Malária: diferenças entre revisões

Malária
	Malária
Especialidade	infecciologia, medicina tropical, parasitologia
Classificação e recursos externos
CID-10	B50-B54
CID-9	084
CID-11	1439886552
OMIM	248310
DiseasesDB	7728
MedlinePlus	000621
eMedicine	med/1385 emerg/305 ped/1357
MeSH	D008288
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Revisão das 10h36min de 4 de janeiro de 2014

Malária ou paludismo é uma doença infecciosa transmitida por mosquitos e provocada por protozoários parasitários do género ‘’Plasmodium’’. A doença é geralmente transmitida através da picada de uma fêmea infectada do mosquito ‘’Anopheles’’, que introduz no sistema circulatório do hospedeiro os microorganismos presentes na sua saliva, os quais se depositam no fígado para maturarem e se reproduzirem. A malária manifesta-se através de sintomas como febre e dores de cabeça e, entre as complicações, pode evoluir para coma ou morte. A doença encontra-se disseminada em regiões tropicais e subtropicais numa larga faixa em redor do equador, englobando grande parte da África subsariana, Ásia e América.

Existem cinco espécies de Plasmodium capazes de infectar e de ser transmitidas por seres humanos. A grande maioria das mortes é provocada por P. falciparum e P. vivax, enquanto que as P. ovale, and P. malariae geralmente provocam uma forma menos agressiva de malária que raramente é fatal. A espécie zoonótica Plasmodium knowlesi , prevalente no sudeste asiático, provoca malária em macacos, podendo também provocar infeções graves em seres humanos. A malária é prevalente em regiões tropicais e subtropicais devido à chuva abundante, temperatura quente e grande quantidade de água estagnada, o que proporciona habitats ideiais para as larvas do mosquito. A transmissão da doença pode ser combatida através da prevenção das picadas de mosquito, usando redes mosquiteiras ou repelente de insetos, ou através de medidas de erradicação, como o uso de inseticidas ou o escoamento de águas estagnadas.

A malária é geralmente diagnosticada por exame de sangue, através de lamela microscópica ou com testes de diagnóstico rápido para a presença de antigénios. Estão também disponíveis técnicas de diagnóstico que usam a Reação em cadeia da polimerase para detetar o ADN do parasita, embora o seu uso nas regiões endémicas seja pouco comum devido ao seu custo e complexidade. A Organização Mundial de Saúde estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de casos documentados de malária. No mesmo ano, a doença matou entre 660 000 e 1,2 milhões de pessoas,^[1] muitas das quais crianças africanas. Não se pode determinar com precisão o número real de mortes, uma vez que não há dados suficientes para muitas das zonas rurais e muitos dos casos não são sequer documentados. A malária está associada com a pobreza e pode ser um entrave significativo ao desenvolvimento económico.

Não existe vacina eficaz contra a malária, apesar de haver esforços no sentido de desenvolver uma. Estão disponíveis diversos medicamentos que previnem a malária em viajantes que se desloquem a países onde a doença seja endémica. Os casos graves são tratados com quinino administrado por via intravenosa ou intramuscular. Pode também ser tratada com artesunato, administrado conjuntamente com um segundo antimalárico, como a mefloquina.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da malária manifestam-se geralmente entre 8 a 25 dias após a infecção.^[2] No entanto, os sintomas podem-se manifestar mais tarde em indivíduos que tenham tomado medicação antimalárica de prevenção.^[3] As manifestações iniciais da doença, iguais em todas as espécies de malária, são semelhantes aos sintomas da gripe,^[4] e podem-se ainda assemelhar aos de outras doenças virais e condições clínicas como a sepse ou gastroenterite.^[3] Entre os sinais incluem-se dores de cabeça, febre, calafrios, dores nas articulações, vómitos, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobina na urina, lesões na retina e convulsões.^[5]

O sintoma clássico da malária são ataques paroxísticos, uma ocorrência cíclica de uma sensação súbita de frio intensa seguida por calafrios e posteriormente por febre e sudação. Estes sintomas ocorrem a cada dois dias em infecções por P. vivax e P. ovale, e a cada três dias em infecções por P. malariae. A infecção por P. falciparum pode provocar febre recorrente a cada 36-48 horas ou febre menos aguda, mas contínua.^[6]

Os casos graves de malária são geralmente provocados por P. falciparum, variante que é muitas vezes denominada "malária falciparum". Os sintomas desta variante manifestam-se entre 9 a 30 dias após a infecção.^[4] Os indivíduos com ‘’’malária cerebral’’’ apresentam muitas vezes sintomas neurológicos, entre os quais postura anormal, nistagmo, paralisia do olhar conjugado (incapacidade de mover em conjunto os olhos na mesma direção), opistótono, convulsões ou coma.^[4]

Complicações

Existem diversas complicações graves de malária. Entre elas está o desenvolvimento de ’’stress’’ respiratório, no qual se verifica a necessidade de um esforço cada vez maior para respirar, associado a sensação de desconforto piscológico, ocorrendo em 25% dos adultos e 40% das crianças com malária falciparum aguda. Entre as possíveis causas estão a compensação respiratória da acidose metabólica, edema pulmonar não cardiogénico, pneumonia concomitante e anemia grave. Embora a sua ocorrência seja rara em crianças, entre 5 a 25% dos adultos e 29% das grávidas com casos graves de malária desenvolvem Síndrome do desconforto respiratório do adulto.^[7] A co-infecção de malária com VIH aumenta a mortalidade.^[8] Pode ainda ocorrer febre da água negra, uma complicação na qual a hemoglobina de glóbulos vermelhos danificados se deposita na urina^[4]

A infecção com P. falciparum pode provocar malária cerebral, uma forma grave de malária com encefalopatia. Manifesta-se através do branqueamento da retina, o que pode constituir um sinal clínico auxiliar para distinguir a malária de outras causas de febre.^[9] Pode também ocorrer esplenomegalia, dor de cabeça intensa, hepatomegalia, hipoglicemia ou hemoglobinúria com insuficiência renal.^[4] Em casos de malária durante a gravidez, entre as complicações graves estão a morte do feto ou da criança, ou peso à nascença inferior a 2,5 kg,^[10] em particular na infecção por P. falciparum’’, mas também por P. vivax.^[11]

Causas

Os parasitas da malária pertencem ao género Plasmodium (filo Apicomplexa). No ser humano, a malária é provocada por P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax e P. knowlesi.^[12]^[13] Entre a população infectada, a espécie com maior prevalência é a P. falciparum (~75%), seguida pela P. vivax (~20%).^[3] Embora a P. falciparum seja a responsável pela maioria das mortes,^[14] existem dados recentes que sugerem que a malária por P. vivax está associada a condições que colocam a vida em risco em igual número com a infecção por P. falciparum.^[15] A P. vivax é, em proporção, mais comum fora de África.^[16] Estão também documentadas várias infecções humanas com diversas espécies de Plasmodium de origem símia; no entanto, com a exceção da P. knowlesi – uma espécie zoonótica que provoca malária nos macacos^[13] – a relevância para a saúde pública destas infecções é apenas residual.^[17]

Ciclo de vida

No ciclo de vida do Plasmodium, a fêmea do mosquito Anopheles (o hospedeiro definitivo) transmite a um vertebrado (o hospedeiro secundário, como o ser humano) uma forma infecciosa móvel (denominada esporozoíto), atuando desta forma como vetor. O esporozoíto percorre os vasos sanguíneaos até às células hepáticas, nas quais se reproduz assexualmente (através de fissão binária de tecido), produzindo milhares de merozoítos. Estes últimos irão infectar mais glúbulos vermelhos e dar início a uma série de ciclos de multiplicação assexuada que produzem entre 8 a 24 novos merozoítos infecciosos cada um, até à célula romper dar início a um novo ciclo de infecção.^[18]

Os restantes merozoítos tornam-se gametócitos imaturos, os quais são os precursores dos gâmetas masculinos e femininos. Quando um mosquito fertilizado pica uma pessoa infectada, os gametócitos são transportados no sangue e amadurecem no sistema digestivo do mosquito. Os gametócitos macho e fêmea fundem-se e formam um oocineto – um zigoto fertilizado móvel. Por sua vez, os oocinetos transformam-se em novos esporozoítos que migram para as glândulas salivares do insecto, prontos a infectar novos vertebrados. Quando o mosquito se alimenta através da picada, os esporozoítos são injectados para a pele através da saliva.^[19]

Só a fêmea do mosquito é que se alimenta de sangue; os machos alimentam-se do néctar de plantas, pelo que não transmitem a doença. As fêmeas do género Anopheles preferem alimentar-se ao longo da noite, iniciando a procura de uma refeição com o pôr do sol até encontrarem uma refeição.^[20] Os parasitas da malária podem também ser transmitidos através de transfusões de sangue, embora a sua ocorrência seja rara.^[21]

Malária recorrente

Os sintomas da malária podem ocorrer novamente após períodos sem qualquer sintoma. Dependendo da causa, a recorrência pode ser classiicada em recrudescência, recidiva ou reinfecção. A recrudescência verifica-se quando se manifestam novamente sintomas após um período sem qualquer sintoma. É provocada por parasitas no sangue que sobreviveram a um tratamento inadequado ou ineficaz.^[22] As recidivas ocorrem quando reaparecem sintomas após os parasitas terem sido eliminados do sangue, mas haverem ainda populações de hipnozoítos adormecidos nas células do fígado. As recidivas ocorrem frequentemente entre 8 a 24 semanas e são mais frequentes nas infecções por P. vivax e P. ovale.^[3] Nos casos de malária por P. vivax em regiões de clima temperado, é comum que os hipnozoítos adormeçam durante o inverno, iniciando-se as recidivas no ano seguinte à picada do mosquito.^[23] A reinfecção verifica-se quando o parasita que provocou a infecção anterior foi completamente eliminado do corpo, mas foi introduzido um novo parasita. É difícil distinguir a reinfecção da recrudescência, embora a ocorrência de uma nova infecção no prazo de duas semanas após o tratamento da infecção inicial seja normalmente atribuída ao insucesso desse tratamento.^[24]

Fisiopatologia

A infecção de malária desenvolve-se em duas fases: uma que envolve o fígado (fase exoeritrocítica) e outra que envolve os glóbulos vermelhos, ou eritrócitos (fase eritrocítica). Quando um mosquito infectado perfura a pele de uma pessoa para se alimentar de sangue, os esporozoítos presentes na saliva do mosquito penetram na corrente sanuínea e depositam-se na fígado, onde infectam os hepatócitos, reproduzindo-se assexualmente e sem haver manifestação de sintomas ao longo de 8-30 dias.^[25]

Depois de um período de hibernação no fígado, estes organismos diferenciam-se para produzir milhares de merozoítos, os quais, após romperem as células anfitriãs, se introduzem na conrrente sanguínea e infectam os glóbulos vermelhos, dando início á fase eritrocítica do ciclo de vida.^[25] O parasita é capaz de abandonar o fígado sem ser detectado, ao se envolver com a membrana celular da célula hepática do hospedeiro.^[26] No interior dos glóbulos vermelhos, os parasitas reproduzem-se novamente, também de forma assexuada, rompendo periodicamente as células hospedeiras para infectar novos glóbulos vermelhos.^[25]

Alguns esporozoítos P. vivax não se desenvolvem imediatamente em merozoítos, produzindo em vez disso hipnozoítos que permanecem adormecidos por inttervalos de tempo que variam entre alguns meses, geralmente 7 a 10 meses, e vários anos. Após o período de hibernação, os hipnozoítos são reativados e produzem merozoítos. Os hipnozoítos são responsáveis pelos longos períodos de incubação e recidivas tardias em infecções por P. vivax’’,^[23] embora se desconheça ainda a sua existência em casos de P. ovale.^[27]

O parasita encontra-se relativamente protegido de ataques do sistema imunitário do corpo, uma vez que durante a maior parte do seu ciclo de vida humano se encontra no interior das células do fígado e dos glóbulos vermelhos, sendo por isso relativamente invisível à vigilância imunitária. No entanto, os glóbulos vermelhos infectados em circulação são destruídos no baço. Para evitar a sua destruição, o parasita P. falciparum introduz proteínas adesivas na superfície dos glóbulos vermelhos infectados, o que faz com que os glóbulos se agarrem às peredes dos vasos sanguíneos mais pequenos e não tenham que percorrer o sistema circulatório e passar peço baço.^[28] O bloqueio dos vasos pode provocar malária placentária.^[29] Os glóbulos vermelhos sequestrados podem penetrar na barreira hematoencefálica e provocar malária cerebral.^[30]

Insuficiência hepática

É pouco comum a ocorrência de insuficiência hepática provocada por malária, sendo geralmente o resultado da coexistência com outras condições que afectam o fígado, como a hepatite viral ou qualquer doença crónica do fígado. A síndrome é por vezes denominada “hepatite malárica”.^[31] Embora a sua ocorrência seja ainda considerada rara, a hepatopatia malárica tem vindo a aumentar, sibretudo na Índia e no Sudeste Asiático. A presença de doenças hepáticas em pacientes de malária aumenta a probabilidade de complicações ou morte.^[31]

Epidemiologia

Distribuição da malária no mundo:^[32] ♦ Ocorrência elevada de malária resistente à cloroquina ou multi-resistente
♦ Ocorrência de malária resistente à cloroquina
♦ Sem ocorrência de ‘’Plasmodium falciparum ou resistência à cloroquina
♦ Sem malária

A Organização Mundial de Saúda estima que em 2010 tenham ocorrido 219 milhões de casos de malária que provocaram a morte a 600 000 pessoas.^[33]^[3] Outras fontes estimaram o número de casos entre 350 e 550 milhões para a malária falciparum^[34] e 1,24 milhões de mortes em 2010,^[35] uma subida em relação ao milhão de mortes estimado em 1990.^[36] A maioria dos casos (65%) ocorre em crianças com idade inferior a 15 anos.^[35] Cerca de 125 milhões de grávidas estão em risco de ser infetadas a cada ano. Na África sub-sariana, estima-se que a malária materna esteja associada à morte de 200 000 crianças anualmente.^[10] Tanto a incidência global como a mortalidade que daí resulta têm vindo a diminuir nos últimos anos. De acordo com a OMS, as mortes atribuídas à malária em 2010 correspondem a uma diminuição de cerca de um terço, quando comparadas com a estimativa de 985 000 para o ano 2000, devido em grande parte à disseminação do uso de redes mosquiteiras tratadas com inseticida e da terapia combinada de artemisinina.^[37]

A malária é atualmente endémica nas regiões equatoriais, em regiões da América, algumas partes da Ásia e grande parte de África. Entre 85 e 90% das mortes por malária ocorrem na África Sub-Sariana.^[38] Em 2009, uma estimativa indicou que os países com a maior taxa de mortalidade por cada 100 000 habitantes foram a Costa do Marfim (86,15), Angola (56,93) e o Burkina Faso (50,66).^[39] Em 2010, uma outra estimativa indicou que os países com maior taxa de mortalidade foram o Burkina Faso, Moçambique e o Mali.^[35] Ainda em 2010, cerca de 100 países possuíam malária endémica.^[33]^[40] Estes países são visitados anualmente por mais de 125 milhões de viajantes internacionais, dos quais mais de 30 000 contraem a doença.^[41] No Brasil, 97% dos casos ocorrem na região amazónica e pouco menos de 2,9% nas regiões próximas, sendo mais de 80% nas regiões rurais.^[42]

Na Europa e na América do Norte, a doença está praticamente erradicada. Entre 1993 e 2003, a malária provocou a morte a 900 pessoas na Europa.^[41] Em 2011 houve apenas 102 casos adquiridos in loco, restritos a cinco países.^[43] Em Portugal, os últimos casos de Malária adquirida no país foram diagnosticados em 1959, e desde então a totalidade das ocorrências são casos importados por pessoas que visitaram países tropicais. Em 2011 foram notificados 58 casos importados de Malária.^[44]

A distribuição geográfica da malária nas regiões de grande dimensão é complexa. Há muitos casos de regiões endémicas e regiões livres de malária que estão muito próximas entre si.^[45] A malária é prevalente em regiões tropicais e subtropicais devido à chuva intensa, temperatura elevada constante e humidade elevada, factores que proporcionam água estagnada em abundância propícia à reprodução contínua de larvas de mosquito.^[46] Em regiões mais secas, é possível prever com alguma precisão os surtos de malária através da previsão da ocorrência de chuva.^[47] A malária é mais frequente nas áreas rurais do que em área urbanas. Por exemplo, há várias cidades na bacia do rio Mekong que são livres de malária mas a doença é prevalente em muitas das regiões rurais.^[48] Por outro lado, em África a malária está presente tanto em áreas rurais como urbanas, embora o risco seja menor nas maiores cidades.^[49]

Prevenção

Entre os métodos de prevenção da malária estão a erradicação dos mosquitos, a prevenção de picadas e medicação. A presença de malária numa dada região pressupõe a conjugação de vários factores: elevada densidade populacional humana, elevada densidade populacional de mosquitos ‘’anopheles’’ e elevada taxa de transmissão entre humanos e mosquito e vice-versa. Quando algum destes factores é reduzido de forma significativa, o parasita irá eventualmente desaparecer dessa região, tal como aconteceu na América do Norte, Europa e partes do Médio Oriente. No entanto, a não ser que o parasita seja erradicado à escala global, pode-se voltar a implantar em qualquer uma dessas regiões caso ocorra uma conjugação de factores que proporcione a sua reprodução. Além disso, o custo económico da erradicação do mosquito por pessoa é maior em áreas com menor densidade populacional, o que faz com que seja economicamente invável em algumas regiões.^[50]

Muitos investigadores defendem que, a longo prazo, a prevenção da malária é capaz de representar uma maior relação custo-benefício do que o tratamento da doença. No entanto, as regiões mais pobres e afetadas não dispõem de capital financeiro. Há diferenças significativas entre os custos de controlo (isto é, manter a endemicidade baixa) e os programas de erradicação entre os vários países. Por exemplo, na China, cujo governo anunciou em 2010 um programa estratégico para a eliminação da malária nas províncias, o investimento necessário representa apenas uma pequena parcela dos gastos em saúde. Em contrapartida, um programa semelhante na Tanzânia custaria um quinto do total do orçamento de saúde.^[51]

Controlo do mosquito

Pulverização de querosene em água estagnada na região do Canal do Panamá em 1912.

Paredes nas quais foi pulverizado DDT. Os mosquitos permanecem na parede até caírem mortos no chão.

Os métodos usados para reduzir a malária através da diminuição do número de transmissões são denominados controlo de vetores. Em termos de proteção individual, os repelentes de insetos à base de DEET ou Icaridina são os mais eficazes.^[41] A vaporização residual de interiores com inseticida o uso de redes mosquiteiras às quais é aplicado também inseticida são outras técnicas de erradicação que têm demonstrado ser altamente eficazes na prevenção de malária em regiões endémicas.^[52]^[53]

Vaporização residual designa uma técnica que consiste na vaporização de inseticida nas paredes interiores de casas em regiões afetadas pela malária. Depois de se alimentarem, muitas espécies de mosquito descansam numa superfície próxima enquanto digerem o sangue. Se as paredes da habitação tiverem sido revestidas com inseticida, é provável que o mosquito morra antes de picar outra pessoa e trensferir o parasita da malária.^[54] À data de 2006, a Organização Mundial de Saúde recomenda o uso de doze inseticidas para ações de vaporização residual, entre os quais DDT e os piretoides ciflutrina e deltametrina.^[55] O uso de pequenas quantidades de DDT para ações de saúde pública é autorizado pela Convenção de Estocolmo para os poluentes orgânicos persistentes, a qual proíbe o seu uso na agricultura.^[56] Um dos problemas da vaporização residual é a resistência ao pesticida. Os mosquitos afetados pela vaporização geralmente vivem e descansam no interior das habitações e, devido à irritação provocada pela vaporização, os seus descendentes tendem a viver no exterior, o que significa que serão menos afetados pela técnicas de vaporização residual.^[57]

As redes mosquiteiras ajudam a manter os mosquitos afastados de pessoas e reduzem as taxas de infeção e transmissão de malária. No entanto, as redes não constituem uma barreira perfeita e são muitas vezes tratadas com um inseticida próprio para matar o mosquito antes que seja capaz de encontrar uma forma de passar a rede. Estima-se que as redes tratadas com inseticida sejam duas vezes mais eficazes que redes não tratadas e que ofereçam mais 70% de proteção quando comparada com os dados na ausência de qualquer rede.^[58] Entre 2000 e 2008, o uso de redes tratadas com inseticida salvou a vida a mais de 250 000 crianças na África Subsariana.^[37] Embora as redes com inseticida possam prevenir a malária, só estão presentes em cerca de 13% dos lares nos países sub-sarianos.^[59] O método de uso recomendado é a suspensão de uma rede de grande dimensão por cima do centro da cama, de modo a envolvê-la por completo, e amarrar as pontas. As redes tratadas com piretroides e inseticidas de longa duração proporcionam a proteção pessoal mais eficaz, sobretudo quando usadas desde o anoitecer ao amanhecer.^[60]

Existem outros métodos destinados a reduzir o número de picadas de mosquito e abrandar a disseminação da malária. Uma vez que a larva do mosquito se desenvolve em águas estagnadas, drenar essa água ou acrescentar-lhe substâncias que diminuem o seu desenvolvimento é uma técnica eficaz nalgumas regiões.^[61] No entanto, não há qualquer evidência que os aparelhos eletrónicos repelentes de insetos através de ultrassons sejam minimamente eficazes.^[62]

Outros métodos

Entre as comunidades dos países em vias de desenvolvimento, as campanhas de saúde que promovem a consciencialização para o problema da malária e a importância de medidas de controlo têm-se revelado eficazes para a redução da incidência da doença.^[63] Identificar os estágios iniciais de malária pode impedir que a doença se torne fatal. As campanhas alertam também as pessoas no sentido de cobrirem áreas de água estagnada, como tanques ou depósitos, os quais são o meio ideal para a reprodução do mosquito e do parasita. ^[64] Outra intervenção que tem demonstrado ser eficaz no controlo da malária em grávidas e crianças é a Terapia Preventiva Intermitente, na qual é fornecida medicação anti-malárica a estes grupos de risco.^[65]^[66]

Medicação

Existem diversos fármacos disponíveis para a prevenção de malária em viajantes que se desloquem para regiões onde a malária é endémica. Muitos destes fármacos são também usados no tratamento da doença. Nos casos em que o parasita ainda seja sensível, pode ser usada cloroquina.^[67] No entanto, a maior parte dos’Plasmodium é resistente a um ou mais fármacos, pelo que geralmente é necessário recorrer a outros fármacos ou a combinações entre fármacos. Entre estes estão a mefloquina, doxiciclina (disponível em genéricos) ou a combinação de atovaquona e proguanil.^[67] A combinação entre doxiciclina e a combinação atovaquona-proguanil é a que é melhor tolerada pelo organismo. A mefloquina está associada a episódios de suicídio, morte e sintomas psiquiátricos.^[67]

O efeito protetor não começa imediatamente após a primeira toma, pelo que os viajantes devem começar a tomar os medicamentos entre uma e duas semanas antes da chegada e continuar a tomá-los ao longo de duas semanas após terem deixado a região (à exceção da combinação atovaquona-proguanl, que só necessita de ser iniciada dois dias antes e prolongada por mais sete dias após).^[68] O uso de fármacos preventivos não é prático para os residentes em regiões onde existe malária, pelo que o seu uso se restringe a viajantes e turistas de curta estadia. Isto deve-se ao preço dos medicamentos, aos efeitos secundários provocados pelo uso prolongado e à dificuldade em obter anti-maláricos fora dos países desenvolvidos.^[69] O uso de fármacos preventivos nas regiões onde haja mosquitos podem contribuir para o desenvolvimento de resistência parcial.^[70]

Diagnóstico

Formas anelares e gametócitos de *Plasmodium falciparum* no sangue humano.

Devido à natureza não específica dos sintomas, o diagnóstico de malária em regiões onde não seja endémica exige confirmação redobrada e deve levar em conta factores de diagnóstico auxiliares, como o histórico recente de viagens, aumento de volume do baço, febre, número reduzido de plaquetas no sangue e quantidade de bilirrubina no sangue superior ao normal com quantidade normal de glóbulos brancos.^[3]

A malária é geralmente confirmada através de exame microscópico de amostras de sangue ou de testes de diganóstico rápido (DRT) com base na deteção de antígenos.^[71]^[72] A microscopia é o método mais comum na deteção do parasita.^[73] No entanto, apesar do seu uso generalizado, o diagnóstico por microscopia tem duas desvantagens: muitos locais, sobretudo em meios rurais, não têm equipamento para realizar o exame e a precisão dos resultados depende da destreza do examinador e da quantidade de parasitas no sangue. A sensibilidade das lamelas de sangue varia entre 75–90% em condições normais, podendo diminuir até 50%. Os testes de diagnóstico rápido disponíveis são mais precisos a determinar a presença de parasitas da malária do que a análise microscópica, embora a sua sensibilidade e especificidade dependam do fabricante e não sejam capazes de determinar o número de parasitas.^[73]

Em regiões onde estejam disponíveis análises de laboratório, deve-se suspeitar e examinar a presença de malária em qualquer paciente que manifeste sintomas e que tenha estado numa região onde a malária seja endémica. Em regiões onde não há capacidade de disponibilizar facilmente análise laboratorial, tem vindo a tornar-se rotina usar apenas o histórico de febre subjetiva como indicador de tratamento para malária – um diagnóstico presuntivo que assume que febre corresponde a malária, a não ser que haja prova em contrário. Uma desvantagem desta prática é o sobrediagnóstico de malária e a gestão inadequada de casos de febre sem relação com a malária, o que desperdiça recursos, diminui a confiança no sistema de saúde e aumenta a resistência a fármacos.^[74] Embora tenham já sido desenvolvidos testes que têm por base a reação em cadeia da polimerase, não estão ainda difundidos pelas regiões onde a malária é endémica devido à sua complexidade.^[3]

Classificação

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a malária em “grave” ou “não complicada”.^[3] Classifica-se como grave quando está presente ‘’qualquer um’’ dos seguintes critérios; caso contrário, é considerada não complicada.^[75]

Diminuição do estado de consciência
Fraqueza significativa, de tal forma que a pessoa não é capaz de caminhar
Incapacidade de se alimentar
Duas ou mais convulsões
Pressão arterial baixa (inferior a 70 mmHg em adultos e 50 mmHg em crianças)
Dificuldades respiratórias
Choque circulatório
Insuficiência renal ou hemoglobina na urina
Problemas hemorrágicos, ou hemoglobina inferior a 50 g/L (5 g/dL)
Edema pulmonar
Glicemia inferior a 2,2 mmol/L (40 mg/dL)
Acidose ou ácido láctico superiores a 5 mmol/L
Contagem de parasitas no sangue superior a 100 000 por microlitro (µL) em áreas de transmissão de pouca intensidade, ou 250 000 por µL em áreas de transmissão de elevada intensidade

Define-se por malária cerebral a malária P. falciparum grave que apresente sintomas neurológicos, entre os quais coma (inferior a 11 na escala de coma de Glasgow ou superior a 3 na escala de Blantyre), ou coma com duração superior a 30 minutos após uma convulsão.^[76]

Tratamento

Cinchona contendo Quinina, o primeiro antimalárico

A malária é tratada com medicação anti-malárica. A escolha do fármaco depende do tipo e gravidade da doença. Apesar de geralmente serem também usados medicamentos para baixar a febre, a sua influência no tratamento não é ainda conclusiva.^[77]

A malária não complicada pode ser tratada com medicação oral. O tratamento mais eficaz para a infeção por P. falciparum é o uso de artemisinina combinada com outros anti-maláricos, denominada Terapia Combinada de Artemisinina ou ACT. A combinação de fármacos diminui as hipóteses de se verificar resistência do parasita a qualquer um dos componentes individuais.^[78] Entre os outros anti-maláricos com que a artemisinina é combinada estão a amodiaqina, lumefantrina, mefloquina ou sulfadoxina/pirimetamina.^[79] Outra combinação recomendada é a associação dihidroartemisinina-piperaquina.^[80]^[81] A ACT é eficaz em 90% dos casos de tratamento de malária sem a presença complicações.^[37] Para o tratamento de malária na gravidez, a OMS recomenda o uso de quinino e clindamicina no primeiro trimestre e ACT nos restantes trimestres.^[82] Na década de 2000, surgiu no Sudeste Asiático malária parcialmente resistente a artemisinas.^[83]^[84]

A infeção por’P. vivax, P. ovale or P. malariae é geralmente tratada sem necessidade de internamento hospitalar. O tratamento de’P. vivax requer não só o tratamento das fases sanguíneas (com cloroquina ou ACT), como também da eliminação das formas hepáticas com primaquina.^[85]

O tratamento recomendado para a malária grave é a administração intravenosa de fármacos anti-maláricos. Em casos graves, o artesunato é superior ao quinino, tanto em crianças como em adultos.^[86] O tratamento de malária grave envolve medidas de apoio que são melhor realizadas numa unidade de cuidados intensivos, onde se possa gerir a febre elevada e as convulsões que dela derivam. As unidades hospitalares também permitem monitorizar o esforço respiratório, a descida da quantidade de açúcar no sangue e a descida da quantidade de potássio.^[14]

Prognóstico

Quando tratada de forma adequada, uma pessoa com malária pode contar com recuperação total.^[87] No entanto, a malária grave pode progredir muito rapidamente e provocar a morte num prazo de horas ou dias.^[88] Nos casos mais graves da doença, a taxa de letalidade pode atingir os 20%, mesmo com cuidados intensivos.^[3] Têm sido documentados casos de atraso no desenvolvimento a longo prazo de crianças que vivenciaram episódios de malária grave.^[89]

Durante a infância, a malária pode provocar anemia ou, no caso de malária cerebral, lesões cerebrais.^[89] Alguns dos sobreviventes de malária cerebral apresentam um risco acrescido de défice neurológico e cognitivo e manifestam transtornos emocionais e epilepsia.^[90] Quando comparada com grupos placebo em ensaios clínicos, a profilaxia de malária demonstrou melhorar a função cognitiva e o desempenho escolar.^[89]

História

Os seres humanos são infectados pela malária há 50.000 anos. O baixo número anterior de casos em humanos, se em comparação com os elevados índices em outros animais, implicava que os mosquitos que se alimentam dos outros animais fossem muito mais frequentes que o Anopheles, que tem predilecção pelos humanos. Só com o início da agricultura, há 10.000 anos (em algumas regiões, mas noutras só há 5.000 anos) e com o crescimento populacional e destruição dos ambientes naturais desses outros animais e seus mosquitos, é que as populações de Anopheles explodiram em número, iniciando-se a verdadeira epidemia de malária que existe hoje.

Corroborando com a tese de que a Malária é uma doença bem antiga, alguns estudos sugerem-na como possível causa mortis de faraós e princesas do antigo Egito.^[91]. Muito embora, mesmo admitindo essa antiguidade, a origem dela no continente das Américas sempre esteve envolta num contingente de dúvidas, com pesquisadores divididos entre duas vertentes: alguns defendendo a tese de que essa enfermidade já estava consolidada no continente americano antes da colonização europeia e outros defendendo que a Malária foi introduzida durante o processo de colonização. Um recente estudo conduzido pelo professor Francisco Ayala da Universidade da Califórnia, embasado nas amostras de DNA do plasmodium da malária, sugere veementemente que essa doença foi introduzida nas Américas durante o período do Tráfico negreiro.^[92]

A malária foi uma das doenças que mais atingiram o Império Romano e a sua base populacional e económica, levando à sua queda.

Em Portugal houve até ao início do século XX alguma malária transmitida por Anopheles que se multiplicavam em pântanos. No entanto, nunca houve uma situação catastrófica como a atual em África, porque o clima frio nunca permitiu a multiplicação de suficiente número de mosquitos. A drenagem dos pântanos, como as ordenadas pelo Rei Dom Dinis, reduziram certamente a incidência da doença. Hoje não há malária transmitida em Portugal. O último caso autóctone foi em 1962, tendo no fim do século XIX afectado principalmente o Ribatejo, Alentejo e Trás-os-Montes, com algumas dezenas de casos anuais causados por P. falciparum ou P. vivax, transmitidos pelo Anopheles maculipenis, que prefere o gado ao homem.

A malária foi uma das principais razões da lenta penetração dos portugueses e outros europeus no interior da África aquando da época colonial. Mesmo no caso dos portugueses, que devido à sua maior propensão para casar com nativas, rapidamente desenvolveram descendência parcialmente resistente, as colónias de Angola e Moçambique continuaram por muitos anos a situar-se na costa, mais fresca e salubre.

Na América do Sul, os nativos (índios) dos Andes e outros tinham desde tempos imemoriais usado a casca da árvore da Cinchona para tratar a malária, assim como os Chineses já usavam a planta artemísia (uma "nova" droga antimalárica revolucionária "descoberta" só recentemente). Em 1640 o espanhol Huan del Vego usou a tintura da casca da cinchona para tratar com sucesso a malária. No entanto, só em 1820 os franceses Pierre Pelletier e Joseph Caventou extraíram com sucesso a quinina, o princípio activo antimalárico, da tintura.

Foi o italiano Giovanni Maria Lancisi que, em 1717, notando que eram os habitantes dos pântanos os que mais sofriam da doença, renomeou o paludismo de malária, significando maus ares.

Só com o desenvolvimento da quinina (hoje a resistência do parasita é quase universal devido ao mau uso), o primeiro fármaco antimalárico, puderam os europeus sobreviver em grande número no interior africano, dando finalmente origem, no fim do século XIX, à corrida pelas colónias africanas e partição do continente entre Portugal, Reino Unido, França, Alemanha, Bélgica, Itália e Espanha.

O causador da malária, o Plasmodium, foi descoberto pelo médico do Exército Francês, Charles Louis Alphonse Laveran, trabalhando na Argélia, que recebeu o Prémio Nobel da Fisiologia e Medicina pelo seu trabalho, em 1907.

A existência de malária e outras doenças debilitantes como a Doença do sono é, segundo muitos especialistas, a razão do não desenvolvimento de muitas civilizações (houve ainda assim algumas) proeminentes na África a sul do Saara. A África, como berço da humanidade, é também o berço de quase todos os parasitas e doenças infecciosas humanas, muitas das quais não existem em mais nenhum lado. O custo econômico e social da malária e outras doenças africanas é inimaginável para um ocidental ou mesmo um americano ou asiático da região tropical. Com o desenvolvimento futuro (hoje ainda é um flagelo) de medicamentos e terapias eficazes contra a Malária bem como outras doenças, incluindo a SIDA/AIDS, espera-se que o progresso económico e social dos africanos seja grandemente acelerado.

Segundo a DNDi, a malária é uma das doenças negligenciadas - seja por insuficiências das políticas públicas de saúde, seja por desinteresse da indústria farmacêutica em pesquisar novos medicamentos para doenças que atingem as populações mais pobres, em áreas igualmente pobres - portanto, fora do mercado.

Sociedade e cultura

Impacto económico

A malária não é apenas uma doença associada à pobreza; algumas conclusões sugerem que a própria doença seja uma das causas de pobreza e um entrave significativo ao desenvolvimento económico.^[93]^[94] Embora as regiões mais afetadas sejam as tropicais, a malária atinge também regiões temperadas com alterações sazonais profundas. A doença tem vindo a ser associada a efeitos nefastos muito significativos na economia das regiões onde está disseminada.^[95] Em 1995, a comparação do PIB per capita, corrigido pela paridade do poder de compra, entre países com malária e países sem malária indicou uma diferença na proporção de um para cinco (1 526 $ e 8 268 $, respetivamente). No período entre 1965 e 1990, nos países onde a malária era endémica o crescimento económico do PIB ‘’per capita’’ foi, em média, de apenas 0,4% ao ano, em contraste com os 2,4% dos restantes países.^[96]

A pbreza pode aumentar o risco de malária, uma vez que aqueles que vivem na pobreza não têm recursos financeiros para prevenir ou tratar a doença. Estima-se que o custo global do impacto da malária em África seja anualmente de 12 mil milhões de dólares. O impacto económico engloba as despesas com cuidados de saúde, dias de trabalho perdidos, dias perdidos na educação, diminuição da produtividade devido às lesões cerebrais e perda de receitas de investimento e de turismo.^[97] A doença representa um fardo pesado para alguns países, nos quais é responsável por 30-50% dos internamentos hospitalares, até 50% dos doentes de ambulatório, e até 40% da despesa pública de saúde.^[98]

A malária cerebral é uma das principais causas de deficiências neurológicas em crianças africanas.^[90] Os estudos comparativos de funções cognitivas antes e após o tratamento para a malária grave continuam a demonstrar a diminuição do desempenho escolar e das capacidades cognitivas, mesmo após o recobro.^[89] Assim, a malária grave e cerebral representam consequências sócio-económicas que se prolongam muito para além das consequências imediatas da doença.^[99]

Contrafação e falsificação de medicamentos

Têm sido encontrados diversas contrafações sofisticadas de medicamentos provenientes de vários países asiáticos como o Camboja,^[100] China,^[101] Indonésia, Laos, Tailândia e Vietname. Estas falsificações são responsáveis por mortes de outra forma evitáveis nesses países.^[102] A OMS refere que há estudos que estimam que até 40% dos medicamentos de malária à base de artesunato sejam contrafeitos, sobretudo na região do Grande Mekong, tendo implantado um sistema de alerta rápido que permite que a informação sobre medicamentos contrafeitos seja rapidamente reportada às autoridades dos países aderentes.^[103] Não existe um método eficaz que permita aos médicos ou à população em geral detectar medicamentos de contrafação sem a ajuda de um laboratório. As farmacêuticas combatem o aumento de fármacos falsificados com o recurso a novas tecnologias que ofereçam maior segurança desde a fonte à distribuição.^[104]

Outro problema de saúde clínica e pública é a prolieração de medicamentos anti-maláricos de qualidade inferior, os quais resultam da concentração inapropriada de ingredientes, contaminação com outros fármacos ou impurezas tóxicas, ingredientes de fraca qualidade, pouca estabilidade e embalamento inadequado.^[105] Um estudo de 2012 demonstrou que cerca de um terço dos medicamentos anti-maláricos no Sudeste Asiático e na África Sub-Sariana ou eram falsificados ou não passavam nos exames químicos e padrões de embalagem.^[1]

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Ligações externas

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v d e Doenças infecciosas · Doenças parasitárias: protozooses (A06-A07 e B50-B64)
Apicomplexa	Coccidiasina (Criptosporidiose, Isosporíase, Ciclosporíase, Toxoplasmose) - Malária (Febre hemoglobinúrica) - Babesiose
Excavata	Giardíase - Tripanossomíase (Doença do sono, Doença de Chagas) - Leishmaniose (Leishmaniose cutânea, Leishmaniose visceral) - Tricomoníase
Outras	Amebíase - Blastocistose - Dientamebíase - Microsporidiose - Meningoencefalite amebiana primária