Doença renal crônica

Doença renal crônica
Classificação e recursos externos
CID-10	N18
CID-9	585 403
DiseasesDB	11288
MedlinePlus	000471
eMedicine	article/238798
MeSH	D007676
Aviso médico

Doença renal crônica ^{(português brasileiro)} ou doença renal crónica ^{(português europeu)} é a presença de alterações da estrutura ou funções dos rins, com ou sem alteração da filtração glomerular, por um período maior que 3 meses e com implicações na saúde do indivíduo.

Ateriormente utilizava-se o termo insuficiência renal crônica, definida como a perda da função dos rins de forma progressiva e irreversível. É comum usar a filtração glomerular como sinônimo de função renal, dessa forma a insuficiência renal crônica também era considerada como queda progressiva e irreversível da filtração glomerular, ou seja, da capacidade do rim de excretar substâncias do organismo. A filtração glomerular é mensurada através da taxa de filtração glomerular, sendo assim, a insuficiência renal crônica era sinônimo de redução da taxa de filtração glomerular.

O termo doeça renal crônica é mais abrangente que insuficiência renal crônica, pois considera todos os pacientes com alguma lesão renal, independente da taxa de filtração glomerular. Por exemplo, considere um paciente com diabetes mellitus e lesão renal em fase inicial (microalbuminúria), porém sem alteração da taxa de filtração glomerular. Se classificarmos o paciente somente pela filtração glomerular, o mesmo não tem insuficiência renal crônica, pois a taxa de filtração glomerular ainda está normal. Entretanto, pode-se dizer que ele possui doença renal crônica (microalbuminúria devido ao diabetes), mas sem alteração da filtração glomerular, em outras palavras, o paciente tem lesão renal mas os rins ainda não estão "insuficientes".

Definições

Doença renal crônica

A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) define doença renal crônica como a presença de alterações estruturais ou da função dos rins, por um período maior que 3 meses, e com implicações na saúde do indivíduo. Essa definição classifica como portadores de doença renal crônica aqueles pacientes que possuem alguma lesão renal independente da taxa de filtração glomerular, ou seja, pacientes com lesão renal mas sem perda da função dos rins também são considerados como portadores de doença renal crônica. Isso permite detectar pacientes em uma fase inicial da doença, possibilitando a prevenção para evitar a progressão para níveis mais avançados, como a falência renal.

Antes de 2002 não havia consenso sobre a definição de doença renal crônica, dificultado estudos sobre a prevalência e prevenção. As diretrizes sobre doença renal crônica elaboradas a partir do ano de 2002 pela National Kidney Foundation, são internacionalmente adotadas e ajudaram a melhorar a prevenção e obtenção de dados sobre a doença renal crônica.

Essas diretrizes são atualizadas periodicamente, sendo a última atualização feita pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) e publicada em janeiro de 2013. KDIGO é uma fundação sem fins lucrativos, regida por um conselho internacional, administrada pela National Kidney Foundation e que tem a missão de melhorar os cuidados e prognóstico dos pacientes com doença renal.

Falência renal

Pela definição da KDIGO, falência renal é a presença de taxa de filtração glomerular menor que 15 ml/min. Trata-se de um estágio mais avançado da doença renal crônica, onde a maioria dos pacientes já apresenta sinais e sintomas de uremia, com necessidade breve de iniciar alguma terapia renal substitutiva.

Estágio final da doença renal crônica

Estágio final da doença renal crônica ou insuficiência renal crônica terminal é o termo usado para definir os pacientes com falência renal e já em tratamento por hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal.

Critérios

Considerando que doença renal crônica é a presença de alterações da estrutura ou função dos rins por um período maior que 3 meses, convém detalhar melhor quais são essas alterações. Alguns exames laboratoriais e de imagem são utilizados para investigar a presença de lesão renal, sendo por isso chamados de marcadores de lesão renal. São eles: dosagem da albuminúria, exame de urina, dosagem dos eletrólitos no sangue, exames de imagem (ultrassom, tomografia, ressonância magnética, angiografia, cintilografia), biópsia. Alterações em alguns desse exames pode estar relaciona a lesão renal, seja estrutural ou funcional.

Exemplos de condições que sugerem presença de lesão renal com alteração estrutural e/ou funcional dos rins:

• Albuminúria
  • Presença de albuminúria maior que 30 mg/24 horas é indicativo de lesão renal
  • O valor normal de albuminúria é de 10 mg/24 horas
• Anormalidades no sedimento urinário
  • O sedimento urinário é avaliado através do exame de urina
  • Alterações do sedimento uriário incluem: hematúria, cilindros hemáticos, cilindros leucocitários, cilindros granulares
• Distúrbios eletrolíticos e outras desordens devido a doença dos túbulos renais
  • São alterações nos eletrólitos do sangue (sódio, potássio, cálcio, magnésio, bicarbonato) devido à alterações dos túbulos renais. Tais alterações também provocam glicosúria, cistinúria, cálculos renais
  • Exemplo: acidose tubular renal, diabetes insipidus nefrogêncio, síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, síndrome de Fanconi, perda renal de potássio, perda renal de magnésio
• Anormalidades detectadas por biópsia renal
  • São as alterações detectadas pelo análise microscópica de uma amostra do tecido renal
  • Exemplo: glomerulonefrite, nefrite tubulointersticial, vasculite
• Anormalidades detectadas por exames de imagem
  • São as alterações encontradas em exames de imagem como (ultrassom, tomografia, ressonância magnética, angiografia, cintilografia
  • Exemplos: rins policísticos, cicatriz renal devido refluxo vesicoureteral e pielonefrite, hidronefrose devido obstrução, nódulo renal, estenose da artéria renal, atrofia renal
• Antecedente de transplante renal
  • A biópsia de rins tranplantados podem apresentar alterações mesmo na ausência de queda da filtração glomerular ou presença de albuminúria
  • Exemplo: nefropatia crônica do enxerto, rejeição, toxicidade por medicamentos, infecções virais

Diante disso, foram formulados os seguintes critérios para doença renal crônica:

Critérios para doença renal crônica (pelo menos um dos abaixo por mais de 3 meses)
Marcador de lesão renal	Albuminúria
	Anormalidades no sedimento urinário
	Distúrbios eletrolíticos e outras desordens devido a doença dos túbulos renais
	Anormalidades detectadas por biópsia renal
	Anormalidades detectadas por exames de imagem
	Antecedente de transplante renal
Redução da taxa de filtração glomerular (TFG)	TFG menor que 60 ml/min

A duração maior que 3 meses é um critério necessário para diferenciar doença renal crônica de lesão renal aguda, definida como um aumento repentino da creatinina sérica ou queda da diurese (menos que 0,5 ml/kg/h durante 6 horas).

A taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60 ml/min foi adotada como critério para doença renal crônica porque alguns pacientes podem ter TFG reduzida porém sem outro marcador de lesão renal, por exemplo, idosos, crianças, vegetarianos, pessoas submetidas a retirada cirúrgica de um rim, portadores de insuficiência cardíaca e cirrose hepática. Pessoas com TFG maior que 60 ml/min e sem marcador de lesão, não são, portanto, classificadas como portadores de doença renal crônica. Por outro lado, aqueles com TFG menor que 60 ml/min, com ou sem marcador de lesão renal presente, são classificados como portadores de doença renal crônica, uma vez que apresentam maior risco de desenvolver complicações secundárias ao problema renal.

Classificação

A classificação da doença renal crônica é baseada na taxa de filtração glomeruçar (TFG) e albuminúria. São 5 estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular e 3 estágios de acordo com a albuminúria, conforme a tabela abaixo:

Classificação da doença renal crônica				Albuminúria
				A1	A2	A3
				Normal ou levemente aumentada	Moderadamente aumentada	Severamente aumentada
				< 30 mg/dia	30 - 300 mg/dia	> 300 mg/dia
TFG	G1	Normal ou alta	> 90 ml/min	G1 A1	G1 A2	G1 A3
	G2	Levemente reduzida	60 - 89 ml/min	G2 A1	G2 A2	G2 A3
	G3a	Leve a moderadamente reduzida	45 - 59 ml/min	G3a A1	G3a A2	G3a A3
	G3b	Moderada a severamente reduzida	30 - 44 ml/min	G3b A1	G3b A2	G3b A3
	G4	Severamente reduzida	15 - 29 ml/min	G4 A1	G4 A2	G4 A3
	G5	Falência renal	< 15 ml/min	G5 A1	G5 A2	G5 A3

Exemplos:

1. Paciente com diabetes mellitus de longa data, taxa de filtração glomerular de 25 ml/min e albuminúria de 1500 mg/dia. A presença de taxa de filtração reduzida e albuminúria são critérios pra definir o paciente como portador de doença renal crônica. Já o estadiamento é G4 A3, conforme tabela acima.
2. Paciente com rins policísticos, diagnosticado há 4 anos no exame de ultrassom de abdome, apresenta taxa de filtração glomerular de 80 ml/min e albuminúria de 10 mg/d. A presença de alteração estrutural do rim no exame de imagem, é critério para definir o paciente como portador de doença renal crônica. O estadiamento é G2 A1.

Essa classificação divide os pacientes em grupos de acordo com a gravidade da alteração renal, sendo os pacientes com taxa de filtração glomerular elevada e albuminúria baixa, pertencentes aos grupos com lesão mais amena e menor risco de complicações da doença renal crônica. Já os pacientes com taxa de filtração glomerular baixa e albuminúria elevada, têm alteração renal mais grave com maior risco de desenvolver complicações e necessidade de terapia de substituição renal. Pode ocorrer mudança de um estágio menos grave para um estágio mais avançado da doença, sendo esse fenômeno conhecido como progressão da doença renal crônica, sendo o estadiamento útil para orientar a equipe de saúde a traçar estratégias mais adequadas, no sentido de impedir a progressão da lesão renal.

Causas

Principais causas de doença renal crônica com necessidade de terapia de substituição renal no Brasil , Portugal e Estados Unidos.

São muitas as doenças que acometem os rins, podendo levar à doença renal crônica e prejuízo da função renal. Dados do censo de diálise, elaborado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2011, apontam a hipertensão arterial, o diabetes e as glomerulopatias, como as principais doenças que levam o paciente à insuficiência renal crônica terminal com necessidade de diálise no Brasil. Esse dados estão de acordo com as estatísticas de outros países, que confirmam essas doenças como os principais motivos que levam o paciente a necessitar de hemodiálise ou diálise peritoneal. É importante ressaltar que a hipertensão arterial e o diabetes são bastante prevalentes na população, o que torna indispensável o controle precoce dessas duas doenças, com finalidade de prevenir o aparecimento evolução da doença renal, reduzindo assim o risco do paciente necessitar de alguma terapia de substituição renal no futuro.

As principais condições que podem causar DRC estão descritas abaixo:

• Hipertensão arterial
• Diabetes mellitus
• Glomerulonefrites
• Rins policísticos
• Nefropatias túbulo intersticiais: pielonefrites, infecções urinárias recorrentes, ácido úrico, metais pesados (chumbo, cádmio, ouro), alguns medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides, alguns antibióticos, entre outros)
• Litíase do sistema urinário
• Refluxo vesicoureteral
• Doenças obstrutivas do sistema urinário: fibrose retroperitoneal, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior, estenose da junção ureteropiélica
• Doenças sistêmicas autoimunes: lúpus, vasculites
• Mieloma múltiplo
• Amiloidose
• Cistinúria
• Esclerodermia renal
• Aterosclerose das artérias renais e seus ramos
• Embolia de cristais de colesterol
• Anemia falciforme
• Hipoplasia renal bilateral
• Tumores renais