca não se fecha totalmente. Tais modificações no latido constituem um sinal bem grave. Em certos casos, o cão tem tendência a fugir, abandonando a casa do dono. (...) É nessa época que o animal se torna mais perigoso. Depois surgem fenômenos de paralisia: as pernas posteriores ficam enfraquecidas e o andar incerto. O cão pára na beira do caminho e ainda é perigoso nos momentos de alucinação; posteriormente a fraqueza se acentua, a respiração torna-se irregular, ele se deita e a morte ocorre quatro ou seis dias contados do início dos sintomas".

Em dezembro do mesmo ano Pasteur voltou sua atenção para o problema. Auxiliado por cientistas como Émile Roux, Charles Chamberland e Louis Thuillier, em 1881 conseguem isolar o vírus. Efetuam a passagem do agente entre coelhos e, dessecando sua medula espinal e submetendo-s à ação de potassa, conseguem um vírus mais "estável" (com virulência e incubação constantes), e que podia então ser reproduzido em laboratório, de modo a se produzir uma vacina.

No ano de 1884 descrevem para a Academia de Ciências de Paris que, após sucessivas passagens, a virulência diminuía. Passam a usar experimentalmente em animais a vacina que produziram.

A 25 de março de 1885 Pasteur escreve a Jules Vercel: "Ai! Não poderemos ir para Arbois pela Páscoa; estarei ocupado por algum tempo para fixar, ou melhor, trazer o meu cão para Villeneuve l'Etang. Também tenho à mão alguns experimentos novos sobre a raiva, que devem demorar alguns meses. Estou demonstrando, ainda este ano, que os cães podem ser vacinados, ou mantidos refratários, à raiva depois de mordidos por cães infectados. Ainda não me atrevi tratar os seres humanos mordidos por cães raivosos, mas o tempo disto não está longe, e estou mesmo muito inclinado em começar por mim mesmo, inoculando-me com a raiva e em seguida avaliar as consequências; porque estou começando a ter muita certeza dos meus resultados."

Pouco tempo depois Pasteur teve a chance de efetuar seu primeiro ensaio em humanos, num garoto que, mordido por cão raivoso, teria a morte certa.

Joseph Meister

Ver artigo principal: Joseph Meister

"A morte da criança parecia inevitável. Decidi, não sem profunda angústia e ansiedade, como se pode imaginar, aplicar em Joseph Meister o método que eu havia experimentado com sucesso consistente nos cães"

– Louis Pasteur.

Na segunda-feira, 6 de julho de 1885, um pequeno garoto alsaciano chamado Joseph Meister deu entrada no laboratório de Pasteur, acompanhado de sua mãe. Ele tomara um atalho ao voltar da escola, e fora atacado e jogado ao chão por um cão ensandecido, dois dias antes. Meister contava, então, 9 anos de idade.

Ante a inevitabilidade do óbito, Pasteur decide aplicar a imunização já provada eficaz em coelhos e nos cães. Meister foi curado. No mesmo ano a vacina é ministrada em outro jovem - Jean-Baptiste Berger Jupille, que teve a cena de seu ataque pelo cão raivoso registrado numa escultura de Émile-Louis Truffot.

O sucesso da imunização humana fez seu método se espalhar rapidamente pelo mundo. Em 1890 havia centros de tratamento anti-rábico em Argel, Bandung, Budapeste, Chicago, Florença, Madras, Nova Iorque, São Paulo, Tunis, Varsóvia, Xangai e outras cidades.

Reconhecimento

Pasteur foi recebido na Academia Francesa por Ernest Renan com as seguintes palavras: "A humanidade deve ao senhor a supressão de um terrível mal, isto é, da desconfiança que sempre se misturava às carícias feitas no animal em que a Natureza melhor exibiu seu sorriso bondoso".

Imagens

• 
  A criação de coelhos de Pasteur, para produção da vacina da raiva.
• 
  Pasteur extrai o vírus num cão raivoso (por Mucha).
• 
  Gaiola de aprisionamento usada pelo cientista, ilustrada com um cão raivoso no interior.

Etiologia

Representação esquemática do Vírus da raiva, em forma de bala (à direita), e os corpúsculos de Negri, livres e em neurônio (à esquerda).

Ver artigo principal: Vírus da raiva

O agente da raiva é um Rhabdovirus com genoma de RNA simples de sentido negativo (a sua cópia é que é lida como RNA mensageiro - ou mRNA - na síntese proteica). O vírus tem envelope bilipídico, medindo cerca de 170 nanômetros de comprimento por 70 nanômetros de largura (11 a 15 kb) e formato de bala.

Para a produção dos anticorpos o antígeno capaz de fazê-lo é a glicoproteína do envoltório viral. O vírus, por sua vez, é tornado inativo através de vários agentes físicos e químicos, tais como radiação ultravioleta, álcool, raio X, etc.

Histórico

O agente etiológico da raiva foi inicialmente identificado por Adelchi Negri, em 1903 que, por visualizar os corpúculos virais presentes nas amostras, tomou-os por parasitas protozoários. Alguns meses mais tarde é que Paul Remlinger (1871–1964), do Instituto Bacteriológico Imperial de Constantinopla, demonstrou a filtrabilidade do agente, identificando-o como um vírus.

Inicialmente era apontada apenas uma espécie virótica do lissavírus como agente da raiva. Mais tarde o uso de métodos sorológicos detectou a existência de quatro sorotipos diferentes. Modernamente, com a análise da genética molecular, sete tipos distintos foram detectados. Quatro novos tipos foram detectados na Europa e Ásia em quirópteros e ainda estão sendo apreciados.

Descrição

O formato de bala dos vírus caracteriza-se (vide imagem) por ter uma das pontas em formato arredondado, e a outra reta - embora possa ocorrer ser ambas arredondadas, em forma de bacilo. Sua informação genética constitui-se numa fita simples de RNA, não segmentado.habba baba lol eu louko aquie kkk

Epidemiologia

Lugares livres da raiva, em 2010: Austrália, Nova Zelândia, Singapura, Fiji, Papua Nova Guiné, Províncias de Irian Jaya e Papua Ocidental na ilha de Nova Guiné na Indonésia, Alemanha, Áustria, Guam, Havaí, Reino Unido, República da Irlanda, Dinamarca, Noruega, Suécia, Islândia, Japão, Taiwan, Sardenha e Córsega.

Todos os anos 10 milhões de pessoas recebem vacina após terem sido mordidas por animais selvagens. Cerca de 40.000 a 70.000 pessoas não vacinadas morrem todos os anos.

É por vezes impossível de saber se o animal apresentava comportamentos agressivos devido à doença ou se os manifestava por outra razão, logo é importante consultar o médico logo após o contato para receber a vacina, que neste caso previne o aparecimento da doença mesmo após a infecção, desde que administrada imediatamente.

O vírus está presente na saliva do animal e é introduzido nos tecidos após a integridade da pele ficar comprometida pela mordida. A progressão nos animais é semelhante à dos seres humanos (ver mais adiante). Os animais selvagens perdem o medo e os mais dóceis animais de estimação tornam-se agressivos. Há casos comprovados, mas raros, de transmissão por aerossóis de dejetos de morcegos que se depositam em mucosas intactas (boca, olho, nariz). Alguns raros casos foram transmitidos após transplantes de órgãos infectados.

A raiva existe em animais selvagens(ex;morcego) em todo o mundo exceto em algumas ilhas (como Grã-Bretanha, Irlanda e ilhas do Havaí). Nas áreas tropicais pode existir em animais de rua (cães abandonados). Um reservatório de difícil eliminação são as colônias de morcegos.

Progressão

O período de incubação da doença (intervalo entre a exposição ao vírus e o início da doença) é em média de 1 a 3 meses, nunca sendo menos de 3 semanas e podendo ir raramente até dois anos.

O vírus da raiva multiplica-se inicialmente de forma localizada no músculo ou tecido conjuntivo onde foi introduzido pela mordida ou arranhadela. Daí invade os terminais nervosos locais, e é transportado dentro do axónio do neurónio até ao corpo celular da medula espinhal ou no tronco cerebral na velocidade de 100 a 400mm por dia. Daí, dissemina-se rapidamente por toda a substância cinzenta via conexões neuroanatômicas estabelecidas. Por fim, distribui-se centrifugamente pelos nervos periféricos ao resto do organismo, inclusive glândulas salivares (o que possibilita a excreção viral na saliva de animais com a doença), fígado, músculos, pele, glândulas supra-renais e o coração.

Os danos causados são devidos a encefalite (inflamação e danos no cérebro). A raiva tem a maior taxa de mortalidade de casos de todas as doenças infecciosas, superando outros vírus temidos como o HBV, HCV, HIV, Ebola e os agentes da dengue e febre-amarela. Embora o prognóstico após o estabelecimento dos sintomas seja sombrio, a administração de profilaxia pós-exposição precoce logo após o acidente com animal suspeito (o que inclui limpeza da lesão e imunização ativa e passiva) atinge resultados muito satisfatórios.

Todavia, não há tratamento estabelecido para a raiva. Até o momento, todas as terapias antivirais falharam, assim como o uso de cetamina e indução de coma terapêutico. Trata-se de uma doença quase sempre fatal. Apenas 6 casos de sobreviventes (após infecção sintomática) foram documentados - ainda que destes, 5 já eram vacinados antes da inoculação do vírus.

Sintomas

Paciente com raiva em agitação

Na fase inicial há apenas dor ou comichão no local da mordida, náuseas, vômitos e mal estar moderado ("mau humor"). Na fase excitativa que se segue, surgem espasmos musculares intensos da faringe e laringe com dores excruciantes na deglutição, mesmo que de água. O indivíduo ganha por essa razão um medo irracional e intenso ao líquido, chamado de hidrofobia (por isso também conhecida por este nome). Logo que surge a hidrofobia, a morte já é certa. Outros sintomas são episódios de hostilidade violenta (raiva), tentativas de morder e bater nos outros e gritos, alucinações, insônia, ansiedade extrema, provocados por estímulos aleatórios visuais ou acústicos. O doente está plenamente consciente durante toda a progressão. A morte segue-se na maioria dos casos após cerca de quatro dias. Numa minoria de casos, após esses quatro dias surge antes uma terceira fase de sintomas, com paralisia muscular, asfixia e morte mais arrastada. A morte é certa em quase todos os casos. Em todo o mundo, somente 3 casos da doença tiveram um desfecho positivo, ou parcialmente positivo: um nos Estados Unidos, outro na Colômbia e o terceiro e mais recente no nordeste do Brasil, sendo que os pacientes eram adolescentes entre 8 e 16 anos.^{[carece de fontes]} Os Sintomas são divididos em incubação, pródromos, encefalite, coma e óbito.

Diagnóstico e Tratamento

É usada a imunofluorescência para detectar antigénios do vírus em biópsias da córnea ou pele. A observação microscópica óptica ou electrónica de corpos neuronais permite observar os patognómicos corpos de Negri, inclusões citoplasmáticas escuras.

Após surgirem os sintomas excitatórios (hidrofobia) a morte é certa e a terapia consiste apenas em aliviar os sintomas e diminuir o sofrimento do doente.

Após mordida ou arranhadela de animal selvagem, a ferida deve ser lavada cuidadosamente com água e sabão. A raiva tem um início muito longo, logo é possível vacinar um indivíduo logo após ser mordido por animal selvagem ou cão de comportamento agressivo e ainda conseguir uma resposta do sistema imunitário à vacina e ganho de imunidade, antes que termine o período de incubação e se inicie a doença. Além disso é administrado concomitantemente anticorpo anti-raiva. É importante no entanto que pessoas mordidas por animais selvagens ou cães não vacinados, mesmo que não saibam se estavam raivosos, consultem imediatamente o médico e recebam a vacina no próprio dia ou no dia seguinte. Dependendo do local da lesão (face, por exemplo), o vírus pode chegar ao sistema nervoso central antes de a vacina ter efeito, levando a danos fatais. A vacina é composta de virions sem actividade invasiva, mas não é eficaz contra algumas estirpes presente na África.

A raiva pode ser prevenida vacinando os animais domésticos com outro tipo de vacina. A vacina para humanos pode em casos raros resultar em meningoencefalite alérgica moderada, logo ela só é recomendada em ocupações de alto risco, como por exemplo para veterinários, ou em indivíduos que foram mordidos recentemente por animais possivelmente infectados.

Em 2004, uma adolescente americana infectada pela raiva foi curada com um tratamento desenvolvido por médicos de Milwaukee (EUA). O tratamento é baseado em coma induzido e utilização de um antiviral. Desde então, o mesmo tratamento foi repetido em outras 16 pessoas no mundo, mas apenas a adolescente de Milwaukee sobreviveu.

Em 2009, o adolescente Marciano Menezes da Silva, obteve o diagnóstico de cura da raiva pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz. Seu tratamento foi feito através do Protocolo de Milwaukee. Foi a primeira cura comprovada doença no Brasil. O menino contraiu a doença em 2008, após ser mordido por um morcego enquanto dormia.

Vacina

Pasteur (sentado) com o russo Elias Mechnikov (ao fundo), com crianças curadas da raiva, na década de 1880.

A vacina contra a raiva deve-se ao célebre microbiologista francês Louis Pasteur, que a desenvolveu em 1886.

A vacina utilizada de rotina nos programas de saúde pública no Brasil desde 2003 é a Vacina Purificada de Células Vero. Esta vacina foi desenvolvida na França, na década de 1980, faz parte da moderna geração de vacinas contra raiva e é considerada muito segura e potente. No Brasil, é importada pelo Instituto Butantan, em São Paulo, e distribuída e utilizada em todo o país pelo Ministério da Saúde. A potência de todas as partidas é avaliada pelo método National Institutes of Health. A potência do produto é, no mínimo, 2,5 unidades internacionais (UI) por dose. Deve ser administrada pela via intramuscular (IM), no músculo deltoide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada no vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada porque pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 0,5 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. O vírus é inativado pela beta-propiolactona. A vacina é liofilizada e é reconstituída no momento do uso. Deve ser conservada permanentemente sob refrigeração, entre 2 e 8 °C.bom a raiva é legau pois o cachorro é loko e eu fumo maconha dai eu fiko com raiva da policia pq ela me prende sem eu roba nd kkk

Dia Mundial Contra a Raiva

Logotipo em português do Dia Mundial da Raiva de 2010.

Por iniciativa da Aliança para o Controle da Raiva (com sigla ARC, do inglês Alliance for Rabies Control), desde 2007 o dia 28 de setembro é dedicado ao combate à doença. Fundada em 2005, na Escócia, a ARC vem estabelecendo parceria com entidades de saúde nacionais e transnacionais no sentido de realizar programações que envolvam o alerta, esclarecimento e combate à doença em todo o planeta. Nas três primeiras edições o Dia Mundial contra a Raiva foi responsável pela vacinação de 3 milhões de cães, o esclarecimento a 100 milhões de pessoas, em 125 países.

Ver também

• Protocolo de Milwaukee
• Vírus da raiva