Diabetes mellitus tipo 2

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Diabetes mellitus tipo 2
Símbolo universal da diabetes mellitus.[1]
Classificação e recursos externos
CID-10 E11
CID-9 250.00, 250.02
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853
MeSH D003924
Star of life caution.svg Aviso médico

A diabetes mellitus tipo 2 – anteriormente designada por diabetes mellitus não-insulino-dependente ou diabetes tardia – é um distúrbio metabólico caracterizado pelo elevado nível de glicose no sangue no âmbito da resistência à insulina e pela insuficiência relativa de insulina.[2] Distingue-se da diabetes mellitus tipo 1, na qual se verifica a deficiência completa de insulina devido à destruição dos ilhéus de Langerhans no pâncreas.[3] Os sintomas clássicos são a sede excessiva, a micção frequente e a fome constante. A diabetes do tipo 2 corresponde a cerca de 90% dos casos de diabetes, correspondendo os restantes 10% à diabetes mellitus do tipo 1 e à diabetes gestacional. Pensa-se que seja a obesidade a principal causa da diabetes de tipo 2 em indivíduos geneticamente predispostos.

O tratamento inicial da diabetes de tipo 2 é feito através de exercício físico e alterações na dieta. Se estas medidas não diminuírem o nível de glicose no sangue, pode ser necessário recorrer à administração de medicamentos, como a metformina ou a insulina. Em indivíduos dependentes de insulina, torna-se normalmente necessária a realização de exames de rotina aos níveis de glicose no sangue.

A incidência da diabetes tem subido de forma significativa nos últimos 50 anos, em paralelo com a obesidade. No ano de 2010 existiam cerca de 285 milhões de pessoas afectadas pela doença, muito mais do que os 30 milhões de casos registados em 1985. Entre as possíveis complicações a longo prazo de níveis elevados de glicose no sangue estão as doenças cardiovasculares, os acidentes vasculares cerebrais, a lesão da retina provocada pela retinopatia diabética, a insuficiência renal e a necessidade de diálise e a má circulação sanguínea nos membros, o que pode levar à sua amputação. A complicação com cetoacidose é rara, já que se trata de uma característica da diabetes do tipo 1.[4] No entanto, pode ocorrer um coma hiperosmolar não cetótico.

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

Sinopse dos mais relevantes sintomas de diabetes.

Os sintomas habituais da diabetes são a poliúria (micção frequente), a polidipsia (sensação de sede), polifagia (sensação de fome) e perda de peso.[5] Entre os outros sintomas descritos no momento do diagnóstico estão a visão turva, prurido, neuropatia, infecções vaginais recorrentes e fadiga. No entanto, muitos indivíduos não apresentam qualquer sintoma durante os primeiros anos da doença e são apenas diagnosticados com diabetes através de exames de rotina.[3] Os indivíduos com diabetes do tipo 2 podem, ainda que raramente, apresentar coma hiperosmolar hiperglicémico, uma condição hiperglicémica associada à diminuição do estado de consciência e reduzida pressão arterial.[3]

Complicações[editar | editar código-fonte]

A diabetes de tipo 2 é normalmente uma doença crónica, à qual corresponde uma diminuição da esperança média de vida de dez anos.[6] Isto deve-se em parte a uma série de complicações graves associadas à doença, nas quais se inclui o risco duas a quatro vezes maior de doenças cardiovasculares, como a cardiopatia isquémica ou um AVC, um risco vinte vezes maior de amputações dos membros inferiores e a uma maior taxa de hospitalizações.[6] Nos países desenvolvidos, e em progressão nas demais regiões, a diabetes é a principal causa de cegueira não-traumática e de insuficiência renal crónica.[7] A doença tem também sido associada a um risco acrescido de disfunções cognitivas e de demência, manifestado através de outras doenças como a doença de Alzheimer ou a demência vascular.[8] Entre outras complicações possíveis estão a acantose nigricans, a disfunção eréctil e infecções regulares.[5]

Causas[editar | editar código-fonte]

O desenvolvimento da diabetes de tipo 2 é causado pela combinação de factores genéticos com o estilo de vida.[7] [9] Enquanto alguns desses factores de risco podem ser controlados pelo próprio, como a dieta alimentar e a obesidade, há outros que são impossíveis de controlar, como a predisposição genética, o envelhecimento e o género feminino.[6] A privação de sono tem também sido associada à diabetes de tipo 2, que se acredita dever-se às implicações no metabolismo.[10] A situação nutricional da mãe durante o desenvolvimento do feto pode também ter alguma influência, tendo sido proposto como mecanismo de actuação a alteração da metilação do ADN .[11]

Estilo de vida[editar | editar código-fonte]

Há uma série de factores relacionados com o estilo de vida que são relevantes no desenvolvimento da diabetes do tipo 2, entre eles a obesidade (definida por um índice de massa corporal superior a 30), a falta de exercício físico, uma dieta desequilibrada, o stress e a urbanidade.[6] O excesso de massa corporal está relacionado com 30% dos casos em indivíduos de ascendência Chinesa e Japonesa, com 60 a 80% dos casos nos de ascendência Europeia e Africana, e com a totalidade dos casos nos índios Pima e nos naturais das Ilhas do Pacífico.[3] Mesmo os que não são obesos apresentam frequentemente um índice cintura/quadril elevado.[3] Os factores dietéticos influenciam também o risco de vir a desenvolver diabetes do tipo 2. O consumo excessivo de bebidas açucaradas está associado ao aumento do risco.[12] [13] O tipo de gorduras consumido é igualmente relevante, uma vez que as gorduras saturadas e os ácidos gordos trans aumentam o risco, enquanto que as gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas diminuem o risco de vir a desenvolver a doença.[9] O consumo excessivo de arroz branco aparenta também aumentar o risco,[14] enquanto que a falta de exercício mostra estar na origem de 7% dos casos.[15]

Genéticas[editar | editar código-fonte]

A maioria dos casos de diabetes envolve vários genes, e cada um desses genes representa uma pequena contribuição para a probabilidade de um indivíduo poder vir a ser um diabético do tipo 2.[6] Se um gémeo idêntico tem diabetes, a probabilidade de o outro vir a desenvolver a doença ao longo da vida é superior a 90%, enquanto que para gémeos falsos é de apenas 25 a 50%.[3] Até 2011, foram identificados mais de 36 genes que contribuem para o risco de diabetes do tipo 2.[16] O alelo TCF7L2, por exemplo, aumenta uma vez e meia o risco de vir a desenvolver a doença e é o que representa maior risco entre as variantes genéticas mais comuns. A maior parte dos genes relacionados com a diabetes estão implicados nas funções das células beta.[3]

Existem casos raros de diabetes que têm origem numa anomalia de um único gene, conhecidos como diabetes monogénica.[3] [6] Estes casos englobam, entre outros, a diabetes MODY, a síndrome de Donahue e a síndrome de Rabson-Mendenhall.[6] A diabetes MODY corresponde a 1-5% do total de casos de diabetes em jovens.[17]

Condições médicas[editar | editar código-fonte]

Existem uma série de medicamentos e de outros problemas de saúde que podem provocar a predisposição para a diabetes.[18] Entre estes medicamentos estão os glicocorticóides, a tiazida, os bloqueadores beta, os antipsicóticos atípicos[19] e as estatinas.[20] Indivíduos que tenham tido diabetes gestacional apresentam maior risco de vir a desenvolver diabetes do tipo 2.[21] [22]

Fisiopatologia[editar | editar código-fonte]

A diabetes do tipo 2 deve-se à produção insuficiente de insulina pelas células beta no âmbito da resistência à insulina.[3] A resistência à insulina, que é a incapacidade das células em responder de forma adequada ao nível normal de insulina, ocorre principalmente nos músculos, fígado e tecido adiposo.[23] Numa situação normal, a insulina suprime a libertação de glicose no fígado. No entanto, caso se verifique resistência à insulina, o fígado liberta impropriamente glicose para o sangue.[6] A proporção de resistência à insulina e do nível de disfunção das células beta varia de indivíduo para indivíduo. Enquanto que em alguns se verifica sobretudo resistência à insulina e apenas uma lacuna ligeira na secreção de insulina, outros apresentam apenas uma ligeira resistência à insulina ao mesmo tempo que uma deficiência acentuada na secreção de insulina.[3]

Entre outros mecanismos potencialmente associados com a diabetes do tipo 2 encontra-se o aumento da separação de lípidos nas células adiposas, a resistência a ou a falta de incretina, o nível elevado de hormonas glicagina no sangue, o aumento da retenção de sal e água nos rins e a regulação inadequada do metabolismo pelo sistema nervoso central.[6] No entanto, nem todas as pessoas com resistência à insulina desenvolvem diabetes, uma vez que também é necessário que haja incapacidade das células pancreáticas em segregar insulina.[3]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Critérios de diagnóstico da diabetes[24] [25]
Condição Glicemia P às 2h Glicemia P jejum HbA1c
mmol/l(mg/dl) mmol/l(mg/dl) %
Normal <7,8 (<140) <6,1 (<110) <6,0
Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) <7,8 (<140) ≥ 6,1(≥110) & <7,0(<126) 6,0–6,4
Anomalia da tolerância à glicose (ATG) ≥7,8 (≥140) <7,0 (<126) 6,0–6,4
Diabetes mellitus ≥11,1 (≥200) ≥7,0 (≥126) ≥6,5

Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde, o diagnóstico da diabetes, quer seja do tipo 1 ou 2, pode ser determinado com recurso a dois métodos, dependendo se existem ou não sintomas associados.[26] Quando não existem sintomas associados, é necessário confirmar a doença através de uma prova de tolerância à glicose oral. A prova consiste numa colheita de sangue em jejum, seguindo-se a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose e fazendo-se nova colheita duas horas depois. A doença é confirmada se qualquer uma das amostras apresentar valores de concentração plasmática de glicose superiores aos de referência, nomeadamente:[26]

  • em jejum ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
  • duas horas depois da ingestão da sobrecarga ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Sempre que se manifestem os sintomas habituais da diabetes, é possível confirmar o diagnóstico através de uma única colheita de sangue aleatória, confirmando-se o diagnóstico caso se registem valores superiores a 11,1 mmol/l (200 mg/dL)[5] ou de hemoglobina glicosilada(HbA1c) superior a 6,5%.[6] Em 2009, uma comissão internacional de peritos que envolveu representantes da Associação Americana de Diabetes, da Federação Internacional de Diabetes e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes, recomendou que no diagnóstico de diabetes fosse estabelecido um valor de referência ≥6,5% HbA1c. Recomendou também que se devem repetir quaisquer exames com resultados positivos, a não ser que a pessoa manifeste também sintomas e valores de glicemia >11,1 mmol/l (>200 mg/dl).[27]

Os valores de referência no diagnóstico da diabetes têm por base a relação entre os resultados dos testes de tolerância à glicose, à glicose em jejum ou à hemolobina glicosilada, e complicações como lesões na retina.[6] É preferível uma colheita aleatória em jejum em relação à prova de tolerância à glicose, uma vez que é mais cómoda para a pessoa.[6] O exame à hemoglobina glicosilada tem a vantagem de não requerer o jejum e dos resultados serem mais estáveis, mas é significativamente mais caro que os exames à concentração de glicose no sangue.[28] Estima-se que 20% das pessoas afectadas com diabetes nos Estados Unidos não saibam que têm a doença.[6] A diabetes mellitus do tipo 2 caracteriza-se pela elevada concentração de glicose no sangue no âmbito da resistência à insulina e pela insuficiência relativa de insulina.[2] Distingue-se da diabetes mellitus tipo 1, na qual se verifica a deficiência completa de insulina devido à destruição dos ilhéus de Langerhans no pâncreas; e da diabetes gestacional, que é a hiperglicemia resultante da intolerância a hidratos de carbono que se manifesta durante a gravidez.[3] É possível distinguir entre os tipos 1 ou 2 de diabetes com base nas circunstâncias.[27] Se houver dúvidas em relação ao diagnóstico pode ser realizado um exame à imunoglobulina para confirmar a diabetes do tipo 1, ou aos níveis de péptidos C para confirmar a diabetes de tipo 2.[29]

Rastreio[editar | editar código-fonte]

Nenhuma das principais organizações clínicas recomenda o rastreio universal da diabetes, uma vez que não está demonstrado que tal programa viesse a ter impacto significativo no controlo da doença.[30] Nos Estados Unidos, a United States Preventive Services Task Force recomenda o rastreio em adultos sem sintomas, mas cuja pressão arterial seja superior a 135/80 mmHg.[31] Não há ainda evidências suficientes que permitam concluir a favor ou contra o rastreio em indivíduos que apresentem menores valores de pressão arterial.[31] A Organização Mundial de Saúde recomenda o rastreio apenas para grupos de alto risco,[30] que englobam indivíduos com mais de 45 anos, ou que tenham um familiar em primeiro grau diabético, que pertençam a determinadas etnias ou ainda que apresentem um histórico de diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico, excesso de peso, e condições relacionadas com a síndrome metabólica.[5]

Prevenção[editar | editar código-fonte]

O aparecimento da diabetes de tipo 2 pode ser adiado ou prevenido através de uma dieta equilibrada e de exercício físico regular.[32] [33] O exercício é sempre benéfico, independentemente do peso inicial ou do peso que se venha a perder.[34] No entanto, são ainda escassas as evidências que sustentem que apenas alterações na dieta, sem serem acompanhadas de exercício, sejam por si só benéficas.[35] Alguns estudos apontam para benefícios individuais de uma dieta rica em hortaliças folhosas[36] e outros para os benefícios da restrição do consumo de bebidas açucaradas, como os refrigerantes.[12] Em indivíduos com anomalia da tolerância à glicose, a alteração na dieta e o exercício físico, sozinhos ou combinados com metformina ou acarbose, podem reduzir o risco de desenvolver diabetes.[7] [37] A intervenção no estilo de vida é, no entanto, mais eficaz que a metformina.[7]

Tratamento[editar | editar código-fonte]

O tratamento da diabetes de tipo 2 foca-se na manutenção do nível de glicose no sangue dentro dos parâmetros normais, e em intervenções no estilo de vida, fazendo assim diminuir outros factores de risco cardiovascular.[7] Em 2008, foi recomendado o autocontrolo da glicose em indivíduos a quem tinha sido recentemente diagnosticada diabetes do tipo 2,[38] embora tenham já sido questionados os eventuais benefícios dessa acção em pacientes que não estejam a tomar múltiplas doses de insulina.[7] [39] Gerir outros factores de risco cardiovascular, como a hipertensão, o colestrol elevado e a albumina, aumenta a esperança de vida do diabético.[7] A redução intensiva do nível de glicose (HbA1C <6%), em comparação com a redução normal (HbA1C 7-7.9%), não aparenta ter qualquer efeito na mortalidade.[40] [41] O objectivo do tratamento são normalmente valores de HbA1C inferiores a 7% ou de glicose em jejum inferior a 6,7 mmol/L (120 mg/dL). No entanto, este objectivo pode variar em função da consulta e da avaliação realizada por um profissional de saúde, que leva em conta outros factores de risco como a hipoglicemia e a esperança de vida.[5] Recomenda-se que todos os indivíduos com diabetes do tipo 2 façam regularmente exames oftalmológicos.[3]

Estilo de vida[editar | editar código-fonte]

As fundações do tratamento da diabetes são o exercício físico e uma dieta adequada.[5] O exercício físico em quantidade produz melhores resultados.[42] O exercício aeróbico permite reduzir os valores de HbA1C e aumentar a sensibilidade à insulina.[42] O exercício de resistência é igualmente benéfico e a combinação dos dois tipos de exercício pode ser o mais eficaz.[42] É importante também uma dieta diabética que permita perder peso.[43] Embora a questão da melhor dieta seja ainda bastante controversa,[43] a dieta do baixo índice glicémico tem revelado melhorar o controlo do nível de glicose no sangue.[44] O esclarecimento clínico apropriado à cultura do paciente, nos casos de diabéticos de minorias étnicas, pode também ajudar no controlo glicémico.[45] Se as alterações nos hábitos de vida em indivíduos com casos leves de diabetes não melhorarem o nível de glicose ao fim de seis semanas, deve ser considerada a hipótese de medicação.[5]

Medicação[editar | editar código-fonte]

Blisters de metformina 500 mg

Estão disponíveis várias classes de antidiabéticos. A metformina é normalmente o recomendado para iniciar o tratamento, já que existem algumas evidências de que reduz também a mortalidade.[7] Pode-se recorrer a um segundo agente oral de classe diferente caso a metformina não seja suficiente.[46] Entre as outras classes disponíveis encontram-se as sulfonilureias, secretagogos não sulfonilureia, inibidores da alfaglicosidase, tiazolidinedionas, miméticos do GLP-1 e inibidores da dipeptidil peptidase-4.[7] [47] A metformina não deve ser prescrita para indivíduos com problemas graves no fígado ou pâncreas.[5] As injecções de insulina podem ser usadas isoladamente ou como complemento à medicação oral.[7]

A maior parte dos diabéticos não precisa de insulina imediatamente.[3] Quando há necessidade de se recorrer a um tratamento com insulina, normalmente prescreve-se uma dose nocturna de longa duração e em conjunto com a medicação oral.[5] [7] A dose pode ser aumentada para se ajustar ao nível de controlo do nível de glicose pretendido.[7] Quando a insulina nocturna se mostra insuficiente, a administração de duas doses ao dia pode permitir obter melhor controlo.[5] As insulinas de longa duração – glargina e detemir – não aparentam ser significativamente superiores em relação à insulina NPH, embora tenham maiores custos de produção.[48] Em grávidas, o tratamento com insulina é normalmente preferencial.[5]

Cirurgia[editar | editar código-fonte]

A cirurgia de redução de peso em indivíduos obesos é uma medida eficaz no tratamento da diabetes.[49] Grande parte dos que se submetem ao tratamento são capazes de conservar níveis de glicose normais depois da cirurgia, recorrendo a pouca ou nenhuma medicação,[50] diminuindo também a mortalidade a longo prazo.[51] A intervenção apresenta, no entanto, um risco menor de mortalidade a curto prazo inferior a 1%.[52] Os valores do índice de massa corporal para os quais a cirurgia seja recomendada não são ainda claros.[51] É no entanto recomendado que esta opção seja considerada nos casos em que o paciente não seja capaz de controlar o peso e o nível de glicemia.[53]

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

Prevalência da diabetes no mundo em 2000 (por cada 1000 habitantes). A média mundial foi de 2,8%.
  sem dados
  ≤ 7,5
  7,5–15
  15–22,5
  22,5–30
  30–37,5
  37,5–45
  45–52,5
  52,5–60
  60–67,5
  67,5–75
  75–82,5
  ≥ 82,5

Estima-se que no ano de 2010, à escala mundial, 285 milhões de pessoas fossem portadoras de diabetes de tipo 2, o que corresponde a 90% dos casos de diabetes[6] e que equivale a 6% da população mundial adulta.[54] A diabetes é vulgar tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento.[6] No entanto, é invulgar em regiões sub-desenvolvidas.[3] O risco de vir a contrair a doença aparenta ser maior nas mulheres, assim como em determinadas etnias,[6] [55] como nos povos da Ásia Meridional, nos povos insulares do Pacífico, nos latino-americanos e nos ameríndios.[5] Isto pode estar relacionado com uma maior sensibilidade em relação ao estilo de vida ocidental em determinadas etnias.[56] Até agora considerada uma doença adulta, o número de diagnósticos de diabetes de tipo 2 em crianças tem vindo a crescer, em paralelo com o aumento da prevalência da obesidade.[6] Entre os adolescentes norte-americanos, por exemplo, o diagnóstico de diabetes de tipo 2 é actualmente tão frequente como o de tipo 1.[3]

Em 1985 estimava-se que houvesse 30 milhões de diabéticos, tendo o número crescido para 135 milhões em 1995 e para 217 milhões em 2005.[57] Acredita-se que este aumento seja devido sobretudo ao envelhecimento da população, à diminuição do exercício físico e ao aumento da proporção de obesos.[57] No ano 2000, os cinco países com o maior número de diabéticos foram a Índia (31,7 milhões), a China (20 milhões), os Estados Unidos (17,7 milhões), a Indonésia (8,4 milhões) e o Japão (6,8 milhões).[58] A Organização Mundial de Saúde reconheceu a doença como epidemia global.[59]

História[editar | editar código-fonte]

A diabetes foi uma das primeiras doenças a ser descrita.[60] Um manuscrito Egípcio datado de ca. 1500 a.C. faz referência a um "esvaziamento muito grande de urina".[61] Pensa-se que os primeiros casos descritos sejam de diabetes do tipo 1.[61] Por volta da mesma época, a doença foi identificada por médicos Indianos, que a designaram como "urina de mel" depois de repararem que a urina diabética tinha a particularidade de atrair formigas.[61] No entanto, o termo "diabetes" só viria a ser introduzido em 230 a.C. pelo Grego Apolónio de Mênfis.[61] A doença era rara durante o Império Romano, e Galeno chegou a comentar que durante toda a sua carreira tinha observado apenas dois casos.[61] A separação dos tipos 1 e 2 de diabetes enquanto condições médicas distintas foi feita pela primeira vez pelos Indianos Sushruta e Charaka durante o século V d.C., associando o tipo 1 com a juventude e o tipo 2 com o excesso de peso.[61] O termo "mellitus", ou "do mel", foi acrescentado pelo Britânico John Rolle no fim do século XVIII, de forma a separar esta condição da diabetes insipidus que está igualmente associada com a micção frequente.[61] O primeiro tratamento eficaz só viria a ser desenvolvido já no início do século XX, depois de os Canadianos Frederick Banting e Charles Best terem descoberto a insulina em 1921 e 1922,[61] que por sua vez possibilitou o desenvolvimento da Insulina NPH durante a década de 1940.[61]

Referências

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