Leishmaniose

 Nota: Este artigo é sobre leishmaniose humana. Para a doença em canídeos, veja Leishmaniose canina.

Leishmaniose
Leishmaniose Úlcera de leishmaniose cutânea na mão de um adulto.
Sinónimos	Leishmaníase
Especialidade	Infectologia
Sintomas	Úlceras na pele, febre, diminuição dos glóbulos vermelhos, aumento de volume do fígado
Causas	Parasitas Leishmania transmitidos sobretudo por flebotomíneos
Prevenção	Redes mosquiteiras, insecticida
Frequência	4–12 milhões
Mortes	24 200 (2015)
Classificação e recursos externos
CID-10	B55
CID-9	085
CID-11	1082373067
DiseasesDB	3266 29171 3266 7070
MedlinePlus	001386
eMedicine	emerg/296
MeSH	D007896
Leia o aviso médico

Leishmaniose é uma doença infecciosa causada por protozoários parasitários do gênero Leishmania transmitidos pela picada de insetos da subfamília Phlebotominae. Existem três tipos principais: leishmaniose cutânea, leishmaniose mucocutânea e leishmaniose visceral. O sintoma mais evidente da forma cutânea são úlceras na pele. Na forma mucocutânea, as úlceras afetam não só a pele como também a boca e nariz. O sintoma inicial da forma visceral são úlceras na pele, a que mais tarde acresce febre, diminuição do número de glóbulos vermelhos e aumento de volume do baço e fígado.

As infeções em seres humanos são causadas por mais de 20 espécies de Leishmania. O parasita é transmitido pela picada de mosquitos fêmea de algumas espécies de flebotomínios. No Velho Mundo, o vetor mais comum são espécies do género Phlebotomus, enquanto no Novo Mundo é transmitida exclusivamente por espécies do género Lutzomyia. Entre os fatores de risco estão a pobreza, a desnutrição, desmatamento e urbanização. Os três tipos podem ser diagnosticados mediante observação do parasita ao microscópio óptico. O diagnóstico da forma visceral pode ser feito por meio de análises ao sangue.

A leishmaniose pode ser em parte prevenida dormindo protegido por redes mosquiteiras tratadas com insecticida. Entre outras medidas estão o uso de insecticida para matar o mosquito-palha e tratar imediatamente as pessoas infectadas para evitar que transmitam a doença. O tratamento depende do local onde foi adquirida a doença, da espécie de Leishmania e do tipo de infeção. Entre os medicamentos usados para tratar a leishmaniose visceral estão a anfotericina B lipossómica, a associação de antimónio pentavalente e paromomicina, e a miltefosina. Entre os medicamentos usados no tratamento das formas cutâneas estão a paromomicina, fluconazol e a pentamidina.

Estima-se que atualmente estejam infetadas com a doença entre 4 e 12 milhões de pessoas em 98 países. Todos os anos ocorrem dois milhões de novos casos e entre 20 a 50 mil mortes. Cerca de 200 milhões de pessoas vivem em regiões da Ásia, África, América Central e do Sul e Europa do Sul onde a doença é comum. A Organização Mundial de Saúde fornece medicamentos para o tratamento da doença a custo reduzido. A leishmaniose está classificada como doença tropical negligenciada. A doença pode também ocorrer numa série de outros animais, incluindo cães e roedores.

Classificação

Leishmaniose visceral

Ver artigo principal: Leishmaniose visceral

A leishmaniose visceral (LV), também conhecida como calazar e febre negra, é a forma mais severa de leishmaniose. É a terceira parasitose mais letal, depois da malária e da amebíase. Estima-se que cause entre 20.000 e 40.000 mortes por ano ano no mundo. O parasita migra para os órgãos viscerais como fígado, baço e medula óssea e, caso se desenvolva a doença e não sendo feito tratamento adequado, quase sempre resultará na morte do hospedeiro. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e do baço. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é o problema emergente da co-infecção HIV/LV, mas que tem vindo a ser reduzido devido a terapias eficazes para a infeção com HIV.^{[carece de fontes]}.

Em hospedeiros humanos, a resposta à infecção por L. donovani varia bastante, não só pela força mas também pelo tipo da reação imune do paciente. Pacientes que produzem números grandes de linfócitos-T do tipo Th1, que ativa a resposta celular mas não encorajam a formação de anticorpos, frequentemente recuperam-se da infecção e depois são imunes a uma reinfecção. Pacientes cujos sistemas imunitários produzem mais células do tipo Th2, que promovem apenas a formação de anticorpos, são mais afetados.^{[carece de fontes]}

Ultrassonografia evidenciando hepatomegalia em paciente diagnosticado com leishmaniose visceral.

Na leishmaniose visceral humana, os primeiros sintomas podem ser associados ao descamamento da pele - com destaque para regiões em torno do nariz, boca, queixo e orelhas, sendo frequentes também no couro cabeludo, onde estes são geralmente confundidos com caspa; e ao aparecimento de pequenos calombos semiesféricos sob o couro cabeludo, geralmente sensíveis ao toque. Tais calombos surgem e desaparecem com frequência sem contudo implicarem, de forma geral mas não restritiva, feridas. Não obstante, por incômodo, estes podem evoluir para lesões mediante traumas induzidos pelas unhas ou mãos do próprio paciente; tais lesões geralmente cicatrizam-se, contudo, de forma normal.^{[carece de fontes]} Alterações nos níveis de ácido úrico que não associam-se adequadamente às causas típicas desta anomalia - a exemplo bem notórias mesmo em pacientes vegetarianos - e que acabam por implicar sintomas muito semelhantes aos da gota - bem como alterações na quantificação de enzimas associadas ao fígado - como a gama glutamil transferase e transaminase pirúvica - passam a ser detectáveis em exames de sangue.^{[carece de fontes]} Com a evolução da doença os sintomas mais típicos incluem o aumento do baço ou esplenomegalia, sendo este geralmente também acompanhado do aumento do fígado ou hepatomegalia, ambos detectáveis via ultrassonografia. Se deixada sem tratamento, a doença evolui para um quadro crítico caracterizado por rápido e intenso emagrecimento, dor abdominal, ausência de apetite, apatia e febre alta, intermitente e crônica - com duração superior a dez dias - fase na qual o paciente geralmente é levado a procurar o médico. Nesta fase os hemogramas geralmente revelam, entre outras anomalias, os níveis de albumina e contagem de leucócitos significativamente alterados, sendo notórias a anemia e a leucopenia. A mortalidade da doença nesta etapa é consideravelmente aumentada por estes sintomas serem facilmente confundidos com os de outras patogenias; nesta fase, se deixada sem tratamento, a doença quase sempre implica a morte do paciente. O escurecimento da pele, que deu à doença seu nome comum na Índia, não aparece na maioria dos casos de doença, e os outros sintomas são muito fáceis de confundir com os da malária. O erro no diagnóstico é perigoso, pois, sem tratamento, a taxa de mortalidade para kala-azar está próxima a 100%.

Humanos e outros animais infectados são considerados reservatórios da doença, uma vez que o flebótomo, ao sugar o sangue destes, pode transmiti-lo a outros indivíduos ao picá-los. Na LV causada por L. infantum os humanos não são considerados reservatórios, pelo menos significativos. Em região rural e de mata, as raposas e cães não domésticos são os principais reservatórios, havendo suspeitas que os roedores também o podem ser; no ambiente urbano, os cães são o principal reservatório. Nem todos os cães, quando infectados, apresentam os sinais da doença (emagrecimento, perda de pelos e lesões na pele). Na LV causada por L. donovani no sub-continente Indiano a doença é considerada como antroponose.^{[carece de fontes]}

Algum tempo depois do tratamento pode surgir uma forma secundária da doença, chamada Leishmaniose dérmica pós-calazar ou LDPC. Esta condição se manifesta primeiro como lesões de pele na face que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo.^{[carece de fontes]} Eventualmente as lesões podem ser desfigurantes, deixando cicatrizes semelhantes a lepra e causando cegueira ocasionalmente se atingirem os olhos.^{[carece de fontes]} Esta forma é principalmente observada em pacientes infetados com L. donovani na África e na Ásia.^{[carece de fontes]}

Leishmaniose cutânea

Forma cutânea de leishmaniose, dita "de Jericó", dada a sua frequência na região de Jericó.

Ver artigo principal: Leishmaniose cutânea

Leishmaniose cutânea é a forma mais comum de leishmaniose. É uma infecção de pele causada por um parasita unicelular que é transmitida pelas picadas de insetos flebótomos. Há aproximadamente 20 espécies de Leishmania que podem causar leishmanioses cutâneas.

Leishmaniose mucocutânea

Ver artigo principal: Leishmaniose mucocutânea

A leishmaniose mucocutânea é a mais temida forma de leishmaniose cutânea porque produz lesões destrutivas das mucosas e cartilagens, assim desfigurando a face. É causada frequentemente por Leishmania (Viannia) braziliensis e outras espécies do subgênero Viannia, mas são descritos raramente casos provocados por Leishmania (Leishmania) aethiopica.

O tratamento para a leishmaniose mucocutânea é difícil e baseia-se na combinação de pentoxifilina e um antimônio pentavalente em dosagens altas durante 30 dias: isto alcança taxas de cura de 90%. Tratamento só com antimônio pentavalente não cura 42% dos pacientes, até mesmo naqueles que alcançam uma cura aparente, 19% recairá.^{[carece de fontes][carece de fontes][carece de fontes][carece de fontes]}

Sinais e sintomas

Uma infecção por leishmanias pode tomar dois cursos. Na maioria dos casos o sistema imunitário reage eficazmente pela produção de uma resposta citotóxica (resposta Th1) que destrói os macrófagos portadores de Leishmania. Nestes casos a infecção é controlada e os sintomas leves ou inexistentes, curando-se o doente ou desenvolvendo apenas manifestações cutâneas. No entanto, se o sistema imunitário escolher antes uma resposta (humoral ou Th2) com produção de anticorpos, não será eficaz a destruir as leishmanias que se escondem no interior dos macrófagos, fora do alcance dos anticorpos. Nestes casos a infecção (apenas L. donovani irá se desenvolver em leishmaniose visceral), uma doença grave, ou no caso das espécies menos virulentas, para manifestações mucocutâneas mais agressivas e crónicas. Um indivíduo imunodeprimido não reage com nenhuma resposta imunitária eficaz, e estes, especialmente os doentes com SIDA/AIDS, desenvolvem progressões muito mais perigosas e rápidas com qualquer dos patogénios. Em Portugal, Espanha, Itália e França este grupo tem ultimamente formado uma percentagem grande dos doentes com formas de leishmaniose graves.

A leishmaniose visceral, também conhecida por kala-azar ou febre dumdum, tem um período de incubação de vários meses a vários anos. As leishmanias danificam os órgãos ricos em macrófagos, como o baço, o fígado, e a medula óssea. Os sintomas mais comuns do kala azar são:

• Febre prolongada,
• Úlceras escuras na pele
• Aumento do baço (esplenomegalia),
• Aumento do fígado (hepatomegalia),
• Leucopenia,
• Anemia,
• Hipergamaglobulinemia,
• Tosse,
• Dor abdominal,
• Diarreia,
• Perda de peso e;
• caquexia.

Outros sintomas possíveis são tremores violentos, diarreia, suores, mal estar e fadiga.^{[carece de fontes]} As manifestações cutâneas são denominadas como kala azar, "doença preta" em hindi e persa, ou como "botão de Jericó". Se não tratada, pode ser fatal num período curto ou após danos crónicos durante alguns anos, especialmente em pessoas com SIDA/AIDS. O diagnóstico certo é difícil, pois vários desses sintomas também são encontrados na doença de Chagas, malária, esquistossomose, febre tifoide e tuberculose, doenças comuns nas áreas endêmicas da Leishmaniose visceral.

A leishmaniose cutânea tem uma incubação de algumas semanas a alguns meses (geralmente) assintomáticos, após o qual surgem sintomas como lesões na pele (pápulas ulcerantes) extremamente irritantes nas zonas picadas pelo mosquito, que progridem para crostas com líquido seroso. Há também escurecimento por hiperpigmentação da pele, com resolução das lesões em alguns meses com formação de cicatrizes desagradáveis. A leishmaniose mucocutânea é semelhante mas com maiores e mais profundas lesões, que se estendem às mucosas da boca, nariz ou genitais.

Causas

Organismos

Leishmania donovani numa célula de medula óssea

A leishmania é um protozoários parasita de células do sistema fagocítico mononuclear de mamíferos, especialmente de macrófagos. As formas promastigotas (infecciosas) são alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intracelular) possui um flagelo rudimentar.

Há cerca de 30 espécies patogênicas para o ser humano (CDC). As mais importantes são:

• As espécies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi que podem produzir a leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestações cutâneas.
• As espécies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis e L. peruviana que produzem a leishmaniose cutânea ou, no caso de L. braziliensis e L. peruviana, a mais grave, mucocutânea.

• Leishmaniose principalmente visceral (organismos mais agressivos):
  • L. donovani é a mais frequente causa de leishmaniose visceral. Em algumas regiões (Índia Paquistão, Bangladesh e Sudão) encontra-se uma forma de leishmaniose dérmica pos-kalazar (PKDL). É transmitida por Phlebotomus e existe no subcontinente indiano e na África equatorial (desconhecida em Angola e Moçambique). O reservatório são os seres humanos, sendo os cães infetados no Sudão e possíveis reservatórios.
    • L. infantum infantum provoca uma variante menos grave da leishmaniose visceral e existe na região mediterrânica, incluindo países do Norte de África, Turquia, Israel, Grécia, Itália, sul da França, Portugal e Espanha e ainda nos Balcãs, Irão, algumas regiões da China e Ásia central. É transmitida por Phlebotomus e o seu reservatório são os cães, lobos e raposas. Em Portugal é mais frequente em regiões como Trás-os-Montes, Coimbra e a Beira Litoral, Algarve e na região dos estuários dos rios Sado e Tejo.
  • L. infantum chagasi existe na América Latina, incluindo Brasil. O inseto transmissor é o flebotomíneo Lutzomyia. Reservatórios: cães e gambás. Esta espécie é considerada uma subespécie de L. infantum.
• Leishmaniose principalmente cutânea (organismos de virulência baixa):
  • L. major: Norte de África, Médio Oriente e Ásia Central. Transmitida por Phlebotomus, principalmente P. papatasi.  Reservatório: roedores. Responsável por produzir ulcerações úmidas, de evolução rápida.
  • L. aethiopica: Existe na Etiópia e no Quénia. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: Hyrax, espécies de pequenos mamíferos.
  • L. tropica: Existe em países da costa Sul e Leste do Mediterrâneo e no Médio Oriente. Transmitida por Phlebotomus. O reservatório é principalmente humano (antroponose), mas o Hyrax também foi incriminado em alguns foci.
  • L. mexicana: encontra-se no México, na Guatemala e Belize. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. O reservatório são roedores e marsupiais. Gera úlceras benignas na pele.
  • L. amazonensis: América do Sul. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. O reservatório são os roedores. Produz lesões cutâneas, às vezes múltiplas.
• Leishmaniose principalmente mucocutânea (virulência intermédia):
  • L. braziliensis: existe em todo o Brasil, Venezuela, Colômbia e Guianas. Transmissão por espécies do género Lutzomyia. Reservatório: roedores e gambás. Caracteriza-se por formar úlceras cutâneas (raramente múltiplas), expansivas e persistentes, frequentemente acompanhadas de lesões graves da nasofaringe.
  • L. peruviana: predomina nos países andinos, Bolívia, Peru, Equador, Colômbia e Venezuela. Reservatório: cães.

Vetores

Mosquito flebotomíneo

Ciclo de vida do leishmania (em espanhol)

Os parasitas são transmitidos pela picada dos insetos dípteros dos géneros Phlebotomus na Europa, Ásia e África e Lutzomyia nas Américas. Em Portugal a leishmaníase visceral por L. infantum infantum é transmitida por Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus ariasi.

As formas promastigotas metacíclicas (flageladas e móveis) são inoculadas na pele junto com a saliva de flebotomíneos no momento do repasto sanguíneo. São fagocitadas por células do sistema fagocítico mononuclear, principalmente macrófagos, que migraram para o local da infecção. Quando fagocitadas, estas promastigotas se diferenciam em amastigotas dentro dos vacúolos parasitóforos. Os parasitos que não são eliminados pela célula hospedeira, se multiplicam por divisão binária. Quando o macrófago está repleto de parasitos, ele se rompe e libera as formas amastigotas que irão infectar outros macrófagos.

Os flebotomíneos são cruciais na transmissão da leishmaniose visceral, que ocorre quando os insetos se alimentam de humanos ou animais infectados. A seguir, o crescimento dos flagelados no tubo digestivo do vetor torna-se suficiente para assegurar sua inoculação em hospedeiros susceptíveis.

Se, pouco depois de infectar-se, o flebotomíneo volta a alimentar-se com sangue, o crescimento dos flagelados pode ser inibido. Mas se a segunda refeição for feita com sucos de plantas (ou, nas condições de laboratório, com passas ou soluções açucaradas), as formas promastigotas multiplicar-se-ão abundantemente no tubo digestivo do inseto. Quando ele ingere novamente sangue, poderá regurgitar grumos de formas promastigotas infectantes (metacíclicas) que se concentram na válvula estomodial^{[carece de fontes]}.

Em vista do tempo requerido para o crescimento abundante dos flagelados e da vida curta dos insetos adultos (cerca de duas semanas ou pouco mais), é necessário que o flebotomíneo se infecte muito cedo, talvez por ocasião de suas primeiras refeições sanguíneas, para que possa efetuar a transmissão do calazar^{[carece de fontes]}

A proporção de insetos encontrados com infecção natural é sempre muito baixa. Assim, a transmissão fica na dependência de existir, como por exemplo nos focos americanos, uma densidade grande de Lutzomyia longipalpis, fato que se constata nas áreas de leishmaniose visceral, mesmo no interior das casas, sempre que haja um surto epidêmico.

Outro mecanismo de transmissão possível, entre os animais, é a transmissão direta, sem flebotomíneos. Em certas áreas endêmicas, observou-se a pequena densidade de insetos vetores, raros casos humanos e grande incidência do calazar canino. Como os flebotomíneos aí mostravam poucas tendências em picar os cães, supôs-se que a propagação pudesse ter lugar por contato sexual, tanto mais que em diversas pesquisas pôde-se comprovar o parasitismo da glande e da uretra dos cães por Leishmania^{[carece de fontes]}.

Prevenção

A prevenção se faz principalmente através de métodos que evitem o contato com os vetores:

• uso de repelentes, quando houver exposição a ambientes onde os vetores, habitual- mente, possam ser encontrados;
• evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite);
• uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1,2 a 1,5mm e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas;
• manejo ambiental com limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
• poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, para diminuir o sombreamento do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimen- to de larvas de flebotomíneos;
• destino adequado do lixo orgânico, a fim de se impedir a aproximação de mamíferos co- mensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos;
• limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos;
• manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite, de modo a reduzir a atração dos flebotomíneos para esse ambiente;
• em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais.

Em regiões onde os humanos atuam como reservatórios para os parasitos, o tratamento dos infectados, mesmo quando assintomáticos, é essencial para o controle da doença. No Brasil e em outros países, é recomendada a eutanásia de cães sororreagentes e/ou com parasitológico positivo para Leishmania como forma de controle da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce da leishmaniose é muito importante principalmente em áreas de transmissão antroponótica, onde o tratamento dos pacientes é recomendado mesmo em casos assintomáticos para evitar a transmissão da doença via vetor ou via transfusão sanguínea.

Além disso, esporotricose, infecções cutâneas por Mycobacterium, hanseníase, cromoblastomicose e outros tipos de úlceras são comuns em locais endêmicos para leishmaniose cutânea e possuem sintomatologia muito similar a essa doença. Sendo assim, é necessário o diagnóstico diferencial para realizar o correto tratamento.

O padrão ouro para o diagnóstico das leishmanioses é a visualização direta do parasito em microscópio óptico. Para a Leishmaniose Cutânea, aspirados do local da ferida ou esfregaços de biópsias são corados com Giemsa e examinados em busca das formas amastigotas dos parasitos. Amostras de lesões também podem ser utilizados para o diagnóstico por cultivo dos parasitos em meio ágar sangue, formalmente chamado Novy, McNeal e Nicolle (NNN), ou por sua inoculação em animais suscetíveis, geralmente hamsters. Essa metodologia possibilita a caracterização e identificação das espécies, entretanto é cara, trabalhosa e requer tempo para chegar ao diagnóstico.

Para a Leishmaniose Visceral, os parasitos são obtidos através de aspirados sanguíneos preferencialmente do baço, para maior sensibilidade, mas também é possível utilizar amostra da medula óssea, linfonodos ou fígado.

Técnicas mais sofisticadas e caras raramente estão disponíveis nas regiões endêmicas, fazendo com que o diagnóstico direto seja amplamente utilizado. Entretanto, a sensibilidade do método depende da carga parasitária e da habilidade do examinador. É recomendado que seja utilizado sempre mais de um método para um diagnóstico mais preciso.

Diversas técnicas moleculares foram desenvolvidas para o diagnóstico através da detecção do DNA de Leishmania, essas técnicas possibilitam além de confirmar a doença, identificar a espécie causadora, o que não é possível facilmente através de outros métodos.

As técnicas moleculares possuem altíssima sensibilidade e especificidade e a velocidade na obtenção dos resultados, entretanto o alto custo e a necessidade de infraestrutura laboratorial e pessoas especializadas ainda limitam essa técnica em regiões endêmicas.

Métodos sorológicos são bastante usados em estudos epidemiológicos, porém pouco efetivos para diagnósticos. As técnicas clássicas de sorologia, como o ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), o DAT (Direct Agglutination Test) e o IFAT (Immunofluorescence Antibody Test), possuem eficiência variada de acordo com a região geográfica e são trabalhosas e demoradas. Os testes rK39 e KAtex são exemplos de kits comerciais bastante práticos e com resultados mais reproduzíveis devido a sua padronização, entretanto a sensibilidade e especificidade ainda são baixas. Além disso, os testes sorológicos falham em distinguir infecções passadas e presentes, sendo pouco útil em regiões endêmicas e no diagnóstico da LDPK.

Outro método imunológico bastante comum é o teste de Montenegro, que consiste na inoculação intradérmica de antígenos de promastigotas de Leishmania e na avaliação da resposta imune no local da injeção após 48 e 72 h. O resultado é considerado positivo quando a área sensibilizada na pele é superior ou igual a 5 mm de diâmetro, em pacientes não infectados espera-se que ocorra pouca o nenhuma reação na pele. O teste sofre dos mesmos problemas das outras técnicas sorológicas e seu uso é mais comum para estudos de prevalência.

Tratamento

O tratamento recomendado para a leishmaniose visceral na Índia, América do Sul e Mediterrâneo é a administração de anfotericina B lipossómica, geralmente em dose única. A taxa de cura com uma única dose de anfotericina aparenta ser de 95%. Na Índia, praticamente todas as infeções são resistentes aos antimónios pentavalentes. Em África é recomendada a administração de antimónios pentavalentes em associação com paromomicina. No entanto, estes podem ter efeitos adversos significativos. A miltefosina oral é eficaz tanto contra a leishmaniose visceral como cutânea, embora não aparente ser eficaz contra a L. major ou L. braziliensis. Os efeitos adversos da miltefosina são geralmente ligeiros, embora possa causar malformações do feto se tomada no primeiro trimestre da gravidez.

Para o tratamento de leishmaniose cutânea podem ser usados uma série de tratamentos de aplicação tópica. A escolha do tratamento depende da estirpe do parasita. A paromomicina de aplicação tópica é eficaz contra infeções por L. major, L. tropica, L. mexicana, L. panamensis e L. braziliensis. A pentamidina é eficaz contra infeções por L. guyanensis. O fluconazol ou itraconazol por via oral aparentam ser eficazes contra infeções por L. major e L. tropica. No entanto, as evidências relativas ao tratamento da leishmaniose cutânea são pouco robustas. À data de 2015, algumas evidências apoiavam a utilização de termoterapia em leishmaniose cutânea.

Epidemiologia

É difícil fazer uma avaliação precisa da distribuição global da doença, pois ela é comum em áreas isoladas, muitos dos pacientes escondem a doença e em muitos países ela não é notificada.

Essa doença está espalhada por 88 países, dos quais 72 são países em desenvolvimento^{[carece de fontes]}.

Acredita-se que os casos de leishmaniose são subdiagnosticados e subnotificados em todo o globo devido principalmente aos casos subclínicos (assintomáticos ou oligossintomáticos) e a sua relação com populações mais pobres, onde a infraestrutura para diagnóstico e o acesso a agentes de saúde são precários e escassos. Esses fatores, juntamente com os casos que aparecem em hospitais privados ou não governamentais, dificultam a obtenção de números precisos sobre a incidência das leishmanioses.

A forma mais comum de leishmaniose é a cutânea, acometendo entre 700 mil e 1,2 milhão de pessoas no mundo. A Leishmaniose Cutânea ocorre no Novo Mundo desde o sul do Texas, até a América do Sul, com exceção de Chile e Uruguai, porém os casos se concentram principalmente na bacia Amazônica e outras áreas de floresta úmida das Américas do Sul e Central. Já no Velho mundo, ocorre na bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia e África Central. Mais de 70% dos casos ocorrem em 10 países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, Irã, Peru, Síria e Sudão. Nos 12 países considerados de alta incidência de Leishmaniose Cutânea, 399 milhões de pessoas correm risco de contrair a doença.

A forma visceral acomete entre 200 mil e 400 mil pessoas por ano e é responsável por causar entre 20.000 e 40.000 mortes. Estima-se que 90% dos casos de Leishmaniose Visceral ocorram em 6 países: Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Sudão e Sudão do Sul, havendo em torno de 556 milhões de pessoas em risco nos 14 países considerados de alta incidência pela OMS.

No Velho Mundo, a Leishmaniose Visceral ocorre na bacia do mediterrâneo, China central, Índia, Oriente Médio e no Chifre da África. No Novo Mundo ocorre principalmente na costa do nordeste brasileiro, com focos esporádicos distribuídos pelo resto da América do Sul e Central.

A Leishmaniose dérmica pós-calazar ocorre principalmente no leste africano, onde cerca de 50-60% dos casos de LV devidamente tratados evoluem para LDPC em pacientes sudaneses. No subcontinente indiano ocorre após cerca de 10-20% dos casos de LV.

O Brasil possui uma média anual de 26.965 casos de Leishmaniose Cutânea, com média de 15,7 casos a cada 100.000 habitantes. Para a LV, o Brasil concentra mais de 90% dos casos das Américas, sendo a média anual de casos de 3.418, com média de 1,8 casos a cada 100.000 habitantes. O Brasil é o único país com alta incidência tanto de leishmaniose cutânea, quanto de leishmaniose visceral. Tanto para Leishmaniose Cutânea, quanto para a Leishmaniose Visceral houve uma expansão da distribuição geográfica e aumento no número de casos nas últimas décadas.

A transmissão da leishmaniose pode ocorrer em ciclos zoonóticos, antroponóticos ou antropozoonóticos. No Novo Mundo, a LC recebe o nome de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e está ligada aos ciclos silvestres e zoonóticos da doença. Preguiças, roedores, marsupiais e canídeos silvestres são incriminados como os principais reservatórias. Animais sinantrópicos (roedores) e domésticos (cães, gatos, equinos) também são acometidos pela doença, mas seu papel na manutenção dos parasitos como reservatório ainda é incerta. Ainda no Novo Mundo, a Leishmaniose Visceral é causada por Leishmania (Leishmania) infantum e vem expandindo suas áreas de ocorrência e se aproximando cada vez mais de centros urbanos, sendo os cães domésticos os principais reservatórios.

No velho mundo, a principal espécie causadora de LV é Leishmania (Leishmania) donovani e as transmissões ocorrem principalmente em áreas peridomiciliares e em ciclos antroponóticos. Os ciclos da LC são tanto antroponóticos, nas regiões de ocorrência de Leishmania (Leishmania) tropica, quanto antropozoonóticos, com L. (L) major e L. (L) aethiopica como as principais espécies.

A ocorrência das leishmanioses tem aumentado globalmente nas últimas décadas e diversos fatores estão relacionados com a incidência, distribuição e o seu recente aumento.

A pobreza se destaca como um fator determinante no risco destas infecções. Condições precárias de moradia e sanitárias, como ausência de gestão de resíduos e saneamento, atraem e favorecem a procriação dos flebotomíneos. A falta de escolaridade e acesso a serviços médicos, má nutrição e constante exposição aos vetores nos ambientes de residência e trabalho também aumentam os riscos de contrair essa doença. Por essas razões, a leishmaniose e a pobreza acabam compondo um ciclo vicioso. A doença causa morbidade prolongada, estigma social, evasão escolar, dificuldades no trabalho e até mesmo a morte, no caso da LV. Em crianças pode prejudicar o desenvolvimento cognitivo e a educação, fatores que contribuem para o empobrecimento e, consequentemente, a maior exposição à doença.

O desmatamento também é apontado como um fator relacionado às leishmanioses. A substituição das florestas por plantações ou moradias levam as pessoas a habitarem locais próximos ao ambiente natural dos flebotomíneos e reservatórios. Cães e outros animais domésticos atraem os vetores para perto das residências e o ciclo da doença torna-se periurbano ou doméstico.

O aumento dos casos de leishmaniose e a expansão da doença para áreas não endêmicas possuem relação com a globalização, o aquecimento global e guerras e conflitos. O aquecimento global permite a expansão da área de ocorrência dos vetores, possibilitando a presença da doença em áreas antes não endêmicas. Também houve um aumento do número de casos em viajantes voltando de regiões tropicais e subtropicais, seja por viagens internacionais a turismo ou excursões militares. Há estudos que demonstram que migrantes e turistas possuem maior risco de desenvolver a doença que a população local. Nesses casos de importação da doença para fora de áreas endêmicas, os diagnósticos costumam ser atrasados, pois a falta de contato com a doença leva a baixa suspeita de leishmaniose.

Guerras, conflitos, migrantes e refugiados também estão correlacionados com a incidência de leishmaniose. Na Síria, a guerra causou o colapso da infraestrutura de saúde do país, desabrigou grande parte da população e causou a concentração de milhares de refugiados em situações precárias de moradia e higiene. As migrações para áreas endêmicas causam a exposição da população, por outro lado a migração para áreas não endêmicas pode introduzir a doença em novos locais. Entre 2004 e 2008, a incidência de LC na Síria foi estimada em 23.000 casos por ano, tendo mais do que dobrado poucos anos depois. Em 2012, 53.000 casos foram reportados, e na primeira metade de 2013, 41.000 casos. Além disso, acredita-se que grande parte dos casos não são reportados, sendo assim a real incidência pode ser ainda maior. Países como a Turquia, Líbano e outros que receberam grande quantidade de refugiados sírios também apresentaram aumento dos casos de LC.

Imagens adicionais

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  Flebotomíneo
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  Morfologia amastigota
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  Leishmania tropica
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  Ferida causada por leishmaniose cutânea
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  Reação intradérmica de Montenegro. Resultado reagente (após 72 Horas da inoculação).

Ver também

• Leishmaniose canina
• Leishmaniose no Brasil