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Transtorno de personalidade borderline

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Perturbação borderline da personalidade
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno de personalidade borderline
Idealização em The Brooch. Eva Mudocci (Edvard Munch, 1903)[1]
Sinónimos Patologia borderline da personalidade (CID-10), perturbação/transtorno da personalidade emocionalmente instável – tipo impulsivo ou borderline[2]
Emotional intensity disorder[3]
Especialidade Psiquiatria, psicologia
Sintomas Instabilidade nos relacionamentos, na imagem de si próprio e nas emoções; autolesão[4][5]
Complicações Suicídio[4]
Início habitual Jovem adulto[5]
Duração Crónica[4]
Causas Pouco claras[6]
Fatores de risco Antecedentes familiares,[4] abuso infantil[7]
Método de diagnóstico Baseado nos sintomas[4]
Condições semelhantes Perturbações de identidade, perturbações do humor, perturbações por uso de substâncias[5]
Tratamento Psicoterapia[4]
Prognóstico Melhoria gradual[5]
Frequência 1,6%[4]
Classificação e recursos externos
CID-10 F60.3
CID-9 301.83
CID-11 189289487
MedlinePlus 000935
eMedicine article/913575
MeSH D001883
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Transtornos de personalidade
Cluster A (estranho)
Cluster B (dramático)
Cluster C (ansioso)
Não especificado
Depressivo
Outros

Perturbação borderline da personalidade (PBP) (português europeu) ou transtorno da personalidade borderline (TPB) (português brasileiro) ou ainda transtorno de personalidade limítrofe é um padrão de comportamento anormal caracterizado por instabilidade nos relacionamentos interpessoais, instabilidade na imagem de si próprio e instabilidade emotiva.[4][5] Em muitos casos observa-se comportamentos de risco e autolesão.[4] A pessoa pode também debater-se com uma sensação de vazio e medo intenso de abandono emocional.[4] Os sintomas podem ser desencadeados por eventos aparentemente normais.[4] O comportamento tem geralmente início no começo da idade adulta e ocorre em diferentes contextos.[5] Em muitos casos a condição está associada a outras perturbações, como abuso de substâncias, depressão e perturbações alimentares.[4] Até 10% das pessoas afetadas morrem por suicídio.[4][5]

Embora as causas de TPB não sejam totalmente aparentes, aparentam envolver fatores genéticos, ambientais, sociais e ao nível do cérebro.[4][6] A condição é cinco vezes mais comum em pessoas com um parente próximo também com a condição.[4] A ocorrência de adversidades na vida pessoal aparenta ter influência.[7] O mecanismo subjacente aparenta envolver a rede fotolímica de neurónios.[7] O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM) classifica a PBP como perturbação da personalidade, a par de outras nove perturbações do mesmo tipo.[5] O diagnóstico tem por base os sintomas, podendo ser realizados outros exames para descartar outras causas.[4] A condição deve ser diferenciada de uma perturbação de identidade ou perturbação por uso de substâncias, entre outras possibilidades.[5]

A condição é geralmente tratada com psicoterapia, sobretudo terapia comportamental.[4] A terapia comportamental dialética pode diminuir o risco de suicídio.[4] A terapia pode ser individual ou em grupo.[4] Embora os medicamentos não curem a PBP, podem ser usados para aliviar os sintomas associados.[4] Alguns casos requerem tratamento hospitalar.[4] Até metade das pessoas melhora no prazo de dez anos.[5]

A condição afeta 1,6% em dado ano.[4] O diagnóstico da condição é três vezes mais comum entre mulheres do que entre homens, e aparenta ser menos comum entre pessoas mais idosas.[5] A doença tem um elevado custo económico.[5] Existe atualmente um debate sobre a nomenclatura da condição, em particular sobre o uso do termo "borderline".[4] A condição é muitas vezes estigmatizada tanto na comunicação social como na própria psiquiatria.[8]

Sinais e Sintomas

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Os sintomas mais característicos de TPB são uma marcante sensibilidade a rejeição, pensar sobre e sentir medo de um possível abandono.[9] Acima de tudo, as características do TPB incluem uma sensibilidade especialmente intensa nas relações com outras pessoas, dificuldade em regular emoções e impulsividade. Outros sintomas podem incluir sentimentos de insegurança quanto a autoidentidade e valores pessoais, ter pensamentos paranoicos quando estressado e dissociação grave.[9]

Emoções

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Pessoas com TPB sentem emoções com mais facilidade, maior profundidade e por mais tempo que as outras.[10][11] As emoções podem ressurgir repetidamente e persistir por longos períodos de tempo.[11] Consequentemente, pode demorar mais do que o normal para uma pessoa com TPB voltar a um estado emocional estável após uma experiência emocional intensa.[12]

Na opinião de Marsha Linehan, a sensibilidade, intensidade e duração com a qual as pessoas com TPB experimentam as emoções tem tanto aspectos positivos quanto negativos.[12]Pessoas com TPB são excepcionalmente idealistas, alegres e amorosas.[13] Entretanto elas podem se sentir sufocadas por emoções negativas, experimentando intenso luto em vez de tristeza, vergonha e humilhação em vez de leve constrangimento, ódio em vez de irritação e pânico em vez de nervosismo.[13] Pessoas com TPB são especialmente sensíveis aos sentimentos de rejeição, isolamento e sensação de fracasso.[14] Seus esforços para conter ou escapar de suas intensas emoções negativas podem levar a automutilação ou comportamento suicida antes que aprendam outras estratégias de enfrentamento.[15] Em geral eles têm consciência da intensidade de suas emoções negativas e, uma vez que não são capazes de controlá-las, se desligam delas inteiramente.[12] Isso pode ser danoso para as pessoas com TPB, já que emoções negativas nos alertam para a presença de situações problemáticas e estimulam seu enfrentamento.[12]

Apesar de as pessoas com TPB sentirem intensa alegria, elas são especialmente suscetíveis a disforia, ou sofrimento mental e emocional. Zanari et al. reconhece quatro categorias de disforia que são típicas deste transtorno: emoções extremas; destrutividade ou autodestrutividade; sentimento de identidade fragmentada ou ausente; e sentimento de vitimização.[16] Dentro destas categorias, um diagnóstico de TPB é fortemente associado com uma combinação de três estados específicos: 1) se sentir traído, 2) sentir vontade de se machucar e 3) se sentir fora de controle.[16] Uma vez que há uma grande variedade nos tipos de disforia que as pessoas com TPB experimentam, a amplitude do sofrimento é um indicador auxiliar do transtorno de personalidade borderline.[16]

Além das emoções intensas, pessoas com TPB experimentam instabilidade emocional. Embora a expressão possa sugerir uma rápida mudança entre depressão e exaltação, as oscilações de humor nas pessoas com esta condição na verdade ocorrem mais frequentemente entre a raiva e a ansiedade e entre depressão e ansiedade.[17]

Comportamento

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Comportamento impulsivo é comum, incluindo: abuso de substâncias e alcoolismo,[18] transtorno alimentar, sexo de risco ou indiscriminado com múltiplos parceiros, gastar dinheiro e dirigir imprudentemente.[19]

Comportamento impulsivo também pode incluir abandonar empregos e relacionamentos, fugir e se automutilar.[20]

Pessoas com TPB agem impulsivamente pois isso lhes dá alívio imediato de sua dor emocional.[20] Entretanto, a longo prazo, as pessoas com TPB sofrem de uma crescente vergonha e culpa que seguem esse tipo de ação.[20] Normalmente um ciclo se inicia, no qual a pessoa com TPB sente dor emocional, se engajam em um comportamento impulsivo para aliviarem a dor, sentem vergonha e culpa por suas ações, sentem dor emocional por conta dos sentimentos de vergonha e culpa e então experimentam uma maior compulsão por se engajar em um comportamento impulsivo para aliviar a nova dor.[20] Conforme o tempo passa, o comportamento impulsivo pode se tornar uma resposta automática diante a dor emocional.[20]

Automutilação e suicídio

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Automutilação e comportamento suicida são um dos critérios de diagnóstico centrais no DSM-IV. A gestão e recuperação destes comportamentos pode ser complexo e desafiador.[21] A incidência de suicídios entre pessoas com TPB é entre 3% e 10% ao longo da vida.[9][22] Há evidências de que homens diagnosticados com TPB tem aproximadamente o dobro de probabilidade de cometerem suicídio em relação as mulheres diagnosticadas com TPB[23] Também há evidências que uma percentagem considerável de homens que cometem suicídio podem ter TPB não diagnosticada.[24]

Automutilação é comum e pode ocorrer com ou sem intenção suicida.[25][26] As razões apresentadas para a automutilação não suicida diferem das razões para tentativas de suicídio.[15] As razões para a automutilação não suicida incluem expressar raiva, autopunição, voltar ao normal (geralmente em resposta a dissociação) e distrair-se da dor emocional ou de circunstâncias difíceis.[15] Em contraste com isso, as tentativas de suicídio tipicamente refletem uma crença de que as vidas das outras pessoas vão melhorar depois do suicídio.[15] Ambas automutilações, suicidas e não suicidas, são uma resposta ao sentirem emoções negativas.[15]

Abuso sexual, em particular, pode ser um gatilho para comportamento suicida em adolescentes com TPB.[27]

Relacionamentos interpessoais

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Pessoas com TPB podem ser muito sensíveis ao modo como outros a tratam, sentindo intensa alegria e gratidão diante do que percebem como expressões de bondade, e intensa tristeza e raiva ao que entendem como uma crítica ou ofensa.[28] Seus sentimentos a respeito dos outros normalmente alternam entre o positivo e o negativo após uma decepção, o que entendem como uma ameaça de se perder alguém ou de perder a estima que alguém importante tenha por eles. Este fenômeno, as vezes chamado de clivagem ou pensamento preto-e-branco, inclui a mudança entre idealização de outra pessoa (sentimento de amor e admiração) e desvalorização (sentimento de raiva ou antipatia).[29] Combinado com os distúrbios do humor, idealização e desvalorização podem minar relacionamentos com a família, amigos e colegas de trabalho.[30] A autoimagem também pode mudar rapidamente do positivo para o negativo.

Embora desejando fortemente a intimidade, as pessoas com TPB tendem a ser inseguras, esquivas ou ambivalentes, ou terrivelmente preocupadas com padrões de apego em relacionamentos[31] e muitas vezes veem o mundo como perigoso e mau.[28] O TPB está ligado ao aumento dos níveis de estresse crônico e aos conflitos nos relacionamentos amorosos, diminuição da satisfação dos parceiros românticos, abuso doméstico e gravidez indesejada. No entanto, estes fatores parecem estar ligados aos transtornos de personalidade em geral.[32]

Manipulação psicológica para obter carinho é considerada uma característica comum de TPB por muitos que tratam o transtorno, bem como pelo DSM-IV.[33][34] No entanto, alguns profissionais de saúde mental advertem que uma ênfase excessiva e uma definição muito ampla de manipulação pode levar a mal-entendidos e tratamento preconceituoso das pessoas com TPB dentro do sistema de saúde.[35]

Autoimagem

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As pessoas com TPB tendem a ter dificuldade em ver uma imagem clara de sua própria identidade. Em particular, eles tendem a ter dificuldade em saber o que valorizam e apreciam.[36] São muitas vezes inseguros sobre suas metas de longo prazo quanto a relações e empregos. Essa dificuldade de saber quem eles são e o que eles valorizam pode levar as pessoas com TPB a experimentar uma sensação de "vazio" e "perda".[36]

Pensamentos

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As intensas emoções, muitas vezes vividas por pessoas com TPB podem dificultar-lhes o controle sobre seu foco de atenção - elas têm dificuldade em se concentrar.[36] Além disso, as pessoas com TPB podem tender a dissociar o que pode ser entendido como uma forma intensa de "viagem", a pessoa fica perdida em seus próprios pensamentos como se houvesse se drogado.[37] A dissociação ocorre frequentemente em resposta ao experimentar um acontecimento doloroso (ou experimentar algo que desencadeia a memória de um acontecimento doloroso). A mente redireciona automaticamente a atenção para longe do tal evento doloroso, supostamente para se proteger do enfrentar duma emoção intensa e seus comportamentos impulsivos indesejados que tal emoção poderiam desencadear.[37] Embora o hábito de bloquear intensas emoções dolorosas da mente possa proporcionar um alívio temporário, também pode ter o efeito colateral indesejado de bloquear ou embotar a experiência de emoções comuns, reduzindo assim o acesso das pessoas com TPB às informações contidas nessas emoções que as ajudariam a guiar de modo eficaz a tomada de decisões na vida diária.[37] Às vezes, é possível para outra pessoa perceber quando alguém com TPB está dissociando, pois suas expressões faciais e vocais podem tornar-se vazias ou sem expressão, ou elas podem parecer distraídas, mas em outros momentos, a dissociação pode ser pouco perceptível.[37]

Causas

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Assim como as causas de outros transtornos mentais, as causas do TPB são complexas e não há consenso a seu respeito.[38] Evidências sugerem que o TPB e o Estresse pós-traumático podem estar relacionados de algum modo.[39] A maioria dos pesquisadores concorda que um trauma na infância pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento do transtorno,[40] mas menos atenção tem sido historicamente devotada a investigação dos papéis de causalidade desempenhados por anormalidades cerebrais congênitas, genéticas, fatores neurobiológicos e fatores ambientais que não o trauma.[38][41] Fatores sociais incluem como uma pessoa interage, em seu desenvolvimento infantil, com sua família, amigos e outras crianças.[42] Fatores psicológicos incluem a personalidade e temperamento do indivíduo, moldados pelo seu ambiente e os mecanismos de enfrentamento aprendidos para lidar com o estresse.[42] Esses fatores diferentes combinados sugerem que há múltiplos fatores que podem contribuir com o transtorno.

Genética

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A herdabilidade do TPB é estimada em 65%.[43] Ou seja, 65% da variabilidade nos sintomas entre indivíduos diferentes com TPB pode ser explicada por diferenças genéticas. (Note que isso é diferente de dizer que 65% do TPB é "causado" por genes.) Estudos com gêmeos podem superestimar o efeito dos genes na variabilidade dos transtornos de personalidade devido a fatores complicadores como um ambiente familiar compartilhado.[44]

Estudos com gêmeos, irmãos ou outros familiares indicam herdabilidade parcial para agressão impulsiva, mas estudos de genes relacionados a serotonina sugerem apenas modestas contribuições para o comportamento.[45]

Famílias com gêmeos na Holanda participaram de um estudo em andamento feito por Trull e seus colegas, no qual 711 pares de irmãos e 561 pais foram examinados para identificar a localização dos traços genéticos que influenciam o desenvolvimento de TPB.[46] Colaboradores da pesquisa descobriram que o material genético no cromossomo nove estava ligado com características do TPB.[46] Estudos concluíram que 42% da variação no TPB é atribuível a influência genética e 58% era atribuível a influências ambientais.[46]

Genes atualmente sob investigação incluem o polimorfismo de 7 repetições do receptor de dopamina D4 (DRD4), que foi relacionado ao apego desorganizado, apesar do efeito combinado do polimorfismo de 7 repetições e do genótipo 10/10 de transportador de dopamina (DAT) ter sido relacionado a anormalidades no controle inibitório, ambos características notadas no TPB.[47]

Anomalias cerebrais

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Alguns estudos de neuroimagem sobre TPB divulgaram descobertas de redução em regiões do cérebro envolvidas na regulação da resposta ao estresse e emoções, afetando o hipocampo, o cortex orbitofrontal e a amídala, entre outras áreas.[47] Um número menor de estudos tem usado ressonância magnética espectroscópica para explorar mudanças nas concentrações de neurometabólitos em certas regiões cerebrais de pacientes com TPB, procurando especificamente por neurometabólitos como a N-acetilaspartato, creatina, compostos relacionados aos glutamatos e compostos contendo colina.[47]

Hipocampo

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O hipocampo tende a ser menor em pessoas com TPB, assim como em pessoas com Estresse pós-traumático. Entretanto, no TPB, ao contrário do Estresse pós-traumático, a amídala também tende a ser menor.[48]

Amídala

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As amídalas são menores e mais ativas em pessoas com TPB.[48]Amídalas com volume reduzido também foram encontradas em pessoas com Transtorno obsessivo compulsivo.[49] Um estudo descobriu uma atividade incomum na amídala esquerda de pessoas com TPB quando eles experimentam ou veem sinais de emoções negativas.[50] Uma vez que as amídalas são a principal estrutura envolvida na geração de emoções negativas, essa atividade incomumente forte pode explicar a intensidade e longevidade do medo, tristeza, raiva e vergonha experimentadas por pessoas com TPB, assim como suas elevadas sensibilidades diante de demonstrações destas emoções por outras pessoas.[48]

Córtex pré-frontal

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O córtex pré-frontal tende a ser menos ativo em pessoas com TPB, especialmente quando relembram de memórias de abandono.[51] Essa inatividade relativa ocorre no córtex anterior cingulado (áreas de Brodmann 24 e 32.[51] Dado o seu papel na regulação da excitação emocional, a relativa inatividade do córtex pré-frontal pode explicar a dificuldade que pessoas com TPB tem em regular suas emoções e respostas ao estress.[52]

Eixo Hipotálamo-hipófise-suprarrenal

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O eixo Hipotálamo-hipófise-suprarrenal (eixo HHS) regula a produção de cortisol, que é liberado em resposta ao estress. A produção de cortisol tende a ser elevada em pessoas com TPB, indicando um eixo HHS hiperativo nesses indivíduos.[53] Isso faz com que eles experimentem uma maior resposta biológica ao estress, o que pode explicar sua maior vulnerabilidade a irritabilidade.[54] Já que eventos traumáticos podem aumentar a produção de cortisol e atividade do eixo HHS, uma possibilidade é que a prevalência de atividade acima da média do eixo HHS em pessoas com TPB pode simplesmente ser um reflexo da prevalência acima da média de traumas de infância e de eventos de amadurecimento entre essas pessoas.[54] Outra possibilidade é que, por ter sua sensibilidade a eventos traumáticos e produção de cortisol aumentada, as pessoas com TPB estariam predispostas a experimentar eventos estressantes de suas infâncias e amadurecimento como traumáticos.

A produção aumentada de cortisol também está associada com um maior risco de comportamento suicida.[55]

Fatores Neurobiológicos

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Estrogênio

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Diferenças individuais nos ciclos de estrogênio das mulheres pode estar associado a expressão de sintomas de TPB em pacientes do sexo feminino.[56] Um estudo de 2003 descobriu que os sintomas de mulheres com TPB eram antecedidos por mudanças nos níveis de estrogênio ao longo de seus ciclos menstruais, um efeito que permaneceu significativo mesmo depois que o aumento geral de afetos negativos foram descontados dos resultados.[57]

Sintomas experimentados devido às alterações dos níveis de estrogênio podem ser mal diagnosticados como TPB, como alterações de humor extremas e depressão. Como a endometriose é uma doença influenciada pelo estrogênio, TPM e Transtorno disfórico pré-menstrual graves são observados, estes são ambos físicos e psicológicos em suas naturezas. Transtornos do humor influenciados por hormônios, também chamados de depressão reprodutiva, são esperados que acabem somente com a menopausa ou após uma histerectomia. Episódios psicóticos tratados com estrogênio em mulheres com TPB mostraram significativa melhora porém não devem ser prescrevidos àquelas com endometriose, pois isso agrava suas condições endócrinas. Drogas estabilizadoras do humor, usadas no tratamento do transtorno bipolar, não ajudam pacientes com níveis de estrogênio alterados. Um diagnóstico correto entre transtorno endócrino ou psiquiátrico precisa ser feito.[carece de fontes?]

Experiências adversas na infância

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Há uma forte correlação entre abuso infantil, especialmente abuso sexual infantil e o desenvolvimento de TPB.[40][58][59][60] Muitos indivíduos com TPB reportam um histórico de abuso e negligência quando crianças.[61] Pacientes com TPB são significativamente mais propensos a reportarem abuso verbal, emocional, físico ou sexual por seus cuidadores de ambos os sexos. Eles também reportam uma alta incidência de incesto e perda de cuidadores na infância.[62]

Indivíduos com TPB também são mais propensos a reportarem que os cuidadores de ambos os sexos negavam validação de seus pensamentos e sentimentos. Os pais também foram reportados por terem falhado em prover a proteção necessária e por terem negligenciado os cuidados físicos com suas crianças. Pais de ambos os sexos são comumente culpados de ausência emocional diante da criança e por tratar dos menores de maneira inconsistente.[62] As demais, mulheres com TPB que reportam um histórico de negligência por parte de sua mães e, em geral, abuso por parte dos pais e parentes, são significativamente mais propensas a reportarem abuso por terceiros, aos quais não possuem qualquer grau de parentesco.[62]

Já foi sugerido que crianças que passaram por maus-tratos crônicos e por dificuldades afetivas podem desenvolver o transtorno de personalidade borderline.[63]

Entretanto, nenhum desses estudos apresentou evidências de que trauma infantil necessariamente causa ou contribui para causar TPB. Ao invés disso, ambos o trauma e o TPB podem ser causados por um terceiro fator. Por exemplo, pode acontecer de muitos pais que tendem a expor as crianças a experiências traumáticas o fazem parcialmente por conta de seus próprios transtornos de personalidade herdados, a predisposição genética para tanto pode ser passada para seus filhos, que desenvolvem TPB como resultado desta predisposição e de outros fatores, e não como resultado de um maltrato anterior.[64]

Outros fatores que contribuem para o desenvolvimento

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A intensidade e reatividade da afetividade negativa de uma pessoa, ou a tendência para sentir emoções negativas, é um indicador de sintomas de TPB mais forte do que o abuso sexual infantil.[65] Essa descoberta, as diferenças em estruturas cerebrais (veja anomalias cerebrais) e o fato de alguns pacientes com TPB não reportarem uma história traumática,[66] sugerem que o TPB é diferente do Estresse pós-traumático, que frequentemente o acompanha. Assim, pesquisadores cogitam outra causa para o desenvolvimento, além do trauma infantil.

Pesquisas mais recentes publicadas em janeiro de 2013, pelo Dr Anthony Ruocco da Universidade de Toronto, destacaram dois padrões de atividade cerebral que podem fundamentar a desregulação de emoções característica deste transtorno; lá foram descritas atividades aumentadas nos circuitos cerebrais responsáveis pela experiência de emoções negativas exacerbadas, combinado com a ativação reduzida dos circuitos cerebrais que normalmente regulam ou suprimem essas emoções negativas geradas. Essas duas redes neurais são vistas como estando em operação disfuncional na região frontolímbica mas as regiões específicas variam muito em cada indivíduo, o que demanda novas pesquisas utilizando a técnica da neuroimagem. Além disso, destoando de estudos anteriores, pessoas com TPB demonstraram menor ativação da amídala em situações de emocionalidade do que em grupos de controle. O Dr. John Krystal, editor do Biological Psychiatry, acrescentou que: "Esse novo estudo corrobora com a impressão de que pessoas com transtorno de personalidade borderline são 'enganadas' por seus cérebros para terem vidas emocionais tempestuosas, embora não necessariamente tenham que levar vidas infelizes e improdutivas,"[67]

Escrevendo sobre tradição psicanalítica, Otto Kernberg argumenta que a falha da criança em alcançar o que ele chamou de clarificação psíquica de si e do outro poderia aumentar o risco de desenvolver transtorno de personalidade borderline.[68]

A inabilidade da criança em tolerar a gratificação adiada aos 4 anos não predispõe desenvolvimento posterior de TPB.[69]

Fatores mediadores e moderadores

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Função executiva

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Ao tempo em que uma alta sensibilidade à rejeição está associada a fortes sintomas de transtorno de personalidade borderline, a função executiva parece mediar a relação entre sensibilidade a rejeição e sintomas de TPB.[69] Ou seja, um grupo de processos cognitivos que incluem planejamento, memória de trabalho, atenção e solução de problemas pode ser o mecanismo através do qual a sensibilidade à rejeição impacta os sintomas de TPB. Um estudo de 2008 descobriu que a relação entre sensibilidade à rejeição de uma pessoa e os sintomas de TPB eram mais fortes quando a função executiva era diminuída, e que a relação era mais fraca quando a função executiva era mais ativa.[69] Isso sugere que uma função executiva elevada pode ajudar a proteger as pessoas com alta sensibilidade à rejeição contra os sintomas de TPB.[69]

Um estudo de 2012 descobriu que problemas com a memória de trabalho podem contribuir para uma maior impulsividade em pessoas com TPB.[70]

Ambiente familiar

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O ambiente familiar intercede nos efeitos do abuso sexual infantil no desenvolvimento do TPB. Um ambiente familiar instável prevê o desenvolvimento do transtorno, enquanto uma família estável prevê um risco reduzido. Uma explicação possível é que o ambiente estável amortece seu desenvolvimento.[71]

Autocomplexidade

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Autocomplexidade, ou considerar ter em si muitas características distintas, parece moderar a relação entre a autodiscrepância Real-Ideal e o desenvolvimento de sintomas de TPB. Isto é, para indivíduos que acreditam que suas características não batem com as características que eles esperam alcançar, uma grande autocomplexidade reduz o impacto de sua autoimagem conflitante nos sintomas de TPB. Entretanto, a autocomplexidade não modera a relação entre a autodiscrepância Real-Devida e o desenvolvimento de sintomas de TPB. Ou seja para indivíduos que acreditam que suas características reais não batem com as características que eles já deveriam ter, uma alta autocomplexidade não reduziria o impacto de sua autoimagem conflitante nos sintomas de TPB. O papel protetor da autocomplexidade na autodiscrepância Real-Ideal mas não na discrepância Real-Devida, sugere que o impacto da autoimagem conflituosa ou instável no TPB depende de como o indivíduo se enxerga em termos de características que eles esperam adquirir ou em termos de características que eles já deveriam ter.[72]

Supressão de pensamento

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Um estudo de 2005 descobriu que supressão de pensamento, ou tentativas conscientes de se evitar pensar certos pensamentos, media a relação entre vulnerabilidade emocional e sintomas de TPB.[65] Um estudo posterior descobriu que a relação entre vulnerabilidade emocional e os sintomas de TPB não são necessariamente mediados pela supressão de pensamento. Entretanto, este estudo encontrou que a supressão de pensamento mediava a relação entre um ambiente invalidador e os sintomas de TPB.[73]

Diagnóstico

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O diagnóstico de transtorno de personalidade borderline é baseado em uma avaliação psiquiátrica por um profissional de saúde mental qualificado. O melhor método é apresentar os critérios do transtorno ao paciente e perguntar se ele acha que as características os descrevem precisamente.[9] Envolver ativamente os pacientes com TPB em determinar seu diagnóstico pode ajudar a aceitá-lo mais facilmente.[9] Embora alguns médicos prefiram não dizer aos seus pacientes com TPB qual o seu diagnóstico, tanto por preocupação sobre o estigma relacionado a condição quanto porque TPB era tido como intratável, normalmente ajuda ao paciente com TPB saber seu diagnóstico.[9] Isso os ajuda a saber que outros tiveram experiências semelhantes e podem recomendar tratamentos eficazes.[9]

Em geral, a avaliação psicológica inclui perguntar ao paciente sobre o início e a gravidade dos sintomas, bem como sobre outras questões sobre como os sintomas impactam na qualidade de vida do paciente. Questões de particular importância são as ideações suicidas, experiências com automutilação e pensamentos sobre machucar os outros.[38] O diagnóstico é baseado no relato do paciente sobre seus sintomas e nas observações do médico.[38] Testes adicionais para TPB incluem um exame físico e testes de laboratório para eliminar outros gatilhos e sintomas possíveis, como problemas de tireoide e abuso de substâncias.[38]

Moça interrompida em sua música, pintura a óleo de Jan Vermeer que inspira Susanna Kaysen, diagnosticada como portadora de personalidade borderline em seu livro "Garota, Interrompida".

Manual Diagnóstico e Estatístico

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O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais edição cinco (DSM-5) removeu seu sistema de múltiplos eixos. Consequentemente, todos os transtornos, incluindo os transtornos de personalidade, são listados na seção II do manual. Uma pessoa deve preencher 5 dos 9 critérios para receber um diagnóstico de transtorno de personalidade borderline.[74] O DSM-5 define os principais aspectos do TPB como um padrão inflexível de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos, bem como comportamentos impulsivos sobressaltados.[74]

Além disso, o DSM-5 propõe um critério alternativo de diagnóstico para Transtorno de Personalidade Borderline em sua sessão III, Esses critérios alternativos são baseados em pesquisas sobre características e incluem especificar ao menos quatro de sete traços mal adaptativos.[75]

De acordo com Marsha Linehan, muitos profissionais de saúde mental acham desafiador diagnosticar TPB usando os critérios do DSM, uma vez que tais critérios descrevem uma ampla gama de comportamentos.[76] Para enfrentar este problema, Linehan agrupou os sintomas de TPB em cinco áreas de desregulação principais: emoções, comportamento, relações interpessoais, autoimagem e pensamentos.[76]

Classificação Internacional de Doenças

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A CID-10 da Organização Mundial da Saúde define um transtorno que é conceitualmente similar ao Transtorno de Personalidade Borderline, chamado (F60.3) Transtorno de personalidade emocionalmente instável. Seus dois subtipos estão descritos abaixo.[77]

F60.30 - Tipo Impulsivo

Pelo menos três dos seguintes sintomas abaixo devem estar presentes; é obrigatória a presença do sintoma 2

  1. Tendência em agir impulsivamente e sem consideração com as consequências;
  2. Tendência a ter um comportamento briguento e entrar em conflito com os outros, especialmente quando os atos violentos são contrariados ou criticados;
  3. Tendência a explosões de ira e violência, com incapacidade de controlar os resultados subsequentes;
  4. Dificuldade em manter qualquer ação que não ofereça recompensa imediata;
  5. Humor instável e caprichoso.
F60.31 – Tipo Borderline

Pelo menos três dos sintomas mencionados no Tipo Impulsivo (F60.30) devem estar presentes. Em adição, pelo menos dois dos sintomas abaixo devem estar presentes:

  1. Perturbações e incertezas sobre a autoimagem, metas, preferências internas (incluindo sexualidade);
  2. Tendência a se envolver em relações intensas e instáveis, sempre levando a crises emocionais;
  3. Esforços excessivos para se evitar abandono;
  4. Atos ou ameaças recorrentes de autolesão ou suicídio;
  5. Sentimentos crônicos de vazio.

A CID-10 também descreve alguns critérios gerais que definem o que é considerado um transtorno de personalidade.

Subtipos de Millon

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Theodore Millon propôs quatro subtipos de TPB. Ele sugere que um indivíduo diagnosticado com TPB pode exibir nenhum, um ou mais dos seguintes:

Subtipo Características
Desencorajado (inclui características da personalidade esquiva) Flexível, submisso, leal, humilde; se sente vulnerável e em constante perigo;
Petulante (inclui características passivas-agressivas) Negativista, impaciente, inquieto, teimosamente desafiante, pesado, pessimista e rancoroso; facilmente cansado e rapidamente desiludido.
Impulsivo(inclui características histriônicas e antissociais) Caprichoso, superficial, indeciso, distraído, frenético e sedutor; ao temerem a perda, se tornam agitados, sombrios e irritáveis; potencialmente suicida.
Autodestrutivo (inclui características depressivas ou masoquistas) Voltado para si, raiva autopunitiva; conformismo, comportamentos respeitosos e insinuantes se deterioraram; tenso e ranzinza; possivelmente suicida.

Familiares

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As pessoas com TPB tendem a sentir raiva e afastamento de seus familiares. Por sua vez, os familiares muitas vezes sentem raiva e desamparo pela forma como o membro da família com TPB se relaciona com eles.[9]

Um estudo de 2003 descobriu que quanto mais os membros da família sabem sobre TPB maiores são suas sensações de fardo, sofrimento emocional e hostilidade com relação a pessoa com TPB.[78] Estas descobertas podem indicar a necessidade de se investigar a qualidade e a precisão das informações recebidas pelos membros da família.[78]

Pais de adultos com TPB são muitas vezes ambos sobre-envolvidos e sub-envolvidos nas interações familiares.[79] Em relacionamentos amorosos, o TPB está ligado a níveis aumentados de stress e conflitos crônicos, diminuída satisfação do parceiro amoroso, abuso doméstico e gravidez indesejada. Entretanto, essas ligações podem se aplicar a transtornos de personalidade em geral.[32]

Mães borderline

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Segundo relatos descritos por pacientes,[80] uma das características marcantes da mãe borderline é a escolha de um homem calmo, passivo e submisso como cônjuge ou parceiro. Quando a mãe borderline possui um ou mais filhos, apenas com relação a um único, o tratamento é diferenciado da seguinte maneira:

  • Distorção de frases ditas pelo filho ao relatá-las
  • Distorção de acontecimentos realizados pelo filho ao relatá-los
  • Distinção no tratamento do filho com relação aos irmãos
  • Tratamento do filho com alto tom de voz
  • Descontrole e fúria no tratamento do filho
  • Destruição de pertences do filho
  • Ação de constrangimento do filho perante amigos e familiares
  • Ação de isolamento afetivo do filho por meio do ciúme e possessão do cônjuge, irmãos e demais familiares.
  • Sensação de incômodo na privacidade do filho
  • Sensação de incômodo no livre-arbítrio do filho
  • Ação de busca e leitura de objetos pessoais do filho
  • Simulação de tentativa de suicídio, usando como argumentos características do filho

Adolescência

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O aparecimento dos sintomas ocorre tipicamente durante a adolescência ou no início da vida adulta, embora sintomas que sugerem o transtorno possam ser as vezes observados na infância.[81] Os sintomas entre adolescentes que indicam o desenvolvimento de TPB na fase adulta podem incluir problemas com imagem corporal, extrema sensibilidade a rejeição, problemas de comportamento, automutilação não suicida, tentativas de encontrar relacionamentos exclusivos e grave vergonha.[9] Muitos adolescentes experimentam esses sintomas sem mais tarde desenvolverem TPB, mas aqueles que os experimentam tem 9 vezes mais chances de desenvolver TPB. Eles também tem mais chances de desenvolver outras inaptidões sociais de longo prazo.[9]

Os clínicos são desencorajados a diagnosticar TPB antes dos 18 anos de idade, devido aos altos e baixos naturais da adolescência e de uma personalidade ainda em desenvolvimento. Entretanto, o TPB as vezes pode ser diagnosticado antes dos 18 anos, nesse caso os sintomas devem estar presentes de maneira consistente por pelo menos 1 ano.[82]

Um diagnóstico de TPB na adolescência, não necessariamente indica que o transtorno continuará na idade adulta.[82][83] Entre adolescentes que podem ser diagnosticados com TPB parece existir um grupo no qual o transtorno permanece estável ao longo do tempo e outro grupo no qual os indivíduos ora se enquadram no diagnóstico, ora não.[84] O diagnóstico precoce pode ajudar a criar um plano de tratamento mais eficaz para o adolescente.[82][83]Terapia familiar é considerada um componente auxiliar no tratamento de adolescentes com TPB.[85]

Diagnóstico diferencial e comorbidades

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Diagnóstico diferencial

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SINTOMAS TPB OUTRAS DOENÇAS
DEPRESSÃO ânimo baixo, curto e intermitente. ânimo baixo, longo e contínuo.
MUDANÇAS DE HUMOR muito rápida: segundos, horas, no máximo um dia; reativo ao ambiente. no bipolar, longa: dias, semanas, meses; sem motivo nenhum.
IDENTIDADE mutável, indecisa, não sabe quem é e o que quer. estável, concreta, certeza.
COGNIÇÃO alucinações e paranoias ao estresse. na esquizofrenia, alucinações contínuas.
DESPERSONALIZAÇÃO sensação de irrealidade quando em estresse. pouco frequente, na síndrome do pânico é contínua.

Comorbidade

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Em algumas ocasiões, é dito que o TPB é um "paradigma das comorbidades" (Martínez Raga et al., 2005) A comorbidade de condições crônicas é comum com TPB, ou seja, é comum que o transtorno venha acompanhado de outras doenças. Comparando com aqueles que foram diagnosticados com outros transtornos de personalidade, uma alta taxa de pessoas com TPB também atende aos critérios diagnósticos de:[86]

Transtornos comórbidos do Eixo I

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Diferenças entre os sexos no diagnóstico de comorbidades ao longo da vida, 2008[88] e 1998[86]
Diagnóstico do Eixo I Geral ( % ) Homens ( % ) Mulheres ( % )
Transtornos do humor 75.0 68.7 80.2
Depressão nervosa 32.1 27.2 36.1
Distimia 9.7 7.1 11.9
Transtorno bipolar do tipo I 31.8 30.6 32.7
Transtorno bipolar do tipo II 7.7 6.7 8.5
Transtornos de ansiedade 74.2 66.1 81.1
Transtorno do pânico com agorafobia 11.5 7.7 14.6
Transtorno do pânico sem agorafobia 18.8 16.2 20.9
Fobia social 29.3 25.2 32.7
Fobia específica 37.5 26.6 46.6
Transtorno de estresse pós-traumático 39.2 29.5 47.2
Transtorno de ansiedade generalizada 35.1 27.3 41.6
Transtorno obsessivo-compulsivo** 15.6 --- ---
Transtornos de uso de substâncias 72.9 80.9 66.2
Alcoolismo 57.3 71.2 45.6
Abuso de substâncias 36.2 44.0 29.8
Transtornos Alimentares** 53.0 20.5 62.2
Anorexia nervosa** 20.8 7 * 25 *
Bulimia nervosa** 25.6 10 * 30 *
Transtorno alimentar não especificado** 26.1 10.8 30.4
Transtornos Somatoformes** 10.3 10 * 10 *
Transtorno somatoforme** 4.2 --- ---
Hipocondria** 4.7 --- ---
Transtorno da dor somatoforme** 4.2 --- ---
Transtornos psicóticos** 1.3 1 * 1 *
* Valores aproximados
** Valores da pesquisa de 1998[86]
--- Valores não disponibilizados pela pesquisa

Um estudo de 2008 descobriu que, em algum ponto de suas vidas, 75% das pessoas com TPB atenderam aos critérios diagnósticos de um transtorno de humor, especialmente depressão nervosa e transtorno bipolar do tipo I, aproximadamente 75% atendem ao critério diagnóstico para transtorno de ansiedade.[88] Quase 73% atendem ao critério diagnóstico para abuso ou dependência de substâncias, cerca de 40% para Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT).[88] É importante notar que menos da metade dos participantes com TPB neste estudo apresentavam TEPT, uma prevalência similar ao encontrada em um estudo anterior.[86] A descoberta de que menos da metade dos pacientes com TPB experimentam TEPT ao longo de suas vidas desafia a teoria de que TPB e TEPT seriam o mesmo transtorno.[86]

Existem marcadas diferenças nos tipos de comorbidades que uma pessoa com TPB tende a ter de acordo com seu sexo[86] um percentual maior de homens com TPB atendem aos critérios de abuso de substância, enquanto um percentual maior de mulheres com TPB atende aos critérios para terem TEPT e transtornos alimentares.[86][88][89] Em um estudo, 38% dos participantes com TPB atendiam os critérios para serem diagnosticados com Transtorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH).[87] Em outro estudo, 6 de 41 participantes (15%) atendiam os critérios de um transtorno do espectro autista (um subgrupo que tem tentativas de suicídio significativamente mais frequentes).[90]

Apesar de ser um transtorno que muitas vezes passa sem ser diagnosticado, alguns estudos demonstraram que "sintomas leves" podem levar a diagnósticos incorretos. Os muitos e instáveis transtornos do Eixo I do DSM-IV em pessoas com TPB pode as vezes levar o médico a não perceber a presença de um transtorno de personalidade por trás de tudo. Entretanto, uma vez que um padrão complexo de diagnósticos do Eixo I está fortemente relacionado com a presença de TPB, os profissionais da saúde mental podem usar essa característica de um complexo padrão de comorbidades como uma pista de que o TPB esteja presente.[86]

Avaliação inicial

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A avaliação inicial normalmente pode incluir um exame físico por um médico. Embora não existam testes fisiológicos para confirmar o TPB, pode-se usar testes de exclusão de qualquer outra condição médica que apresenta-se também com sintomas psiquiátricos:

  • Exames de sangue para medir os níveis de TSH para excluir hipotireoidismo, e cálcio sérico para descartar uma doença metabólica.
  • Um hemograma completo para descartar uma infecção sistêmica ou qualquer outra doença crônica facilmente diagnosticada pelo exame de sangue.
  • A sorologia para excluir a infecção por sífilis ou HIV.
  • Exames neurológicos como EEG, ressonância magnética e tomografia computadorizada podem ser importantes para excluir lesões, tumores, e outras doenças cerebrais.

Entre outros instrumentos de avaliação psicológica, podem ser usados questionários de personalidade.[91]

Semiologia adicional e biomarcadores TPB

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Foram observados alguns dos seguintes sinais de funções fisiológicas atingidos pelo TPB:

  • Teste de supressão de dexametasona como um biomarcador de TPB. Os resultados são ambíguos e parecem ter maior validade para pacientes com comorbidades com transtorno de estresse pós-traumático.[92]
  • Observa-se em pacientes borderlines muitos sintomas do hipotireoidismo: cerca de um terço dos pacientes têm uma tirotropina reativa com hormônio liberador debilitada.[93] Também são frequentemente encontrados anticorpos de tireoide.
  • Sintomas neurológicos leves.
  • Irregularidades no sono.[94]
  • Reações anormais às drogas:
  1. Procaína e anestésicos opióides: isto porque, em parte, há um aumento da irritabilidade límbica no TPB. A administração de procaína estimula estruturas límbicas tais como a amígdala e o córtex cingulado, causando mais irritabilidade no humor dos pacientes TPB.[95]
  2. Os períodos de impregnação de algumas drogas são muito mais elevados e também parecem necessitar de doses maiores.
  3. O alprazolam pode piorar notavelmente a falta de controle da conduta do paciente.
  4. A amitriptilina parece aumentar as ameaças de suicídio, tendências agressivas e ideações paranóides,[96] especialmente em crianças e adolescentes que começam a desenvolver o TPB.
  1. Problemas no transporte de serotonina plaquetária[99] e na atividade da monoaminaoxidase (MAO).[100]
  2. A paroxetina, um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina, tem uma capacidade de ligação inferior a esta enzima.[101]
  3. Nível baixo de melatonina.[102]
  4. Baixo nível de transporte de íons, especialmente o lítio.[103]
  • Anormalidades na tomografia axial computadorizada da cabeça.
  • Segundo alguns especialistas, é encontrado geralmente baixos níveis de vitamina B12 em pacientes com TPB.[104]

Critérios do DSM-IV-TR

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A última versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais versão IV (DSM-IV na sigla em inglês) - o guia americano amplamente usado por médicos à procura de um diagnóstico de doenças mentais – define o TPB (código do DSM-IV-TR: 301.83) como: “um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos”. Um diagnóstico de TPB requer cinco dos nove critérios listados no DSM e que os mesmos estejam presentes por um significante período de tempo. Os critérios são[34]:

Critérios diagnósticos segundo o DSM-IV:
Sintomas afectivos
1. Instabilidade afetiva acentuada devida reatividade intensa do humor (por exemplo: episódios de disforia, irritabilidade, ou ansiedade geralmente durante algumas horas e raramente, no máximo, alguns dias).
2. Ira, ódio ou raiva inapropriados, intensos e de difícil controle (por exemplo: apresenta frequentes demonstrações de irritação, raiva constante, sentimento de vinganças, lutas corporais recorrentes.)
3. Sentimentos crônicos de vazio e tédio.
Sintomas impulsivos
4. Conduta recorrente de tentativas ou ameaças de suicídio e comportamentos de automutilação.
5. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado por extremos de idealização e desvalorização, ou amor e ódio, bom ou mau etc.
6. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por exemplo, exageros em: gastos financeiros, sexo, drogas, álcool, direção imprudente, comer, cleptomania ou outros tipos de compulsões.) Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante estabelecido no critério 4.
Sintomas interpessoais
7. Esforços frenéticos para evitar um abandono/rejeição real ou imaginado. Nota: não incluir comportamento suicida ou automutilante estabelecido no critério 4.
8. Instabilidade na identidade: autoimagem, preferência sexual, gostos e valores persistentemente instáveis.
Sintomas cognitivos
9. Ideação paranoide transitória relacionada ao estresse, ou severos sintomas dissociativos.

Diagnósticos comparáveis

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A Classificação Internacional de Doenças - Volume 10 (CID-10), da Organização Mundial da Saúde, tem um diagnóstico comparável chamado Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável – Tipo Borderline (F60.31). Nele (além do critério geral de transtorno de personalidade) se requer perturbações e incertezas sobre a autoimagem, metas, preferências internas (incluindo sexualidade), oscilações de humor, tendência em se envolver em relações intensas e instáveis frequentemente levando a crises emocionais, excessivos esforços para se evitar abandono, pensamentos e ameaças recorrentes ou atos de autolesão e suicídio; e sentimentos crônicos de vazio.

A Sociedade Chinesa de Psiquiatria tem outro diagnóstico comparável chamado Transtorno de Personalidade Impulsiva. Um paciente diagnosticado com TPI deve demonstrar "explosões afetivas" e "demonstrável comportamento impulsivo", mais três de oito sintomas. Este diagnóstico é descrito como um híbrido dos subtipos impulsivo e borderline do Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável da CID-10, e também incorpora seis dos nove critérios do DSM-IV-TR.[105]

Transtornos afetivos

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O transtorno de personalidade borderline geralmente coocorre com transtornos de humor. Algumas características do TPB podem até coincidir com os mesmos distúrbios, dificultando a avaliação de diagnóstico diferencial.[106][107][108]

Ambos diagnósticos envolvem sintomas comumentes conhecidos como oscilações emocionais. Na doença bipolar do humor, o termo refere-se a episódios cíclicos de depressão e euforia que duram dias inteiros, semanas ou até mesmo meses, em geral. No bipolar, não aparecem sintomas como medo do abandono e rejeição, demonstrado através de raiva intensa e sentimentos de ciúmes patológico, rancor e vingança contra a outra pessoa, além do pensamento extremista e o mecanismo de cisão que é típica no TPB. No TBP, o humor é muito reativo, dependendo sempre das circunstâncias externas, tendo durações curtas (em segundos ou horas), enquanto que o bipolar possui um humor independente do ambiente externo, tendo durações maiores que o borderline (em um dia, semanas ou mais).

Uma situação borderline típica é marcada por instabilidade e reatividade emocional excessiva que é muitas vezes referida por desregulação emocional. O comportamento ocorre em resposta a extressores externos, intrapsíquicos e psicossociais, podendo aparecer e desaparecer, de repente e dramaticamente, durando segundos, minutos ou horas.

A depressão uni ou bipolar é mais generalizada, com perturbação do sono, apetite, assim como uma marcada ausência de resposta emocional, ao tempo que o estado de ânimo de uma personalidade borderline com coocorrência de uma distimia permanece com destacada reatividade e sem transtornos agudos do sono.[109]

Há um debate sobre a relação entre transtorno bipolar e TPB. Alguns especialistas argumentam que este último representa uma forma subliminar de transtorno afetivo,[110][111] enquanto outros defendem a distinção entre as doenças, embora refira-se que muitas vezes ocorram simultaneamente.[112][113]


Tratamento

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A Psicoterapia é o tratamento primário para transtorno de personalidade bordeline.[114] Tratamentos devem se basear nas necessidades do indivíduo, ao invés de no diagnostico geral de TPB. Medicamentos como antidepressivos são úteis para tratar transtornos comórbidos, tais como depressão e ansiedade[115] e alguns dos sintomas como clivagem, impulsividade e comportamento imprudente mostraram melhora com uso de antipsicóticos atípicos.[116] Hospitalizações de curto prazo não foram mais eficazes do que cuidados comunitários para melhorar os resultados ou como prevenção de comportamento suicida a longo prazo, naqueles com TPB.[117]

Medicamentos podem ser usados para tratar comorbidades e sintomas-alvo, mas a psicoterapia é importantíssima para um tratamento eficaz.[118]

Psicoterapia

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Terapia de longo prazo é atualmente o tratamento mais indicado para TPB.[119] Existem cinco tratamentos deste tipo disponíveis: Tratamento baseado em mentalização, Psicoterapia focada em transferência, Terapia comportamental dialética (TCD), tratamento geral psiquiátrico e terapia do esquema.[9] Enquanto a TCD é a terapia que mais foi estudada, pesquisas empíricas e estudos de caso demonstram que todos esses tratamentos são eficazes para tratar TPB, exceto a terapia do esquema.[9] No longo prazo qualquer terapia, incluindo a terapia do esquema, é melhor do que nenhum tratamento, especialmente na redução da compulsão por se automutilar.[119]

As terapias baseadas em mentalização e focadas em transferência são baseadas em princípios psicodinâmicos enquanto a terapia comportamental dialética se baseia em princípios cognitivos-comportamentais e na atenção plena.[119] O tratamento geral psiquiátrico combina os princípios fundamentais de cada um destes tratamentos é considerado mais fácil de aprender e menos intensivo.[9] Testes aleatórios controlados demonstraram que os mais eficazes são a terapia comportamental dialética e baseada em mentalização, sendo que elas compartilham muitas semelhanças.[120][121] Pesquisadores estão interessados em desenvolver versões mais curtas dessas terapias para aumentar sua disponibilidade, reduzir o impacto financeiro para os pacientes e diminuir a carga de recursos que quem provê o tratamento deve alocar.[119][121]

De uma perspectiva psicodinâmica, um problema especial da psicoterapia com pessoas com TPB é a intensa projeção. Ela requer que o terapeuta seja flexível ao considerar atribuições negativas pelo paciente ao invés de rapidamente interpretar a projeção.[122]

Alguns outros exemplos de terapias indicadas as pessoas com TPB incluem:

  • Terapia comportamental dialética: Estabelecida nos anos 1990, a terapia comportamental dialética se tornou uma forma de tratamento do TPB, originada principalmente como uma intervenção para pacientes com comportamento suicida. Essa forma de psicoterapia deriva da terapia cognitivo-comportamental e enfatiza a troca e negociação entre o terapeuta e o cliente, entre o racional e o emocional, e entre a aceitação e a mudança. O tratamento tem como alvo os problemas com a automutilação. O aprendizado de novas habilidades é um componente principal, incluindo consciência, eficácia interpessoal, cooperação adaptativa com decepções e crises; e na correta identificação e regulação de reações emocionais.
  • Terapia do esquema: Outra forma de terapia que também se estabeleceu nos anos 1990 e tem como base uma aproximação integrativa derivada de técnicas cognitivas-comportamentais juntamente com relações objetais e técnicas da gestalt. Esta terapia se direciona aos mais profundos aspectos da emoção, personalidade e esquemas (modos fundamentais de relacionamento com o mundo). A terapia também foca o relacionamento com o terapeuta (incluindo um processo de quase paternidade), vida diária fora da terapia, e experiências traumáticas na infância.
  • Terapia cognitivo-comportamental: A TCC é o tratamento psicológico mais usado em doenças mentais, mas parece ter menos sucesso no TPB, devido parcialmente às dificuldades no desenvolvimento de uma relação terapêutica e aderência à terapia. Um estudo recente descobriu que resultados com essa terapia aparecem, em média, depois de 16 sessões ao longo de um ano.
  • Terapia matrimonial ou familiar: Terapia matrimonial pode ajudar na estabilização da relação matrimonial e na redução dos conflitos matrimoniais que podem piorar os sintomas do TPB. Terapia familiar pode ajudar a educar os membros da família acerca do TPB, melhorar a comunicação familiar, e prover suporte aos membros da família ao lidar com a doença de seus amados.

Um dos maiores problemas com as psicoterapias são os elevados números de abandono do tratamento pelos portadores de TPB.

Medicamentos

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Uma revisão de 2010 da Colaboração Cochrane evidenciou que nenhuma medicação demonstrou ser promissora para "os sintomas principais de TPB como sentimento de vazio crônico, perturbações de identidade e abandono." Entretanto, os autores descobriram que alguns medicamentos podem afetar sintomas isolados associados ao TPB ou as suas comorbidades.[123]

Dos antipsicóticos típicos estudados no TPB, o haloperidol pode reduzir a raiva e o flupentixol pode reduzir as chances de comportamento suicida. Entre os antipsicóticos atípicos, a aripiprazol pode reduzir problemas interpessoais, impulsividade, raiva, sintomas psicóticos paranóides, depressão, ansiedade e patologias psiquiátricas gerais. A Olanzapina pode diminuir a instabilidade afetiva, raiva, sintomas psicóticos paranóides e ansiedade mas um placebo teve um impacto mais positivo na ideação suicida do que a olanzapina. Os efeitos da ziprasidona não foram significativos.[123]

Dos estabilizadores do humor estudados, valproato semisódio pode aliviar a depressão, problemas interpessoais e raiva. Lamotrigina pode reduzir impulsividade e raiva; topiramato pode aliviar problemas interpessoais, impulsividade, ansiedade, raiva e patologias psiquiátricas gerais. O efeito da carbamazepina não foram significativos. antidepressivos, a amitriptilina pode reduzir a depressão, mas mianserina, fluoxetina, fluvoxamina e sulfato de fenilzina não tiveram efeito. Os ácidos graxos ômega 3 podem melhorar a taxa de suicídios e a depressão. Em 2010, experimentos com esses medicamentos não tinha sido replicados e os efeitos de seu uso a longo prazo não foi avaliado.[123]

Por causa das fracas evidências e do potencial para efeitos colaterais sérios pelo uso dessas medicações, os parâmetros clínicos para tratamento e gerenciamento de TPB do Instituto NICE do Reino Unido, publicado em 2009, recomenda: "Medicamentos não devem ser usados especificamente para transtorno de personalidade borderline ou para os sintomas individuais ou comportamentos associados ao transtorno." Entretanto, "medicamentos podem ser considerados no tratamento geral de comorbidades." Eles sugerem uma "revisão no tratamento de pessoas com transtorno de personalidade borderline que não foram diagnosticadas com uma comorbidade mental ou doença física e que atualmente são tratadas através da prescrição de medicamentos, com o objetivo de reduzir e parar o tratamento com drogas desnecessário."[124]

Serviços

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Existe uma diferença significativa entre o número daqueles que se beneficiariam do tratamento e do número daqueles que são tratados. O assim chamado "gap do tratamento" é uma função da desinclinação dos afligidos em se submeter ao tratamento, o número de diagnósticos inferior ao real pelos profissionais de saúde e a limitada disponibilização e acesso a tratamentos em estado da arte.[125] Não obstante, indivíduos com TPB responderam por cerca de 20 porcento das hospitalizações psiquiátricas em uma pesquisa.[126] A maioria dos indivíduos com TPB que estão em tratamento continua usando o tratamento ambulatorial por muitos anos, mas o número daqueles que usam as formas de tratamento mais restritivas e custosas, como internações, diminui com o tempo.[127] A experiência dos prestadores de serviço varia.[128] Mensurar o risco de suicídio pode ser um desafio para os profissionais e os pacientes tendem a subestimar a letalidade de comportamentos autodestrutivos. Pessoas com TPB tipicamente tem um risco cronicamente elevado de suicídio, muito acima do da população em geral, além de um histórico de múltiplas tentativas quando em crise.[129] Aproximadamente metade dos indivíduos que cometem suicídio atendem ao critério para um transtorno de personalidade. Transtorno de personalidade borderline permanece como o transtorno de personalidade mais comumente associado com o suicídio.[130]

Prognóstico

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Com tratamento, a maioria das pessoas com TPB pode encontrar alívio dos sintomas mais angustiantes e alcançar remissão, definida como uma pausa consistentes nos sintomas por pelo menos dois anos.[131][132] Um estudo longitudinal que acompanhava os sintomas de pessoas com TPB descobriram que 34.5% atingiam a remissão depois de dois anos do início do estudo. Dentro de quatro anos, 49.4% atingiram a remissão e, dentro de seis anos, 68.6% haviam atingido a remissão. No final do estudo, 73.5% dos participantes estavam em remissão.[131] Além disso, daqueles que atingiram a recuperação dos sintomas, só 5.9% tiveram recaídas. Um estudo posterior descobriu que dez anos depois da data inicial (durante a hospitalização), 86% dos pacientes tem sustentada e estável recuperação dos sintomas.[133]

Epidemiologia

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A prelavência do TPB foi inicialmente estimada em 1 a 2 por cento da população em geral[132][134] e ocorrem três vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens.[135][136] No entanto, a prevalência de TPB em um estudo de 2008 verificou-se ser de 5,9% da população geral, ocorrendo em 5,6% dos homens e 6,2% das mulheres.[88] A diferença nas taxas entre homens e mulheres neste estudo não considerada estatisticamente diferente.[88]

Transtorno de personalidade borderline é estimado contribuir em 20 por cento das internações psiquiátricas e ocorrem entre 10 por cento dos pacientes ambulatoriais.[137]

História

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A coexistência de intenso humor divergente dentro de um indivíduo foi reconhecido por Homero, Hipócrates e Areteu, o último descrevendo a presença hesitante de raiva impulsiva, melancolia e mania dentro de uma única pessoa. O conceito foi revivido pelo médico suíço Théophile Bonet em 1684, que usando o termo folie maniaco-mélancolique,[138][139] descreveu o fenômeno dos humores instáveis ​​que se seguiam em curso imprevisível. Outros escritores observaram o mesmo padrão, incluindo o psiquiatra norte-americano C. Hughes em 1884 e J. C. Rosse em 1890, que chamou o transtorno "insanidade limítrofe".[140] Em 1921, Kraepelin identificou uma "personalidade excitável" que se aproxima bastante das características borderline descritas no conceito atual de TPB.[141]

O primeiro trabalho psicanalítico significativo a usar o termo borderline/fronteira foi escrito por Adolf Stern em 1938.[142] Ele descreveu um grupo de pacientes portadores do que ele pensava ser uma forma leve de esquizofrenia, na fronteira entre a neurose e a psicose.

Os anos 1960 e 1970 viram uma mudança de pensamento sobre a condição borderline ser esquizofrenia e passou a ser considerada como um transtorno afetivo limítrofe (transtorno de humor), à margem do transtorno bipolar, ciclotimia e distimia. O DSM-II, sublinhando a intensidade e a variabilidade dos humores, chamou de "personalidade ciclotímica" (personalidade afetiva).[82] Enquanto o termo "fronteira" estava evoluindo para se referir a uma categoria distinta de desordem, psicanalistas, como Otto Kernberg o estavam usando para se referir a um amplo espectro de questões, descrevendo um nível intermediário de organização da personalidade[141] entre a neurose e psicose.[143]

Depois que critérios padronizados foram desenvolvidos[144] para distingui-lo de transtornos de humor de outros transtornos do Eixo I, o TPB tornou-se um diagnóstico de transtorno de personalidade em 1980, com a publicação do DSM-III.[132] O diagnóstico foi distinguido da esquizofrenia sub-sindrômica que foi chamada de "transtorno de personalidade esquizotípica".[143] O Eixo II do DSM-IV do Trabalho da Associação Americana de Psiquiatria finalmente decidiu sobre o nome "transtorno de personalidade borderline", que ainda está em uso pelo DSM-IV hoje.[145] No entanto, o termo "limite" tem sido descrito como exclusivamente insuficiente para descrever os sintomas característicos desse transtorno.[146]

Referências

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