Dengue: diferenças entre revisões

Dengue
	DengueMosquito tigre asiático (Aedes albopictus), um possível transmissor da dengue.
Especialidade	infecciologia
Classificação e recursos externos
CID-10	A90
CID-9	061
CID-11	1959883044
OMIM	614371
DiseasesDB	3564
MedlinePlus	001374
eMedicine	med/528
MeSH	D003715
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Revisão das 04h23min de 5 de agosto de 2013

Dengue é a enfermidade causada pelo vírus da dengue, um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivírus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.^[1] A infecção por um deles dá proteção permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporária contra os outros três.

A dengue tem, como hospedeiro vertebrado, o homem e outros primatas, mas somente o primeiro apresenta manifestação clínica da infecção e período de viremia de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração.^[2]

Atualmente, a dengue é a arbovirose mais comum que atinge o homem, sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos/ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos.^[3]

A dengue é endêmica no sudeste asiático e tem originado epidemias em várias partes da região tropical, em intervalos de 10 a 40 anos. Uma pandemia teve início na década dos anos 50 no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do Pacífico, África Oriental, ilhas do Caribe e América Latina.^[4]

História

O vírus da dengue, provavelmente, se originou de vírus que circulavam em primatas na proximidade da península da Malásia. O crescimento populacional aproximou as habitações da região à selva e, assim, mosquitos transmitiram vírus ancestrais dos primatas aos humanos que, após mutações, originaram nossos quatro diferentes tipos de vírus da dengue.^[5]

O primeiro registro de um caso de dengue está provável em uma enciclopédia médica chinesa a partir da Dinastia Jin (265-420), que se referia a um "veneno da água" associado com o insetos voadores.^[6]^[7] O principal vetor, A. aegypti, se espalhou para fora da África durante os séculos 15 a 19 séculos, em parte devido ao aumento do comércio de escravos.^[8] Houve relatos de epidemias no século 17, mas os primeiros relatos mais plausíveis de epidemias de dengue são de 1779 e 1780, quando uma epidemia varreu a Ásia, África e a América do Norte.^[7] Desde essa época até 1940, as epidemias eram freqüentes.^[7]

Em 1906, a transmissão pelo mosquitos Aedes foi confirmada e em 1907 a dengue foi a segunda doença (depois da febre amarela), que mais foi demonstrada ser causada por um vírus.^[9] Novas investigações por John Burton Cleland e Joseph Franklin Siler completaram a compreensão básica da transmissão da dengue.^[9]

TA acentuada propagação da dengue durante e após a Segunda Guerra Mundial tem sido atribuída a perturbações ecológicas. As mesmas tendências também levaram à disseminação de diferentes sorotipos da doença para novas áreas e para o surgimento da dengue de tipo causador da febre hemorrágica. Esta forma grave da doença foi relatada pela primeira vez nas Filipinas, em 1953, na década de 1970, tornou-se uma das principais causas de mortalidade infantil e apareceu também no Pacífico e nas Américas.^[7] A dengue hemorrágica e a síndrome do choque da dengue foram observados pela primeira vez na América do Sul e Central em 1981, a DENV-2 foi contraída por pessoas que haviam sido previamente infectadas com o DENV-1 há vários anos antes.^[10]

Etimologia

As origens da palavra "dengue" não são claros, mas uma teoria é que ele é derivado do Swahili frase Ka-Dinga pepo, que descreve a doença como sendo causada por um "espírito do mal".^[6] Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili "ki dengu pepo", que descreve os ataques causados por maus espíritos e, inicialmente, usado para descrever a enfermidade que acometeu os ingleses durante a epidemia que afetou as Índias Ocidentais Espanholas em 1927-1928.^[2] Foi trazida para o continente americano a partir do Velho Mundo, com a colonização no final do século XVIII. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as epidemias foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a febre amarela.^[11]

Epidemiologia

Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:

Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.
Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.^[11]

O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na Ásia, é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo.^[11]^[3]

O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:

as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;
o crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;
a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;
o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.^[11]

Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando.^[11]

No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.^[11]

Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na Ásia, a partir da década de 1950, e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos EUA, África do Sul e Ásia, no fim do século XIX e início do XX.^[12] Durante a epidemia que ocorreu em Cuba, em 1981, foi relatado o primeiro de caso de dengue hemorrágica, fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas.^[13] Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue,^[3] sendo 34 mil casos de FHD,^[11] 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões.^[3]

Entre 1995 e o início de 2001, foram notificados à Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O Brasil, o México, a Colômbia, a Venezuela, a Nicarágua e Honduras apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panamá, Porto Rico, Guiana Francesa, Suriname, Jamaica e Trinidad & Tobago. Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A Argentina compareceu a partir de 1998 e o Paraguai, a partir de 1999. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes. No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de 2000 registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos.^[14]

Dengue no Brasil

No Brasil, existem registros de epidemias de dengue no Estado de São Paulo, que ocorreram nos anos de 1851/1853 e 1916 e no Rio de Janeiro, em 1923. Entre essa data e os anos 80, a doença foi praticamente eliminada do país, em virtude do combate ao vetor Aedes aegypti, durante campanha de erradicação da febre amarela. Observou-se a reinfestação desse vetor em 1967, provavelmente originada a partir dos países vizinhos, que não obtiveram êxito em sua erradicação.^[15] Na década dos anos 80, foram registrados novos casos de dengue: em 1981 - 1982 em Boa Vista (RR); em 1986 - 1987 no Rio de Janeiro (RJ); em 1986, em Alagoas e Ceará; em 1987, em Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e São Paulo; em 1990, no Mato Grosso do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro; em 1991, em Tocantins e, em 1992, no estado de Mato Grosso.^[16]

No período de 1986 a outubro de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de dengue em dezenove dos vinte e sete Estados. Observou-se flutuação no número de casos notificados entre 1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999.^[2]

A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1990, com 103.336; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434; em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999, com 104.658 casos.^[2] Observou-se a falta de uniformidade quanto ao modo de notificação da distribuição do número de casos, por estado. Alguns não têm dados disponíveis, enquanto outros, como Mato Grosso, apresenta registros fragmentados, não incluindo todas as regiões. Quanto ao estado de São Paulo, verificou-se que foram notificados os casos confirmados por exames de laboratório e, dentre os municípios, não constava o da capital.^[2]

No Estado de São Paulo, a dengue foi incluída no rol das doenças de notificação compulsória, em 1986. Em 1987, foram detectados dois focos da doença na região de Araçatuba, os quais foram controlados. Na região de Ribeirão Preto, a epidemia alcançou o pico em 1991, estendendo-se pelas regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Bauru, confirmando as previsões de risco crescente de ocorrência da arbovirose.^[17]

Em resumo, agrupando por regiões, a Sudeste foi a que registrou o maior número de casos, sendo também a de maior população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte.^[2]

Em 2008, a doença volta a assustar os cariocas. Nessa epidemia, foram registrados quase 250 mil casos da doença e 174 mortes em todo o Estado (e outras 150 em investigação), sendo 100 mortes e 125 mil casos somente na cidade do Rio de Janeiro.^[18] A epidemia de 2008 superou, em número de vítimas fatais, a epidemia de 2002, onde 91 pessoas morreram.

Entre 1º de janeiro e 13 de fevereiro de 2010, foram notificados 108.640 pacientes com a doença, 109% a mais que no mesmo período de 2009. Os estados Mato Grosso do Sul, Acre, Rondônia, Goiás e Mato Grosso respondem por 71% desses casos. As altas temperaturas, grande volume de chuvas e o retorno do tipo 1 do vírus explicam parte da epidemia.^[19]

Como se pôde observar, a doença foi reconhecida há aproximadamente 200 anos e tem apresentado caráter epidêmico e endêmico variado. As mudanças na dinâmica de transmissão da dengue podem ser explicadas pela baixa prevalência do vírus até recentemente, quando houve maior disponibilidade de hospedeiros humanos. O aumento da concentração humana em ambiente urbano propiciou crescimento substancial da população viral. As linhagens, que surgiram antes das aglomerações e movimentações humanas terem início, tinham poucas chances de causar grandes epidemias e terminavam por falta de hospedeiros susceptíveis.^[11] Entretanto, as alterações ambientais de natureza antrópica têm propiciado o deslocamento e/ou dano à fauna e flora, bem como o acúmulo de detritos e de recipientes descartáveis. Paralelamente, as mudanças nas paisagens têm promovido alterações microclimáticas que parecem ter favorecido algumas espécies vetoras, em detrimento de outras, oferecendo abrigos e criadouros, bem como a disponibilidade de hospedeiros.^[2] A dengue e uma doença muito grave.

Sinais e sintomas

Normalmente, as pessoas infectadas com o vírus da dengue são assintomática (cerca de 80%) ou apenas possuem sintomas leves, como uma febre simples.^[20]^[21]^[22] Outros apresentam a doença de modo mais grave (5%), e uma pequena proporção tem risco de morte.^[20]^[22] O período de incubação (tempo entre a exposição e o aparecimento dos sintomas) varia de 3 a 14 dias, mas na maioria das vezes é de 4 a 7 dias.^[23] Assim, viajantes que retornam de áreas endêmicas são suspeitos de terem dengue se febre ou outros sintomas começam a partir de 14 dias após retornarem de uma viagem.^[24] As crianças muitas vezes apresentam sintomas semelhantes aos do resfriado comum e gastroenterite (vômitos e diarréia)^[25] e têm um risco maior de complicações graves,^[24]^[8] embora os sintomas iniciais são geralmente leves, incluem febre alta.^[8]

Curso clínico

Os sintomas característicos da dengue são febre de início súbito, dor de cabeça (normalmente localizada atrás dos olhos), dores musculares e articulares e erupção cutânea. O nome alternativo para a dengue, "febre quebra-ossos", vem da dor causada em músculos e articulações.^[20]^[27] O curso da infecção é dividido em três fases: febril, crítica e de recuperação.^[26]

A fase febril envolve febre alta, potencialmente acima de 40°, associada a dor de cabeça e dor generalizada; isto geralmente dura de dois a sete dias.^[26]^[27] Pode também ocorrer vómitos.^[8] A erupção ocorre em 50-80% dos pacientes com sintomas^[27]^[28] no primeiro ou no segundo dia de sintomas, como pele corada, ou mais tarde no curso da doença (dia 4-7), como uma erupção morbiliforme, (semelhante a causada pelo sarampo).^[28]^[29] Alguns petéquias (pequenas manchas vermelhas que não desaparecem quando a pele é pressionada, as quais são causadas por quebra de capilares) podem aparecer neste ponto,^[26] assim como algum sangramento leve da membrana mucosa da boca e do nariz.^[24]^[27] A febre em si é classicamente bifásica por natureza, interrompida e, em seguida, voltando durante um ou dois dias, embora muitas vezes haja grande variação na forma como este padrão realmente acontece.^[29]^[10]

Em algumas pessoas, a doença prossegue para uma fase crítica logo após o perído de intervalo da febre^[8] e, normalmente, durando de um a dois dias.^[26] Durante esta fase, pode haver acumulação significativa de fluido no peito e cavidade abdominal, devido ao aumento da permeabilidade capilar e vazamento. Isto leva a depleção de fluido a partir da circulação e hipoperfusão, diminuição do fornecimento de sangue para os órgãos vitais]].^[26] Durante esta fase, pode ocorrer a disfunção de órgãos e sangramentos graves, normalmente a partir do tracto gastrointestinal.^[24]^[26]SCD (síndrome do choque da dengue) e hemorragia (dengue hemorrágica) ocorrem em menos de 5% de todos os casos de dengue,^[24] No entanto aqueles que tenham sido previamente infectado com outro sorotipo s de vírus da dengue ("infecção secundária") têm um risco aumentado.^[24]^[30] Essa fase crítica, apesar de rara, ocorre relativamente mais em crianças e adultos jovens.^[8] A febre hemorrágica da dengue (FHD) e Síndrome de Choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas/ano, apresentando taxa de mortalidade de até 10% para pacientes hospitalizados e 30% para pacientes não tratados.^[11]

A fase de recuperação ocorre em seguida, com reabsorção do líquido que vazou para a corrente sanguínea.^[26] Isso geralmente dura de dois a três dias.^[24] A melhora é muitas vezes surpreendente e pode ser acompanhada por grave coceira e frequência cardíaca lenta.^[24]^[26] Outra erupção pode ocorrer seja maculopapular ou erupção vasculítica, que é seguida por uma descamação da pele.^[8]Durante esta fase, pode ocorrer um estado de sobrecarga de líquidos, se afetar o cérebro, isso pode causar um redução do nível de consciência ou convulsões.^[24] A sensação de fadiga pode durar semanas em adultos.^[8]

Complicações associadas

A dengue pode ocasionalmente afetar vários outros sistemas do corpo,^[26] quer isoladamente ou juntamente com os sintomas clássicos de dengue.^[25] Uma diminuição do nível de consciência ocorre em 0,5-6% dos casos graves, o que é atribuível tanto a infecção do cérebro pelo vírus, ou indirectamente como resultado da disfunção de órgãos vitais, por exemplo, o fígado.^[25]^[10]

Outras perturbações neurológicas foram relatados no contexto da dengue, tais como mielite transversa e síndrome de Guillain-Barré.^[25] Infecção do coração e insuficiência hepática aguda estão entre as complicações mais raras.^[24]^[26]

Causa

Virologia

A transmission electron microscopy image showing dengue virus — A TEM micrograph showing dengue virus virions (the cluster of dark dots near the center)

O vírus da dengue (DENV) é um vírus RNA da família Flaviviridae; gênero Flavivirus. Outros membros do mesmo gênero incluem o vírus da febre amarela, o vírus do Nilo Ocidental, vírus da encefalite de St. Louis encefalite, vírus da encefalite japonesa, vírus da encefalite transmitida por carrapatos, vírus da doença da floresta Kyasanur e vírus da febre hemorrágica de Omsk.^[10] A maioria são transmitidos por artrópodes (mosquitos ou carrapatos), e, portanto, também é conhecido como arbovírus.^[10]

O genoma (material genético) do vírus de dengue, contém cerca de 11.000 base do nucleótido s, com código para os três tipos diferentes de moléculas de proteínas (C, prM e E) que formam o partícula de vírus e sete outros tipos de moléculas de proteína (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4B, NS5) que apenas são encontradas em células hospedeiras infectadas e são necessários para a replicação do vírus.^[30]^[31] Existem quatro cepas do vírus, que são chamados serotipo s, as quais são referidas como DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.^[21] As distinções entre os serótipos baseia-se na sua antigenicidade.^[32]

Transmissão

A transmissão se faz pela picada do mosquito Aedes aegypti^[21] Eles normalmente picam durante o dia, principalmente no início da manhã e à noite, mas eles são capazes de morder e espalhar a infecção em qualquer hora do dia, durante todo o ano.^[33] Outras espécies de Aedes que transmitem a doença inclui o A. albopictus, A. polynesiensis e o A. scutellaris.^[21] Os seres humanos são o principal hospedeiro do vírus,^[21]^[10] mas também circula em primata s.^[34] A infecção pode ser adquirida através de uma única picada.^[35] Uma fêmea do mosquito que se alimenta do sangue de uma pessoa infectada com dengue, durante o período febril inicial de 2 a 10 dias, se torna-se infectada com o vírus nas células que revestem seu intestino.^[36] Cerca de 8 a 10 dias mais tarde, o vírus propaga-se a outros tecidos, incluindo a glândula salivar do mosquito e assim é subsequentemente liberado em sua saliva. O vírus parece não ter efeito negativo sobre o mosquito, que se mantém infectado por toda a vida. O Aedes aegypti prefere colocar seus ovos em recipientes artificiais de água para viver em estreita proximidade com os seres humanos e para se alimentar de pessoas ao invés de outro vertebradoss.^[37]

A dengue também pode ser transmitida através de sangue e derivados infectados e também através da doação de órgãos.^[38]^[39] Em países como a Singapura, onde a dengue é endêmica, o risco é estimado entre 1,6 e 6 para cada 10.000 transfusões de sangue.^[40] A transmissão vertical (de mãe para filho) durante a gravidez ou no parto tem sido relatada.^[41] Outros modos de transmissão pessoa apessoa já foram relatados, mas são muito incomuns.^[27] A variação genética no vírus da dengue é específica da região, sugerindo que o estabelecimento em novos territórios é relativamente pouco freqüente, apesar da dengue estar emergente em novas regiões nas últimas décadas.^[8]

Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. Na Ásia e África alguns macacos silvestres podem contrair dengue e assim serem usados como vetores, porém na América do Sul os macacos demonstraram baixa viremia, provavelmente insuficiente e não há estudos comprovando eles como vetores.^[42]

Predisposição

A doença grave é mais comum em bebês e crianças pequenas e em contraste com muitas outras infecções é mais comum em crianças que são relativamente bem nutridas.^[24] Outro fator de risco para a doença grave incluem ser do sexo feminino, alto índice de massa corporal,^[8] e carga viral.^[43] Embora cada sorotipo pode causar todo o espectro de doença,^[30] a cepa do vírus é um fator de risco.^[8] Conserada-se que a infecção por um sorotipo produz imunidade vitalícia para o tipo, mas a proteção é de curto prazo contra os outros três tipos.^[21]^[27] O risco de doença grave por infecção secudnária aumenta se alguém previamente exposto ao sorotipo DENV-1 contrair o sorotipo DENV-2 e DENV-3, ou se alguém previamente exposto ao DENV-3 adquirir o DENV-2. ^[31] A dengue pode ser fatal em pessoas com doença crónica s, como diabetes e asma.^[31]

Diagnóstico

O diagnóstico é feito clinicamente e por meio de exames laboratoriais.

As pessoas em áreas endêmicas que têm sintomas como febre alta devem consultar um médico para fazer análises sendo que o diagnóstico normalmente é feito por isolamento viral através de inoculação de soro sanguíneo (IVIS) em culturas celulares ou por sorologia esse procedimento é essencial para saber se o paciente é portador do vírus da dengue.

A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975. Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:^[44]

Febre
Tendência hemorrágica (teste de torniquete positivo, contusões espontâneas, sangramento da mucosa, vômito de sangue ou diarreia sanguinolenta)
Trombocitopenia (<100.000 plaquetas por mm³)
Evidência de vazamento plasmático (hematócrito mais de 20% maior do que o esperado ou queda no hematócrio de 20% ou mais da linha de base após fluido IV, derrame pleural, ascite, hipoproteinemia).

Exame laboratorial

A determinação da doença por exame de laboratório faz-se através de testes sorológicos, com presença de anticorpos classe IgM (única amostra de soro) ou IgG (aumento de título em amostras pareadas) ou isolando o agente etiológico, que é o método mais específico. Estes dois exames são complementares.^[45]

Tratamento

O paciente é aconselhado pelo médico a ficar em repouso e beber muitos líquidos (sucos, água e chás sem cafeína) evitando café, refrigerantes e leitee paçoca (que irritam o estômago). É importante então evitar a automedicação, porque pode ser perigosa, já que a prescrição médica desaconselha usar remédios à base de ácido acetilsalicílico (AAS) ou outros antinflamatórios não-esteróides (AINEs) normalmente usados para febre, porque eles facilitam a hemorragia.

Um medicamento muito usado na dengue é o paracetamol por suas propriedades analgésicas e antitérmicas, boa tolerância e poucos efeitos colaterais. Analgésicos a base de dipirona (como Novalgina, Dorflex e Anador) devem ser evitados em pessoas com pressão baixa pois podem diminuir a pressão e causar manchas de pele.^[46]

Casos graves

Em caso mais graves, quando ocorre perda de fluido estimada em 5% ou mais do peso corporal, é feita uma reidratação endovenosa com um bolus de solução glicofisiológica (1:1 a 1:2) de 10-20ml/kg mantendo-se infusão contínua numa velocidade inicial de 6-7ml/kg/hora. (ou seja, injetar soro fisiológico na veia pra repor a água que foi perdida suando, vomitando, urinando e sangrando). Caso não haja melhora inicial aumenta-se a velocidade do soro para 10ml/kg/h ou até 15ml/kg/h nos casos refratários. Se não houver melhora, recomenda-se monitorização da pressão venosa e a colocação de sonda vesical de demora para controle da diurese. Após essa fase, não havendo estabilização clínica e laboratorial, avalia-se a necessidade de drogas vasoativas e de sangue total (10ml/kg) para queda importante no hematócrito ou alternativamente plasma, albumina ou colóides artificiais (10-20ml/kg) no caso de elevação do hematócrito^[47]

Sangramentos podem ocorrer por causa dos síndrome de choques da dengue (SCD) e coagulação do sangue, geralmente agravada por medicamentos coagulantes, fazendo o nível de plaquetas descer abaixo do nivel funcional mínimo (trombocitopenia. Nesse caso pode ser necessário transfusão de sangue caso o soro não seja suficiente ou já tenha sido usado excessivamente.^[48]

A monitorização hemodinâmica ou da pressão arterial deve ser usada para identificar os casos mais graves. Soluções cristalóides são mais eficazes e econômicas que as colóides. O uso de corticóides é desaconselhado.^[49]

Vários novos tratamentos tem sido sugeridos para lidar com as citocinas e toxinas envolvidas na infecção. Tem sido estudados tratamentos com Inibidores do fator ativador de plaquetas (PAF), pentoxifilina, antioxidantes, n-acetilcisteína, além de inibidores das endorfinas naturais como o naloxone e de antagonistas da bradicinina. O uso de inibidores do óxido nítrico pode ser benéfico principalmente nos casos de hipotensão persistente.^[50] O uso de infusão contínua de azul de metileno, também mostrou-se benéfico e com toxicidade mínima.^[51]

Profilaxia

Controle do mosquito

O controle é feito basicamente através do combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção individual da doença, aconselha-se o uso de janelas teladas, além do uso de repelentes.

É importante tratar de todos os lugares onde se encontram neste caso, a água. O mosquito da dengue coloca seus ovos em lugares com água parada limpa. Embora na fase larval os insetos estejam na água, os ovos são depositados pela mãe na parede dos recipientes, aguardando a subida do nível da água para eclodirem.

Pesquisas recentes mostraram que o uso de borra de café nos locais de potencial proliferação de larvas é extremamente eficiente na aniquilação do mosquito. Cientistas da UNESP de São José do Rio Preto - Estado de São Paulo, descobriram que a larva do Mosquito da Dengue pode ser combatido através de borra de café, já utilizada. Apenas 500 microgramas são necessários para matar a larva do mosquito transmissor, sendo sugerida a utilização de 2 colheres dessa borra para cada meio copo d'água.^[52]

Um dos principais problemas no combate ao mosquito é localizá-lo. Atualmente, o Ministério da Saúde Brasileiro utiliza o Índice Larvário, um método antigo, do início do século XX, cujas informações são pouco confiáveis e demoradas.

O Ministério da Saúde indica que em algumas regiões brasileiras foi detectada resistência do mosquito a larvicidas e inseticidas. Por isso, tem crescido a ideia de utilizar mosquitos transgênicos. A estratégia possui vantagens ecológicas pela diminuição do uso de inseticidas que costumam afetar outras espécies e prejudicar o ambiente.^[53]

Recentemente, cientistas da Universidade Federal de Minas Gerais desenvolveram um método de monitoramento do mosquito utilizando armadilhas, produto atraente, computadores de mão e mapas georeferenciados. O sistema, chamado M.I. Dengue,^[54] permite localizar rapidamente mosquitos nas áreas urbanas, permitindo ações de combate apenas nas áreas afetadas, com aumento da eficiência e economia de recursos.

Desenvolvimento de vacina

Ainda não há vacinas comercialmente disponíveis para a dengue, mas a comunidade científica internacional e brasileira está trabalhando firme neste propósito.

A dengue, com quatro vírus identificados até o momento, é um desafio para os pesquisadores, pois a sua vacina é mais complexa que as demais. É necessário fazer uma combinação de todos os vírus para que se obtenha um imunizante realmente eficaz contra a doença.

Pesquisadores da Tailândia estão testando uma vacina para a dengue em 3.000-5.000 voluntarios humanos após terem obtido sucesso em testes com animais e em um pequeno grupo de voluntários humanos.^[55] Diversas outras vacinas candidatas estão entrando na fase I ou fase II das pesquisas.^[56]

Atualmente, existem vacinas de primeira, segunda e terceira geração sendo testadas. As de primeira geração contem vírus atenuados e tetravalentes (para os 4 tipos de vírus) ou inativados. As de segunda possuem proteínas recombinantes em diferentes sistemas e as de terceira geração são as de DNA. As de primeira geração foram testadas em macacos produzindo baixa viremia e neurovirulência.

O Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro anunciou que em 2012 estará disponível uma vacina para os quatro tipos de dengue.^[57]

Em setembro de 2012 o laboratório francês Sanofi Pasteur anunciou que os testes da sua nova vacina contra a dengue atingiram a eficácia média de 30%. Contra cada variação do vírus (sorotipo) obteve-se uma taxa de eficiência, ficando entre 60% e 90% para os sorotipos DEN-1, DEN-3 e DEN-4. Para o sorotipo DEN-2 ainda não foi obtida uma vacina eficaz. ^[58]

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Ver também

Aedes aegypti
Associação Eupatorium perfoliatum/Phosphorus/Crotalus horridus - medicamento homeopático para sintomas da dengue.
Mosquitérica - A armadilha contra mosquitos.
Mecanismos de transmissão da dengue
Vetores de transmissão da dengue

Ligações externas

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«Site da Dengue». – Tudo sobre a dengue
«Programa Nacional de Controle da Dengue». – Ministério da Saúde do Brasil
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[47] SERUFO, José Carlos et al. Dengue: uma nova abordagem. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2000, vol.33, n.5 [cited 2011-03-08], pp. 465-476 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822000000500008&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0037-8682. doi: 10.1590/S0037-86822000000500008.

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[50] Skandan S, Cohen J. The pathogenesis of septic shock. Journal of Infectology 30:201-206, 1995.

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[LARANJA_2001-52] Laranja, A. T. e Bicudo H. E. M. C. - O uso da Cafeína e da Borra do Café no Controle de Aedes aegypti. - 47o. Congresso Nacional de Genética - Águas de Lindóia - out/2001

[53] Mosquito transgênico pode conter dengue - O Estado de S.Paulo, 23 de fevereiro de 2010 (visitado em 23 de fevereiro de 2010).

[54] Eiras AE, Resende MC (29 de outubro de 2008). «Preliminary evaluation of the Dengue-MI technology for Aedes aegypti monitoring and control». pp. S45–S58. doi:10.1590/S0102. Consultado em 16 de junho de 2009 Parâmetro desconhecido |Publisher= ignorado (|publisher=) sugerido (ajuda); Verifique data em: |ano= / |data= mismatch (ajuda)

[55] «Thailand to test Mahidol-developed dengue vaccine prototype». People's Daily Online. 5 de setembro de 2005. Consultado em 8 de outubro de 2006

[56] Edelman R (2007). «Dengue vaccines approach the finish line». Clin. Infect. Dis. 45 Suppl 1: S56–60. PMID 17582571. doi:10.1086/518148

[57] «Vacina contra a dengue: daqui a cinco anos». Qual é a dúvida

[58] «Primeira vacina contra a dengue tem eficácia parcial». Veja. Consultado em 12 de setembro de 2012

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 A dengue tem, como [[hospedeiro]] [[vertebrado]], o [[homem]] e outros [[primata]]s, mas somente o primeiro apresenta manifestação [[clínica]] da infecção e período de [[viremia]] de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração.<ref name="Borges 2001">{{Referência a artigo | autor = Sonia Marta dos Anjos Alves Borges | título = [[:Image:Martadosanjos2.pdf|Importância epidemiológica do Aedes Albopictus nas Américas]]  | versão = | editora = Licenciado sob a [[GNU Free Documentation License]] |data= 2001 | url = | formato = PDF | acessadoem = 19h42min de 13 de Março de 2008 (UTC)}}</ref>
+Atualmente, a dengue é a [[arbovirose]] mais comum que atinge o [[homem]], sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos/ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos.<ref name="WHO 1997">World Health Organization. Dengue haemorragic fever Diagnosis, Treatment, prevention and control. 2nd edition; Geneva WHO; 1997.</ref>
+A dengue é endêmica no [[sudeste asiático]] e tem originado epidemias em várias partes da [[trópico|região tropical]], em intervalos de 10 a 40 anos. Uma [[pandemia]] teve início na década dos [[Década de 1950|anos 50]] no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do [[Pacífico]], [[África Oriental]], ilhas do [[Caribe]] e [[América Latina]].<ref name="GUBLER 1995">Gubler DJ, Clark GG. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&uid=8903160&cmd=showdetailview Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem]. Emerging Infectious Disease 1995; 2(1): 55-7.</ref>
+==História==
 O vírus da dengue, provavelmente, se originou de vírus que circulavam em primatas na proximidade da península da Malásia. O crescimento populacional aproximou as habitações da região à selva e, assim, mosquitos transmitiram vírus ancestrais dos primatas aos humanos que, após mutações, originaram nossos quatro diferentes tipos de vírus da dengue.<ref name="Stefan Cunha Ujvari 2008>Stefan Cunha Ujvari - "A história da humanidade contada pelos vírus" - Editora Contexto, 2008.</ref>
-Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase [[swahili]] "''ki dengu pepo''", que descreve os [[ataque]]s causados por maus [[espírito]]s e, inicialmente, usado para descrever a [[enfermidade]] que acometeu os [[ingleses]] durante a [[epidemia]] que afetou as [[Índias Ocidentais Espanholas]] em [[1927]]-[[1928]].<ref name="Borges 2001"/> Foi trazida para o [[continente americano]] a partir do [[Velho Mundo]], com a [[colonização]] no final do [[século XVIII]]. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as [[epidemia]]s foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a [[febre amarela]].<ref name="HOLMES e col. 1998">Holmes EC, Bartley LM, Garnet GP. The emergence of dengue past, present and future In: Krause RM, editor. Emerging Infectors ; London: Academic Press; 1998. p. 301-25.</ref>
+O primeiro registro de um caso de dengue está provável em uma enciclopédia médica chinesa a partir da [[Dinastia Jin]] (265-420), que se referia a um "veneno da água" associado com o insetos voadores.<ref name=EID06>{{cite journal|author=Anonymous|title=Etymologia: dengue|journal=Emerg. Infec. Dis.|year=2006|volume=12|page=893|url=http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol12no06/pdfs/etymology.pdf|issue=6|doi=10.3201/eid1206.ET1206}}</ref><ref name=Gubler98>{{cite journal|author=Gubler DJ|title=Dengue and dengue hemorrhagic fever|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=11|issue=3|pages=480–96|year=1998|month=July|pmid=9665979|pmc=88892|url=http://cmr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480}}</ref> O principal vetor, ''A. aegypti'', se espalhou para fora da África durante os séculos 15 a 19 séculos, em parte devido ao aumento do [[comércio de escravos]].<ref name=NEJM2012/> Houve relatos de epidemias no século 17, mas os primeiros relatos mais plausíveis de epidemias de dengue são de 1779 e 1780, quando uma epidemia varreu a Ásia, África e a América do Norte.<ref name=Gubler98/> Desde essa época até 1940, as epidemias eram freqüentes.<ref name=Gubler98/>
-Atualmente, a dengue é a [[arbovirose]] mais comum que atinge o [[homem]], sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos/ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos.<ref name="WHO 1997">World Health Organization. Dengue haemorragic fever Diagnosis, Treatment, prevention and control. 2nd edition; Geneva WHO; 1997.</ref> A [[febre hemorrágica]] da dengue (FHD) e síndrome de choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas/ano, apresentando [[taxa de mortalidade]] de até 10% para [[paciente]]s [[hospital]]izados e 30% para pacientes não tratados.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+Em 1906, a transmissão pelo mosquitos ''Aedes'' foi confirmada e em 1907 a dengue foi a segunda doença (depois da [[febre amarela]]), que mais foi demonstrada ser causada por um vírus.<ref name=Henchal>{{cite journal|author=Henchal EA, Putnak JR|title=The dengue viruses|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=3|issue=4|pages=376–96|year=1990|month=October|pmid=2224837|pmc=358169|url=http://cmr.asm.org/cgi/reprint/3/4/376|doi=10.1128/CMR.3.4.376}}</ref> Novas investigações por John Burton Cleland e Joseph Franklin Siler completaram a compreensão básica da transmissão da dengue.<ref name=Henchal/>
-A dengue é endêmica no [[sudeste asiático]] e tem originado epidemias em várias partes da [[trópico|região tropical]], em intervalos de 10 a 40 anos. Uma [[pandemia]] teve início na década dos [[Década de 1950|anos 50]] no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do [[Pacífico]], [[África Oriental]], ilhas do [[Caribe]] e [[América Latina]].<ref name="GUBLER 1995">Gubler DJ, Clark GG. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&uid=8903160&cmd=showdetailview Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health problem]. Emerging Infectious Disease 1995; 2(1): 55-7.</ref>
+TA acentuada propagação da dengue durante e após a [[II Guerra Mundial | Segunda Guerra Mundial]] tem sido atribuída a perturbações ecológicas. As mesmas tendências também levaram à disseminação de diferentes sorotipos da doença para novas áreas e para o surgimento da dengue de tipo causador da febre hemorrágica. Esta forma grave da doença foi relatada pela primeira vez nas [[Filipinas]], em 1953, na década de 1970, tornou-se uma das principais causas de [[mortalidade infantil]] e apareceu também no Pacífico e nas Américas.<ref name=Gubler98/> A dengue hemorrágica e a síndrome do choque da dengue foram observados pela primeira vez na América do Sul e Central em 1981, a DENV-2 foi contraída por pessoas que haviam sido previamente infectadas com o DENV-1 há vários anos antes.<ref name=Gould/>
-Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na [[Ásia]], a partir da [[década de 1950]], e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos [[EUA]], [[África do Sul]] e Ásia, no fim do [[século XIX]] e início do [[século XX|XX]].<ref name="MEDRONHO 1995">Medronho, RA. Geoprocessamento e saúde, uma nova abordagem do espaço no processo saúde/doença, Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ/CICT/NECT; 1995.</ref> Durante a epidemia que ocorreu em [[Cuba]], em [[1981]], foi relatado o primeiro de caso de [[dengue hemorrágica]], fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas.<ref name="MS 1996">Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Departamento de Operações. Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas por Vetores. Manual de dengue: Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente, 2ª edição, Brasília (DF); 1996.</ref> Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue,<ref name="WHO 1997"/> sendo 34 mil casos de FHD,<ref name="HOLMES e col. 1998"/> 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões.<ref name="WHO 1997"/>
+===Etimologia===
-Entre [[1995]] e o início de [[2001]], foram notificados à [[Organização Pan-Americana da Saúde]] - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O [[Brasil]], o [[México]], a [[Colômbia]], a [[Venezuela]], a [[Nicarágua]] e [[Honduras]] apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por [[Costa Rica]], [[El Salvador]], [[Guatemala]], [[Panamá]], [[Porto Rico]], [[Guiana Francesa]], [[Suriname]], [[Jamaica]] e [[Trinidad & Tobago]]. Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A [[Argentina]] compareceu a partir de [[1998]] e o [[Paraguai]], a partir de [[1999]]. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes. No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de [[2000]] registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos.<ref name="PAHO 2001">[http://www.paho.org/ Pan American Health Organization, 2001 Jun 14]</ref>
+As origens da palavra "dengue" não são claros, mas uma teoria é que ele é derivado do [[língua Swahili | Swahili]] frase ''Ka-Dinga pepo'', que descreve a doença como sendo causada por um "espírito do mal".<ref name=EID06/>
-[[Ficheiro:Aedes aegypti biting human.jpg|380px|direita|thumb|Mosquito da dengue.]]
+Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili "''ki dengu pepo''", que descreve os [[ataque]]s causados por maus [[espírito]]s e, inicialmente, usado para descrever a [[enfermidade]] que acometeu os [[ingleses]] durante a [[epidemia]] que afetou as [[Índias Ocidentais Espanholas]] em [[1927]]-[[1928]].<ref name="Borges 2001"/> Foi trazida para o [[continente americano]] a partir do [[Velho Mundo]], com a [[colonização]] no final do [[século XVIII]]. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as [[epidemia]]s foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a [[febre amarela]].<ref name="HOLMES e col. 1998">Holmes EC, Bartley LM, Garnet GP. The emergence of dengue past, present and future In: Krause RM, editor. Emerging Infectors ; London: Academic Press; 1998. p. 301-25.</ref>
-== Vetores e transmissão ==
+== Epidemiologia ==
+Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:
-[[Imagem:Dengue06.png|thumb|350px|Mapa de 2006. Em vermelho: locais onde dengue é uma epidemia. Em azul: Locais com riscos moderados.]]
+* Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.
-{{Artigo principal|[[Vetores de transmissão da dengue]]}}
+* Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
-{{Artigo principal|[[Mecanismos de transmissão da dengue]]}}
+* Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na [[Ásia]], é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo.<ref name="HOLMES e col. 1998"/><ref name="WHO 1997"/>
-A transmissão se faz pela picada da fêmea contaminada do mosquito .O ''[[Aedes aegypti]]'' ou ''[[Aedes albopictus]]'', pois o macho se alimenta apenas de seiva de plantas. No Brasil, ocorre na maioria das vezes por ''Aedes aegypti''. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Um único mosquito desses em toda a sua vida (45 dias em média) pode contaminar até 300 pessoas.
-Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. Na Ásia e África alguns macacos silvestres podem contrair dengue e assim serem usados como vetores, porém na América do Sul os macacos demonstraram baixa viremia, provavelmente insuficiente e não há estudos comprovando eles como vetores.<ref>DEGALLIER, Nicolas et al. Avaliação do risco de transmissão silvestre da dengue no Brasil. Inf. Epidemiol. Sus [online]. 2001, vol.10, suppl.1 [citado  2011-03-08], pp. 13-15 . Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-16732001000500003&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0104-1673.  doi: 10.5123/S0104-16732001000500003.</ref>
+O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:
-== Casos de dengue no Brasil ==
+# as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;
-{| cellspacing=2 cellpadding=2 width=180 align=right|
+# o crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;
+# a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;
+# o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na [[Ásia]], a partir da [[década de 1950]], e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos [[EUA]], [[África do Sul]] e Ásia, no fim do [[século XIX]] e início do [[século XX|XX]].<ref name="MEDRONHO 1995">Medronho, RA. Geoprocessamento e saúde, uma nova abordagem do espaço no processo saúde/doença, Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ/CICT/NECT; 1995.</ref> Durante a epidemia que ocorreu em [[Cuba]], em [[1981]], foi relatado o primeiro de caso de [[dengue hemorrágica]], fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas.<ref name="MS 1996">Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Departamento de Operações. Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas por Vetores. Manual de dengue: Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente, 2ª edição, Brasília (DF); 1996.</ref> Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue,<ref name="WHO 1997"/> sendo 34 mil casos de FHD,<ref name="HOLMES e col. 1998"/> 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões.<ref name="WHO 1997"/>
+Entre [[1995]] e o início de [[2001]], foram notificados à [[Organização Pan-Americana da Saúde]] - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O [[Brasil]], o [[México]], a [[Colômbia]], a [[Venezuela]], a [[Nicarágua]] e [[Honduras]] apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por [[Costa Rica]], [[El Salvador]], [[Guatemala]], [[Panamá]], [[Porto Rico]], [[Guiana Francesa]], [[Suriname]], [[Jamaica]] e [[Trinidad & Tobago]]. Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A [[Argentina]] compareceu a partir de [[1998]] e o [[Paraguai]], a partir de [[1999]]. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes. No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de [[2000]] registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos.<ref name="PAHO 2001">[http://www.paho.org/ Pan American Health Organization, 2001 Jun 14]</ref>
+=== Dengue no Brasil ===
+[[Ficheiro:Dengue Brasil 2006.jpg|thumb|right|300px|Em 10 anos, dobrou o número de [[Município]]s infestados pelo mosquito transmissor da dengue.]]
+{| cellspacing=2 cellpadding=2 width=180 align=right|
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 No período de 1986 a outubro de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de dengue em dezenove dos vinte e sete Estados. Observou-se flutuação no número de casos notificados entre 1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999.<ref name="Borges 2001"/>
-A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1990, com 103.336; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434; em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999, com 104.658 casos.<ref name="Borges 2001"/>
+A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1990, com 103.336; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434; em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999, com 104.658 casos.<ref name="Borges 2001"/> Observou-se a falta de uniformidade quanto ao modo de notificação da distribuição do número de casos, por estado. Alguns não têm dados disponíveis, enquanto outros, como Mato Grosso, apresenta registros fragmentados, não incluindo todas as regiões. Quanto ao estado de São Paulo, verificou-se que foram notificados os casos confirmados por exames de laboratório e, dentre os municípios, não constava o da capital.<ref name="Borges 2001"/>
-Observou-se a falta de uniformidade quanto ao modo de notificação da distribuição do número de casos, por estado. Alguns não têm dados disponíveis, enquanto outros, como Mato Grosso, apresenta registros fragmentados, não incluindo todas as regiões. Quanto ao estado de São Paulo, verificou-se que foram notificados os casos confirmados por exames de laboratório e, dentre os municípios, não constava o da capital.<ref name="Borges 2001"/>
 No Estado de São Paulo, a dengue foi incluída no rol das doenças de notificação compulsória, em 1986. Em 1987, foram detectados dois focos da doença na região de [[Araçatuba]], os quais foram controlados. Na região de Ribeirão Preto, a epidemia alcançou o pico em 1991, estendendo-se pelas regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Bauru, confirmando as previsões de risco crescente de ocorrência da arbovirose.<ref name="COSTA 1995">Costa AIP. Identificação de unidades ambientais urbanas como condicionantes da ocorrência de Aedes aegypti (Diptera Culicidae) e de dengue na cidade de São José do Rio Preto, S.P., em 1995. São Paulo, 1995 {Dissertação de Mestrado - Faculdade de Saúde Pública da USP}.</ref>
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 Em resumo, agrupando por regiões, a Sudeste foi a que registrou o maior número de casos, sendo também a de maior população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte.<ref name="Borges 2001"/>
-Em 2002, novamente o [[Rio de Janeiro]] foi castigado por uma epidemia de dengue, agora com a entrada do vírus tipo 3. Quase 290 mil pessoas contraíram a doença no Estado e 91 morreram em todo o Estado, sendo 65 mortes e 138 mil casos somente na capital. Foi o ano com mais casos de dengue na história do país, concentrados no Rio de Janeiro.
+Em 2008, a doença volta a assustar os cariocas. Nessa epidemia, foram registrados quase 250 mil casos da doença e 174 mortes em todo o Estado (e outras 150 em investigação), sendo 100 mortes e 125 mil casos somente na cidade do Rio de Janeiro.<ref>[http://g1.globo.com/Noticias/0,,MUL781487-9981,00-CHEGA+A+O+NUMERO+DE+MORTOS+POR+DENGUE+NO+RJ.html]</ref> A epidemia de 2008 superou, em número de vítimas fatais, a epidemia de 2002, onde 91 pessoas morreram.
+Entre [[1º de janeiro]] e [[13 de fevereiro]] de [[2010]], foram notificados 108.640 pacientes com a doença, 109% a mais que no mesmo período de 2009. Os estados [[Mato Grosso do Sul]], [[Acre]], [[Rondônia]], [[Goiás]] e [[Mato Grosso]] respondem por 71% desses casos. As altas [[temperatura]]s, grande volume de [[chuva]]s e o retorno do tipo 1 do [[vírus]] explicam parte da epidemia.<ref>[http://www.estadao.com.br/noticias/geral,numero-de-casos-de-dengue-no-pais-sobe-109,516799,0.htm Número de casos de dengue no País sobe 109%] - ''[[O Estado de S.Paulo]]'', 26 de fevereiro de 2010 (visitado em 28 de fevereiro de 2010).</ref>
-[[Ficheiro:Dengue Brasil 2006.jpg|thumb|300px|Em 10 anos, dobrou o número de [[Município]]s infestados pelo mosquito transmissor da dengue.]]
+Como se pôde observar, a doença foi reconhecida há aproximadamente 200 anos e tem apresentado caráter epidêmico e endêmico variado. As mudanças na dinâmica de transmissão da dengue podem ser explicadas pela baixa prevalência do vírus até recentemente, quando houve maior disponibilidade de hospedeiros humanos. O aumento da concentração humana em ambiente urbano propiciou crescimento substancial da população viral. As linhagens, que surgiram antes das aglomerações e movimentações humanas terem início, tinham poucas chances de causar grandes epidemias e terminavam por falta de hospedeiros susceptíveis.<ref name="HOLMES e col. 1998"/> Entretanto, as alterações ambientais de natureza antrópica têm propiciado o deslocamento e/ou dano à fauna e flora, bem como o acúmulo de detritos e de recipientes descartáveis. Paralelamente, as mudanças nas paisagens têm promovido alterações microclimáticas que parecem ter favorecido algumas espécies vetoras, em detrimento de outras, oferecendo abrigos e criadouros, bem como a disponibilidade de hospedeiros.<ref name="Borges 2001"/>
-Segundo dados do Ministério da Saúde, entre janeiro e setembro de [[2006]] foram registrados 279.241 casos de dengue o equivalente a 1 caso (não fatal) para cada 30&nbsp;km ² do território desse país. Um crescimento de 26,3% em relação ao mesmo período em [[2005]]. A maior incidência foi na [[Região Sudeste do Brasil]]. Apesar dos números, para o Governo federal não ocorre uma nova epidemia da doença no Brasil. No entanto, medidas para combater o mosquito foram tomadas – como mapeamento de focos do ''Aedes aegypti'' e orientação à população das áreas com maior risco de infestação.
+A dengue e uma doença muito grave.
+==Sinais e sintomas==
-A cidade de [[Ilha Solteira]] lidera o ranking da epidemia de dengue no estado de São Paulo. Segundo dados não oficiais, Ilha Solteira com pouco mais de 26 mil habitantes conta com mais de 13 mil casos da doença com 3 mortes até o mês de março de 2007. A prefeitura da cidade não manifestou preocupação alguma e divulga na imprensa que no máximo 200 pessoas tiveram dengue e que não houve qualquer caso de morte. Tal situação causa preocupação, pois a cidade conta com mais de três mil universitários de diversas partes do país e devido a movimentação destes, espalhar a doença mais ainda.
+[[File:Dengue fever symptoms.svg|thumb|300px|Representação esquemática dos sintomas da dengue]]
+Normalmente, as pessoas infectadas com o vírus da dengue são [[assintomática]] (cerca de 80%) ou apenas possuem sintomas leves, como uma febre simples.<ref name=White10>{{cite journal|author=Whitehorn J, Farrar J|title=Dengue|journal=Br. Med. Bull.|volume=95|pages=161–73|year=2010|pmid=20616106|doi=10.1093/bmb/ldq019}}</ref><ref name=WHOp14/><ref name=Euro10>{{cite journal|author=Reiter P |title=Yellow fever and dengue: a threat to Europe?|journal=Euro Surveill |date=2010-03-11|volume=15|issue=10|pages=19509|pmid=20403310 | url=http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19509}}</ref> Outros apresentam a doença de modo mais grave (5%), e uma pequena proporção tem risco de morte.<ref name=White10/><ref name=Euro10/> O [[período de incubação]] (tempo entre a exposição e o aparecimento dos sintomas) varia de 3 a 14 dias, mas na maioria das vezes é de 4 a 7 dias.<ref name=Gubler379>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], p. 379.</ref> Assim, viajantes que retornam de áreas endêmicas são suspeitos de terem dengue se febre ou outros sintomas começam a partir de 14 dias após retornarem de uma viagem.<ref name=Peads10>{{cite journal|author=Ranjit S, Kissoon N|title=Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes|journal=Pediatr. Crit. Care Med.|year=2011|month=January|pmid=20639791|doi=10.1097/PCC.0b013e3181e911a7 |volume=12|pages=90–100|issue=1}}</ref> As crianças muitas vezes apresentam sintomas semelhantes aos do [[resfriado comum]] e [[gastroenterite]] (vômitos e diarréia)<ref name=India10>{{cite journal|author=Varatharaj A|title=Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection|journal=Neurol. India|volume=58|issue=4|pages=585–91|year=2010|pmid=20739797|doi=10.4103/0028-3886.68655|url=http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886;year=2010;volume=58;issue=4;spage=585;epage=591;aulast=Varatharaj}}</ref> e têm um risco maior de complicações graves,<ref name=Peads10/><ref name=NEJM2012/> embora os sintomas iniciais são geralmente leves, incluem febre alta.<ref name=NEJM2012>{{cite journal |author=Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B |title=Dengue |journal=N Engl J Med |volume=366 |issue=15 |pages=1423–32 |year=2012 |month=April |pmid=22494122 |doi=10.1056/NEJMra1110265}}</ref>
+===Curso clínico===
-Em 2008, a doença volta a assustar os cariocas. Nessa epidemia, foram registrados quase 250 mil casos da doença e 174 mortes em todo o Estado (e outras 150 em investigação), sendo 100 mortes e 125 mil casos somente na cidade do Rio de Janeiro.<ref>[http://g1.globo.com/Noticias/0,,MUL781487-9981,00-CHEGA+A+O+NUMERO+DE+MORTOS+POR+DENGUE+NO+RJ.html]</ref> A epidemia de 2008 superou, em número de vítimas fatais, a epidemia de 2002, onde 91 pessoas morreram.
+[[File:Course of Dengue illness.png|thumb|left|300px|Clinical course of dengue fever<ref name=WHOp25>[[#refWHO2009|WHO (2009)]] p.&nbsp;25–27</ref>]]
+Os sintomas característicos da dengue são febre de início súbito, dor de cabeça (normalmente localizada atrás dos olhos), dores musculares e articulares e erupção cutânea. O nome alternativo para a dengue, "febre quebra-ossos", vem da dor causada em músculos e articulações.<ref name=White10/><ref name=Chen>{{cite journal|author=Chen LH, Wilson ME|title=Dengue and chikungunya infections in travelers|journal=Curr. Opin. Infect. Dis.|volume=23|issue=5|pages=438–44|year=2010|month=October|pmid=20581669 |doi=10.1097/QCO.0b013e32833c1d16}}</ref> O curso da infecção é dividido em três fases: febril, crítica e de recuperação.<ref name=WHOp25>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp. 25–27.</ref>
+A fase febril envolve febre alta, potencialmente acima de 40°, associada a dor de cabeça e dor generalizada; isto geralmente dura de dois a sete dias.<ref name=WHOp25/><ref name=Chen/> Pode também ocorrer vómitos.<ref name=NEJM2012/> A erupção ocorre em 50-80% dos pacientes com sintomas<ref name=Chen/><ref name=Fitz2009>{{cite book|author=Wolff K, Johnson RA (eds.)|title=Fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology|year=2009|publisher=McGraw-Hill Medical|location=New York|isbn=978-0-07-159975-7|chapter=Viral infections of skin and mucosa|edition=6th|pages=810–2}}</ref> no primeiro ou no segundo dia de sintomas, como [[eritema | pele corada]], ou mais tarde no curso da doença (dia 4-7), como uma erupção morbiliforme, (semelhante a causada pelo [[sarampo]]).<ref name=Fitz2009/><ref name=ER2010>{{cite book|author=Knoop KJ, Stack LB, Storrow A, Thurman RJ (eds.)|title=Atlas of emergency medicine|year=2010|publisher=McGraw-Hill Professional|location=New York|isbn=0-07-149618-1|chapter=Tropical medicine|edition=3rd | pages=658–9}}</ref> Alguns [[petéquias]] (pequenas manchas vermelhas que não desaparecem quando a pele é pressionada, as quais são causadas por quebra de capilares) podem aparecer neste ponto,<ref name=WHOp25/> assim como algum sangramento leve da [[membrana mucosa]]  da boca e do nariz.<ref name=Peads10/><ref name=Chen/> A febre em si é classicamente [[Febre#Tipos | bifásica]] por natureza, interrompida e, em seguida, voltando durante um ou dois dias, embora muitas vezes haja grande variação na forma como este padrão realmente acontece.<ref name=ER2010/><ref name=Gould/>
-Recentemente, houve uma epidemia de Dengue no estado do Pará, sendo que das 7000 ocorrências no estado, 400 se deram na capital Belém. No estado, 3 pessoas se encontram sob suspeita de dengue hemorrágica, sendo que uma é do município de Tucuruí e duas são da capital Belém.
+Em algumas pessoas, a doença prossegue para uma fase crítica logo após o perído de intervalo da febre<ref name=NEJM2012/> e, normalmente, durando de um a dois dias.<ref name=WHOp25/> Durante esta fase, pode haver acumulação significativa de fluido no [[cavidade torácica | peito]] e [[cavidade abdominal]], devido ao aumento da permeabilidade capilar e vazamento. Isto leva a [[hipovolemia | depleção de fluido a partir da circulação]] e hipoperfusão, diminuição do fornecimento de sangue para os órgãos vitais]].<ref name=WHOp25/> Durante esta fase, pode ocorrer a disfunção de órgãos e sangramentos graves, normalmente a partir do [[tracto gastrointestinal]].<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/>SCD (síndrome do choque da dengue) e hemorragia (dengue hemorrágica) ocorrem em menos de 5% de todos os casos de dengue,<ref name=Peads10/> No entanto aqueles que tenham sido previamente infectado com outro [[sorotipo]] s de vírus da dengue ("infecção secundária") têm um risco aumentado.<ref name=Peads10/><ref name=Life10/> Essa fase crítica, apesar de rara, ocorre relativamente mais em crianças e adultos jovens.<ref name=NEJM2012/> A [[febre hemorrágica]] da dengue (FHD) e Síndrome de Choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas/ano, apresentando [[taxa de mortalidade]] de até 10% para [[paciente]]s [[hospital]]izados e 30% para pacientes não tratados.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
-Entre [[1º de janeiro]] e [[13 de fevereiro]] de [[2010]], foram notificados 108.640 pacientes com a doença, 109% a mais que no mesmo período de 2009. Os estados [[Mato Grosso do Sul]], [[Acre]], [[Rondônia]], [[Goiás]] e [[Mato Grosso]] respondem por 71% desses casos. As altas [[temperatura]]s, grande volume de [[chuva]]s e o retorno do tipo 1 do [[vírus]] explicam parte da epidemia.<ref>[http://www.estadao.com.br/noticias/geral,numero-de-casos-de-dengue-no-pais-sobe-109,516799,0.htm Número de casos de dengue no País sobe 109%] - ''[[O Estado de S.Paulo]]'', 26 de fevereiro de 2010 (visitado em 28 de fevereiro de 2010).</ref>
+A fase de recuperação ocorre em seguida, com reabsorção do líquido que vazou para a corrente sanguínea.<ref name=WHOp25/> Isso geralmente dura de dois a três dias.<ref name=Peads10/> A melhora é muitas vezes surpreendente e pode ser acompanhada por grave [[coceira]] e [[Bradicardia | frequência cardíaca lenta]].<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/> Outra erupção pode ocorrer seja [[erupção maculopapular | maculopapular]] ou erupção [[vasculite | vasculítica]], que é seguida por uma descamação da pele.<ref name=NEJM2012/>Durante esta fase, pode ocorrer um estado de sobrecarga de líquidos, se [[edema cerebral | afetar o cérebro]], isso pode causar um [[alteração do nível de consciência | redução do nível de consciência]] ou  [[epilepsia| convulsões]].<ref name=Peads10/> A sensação de fadiga pode durar semanas em adultos.<ref name=NEJM2012/>
-Como se pôde observar, a doença foi reconhecida há aproximadamente 200 anos e tem apresentado caráter epidêmico e endêmico variado. As mudanças na dinâmica de transmissão da dengue podem ser explicadas pela baixa prevalência do vírus até recentemente, quando houve maior disponibilidade de hospedeiros humanos. O aumento da concentração humana em ambiente urbano propiciou crescimento substancial da população viral. As linhagens, que surgiram antes das aglomerações e movimentações humanas terem início, tinham poucas chances de causar grandes epidemias e terminavam por falta de hospedeiros susceptíveis.<ref name="HOLMES e col. 1998"/> Entretanto, as alterações ambientais de natureza antrópica têm propiciado o deslocamento e/ou dano à fauna e flora, bem como o acúmulo de detritos e de recipientes descartáveis. Paralelamente, as mudanças nas paisagens têm promovido alterações microclimáticas que parecem ter favorecido algumas espécies vetoras, em detrimento de outras, oferecendo abrigos e criadouros, bem como a disponibilidade de hospedeiros.<ref name="Borges 2001"/>
-A dengue e uma doença muito grave.
+===Complicações associadas===
-== Epidemiologia ==
+A dengue pode ocasionalmente afetar vários outros [[sistema biológico | sistemas do corpo]],<ref name=WHOp25/> quer isoladamente ou juntamente com os sintomas clássicos de dengue.<ref name=India10/> Uma diminuição do nível de consciência ocorre em 0,5-6% dos casos graves, o que é atribuível tanto a [[encefalite | infecção do cérebro pelo vírus]], ou indirectamente como resultado da disfunção de órgãos vitais, por exemplo, o [[encefalopatia hepática | fígado]].<ref name=India10/><ref name=Gould>{{cite journal|author=Gould EA, Solomon T|title=Pathogenic flaviviruses|journal=[[The Lancet]]|volume=371|issue=9611|pages=500–9|year=2008|month=February|pmid=18262042|doi=10.1016/S0140-6736(08)60238-X}}</ref>
-[[Ficheiro:Ufmgdengue.JPG|direita|330px|thumb|Faixa exposta na [[UFMG]] retratando aliança com a prefeitura de [[Belo Horizonte]] contra a dengue.]]
-Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:
-* Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.
-* Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
-* Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+Outras perturbações neurológicas foram relatados no contexto da dengue, tais como [[mielite transversa]] e [[síndrome de Guillain-Barré]].<ref name=India10/> Infecção do coração e insuficiência hepática aguda estão entre as complicações mais raras.<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/>
-O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na [[Ásia]], é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo.<ref name="HOLMES e col. 1998"/><ref name="WHO 1997"/>
+==Causa==
-O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:
+===Virologia===
-# as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;
+{{Principal|Vírus da dengue}}
-# o crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;
+[[File:Dengue.jpg|thumb|alt=A transmission electron microscopy image showing dengue virus|A [[Transmission electron microscopy|TEM]] [[micrograph]] showing dengue virus [[virion]]s (the cluster of dark dots near the center)]]
-# a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;
-# o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+O vírus da dengue (DENV) é um [[vírus RNA]] da família ''[[Flaviviridae]]''; gênero ''[[Flavivirus]]''. Outros membros do mesmo gênero incluem o vírus da [[febre amarela]], o [[vírus do Nilo Ocidental]], vírus da encefalite de St. Louis encefalite, vírus da encefalite japonesa, [[vírus da encefalite transmitida por carrapatos]], vírus da doença da floresta Kyasanur e vírus da febre hemorrágica de Omsk.<ref name=Gould/> A maioria são transmitidos por [[artrópodes]] (mosquitos ou [[carrapato]]s), e, portanto, também é conhecido como [[arbovírus]].<ref name=Gould/>
-Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
+O [[genoma]] (material genético) do vírus de dengue, contém cerca de 11.000 [[base do nucleótido]] s, com [[código genético | código]] para os três tipos diferentes de moléculas de proteínas (C, prM e E) que formam o [[Virion | partícula de vírus]] e sete outros tipos de moléculas de proteína (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4B, NS5) que apenas são encontradas em células hospedeiras infectadas e são necessários para a replicação do vírus.<ref name=Life10>{{cite journal|author=Rodenhuis-Zybert IA, Wilschut J, Smit JM|title=Dengue virus life cycle: viral and host factors modulating infectivity|journal=Cell. Mol. Life Sci.|volume=67|issue=16|pages=2773–86|year=2010|month=August|pmid=20372965|doi=10.1007/s00018-010-0357-z}}</ref><ref name=Guzman10>{{cite journal|author=Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, ''et al.''|title=Dengue: a continuing global threat|journal=Nat. Rev. Microbiol.|volume=8|issue=12 Suppl|pages=S7–S16|year=2010|month=December|pmid=21079655|doi=10.1038/nrmicro2460|url=http://www.nature.com/nrmicro/journal/v8/n12_supp/full/nrmicro2460.html}}</ref> Existem quatro cepas do vírus, que são chamados [[sorotipo | serotipo]] s, as quais são referidas como DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.<ref name=WHOp14/> As distinções entre os serótipos baseia-se na sua [[antigenicidade]].<ref>{{cite book|last=Solomonides|first=Tony|title=Healthgrid applications and core technologies : proceedings of HealthGrid 2010|year=2010|publisher=IOS Press|location=Amsterdam|isbn=978-1-60750-582-2|page=235|url=http://books.google.ca/books?id=nf-Q0TYTS-0C&pg=PA235|edition=[Online-Ausg.].}}</ref>
-No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.<ref name="HOLMES e col. 1998"/>
-== Imunologia ==
+== Transmissão ==
+{{Artigo principal|[[Vetores de transmissão da dengue]]}}
-[[Ficheiro:Squirrel monkey.jpg|thumb|O macaco não é reconhecido como reservatório do vírus na América Latina. Macaco do gênero ''[[Saimiri]]''.]]
+{{Artigo principal|[[Mecanismos de transmissão da dengue]]}}
-Quando uma pessoa é infectada por um dos 4 sorotipos virais, torna-se imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Se voltar a ter dengue, dessa vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais grave que a anterior, mas não é infalível que aconteça.
+A transmissão se faz pela picada do mosquito ''[[Aedes aegypti]]''<ref name=WHOp14>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;14–16.</ref> Eles normalmente picam durante o dia, principalmente no início da manhã e à noite, mas eles são capazes de morder e espalhar a infecção em qualquer hora do dia, durante todo o ano.<ref>{{cite web |url=http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/outbreak-notice/dengue-tropical-sub-tropical.aspx |title=Travelers' Health Outbreak Notice |publisher=Centers for Disease Control and Prevention |date=June 02, 2010 |accessdate=2010-08-27| archiveurl= http://web.archive.org/web/20100826005756/http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/outbreak-notice/dengue-tropical-sub-tropical.aspx| archivedate= 26 August 2010 <!--DASHBot-->| deadurl= no}}</ref>  Outras espécies de ''Aedes'' que transmitem a doença inclui o ''[[Aedes albopictus|A. albopictus]]'', ''[[Aedes polynesiensis|A. polynesiensis]]'' e o ''[[Aedes scutellaris|A. scutellaris]]''.<ref name=WHOp14/> Os seres humanos são o principal hospedeiro do vírus,<ref name=WHOp14/><ref name=Gould/> mas também circula em [[primata]] s.<ref>{{cite web|title=Vector-borne viral infections|url=http://www.who.int/vaccine_research/diseases/vector/en/index1.html|publisher=World Health Organization|accessdate=17 January 2011}}</ref> A infecção pode ser adquirida através de uma única picada.<ref name=Yellow10>{{cite web|url=http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/dengue-fever-dengue-hemorrhagic-fever.aspx|title=Chapter 5 – dengue fever (DF) and dengue hemorrhagic fever (DHF)|work=2010 Yellow Book|author=Center for Disease Control and Prevention|accessdate=2010-12-23}}</ref> Uma fêmea do mosquito que se alimenta do sangue de uma pessoa infectada com dengue, durante o período febril inicial de 2 a 10 dias, se torna-se infectada com o vírus nas células que revestem seu intestino.<ref>{{cite book|last=Fauci|first=[edited by] Vassil St. Georgiev ; foreword by Anthony S.|title=National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH.|year=2009|publisher=Humana|location=Totowa, N.J.|isbn=978-1-60327-297-1|page=268|url=http://books.google.ca/books?id=pymSBkVU-FsC&pg=PA268|edition=1}}</ref> Cerca de 8 a 10 dias mais tarde, o vírus propaga-se a outros tecidos, incluindo a [[glândula salivar]]  do mosquito e assim é subsequentemente liberado em sua saliva. O vírus parece não ter efeito negativo sobre o mosquito, que se mantém infectado por toda a vida. O ''Aedes aegypti'' prefere colocar seus ovos em recipientes artificiais de água para viver em estreita proximidade com os seres humanos e para se alimentar de pessoas ao invés de outro [[vertebrados]]s.<ref>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], pp.&nbsp;377–78.</ref>
-A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus.
-Cerca de 90% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro tipos de vírus.{{Carece de fontes|data=Dezembro de 2008}}
+A dengue também pode ser transmitida através de sangue e derivados infectados e também através da doação de órgãos.<ref>{{cite journal|author=Wilder-Smith A, Chen LH, Massad E, Wilson ME|title=Threat of dengue to blood safety in dengue-endemic countries|journal=Emerg. Infect. Dis.|volume=15|issue=1|pages=8–11|year=2009|month=January|pmid=19116042|pmc=2660677|doi=10.3201/eid1501.071097|url=http://www.cdc.gov/eid/content/15/1/8.htm}}</ref><ref>{{cite journal|author=Stramer SL, Hollinger FB, Katz LM, ''et al.''|title=Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety|journal=Transfusion|volume=49 Suppl 2|pages=1S–29S|year=2009|month=August|pmid=19686562|doi=10.1111/j.1537-2995.2009.02279.x}}</ref> Em países como a [[Singapura]], onde a dengue é endêmica, o risco é estimado entre 1,6 e 6 para cada 10.000 transfusões de sangue.<ref>{{cite journal|author=Teo D, Ng LC, Lam S|title=Is dengue a threat to the blood supply?|journal=Transfus Med|volume=19|issue=2|pages=66–77|year=2009|month=April|pmid=19392949|pmc=2713854|doi=10.1111/j.1365-3148.2009.00916.x|url=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3148.2009.00916.x/full}}</ref> A [[transmissão vertical]] (de mãe para filho) durante a gravidez ou no parto tem sido relatada.<ref name="pmid20130380">{{cite journal |author=Wiwanitkit V |title=Unusual mode of transmission of dengue |journal=Journal of Infection in Developing Countries |volume=4 |issue=1 |pages=51–4 |year=2010 |month=January |pmid=20130380 |doi= |url=http://www.jidc.org/index.php/journal/article/view/20130380}}</ref> Outros modos de transmissão pessoa apessoa já foram relatados, mas são muito incomuns.<ref name=Chen/> A variação genética no vírus da dengue é específica da região, sugerindo que o estabelecimento em novos territórios é relativamente pouco freqüente, apesar da dengue estar emergente em novas regiões nas últimas décadas.<ref name=NEJM2012/>
-== Progressão e sintomas da dengue ==
-O período de  incubação é de três a quinze dias após a picada.
-Dissemina-se pelo [[sangue]] (viremia). Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre alta (normalmente entre 38° e 40&nbsp;°C) de início abrupto, mal-estar, anorexia (pouco apetite), cefaleias, dores musculares e nos olhos. No caso da hemorrágica, após a febre baixar pode provocar gengivorragias e epistáxis(sangramento do nariz), hemorragias internas e coagulação intravascular disseminada, com danos e [[Infarto|enfartes]] em vários órgãos, que são potencialmente mortais. Ocorre frequentemente também [[hepatite]] e por vezes [[choque]] mortal devido às hemorragias abundantes para cavidades internas do corpo. Há ainda petéquias (manchas vermelhas na pele), e dores agudas das costas (origem do nome, doença “quebra-ossos”).
+Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. Na Ásia e África alguns macacos silvestres podem contrair dengue e assim serem usados como vetores, porém na América do Sul os macacos demonstraram baixa viremia, provavelmente insuficiente e não há estudos comprovando eles como vetores.<ref>DEGALLIER, Nicolas et al. Avaliação do risco de transmissão silvestre da dengue no Brasil. Inf. Epidemiol. Sus [online]. 2001, vol.10, suppl.1 [citado  2011-03-08], pp. 13-15 . Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-16732001000500003&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0104-1673.  doi: 10.5123/S0104-16732001000500003.</ref>
-A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial.
-A febre e manchas no corpo são os principais sintomas.
+===Predisposição===
-== Sinais de Alerta da Dengue Hemorrágica ==
+A doença grave é mais comum em bebês e crianças pequenas e em contraste com muitas outras infecções é mais comum em crianças que são relativamente bem nutridas.<ref name=Peads10/> Outro [[fator de risco]] para a doença grave incluem ser do sexo feminino, alto [[índice de massa corporal]],<ref name=NEJM2012/> e [[carga viral]].<ref name=Martina09/> Embora cada sorotipo pode causar todo o espectro de doença,<ref name=Life10/> a cepa do vírus é um fator de risco.<ref name=NEJM2012/> Conserada-se que a infecção por um sorotipo produz imunidade vitalícia para o tipo, mas a proteção é de curto prazo contra os outros três tipos.<ref name=WHOp14/><ref name=Chen/> O risco de doença grave por infecção secudnária aumenta se alguém previamente exposto ao sorotipo DENV-1 contrair o sorotipo DENV-2 e DENV-3, ou se alguém previamente exposto ao DENV-3 adquirir o DENV-2. <ref name=Guzman10/> A dengue pode ser fatal em pessoas com [[doença crónica]] s, como [[diabetes mellitus | diabetes]] e [[asma]].<ref name=Guzman10/>
-* [[Dor abdominal]] contínua
-* [[Vômito]]s persistentes
-* [[Hipotensão]] postural
-* Hipotensão arterial
-* Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)
-* [[Hepatomegalia]] dolorosa
-* [[Hemorragia]]s importantes ([[hematêmese]] e/ou [[melena]])
-* Extremidades frias, [[cianose]]
-* [[Pulsação arterial|Pulso]] rápido e fino
-* Agitação e/ou [[letargia]]
-* Diminuição da [[diurese]]
-* Diminuição repentina da temperatura corpórea ou [[hipotermia]]
-* Aumento repentino do [[hematócrito]]
-* Desconforto respiratório
-Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de [[alerta]], acompanhados de evidências de [[hemoconcentração]] e [[plaquetopenia]], devem ser reidratados e permanecer sob observação médica até melhora do quadro.
 == Diagnóstico ==
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 == Tratamento ==
 [[Imagem:Infuuszakjes.jpg|thumb|A parte central do tratamento da dengue comum é a reidratação, geralmente associada com analgésicos e anti-térmicos como o paracetamol]]