Sífilis

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Sífilis
Sífilis
O Treponema pallidum é uma bactéria do tipo espiroqueta, ou seja, é uma bactéria com forma de espiral.
Especialidade infecciologia, dermatologia
Classificação e recursos externos
CID-10 A50-A53
CID-9 090-097
CID-11 455894495
DiseasesDB 29054
MedlinePlus 001327
eMedicine med/2224 emerg/563 derm/413
MeSH D013587
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A sífilis ou lues[1] é uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. A principal via de transmissão é através do contacto sexual, mas também pode ser transmitida da mãe para o feto durante a gravidez ou no momento do nascimento, resultando em sífilis congênita. Outras doenças humanas provocadas pelo Treponema pallidum. incluem a bouba ( subespécie pertenue ), a Pinta (subespécie carateum) e a bejel ou sífilis endêmica (subespécie endemicum).[2]

Os sinais e sintomas da sífilis variam dependendo da fase atual em que se apresente (primária, secundária, latente e terciária).[1] Apesar de seus sintomas, a sífilis foi conhecida como "a grande imitadora",[Nota 1][3] devido às suas apresentações atípicas freqüentes. O diagnóstico é feito geralmente através de testes de sangue, no entanto, a bactéria também pode ser detectada utilizando microscopia de campo escuro. A sífilis pode ser tratada efetivamente com antibióticos, especialmente a penicilina G, de preferência por via intramuscular ou via intravenosa se for um caso de neurosífilis, ou ainda ceftriaxona para aqueles que têm alergia à penicilina e doxiciclina ou azitromicina por via oral.[4]

A sífilis supostamente infectou 12 milhões de pessoas em todo o mundo em 1999, com mais de 90% dos casos em países em desenvolvimento. Depois de diminuir drasticamente desde a ampla disponibilidade de penicilina na década de 1940, as taxas de infecção têm aumentado desde a virada do milênio, em muitos países, muitas vezes em combinação com o vírus da imunodeficiência humana o HIV. Isto tem sido atribuído em parte às práticas sexuais inseguras como a prostituição e a diminuição do uso de preservativos.[5][6][7] Em 2015, Cuba se torna o primeiro país do mundo a erradicar a transmissão de mãe para filho de HIV e sífilis.[8]

Etimologia

A palavra "Sífilis" é derivada do antropônimo Syphilus, protagonista do poema Syphilis Sive Morbus Gallicus, de Girolamo Fracastoro.[9] O protagonista é castigado pelos deuses com uma doença repugnante, que o autor descreve como hoje chamamos de sífilis[10]. "Lues" vem de lues, palavra latina que significa "praga". "Avariose" vem do francês avariose[11]. "Mal-de-coito" é uma referência a sua transmissão via ato sexual. "Venéreo" vem do latim venereu[12].

Nomes populares

A sífilis possui vários sinônimos. Ela também é chamada de avariose, lues, mal-americano, mal-canadense, mal-céltico, mal-da-baía-de-são-paulo, mal-de-coito, mal-de-fiúme, mal-de-franga, mal-de-frenga, mal-de-nápoles, mal-de-santa-eufêmia, mal-de-são-jó, mal-de-são-névio, mal-de-são-semento, mal-dos-cristãos, males, mal-escocês, mal-francês, mal-gálico, mal-germânico, mal-ilírico, mal-napolitano, mal-polaco, mal-turco, gálico, venéreo[10], cancro duro, doença-do-mundo e pudendraga, entre outros termos[13][14]

História

Há duas teorias sobre a origem da sífilis. Uma defende que se trataria de uma doença americana trazida por Colombo ou seus sucessores da América para a Europa.[15] A outra teoria é que a Sífilis seria uma doença antiga do Velho Mundo a qual sofreu mutações que a tornaram mais contagiosa no século XVI.

A origem da sífilis não é conhecida, entretanto a doença pode ter sido documentada por Hipócrates na Grécia Antiga em sua forma terciária. Seria conhecida na cidade grega de Metaponto aproximadamente 600 a.C., e em Pompeia foram encontradas evidências arqueológicas nos sulcos dos dentes de crianças cujas mães estavam contaminadas.

Outros historiadores acreditam que o T. pallidum teria causado doenças cutâneas como a pinta e a framboesia em medievais na Europa, afecções as quais eram classificadas erroneamente como lepra. E que a bactéria teria, durante o século XVI, sofrido mutações convertendo-se no patógeno que causa a sífilis. De fato a sífilis surgiu repentinamente no século XVI, e os europeus não apresentavam resistência contra ela, morrendo em números consideráveis e apresentando sintomas abruptos e completamente diferentes dos observados hoje. Com a endemicidade da doença, ambos bactéria e ser humano teriam se adaptado um ao outro, dando surgimento gradual à sífilis da atualidade, moderada em relação aos séculos anteriores.

Sua transmissão entre soldados de vários exércitos, cursando com lesões de pele, fez com que surgissem os diversos nomes como "mal espanhol", "mal italiano", "mal polonês" etc.

Originalmente, não havia nenhum tratamento efetivo para sífilis. O comum era tratar com guáiaco e mercúrio. Mas foi somente no século XX que efetivamente surgiu o tratamento para a sífilis.

Em 1906 surgiu o primeiro teste efetivo para a sífilis, o teste de Wassermann. Embora tivesse baixa especificidade, foi considerado um grande avanço para o tratamento da sífilis. Com esta prova o diagnóstico era possível mesmo antes do aparecimento dos sintomas, permitindo a prevenção da transmissão da doença. Porém não provia cura para os infectados.

A partir do melhor entendimento sobre o curso da doença, um tratamento efetivo com cura tornou-se uma necessidade. Primeiramente, na década de 1910, foi escolhido o uso de drogas contendo arsênico - Salvarsan. Outra hipótese seria a malária; esperava-se que a intensa febre produzida pela malária fosse suficiente para exterminar a espiroqueta. Além disso, considerava-se preferível arcar com a contaminação por malária do que se submeter aos efeitos a longo prazo da sífilis.

Somente a partir da descoberta da penicilina e sua difusão depois da Segunda Guerra Mundial, os outros tratamentos passaram a ser obsoletos, e foi possível então a cura efetiva da sífilis.

Em um dos episódios mais vergonhosos do século XX, de 1932 a 1972 em Tuskegee (cidade do Alabama, EUA), foi realizado um estudo sobre a sífilis. Num atentado contra a ética e a moral, um grupo de negros americanos permaneceu sem tratamento para que o curso da doença pudesse ser avaliado, mesmo com a existência de medicamentos efetivos.[16] O polêmico estudo rendeu diversos artigos que foram publicados em renomadas revistas científicas.[17][18] As questões sobre a ética do estudo foram denunciadas pela repórter Jean Heller do New York Times em 26 de julho de 1972 e em novembro de 1974 foi publicado o relatório final do estudo.[19]

Em 17 de julho de 1998, na revista científica Science, um grupo de biólogos reportou a sequência exata do genoma do Treponema pallidum.

Sinais e sintomas

A sífilis pode apresentar em um dos quatro diferentes estágios: primária, secundária, latente e terciária,[20] e também pode ocorrer de forma congênita.[1] Foi referida como "a grande imitadora" por Sir William Osler devido às suas variedade de apresentações.[21]

Sífilis primária

Lesões na pele no sífilis secundária

A sífilis primária é normalmente adquirida por contato sexual direto com as lesões infecciosas de outra pessoa.[22] Cerca de 3 a 90 dias após a exposição inicial (média de 21 dias) uma lesão de pele, chamado de cancro, aparece no ponto de contato.[20] Esta é classicamente (40% das ocorrências) uma única ulceração da pele firme, indolor, que não coça com uma base limpa e bordas nítidas entre 0,3 e 3,0 cm de tamanho.[20] A lesão, no entanto, pode assumir praticamente qualquer formato.[23] Na forma clássica, a lesão evolui a partir de uma mácula para uma pápula e, finalmente, para uma erosão ou úlceração.[23] Ocasionalmente, lesões múltiplas podem estar presentes (~ 40%),[20] com múltiplas lesões sendo mais comuns quando co-infectadas com o HIV. As lesões podem ser dolorosas ou leves (30%), e podem ocorrer fora dos órgãos genitais (2–7%). A localização mais comum nas mulheres é o colo do útero (44%), o pénis em homens heterossexuais (99%) e em homens homossexuais no ânus e intestino reto (34%).[23] É comum o aumento de tamanho de linfonodos (80%) na região próxima da área afetada,[20] ocorrendo sete a 10 dias após a formação do cancro.[23] A lesão pode persistir durante de 3 a 6 semanas sem tratamento.[20]

Sífilis secundária

A apresentação típica da sífilis secundária é uma erupção cutânea nas palmas das mãos e plantas dos pés

A sífilis secundária é a seqüência lógica da sífilis primária não tratada e é caracterizada por uma erupção cutânea que aparece de 1 a 6 meses (geralmente 6 a 8 semanas) após a lesão primária ter desaparecido. Esta erupção é vermelha rosácea e aparece simetricamente no tronco e membros, e, ao contrário de outras doenças que cursam com erupções, como o sarampo, a rubéola e a catapora, as lesões atingem também as palmas das mãos e as solas dos pés. Em áreas úmidas do corpo se forma uma erupção cutânea larga e plana chamada de condiloma lata. Manchas tipo placas também podem aparecer nas mucosas genitais ou orais. O paciente é muito contagioso nesta fase.

Os sintomas gerais da sífilis secundária mais relatados são mal-estar (23%-46%), cefaleia (9%-46%), febre (5%-39%), prurido (42%) e hiporexia (25%). Outros, menos comuns, são dor nos olhos, dor óssea, artralgia, meningismo, irite e rouquidão.[24]

Sinais mais específicos ocorrem nas seguintes frequências: exantema (88%-100%), linfadenopatia (85%-89%), cancro primário residual (25%-43%), condiloma plano (9%-44%), hepatoesplenomegalia (23%), placas mucosas (7%-12%) e alopecia (3%- 11%).[24]

A sífilis secundária, algumas vezes conhecida como uma doença de mil-faces, pode apresentar inúmeros sintomas comuns a várias outras doenças como febre baixa em alguns períodos, sudorese intensa ao dormir (infecção crônica[25] e manchas avermelhadas pelo corpo. A sífilis secundária também pode ocasionar episódios esporádicos de erupções ulcerativas na pele, de difícil regressão, episódios de otite, episódios de problemas oftalmológicos, episódios de problemas nos rins e episódios de problemas cardiovasculares que muitas vezes surgem e regridem sem a necessidade de nenhum tratamento específico. Outro sintoma importante são dores de coluna e dores de cabeça frequentes, que podem ser indicativos de um quadro de neurossífilis.

Manifestações raras incluem meningite aguda, que acontece em aproximadamente 2% de pacientes, hepatite, doença renal, gastrite, proctite, colite ulcerativa, artrite, periostite, neurite do nervo óptico, irite, e uveíte.[24]

Sífilis latente

Estado tipo portador, em que o indivíduo está infectado e é infeccioso mas não apresenta sintomas significativos.

Sífilis terciária

Lesão no nariz devidos à sífilis terciária

O terceiro estágio da infecção ocorre em um a dez anos, com casos de até 50 anos para que a evolução se manifeste.

Esta fase é caracterizada pela formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, mas que podem ocorrer em diversas partes do corpo, inclusive no esqueleto. Outras características da sífilis não tratada incluem as juntas de Charcot (deformidade articular), e as juntas de Clutton (efusões bilaterais do joelho). As manifestações mais graves incluem neurossífilis e a sífilis cardiovascular.

Complicações neurológicas nesta fase incluem a "paralisia geral progressiva" que resulta em mudanças de personalidade, mudanças emocionais, hiperreflexia e pupilas de Argyll Robertson, um sinal diagnóstico no qual as pupilas contraem-se pouco e irregularmente quando os olhos são focalizados em algum objeto, mas não respondem à luz; e também a Tabes dorsalis, uma desordem da medula espinhal que resulta em um modo de andar característico. Complicações cardiovasculares incluem aortite, aneurisma de aorta, aneurisma do seio de Valsalva, e regurgitação aórtica, uma causa freqüente de morte. A aortite sifilítica pode causar o sinal de Musset (um subir e descer da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos, percebido por Musset primeiramente em si próprio).

Sífilis congênita

Ver artigo principal: Sífilis congênita

Sífilis congênita é a sífilis adquirida pelo infanto no útero materno, geralmente quando a mãe é portadora da sífilis em estágio primário ou secundário. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, 40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos, 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados e 12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida. É a infecção congênita mais comum no Brasil, acometendo cerca de 1:1.000 nascidos.

Suas manifestações incluem alterações radiográficas, dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central); "molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas raízes mal formadas); bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento do fígado); esplenomegalia (aumento do baço); petéquias; outras erupções cutâneas; anemia; linfonodomegalia; icterícia; pseudoparalisia; e snuffles, nome dado à rinite que aparece nesta situação. Os "Rhagades" são feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam de infecção bacteriana de lesões cutâneas. A morte por sífilis congênita normalmente ocorre por hemorragia pulmonar.

O exame de VDRL geralmente é realizado no pré-natal para o rastreamento de sífilis em gestantes. O tratamento na gravidez com penicilina G benzatina previne o desenvolvimento da doença congênita.

Sífilis decapitada

É chamada de sífilis decapitada aquela que fora adquirida por transfusão sanguínea, já que não apresenta a primeira fase da doença, dando início na sífilis secundária. Uma vez que todo o doador de sangue é submetido a exames, a incidência deste tipo de sífilis é extremamente rara. No entanto, pode-se assumir que usuários de drogas injetáveis são sucetíveis à este meio de transmissão da doença, como apontam alguns estudos que, apesar de não comprovarem diretamente o contágio por seringas contaminadas, permitem assumir que os usuários de drogas injetáveis constituem um grupo de risco para a transmissão de sífilis desta forma.[26][27]

Diagnóstico

Microscopia de campo escuro com espiroquetas

Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL – acrónimo inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças. Hoje em dia, o VDRL é amplamente utilizado como exame de rastreio.

Após o estágio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou simplesmente associado como uma consequência natural pelo contato sexual (na falta de informações amplas sobre a doença), a sífilis entra na fase secundária. Dos pacientes tratados no estágio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos sinais do contágio primário.[24] Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente difícil tanto para o paciente como para um médico.

Caso a sífilis não seja identificada no seu estágio primário (10 a 90 dias) ou no seu estágio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática[28]), a sífilis entra no estágio terciário. Nessa fase o diagnóstico é bem preciso mas várias sequelas podem advir da doença.

No Brasil, os Centros de Testagem e Aconselhamento[29] (CTA's) permitem aos cidadãos realizar testes laboratoriais gratuitamente e receber informações e aconselhamento sobre as DSTs.

Exames de sangue

Os exames de sangue realizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em não-treponêmicos e treponêmicos

Os exames não treponêmicos geralmente são os primeiros a serem realizados, e incluem o VDRL (do inglês venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin). Entretanto, estes exames apresentam altas taxas de falso positivo (teste positivo quando paciente não está doente). Por este motivo, é necessária a confirmação com um teste treponêmico. O VDRL baseia-se na detecção de anticorpos não treponemais. É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reacções de floculação visível ao microscópio. Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos.

Os exames treponêmicos mais usados são o FTA-Abs e o TPHA. Geralmente são usados para confirmar o resultado positivos dos testes não-treponêmicos, ou seja, do VDRL, fechando o diagnóstico. Frequentemente realizados na fase latente ou terciária.

O VDRL é único teste que poderá dar resultado negativo após um tratamento bem sucedido para a sífilis. No entanto, não é um requisito para a conclusão do sucesso ou não do tratamento. Ele faz parte dos testes não treponemais e é amplamente usado na atualidade como exame de rastreio. Por norma os valores no VDRL diminuirão para níveis ínfimos, mas ainda assim positivos, após o paciente estar tratado.

Interpretação de resultados de VDRL e FTA-ABS

  • VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.
  • VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.
  • VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis numa fase bem inicial, sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.
  • VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis.

Microscopia

A bactéria é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em amostras. A espiroqueta não pode ser cultivada em meio de cultura.

Tratamento

Cartaz americano prevenindo que a vergonha e o medo podem destruir o futuro: se a doença não for diagnosticada quando surgem os sintomas, pode tornar-se um problema sério

A sífilis é tratável e é importante iniciar o tratamento o mais cedo possível, porque com a progressão para a sífilis terciária, os danos causados poderão ser irreversíveis, nomeadamente no cérebro.

A penicilina G é a primeira escolha de antibiótico. O tratamento consiste tipicamente em penicilina G benzatina durante vários dias ou semanas. Indivíduos que têm reações alérgicas à penicilina (i.e., anafilaxia) podem ser tratados efetivamente com tetraciclinas por via oral. Grávidas só podem ser tratadas com penicilina.

O tempo de tratamento da sífilis depende do estágio da doença[30]:

  • Sífilis primária, secundária ou latente precoce (menos de 1 ano) = Penicilina benzatina 2.4 milhões de unidades em dose única.
  • Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado = Penicilina benzatina 2.4 milhões de unidades em 3 doses, com uma semana de intervalo entre cada.

A neurossífilis deve ser tratada com penicilina G cristalina (intravenosa).

A reação de Jarisch-Herxheimer é uma possível complicação do tratamento que ocorre com a liberação de toxinas das bactérias mortas na circulação. Se apresenta com sintomas diversos como febre, calafrios, dor de cabeça, dor muscular, entre outros. Geralmente ocorre dentro de duas horas após a administração do antibiótico e é auto-limitada.

Prevenção

A transmissão sexual pode ser prevenida através do uso de preservativos. A transmissão vertical pode ser prevenida através do rastreio durante o pré-natal das gestantes, que devem ser tratadas assim que estabelecido o diagnóstico.

As lesões iniciais são contagiosas e devem ser examinadas com luvas.

Referências

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  30. ↑ http://www.mdsaude.com/2009/01/dst-sifilis.html

Notas

  1. ↑ "Grande imitador" ou "Grande impostor" é uma expressão usada para condições médicas que apresentam sintomas inespecíficos e podem ser confundidas com uma série de outras doenças. A maioria das grandes imitadores são de natureza sistêmica.
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